内科学讲义

内科学

呼吸系统疾病

第一章 肺部感染性疾病

第一节 肺炎

一、各种肺炎的比较：

疾病特点 肺炎球菌肺炎 青壮年，受凉、淋雨之后发病；咳铁锈色痰 葡萄球菌肺炎 年老体弱者； 咳黄色浓痰 空腔、空洞或液气平面 万古霉素 克雷伯杆菌肺炎 砖红色胶冻样痰。 叶间隙呈弧形下坠 — 支原体肺炎 间质性肺炎； 特异症状为刺激性咳嗽 斑片状阴影 红霉素 X线表现 大片实变阴影； 支气管充气征 治疗 首选青霉素 二、大叶性肺炎的并发症

1、感染性休克 2、胸膜炎、脓胸、心包炎、脑膜炎和关节炎3、肺肉质变 三、大叶性肺炎的治疗

肺炎链球菌肺炎首选青霉素G，对于成年轻症患者，可用240万U／d，分3次肌内注射，病情稍重者，宜用青霉素G 240万～480万U／d，重症及并发脑膜炎者，可增至1000万-3000万／U／d，分4次静脉滴注。抗菌药物标准疗程通常为14天，或在退热后3天停药或由静脉用药改为口服，维持数日。 四、大叶性肺炎并发症的处理

经抗菌药物治疗后，高热常在24小时内消退，或数日内逐渐下降。若体温降而复升或3天后仍不降者，应考虑肺炎链球菌的肺外感染，如脓胸、心包炎或关节炎等其他疾病。

第二节 病毒性肺炎

一、临床表现

病毒性肺炎是一种间质性肺炎。临床症状通常较轻，小儿或老年人易发生重症病毒性肺炎，表现为呼吸困难、发绀、嗜睡、精神萎靡，甚至发生休克、心力衰竭和呼吸衰竭等合并症，也可发生急性呼吸窘迫综合征。本病常无显著的胸部体征，病情严重者有呼吸浅速、心率增快、发绀、肺部干湿性啰音。 二、实验室和其他检查

胸部X线检查可见肺纹理增多，小片状浸润或广泛浸润，病情严重者显示双肺弥漫性结节性浸润，但大叶实变及胸腔积液者均不多见。

第三节 肺脓肿

一、肺脓肿的比较：

致病菌 临床特点 X线检查 治疗 青霉素，8-12周 厌氧菌 吸入性肺脓肿 血源性肺脓肿 金黄色葡萄球菌 空洞、液气平面 头孢素类、万古霉素。 麻醉、醉酒或拔牙为诱因；咳脓臭痰 多有身体其他部位的感染灶 二、临床表现

吸入性肺脓肿患者多有齿、口、咽喉的感染灶，或手术、醉酒、劳累、受凉和脑血管病等病史。急性起病，畏寒、高热，体温达39～40℃，伴有咳嗽、咳粘液痰或粘液脓性痰。可于发病后l0～14天，突然咳出大量脓臭痰及坏死组织，每日可达300---500mL，静置后可分成3层。 三、治疗

（一）抗生素治疗 吸入性肺脓肿多为厌氧菌感染，一般均对青霉素敏感，仅脆弱拟杆菌对青霉素不敏感，但对林可霉素、克林霉素和甲硝唑敏感。 血源性肺脓肿多为葡萄球菌和链球菌感染，如为耐甲氧西林的葡萄球菌，应选用万古霉素0．5g静脉滴注，每日3～4次。

抗生素疗程为8～12周，直至X线胸片空洞和炎症消失，或仅有少量的残留纤维化。

（二）脓液引流 是提高疗效的有效措施。痰粘稠不易咳出者可用祛痰药或雾化吸人生理盐水、支气管舒张药以利脓液引流。身体状况较好者可采取体位引流排脓，引流的体位应使脓肿处于最高位，每日2～3次，每次l0～15分钟。

（三）手术治疗 适应证为：①肺脓肿病程超过3个月或脓腔过大(5cm以上)；②大咯血经内科治疗无效或危及生命；③伴有支气管胸膜瘘或脓胸经抽吸和冲洗疗效不佳者；④支气管阻塞限制了气道引流，如肺癌。

第四节 支气管扩张

一、临床表现

二、辅助检查

支气管柱状扩张典型的X线表现是轨道征；囊状扩张特征性改变为卷发样阴影。高分辨CT(HRCT)已成为诊断支扩的主要方法。

第五节 肺结核

一、结核分枝杆菌

结核分枝杆菌生长缓慢，增代时间为l4～20小时，培养时间一般为2～8周。 结核分枝杆菌菌体成分复杂，主要是类脂质、蛋白质和多糖类。 类脂质占50％-60％，其中的蜡质约占类脂质总量的50％，其作用与结核病的组织坏死、干酪液化、空洞发生以及结核变态反应有关。

菌体蛋白质以结合形式存在，是结核菌素的主要成分，诱发皮肤变态反应。多糖类与血清反应等免疫应答有关。 二、临床表现

(一)呼吸系统症状

1．咳嗽咳痰 是肺结核最常见症状。咳嗽较轻，干咳或少量粘液痰。有空洞形成时，痰量增多，若合并细菌感染，痰可呈脓性。若合并支气管结核，表现为刺激性咳嗽。

2．咯血 约l／3～1／2的患者有咯血。咯血量多少不定，多数患者为少量咯血，少数为大咯血。 3．胸痛

4．呼吸困难

(二)全身症状 发热为最常见症状，多为长期午后潮热，部分患者有倦怠乏力、盗汗、食欲减退和体重减轻等。育龄女性患者可以有月经不调。 三、肺结核诊断

(一)影像学诊断胸部 X线检查是诊断肺结核的重要方法，可以发现早期轻微的结核病变；CT能提供横断面的图像，减少重叠影像，易发现隐蔽的病变而减少微小病变的漏诊；比普通胸片更早期显示微小的粟粒结节；能清晰显示各型肺结核病变特点和性质，

(二)痰结核分枝杆菌检查 是确诊肺结核病的主要方法。

(三)结核菌素试验 结核菌素试验广泛应用于检出结核分枝杆菌的感染，而非检出结核病。

结核菌素试验选择左侧前臂曲侧中上部1／3处，0．1ml(5IU)皮内注射，试验后48～72小时观察和记录结果。

硬结直径≤4mm为阴性，5～9mm为弱阳性，10～19mm为阳性，≥20mm或虽<20mm但局部出现水泡和淋巴管炎为强阳性反应。

结核菌素试验反应愈强，对结核病的诊断，特别是对婴幼儿的结核病诊断愈重要。凡是阴性反应结果的儿童，一般来说，表明没有受过结核分枝杆菌的感染，可以除外结核病。

但在某些情况下，结核分枝杆菌感染后需4--8周才建立充分变态反应，在此之前，结核菌素试验可呈阴性；营养不良、HIV感染、麻疹、水痘、癌症、严重的细菌感染包括重症结核病如粟粒性结核病和结核性脑膜炎等和卡介苗接种后，结核菌素试验结果多为阴性。 （四）肺结核分类标准和诊断要点

四、结核病的化学治疗

（一）化学治疗的原则 肺结核化学治疗的原则是早期、规律、全程、适量、联合。整个治疗方案分强化和巩固两个阶段。 （二）常用抗结核病药物

五、其他治疗

（一）糖皮质激素在结核病的应用 糖皮质激素在结核病的应用主要是利用其抗炎、抗毒作用。仅用于结核毒性症状严重者。必须确保在有效抗结核药物治疗的情况下使用。用药时间为4～8周。

（二）对症治疗

第二章 慢性阻塞性肺疾病

一、实验室及特殊检查

肺功能检查 是判断气流受限的主要客观指标，对COPD诊断、严重程度评价、疾病进展、预后及治疗反应等有重要意义。

1.吸入支气管舒张药后FEV1／FVC<70％及FEV1<80％预计值者，可确定为不能完全可逆的气流受限。 2．肺总量(TLC)、功能残气量(FRC)和残气量增高，肺活量(vc)减低，表明肺过度充气，有参考价值。 3．一氧化碳弥散量(DLco)及DLC0与肺泡通气量(VA)比值(DLc0／VA)下降，该项指标供诊断参考。

二、严重程度分级 根据FEV1％预计值对COPD的严重程度做出分级。 三、并发症

（一）慢性呼吸衰竭

（二）自发性气胸 如有突然加重的呼吸困难，并伴有明显的发绀，患侧肺部叩诊为鼓音，听诊呼吸音减弱或消失，应考虑并发自发性气胸，通过X线检查可以确诊。 （三）慢性肺源性心脏病 四、治疗 1．支气管舒张 药包括短期按需应用以暂时缓解症状，及长期规则应用以预防和减轻症状两类。

(1)β2肾上腺素受体激动剂：主要有沙丁胺醇。

(2)抗胆碱药：是COPD常用的制剂，主要品种为异丙托溴铵气雾剂，雾化吸入。 (3)茶碱类：茶碱缓释或控释片。 2．祛痰药对痰不易咳出者可应用。 3．长期家庭氧疗

第三章 支气管哮喘

支气管哮喘是由多种细胞(如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等)和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。常在夜间和(或)清晨发作、加剧，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。 一、临床表现

在手术治疗前，a受体阻断药的应用一般不得少于2周。

嗜铬细胞瘤切除后，血压多能恢复正常，但在手术后第l周，血压仍可偏高，同时尿、血儿茶酚胺也可偏高。其原因可能为手术后的应激状态，或是患者原来体内储存的儿茶酚胺较多，因此在手术后l个月左右，根据血压状态和血、尿儿茶酚胺，方能更准确地判断治疗效果。小部分患者手术后仍有高血压，可能因合并原发性高血压。或儿茶酚胺长期增多损伤血管所致。

风湿性疾病

第一章 结缔组织病和风湿性疾病

第一节 总论

风湿性疾病分类

第二节 类风湿关节炎

临床表现 在成人任何年龄都可发病，80％发病于35～50岁，女性患者约3倍于男性。 最常以缓慢而隐匿的方式起病，在出现明显关节症状前有数周的低热，乏力、全身不适、体重下降等症状，以后逐渐出现典型关节症状。 一、关节表现：

(一)晨僵 病变的关节在夜间或静止不动后出现较长时间(至少l小时)的僵硬，如胶粘着样的感觉。出现在95％以上的患者。晨僵持续时间和关节炎症的程度呈正比，它常被作为观察本病活动指标之一。

(二)痛与压痛关节痛 往往是最早的症状，最常出现的部位为腕、掌指关节、近端指间关节。多呈对称性、持续性，但时轻时重。疼痛的关节往往伴有压痛。受累关节的皮肤出现褐色色素沉着。

(三)关节肿 常见的部位为腕、掌指关节、近端指间关节、膝等关节，亦多呈对称性。 (四)关节畸形 天鹅颈样畸形等。关节周围肌肉的萎缩、痉挛则使畸形更为加重。 二、关节外表现

(一)类风湿结节是本病较特异的皮肤表现，出现在20％～30％的患者，多位于关节隆突部及受压部位的皮下，如前臂伸面、肘鹰嘴突附近、枕、跟腱等处。其大小不一，结节直径由数毫米至数厘米、质硬、无压痛、对称性分布。它的存在表示本病的活动。 (二)类风湿血管炎

血液系统本病出现小细胞低色素性贫血，贫血因病变本身所致或因服用非甾体抗炎药而造成胃肠道长期少量出血所致。Felty综合征是指类风湿关节炎者伴有脾大、中性粒细胞减少，有的甚至有贫血和血小板减少。 实验室和其他辅助检查 一、自身抗体

(一)类风湿因子(RF) 是一种自身抗体，可分为IgM型RF、IgG型RF和IgA型RF。 在常规临床工作中测得的为IgM型RF，它见于约70％的患者血清，其数量与本病的活动性

和严重性呈比例。但RF也出现在系统性红斑狼疮、原发性干燥综合征、系统性硬化病、亚急性细菌性心内膜炎、慢性肺结核、寄生虫病、恶性肿瘤等其他疾病，甚至在5％的正常人也可以出现低度的RF。因此RF阳性者必须结合临床表现，方能诊断本病。

(二)抗角蛋白抗体谱 有抗核周因子(APF)抗体、抗角蛋白抗体(AKA)、抗聚角蛋白微丝蛋白抗体(AFA)、抗环瓜氨酸肽抗体(抗CCP)。 二、关节x线检查本项检查对本病的诊断、关节病变的分期、监测病变的演变均很重要，临床应用最多的是手指及腕关节的X线片。 治疗

药物治疗根据药物性能，治疗类风湿关节炎的药物有非甾体抗炎药(NSAID)、改变病情抗风湿药(DMARD)和糖皮质激素等。

(一)非淄体抗炎药(NSAID) 具镇痛消肿作用。是改善关节炎症状的常用药，但不能控制病情，必须与改变病情抗风湿药同服。这类药借其抑制环氧酶(COX)的作用，减少前列腺素的产生。

(二)改变病情抗风湿药(DMARD) 1．甲氨蝶呤(MTX) 2．柳氮磺吡啶

3．金制剂 4．来氟米特 5．雷公藤总苷 6．硫唑嘌呤 7．环孢素

(三)糖皮质激素本药有强大的抗炎作用，可使关节炎症状得到迅速而明显的缓解，改 善关节功能。

第三节 系统性红斑狼疮

以女性多见，尤其是20～40岁的育龄女性。 病因

一、遗传

易感基因 经多年研究已证明SLE易感性与多个基因相关。有HLA一Ⅲ类的C2或C4的缺损，HLA一Ⅱ类的DR2、DR3频率异常。 二、环境因素

1．阳光紫外线使皮肤上皮细胞出现凋亡，新抗原暴露而成为自身抗原。 2．药物、微生物病原体等。

三、雌激素 女性患者明显高于男性，在更年期前阶段为9：1。儿童及老人为3：1。 临床表现

一、全身症状活动期患者大多数有全身症状。约90％患者在病程中出现各种热型的发热，尤以低、中度热为常见，此外尚可有疲倦、乏力、体重下降等。

二、皮肤粘膜80％患者在病程中出现皮疹，包括颊部呈蝶形的红斑、丘疹，盘状红斑，指掌部或甲周红斑，指端缺血，面部及躯干皮疹。其中以颊部蝶形红斑最具特征性。 三、浆膜炎

四、肌肉骨骼关节痛是常见的症状之一，出现在指、腕、膝关节，伴红肿者少见。 五、肾 几乎所有患者的肾组织有病理变化。但有临床表现者仅约75％，可表现为蛋白尿、血尿、管型尿、肾性高血压、肾功能不全等。 六、抗磷脂抗体综合征 可以出现在SLE的活动期。其临床表现为动脉和(或)静脉的血栓形成，习惯性自发性流产，血小板减少，患者血清不止一次出现抗磷脂抗体。

实验室和其他辅助检查 一、抗核抗体谱

1．抗核抗体(ANA) 是筛选结缔组织病的主要试验。见于几乎所有的SLE患者。

2．抗dsDNA抗体 诊断SLE的标记抗体之一。多出现在SLE的活动期，抗dsDNA抗体的量与活动性密切相关。

3．抗Sm抗体：诊断SLE的标记抗体之一。特异性达99％，但敏感性仅25％。它不代表疾病活动性。

二、补体目前常用的有总补体、C3、C4的检测。补体低下，尤其是C3下降是表示SLE活动的指标之一。 治疗

一、糖皮质激素(简称激素) 一般选用泼尼松、泼尼松龙或甲泼尼龙，只有鞘内注射时用地塞米松。激素冲击疗法：用于急性暴发性危重SLE，如急性肾衰竭、神经精神狼疮的癫痫发作或明显精神症状、严重溶血性贫血等。

二、免疫抑制剂 活动程度较严重的SLE，应给予大剂量激素和免疫抑制剂。后者常用的是环磷酰胺(CTX)或硫唑嘌呤，其他的药物如环孢素、麦考酚酯、抗疟药、雷公藤总苷。

诊断学

常见症状 第一节 发热

发生机制

1．致热源性发热 致热源包括外源性和内源性两大类。

(1)外源性致热源：外源性致热原的种类甚多，包括：①各种微生物病原体及其产物；如细菌、病毒、真菌及细菌毒素等；②炎性渗出物及无菌性坏死组织；③抗原抗体复合物；④某些类固醇物质，特别是肾上腺皮质激素的代谢产物原胆烷醇酮；⑤多糖体成分及多核苷酸、淋巴细胞激活因子等。

外源性致热原不能通过血脑屏障直接作用于体温调节中枢，而是通过激活血液中的中性粒细胞、嗜酸性粒细胞和单核一吞噬细胞系统，使其产生并释放内源性致热源通讨下述机制引毒起发热。

(2)内源性致热源：如白介素(IL-1)、肿瘤坏死因子(TNF)和干扰素等。通过血-脑脊液屏障直接作用于体温调节中枢的体温调定点。

病因与分类 发热的病因很多，临床上可分为感染性与非感染性两大类，而以前者 多见。

一、致热源性发热

1．感染性发热 各种病原体如病毒、细菌、支原体、立克次体、螺旋体、真菌、寄生虫等引起的发热。 2．非感染性发热

(1)无菌性坏死物质的吸收

(2)抗原-抗体反应：如风湿热、血清病、药物热、结缔组织病等。

(3)内分泌与代谢疾病：如甲状腺功能亢进、重度脱水等。 二、非致热源性发热 常见予以下几种情况。

(1)体温调节中枢直接受损：如颅脑外伤、出血、炎症等。

(2)引起产热过多的疾病：如癫痫持续状态、甲状腺功能亢进症等。 (3)引起散热减少的疾病：如广泛性皮肤病、心力衰竭等。

临床表现

发热的分度按发热的高低可分为： 低热37．3—38℃

中等度热38．1—39℃ 高热39．1～41℃ 超高热41℃以上 热型及临床意义

1．稽留热 是指体温恒定地维持在39—40℃以上的高水平，达数天或数周，24h内体温波动范围不超过l℃。常见于大叶性肺炎、斑疹伤寒及伤寒高热期。

2．弛张热 体温常在39℃以上，波动幅度大，24h内波动范围超过2℃，常见于败血症、风湿热。

3．间歇热 高热期与无热期反复交替出现。常见于疟疾、急性肾盂肾炎等。 4．波状热 常见于布氏杆菌病。

5．不规则热 见于结核病、风湿热、支气管肺炎、渗出性胸膜炎等。 第二节 水 肿 水肿是指人体组织间隙有过多的液体积聚使组织肿胀。液体积聚于体腔内时称积液，如胸腔积液、腹腔积液、心包积液。一般情况下，水肿这一术语，不包括内脏器官局部的水肿，如脑水肿、肺水肿等。 病因与临床表现 一、全身性水肿

1、 心源性水肿与肾源性水肿的鉴别

鉴别点 肾源性水肿 心源性水肿

开始部位 从眼睑、颜面开始而延及全身 从足部开始，向上延及全身 发展快慢 发展常迅速 发展较缓慢

水肿性质 软而移动性大 比较坚实。移动性较小

2、其他原因的全身性水肿：①粘液性水肿：为非凹陷性水肿(是由于组织液含蛋白量较高之故)，颜面及下肢较明显。

二、局部性水肿 常由于局部静脉、淋巴回流受阻或毛细血管通透性增加所致。如肢体血栓形成致血栓性静脉炎，丝虫病致橡皮腿，局部炎症，创伤或过敏等。 第五节 咯血

喉及喉部以下的呼吸道任何部位的出血，经口腔咯出称为咯血。咯血需要与呕血进行鉴别。

咯 血 呕 血

出血前症状 喉部痒感、胸闷、咳嗽等 上腹部不适、恶心、呕吐等 出血方式 咯出 呕出，可为喷射状

出血的血色 鲜红 暗红色、棕色、有时为鲜红色 血中混有物 痰、泡沫 食物残渣、胃液 酸碱反应 碱性 酸性

黑便 无 柏油样便可持续数日 病因与发生机制

1．支气管疾病 常见有支气管扩张症、支气管肺癌、支气管内膜结核和慢性支气管炎等。

2．肺部疾病 常见有肺结核、肺炎、肺脓肿等。在我国，引起咯血的首要原因仍为肺结核。

肺结核咯血的机制：

（1）结核病变使毛细血管通透性增高，导致痰中带血或小血块； （2）血管壁破溃，则造成中等量咯血；

（3）空洞壁肺动脉分支形成的小动脉瘤破裂，或继发的结核性支气管扩张形成的动静脉瘘破裂，则造成大量咯血。

大量咯血主要见于空洞型肺结核、支气管扩张症和慢性肺脓肿。 3．心血管疾病较 常见于二尖瓣狭窄。 临床表现

咯血量 每日咯血量在lOOml以内为小量，l00—500ml为中等量，500ml以上或一次咯血100～500ml为大量。

第三节 昏迷

昏迷按其程度可分为三阶段。

(1)轻度昏迷：意识大部分丧失，无自主运动，对声、光刺激无反应，对疼痛刺激尚可出现痛苦的表情或肢体退缩等防御反应。角膜反射、瞳孔对光反射、眼球运动、吞咽反射等可存在。

(2)中度昏迷：对周围事物及各种刺激均无反应，对于剧烈刺激可出现防御反射。角膜反射减弱，瞳孔对光反射迟钝，眼球无转动。

(3)深度昏迷：全身肌肉松弛，对各种刺激全无反应。深、浅反射均消失。 先发热然后有意识障碍可见于重症感染性疾病；先有意识障碍然后有发热，见于脑出血、蛛网膜下腔出血、巴比妥类药物中毒等。

第四节 体格检查

一、发育

成人发育正常的指标包括：①头部的长度为身高的l／7一1／8；②胸围为身高的l／2；③双上肢展开后，左右指端的距离与身高基本一致；④坐高等于下肢的长度。 二、营养状态

营养过度 当超过标准体重的20％以上者称为肥胖，亦可计算体重质量指数[体重(kg)

2

／身高的平方(m)]，按WH0的标准，男性大于27，女性大于25即为肥胖症。按其病因可将肥胖分为外源性和内源性两种。

(1)外源性肥胖：为摄入热量过多所致，表现为全身脂肪分布均匀，身体各个部位无异常改变，常有一定的遗传倾向。儿童期患者表现为生长较快，青少年患者可有外生殖器发育迟缓。

(2)内源性肥胖：主要为某些内分泌疾病所致。如肥胖性生殖无能综合征(Frohlich综合征)、肾上腺皮质功能亢进(Cushing综合征)、甲状腺功能低下等可引起具有一定特征的肥胖和性功能障碍。 三、皮下出血

皮下出血根据直径大小及伴随情况分为以下几种，小于2mm称为瘀点，3～5mm称为紫癜，大于5mm称为瘀斑。

第五节 头部的检查

一、眼的检查

1.视野 是当眼球向正前方固视不动时所见的空间范围，与中央视力相对而言，它是周围视力，是检查黄斑中心凹以外的视网膜功能。

2.角膜 角膜表面有丰富的感觉神经末梢，因此角膜的感觉十分灵敏。

角膜软化见于婴幼儿营养不良、维生素A缺乏等。角膜边缘及周围出现灰白色混浊环，多见于老年人，故称为老年环，是类脂质沉着的结果，无自觉症状，不妨碍视力。角膜边缘

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