化疗药物所致恶心呕吐的防治进展

化疗药物所致恶心呕吐的防治进展

化疗是目前恶性肿瘤治疗的手段之一，然而化疗药物引起的恶心呕吐(CINV)不良反应日渐普遍且严重，已成为临床不得不面临的一个严峻问题，如果控制不理想，将影响患者的生活质量、降低治疗的依从性。化疗患者出现CINV的危险因素主要有化疗药物成分、性别(女性)、年龄(低于50岁)及恶心或呕吐史。 一、机制

呕吐中枢位于延髓，有两个不同作用的呕吐机构：一是神经性反射中枢，一 是化学诱导区（CTZ），接受引起呕吐的各种化学性刺激。化疗药物刺激胃肠道粘膜，致粘膜上的嗜铬细胞释放5-羟色胺（5-HT）等神经递质，5-HT与5-HT3受体结合产生的神经冲动由迷走神经和交感神经传入呕吐中枢而致呕吐；化疗药物及其代谢产物直接刺激CTZ，然后通过神经递质受体进而传递致呕吐中枢引发呕吐；感觉、精神直接刺激大脑皮质通路导致呕吐，多见于预期性呕吐。5-HT、多巴胺、P物质是引起化疗呕吐反射的主要神经递质。 二、恶心、呕吐分类

化疗引起的恶心、呕吐可分为急性恶心呕吐、迟发性恶心呕吐和预期性恶心 呕吐三类。1、急性恶心呕吐： 是指发生于给予化疗药物后24小时以内发生的恶心呕吐。一般而言，该类型恶心呕吐的程度常常最为严重。2、迟发恶心呕吐：是指发生在给予化疗药物24小时以后的恶心呕吐。尽管其严重程度多较急性恶心呕吐减轻，但往往持续时间较长，对患者营养状况及生活质量造成恶劣影响。 3、预期性恶心呕吐：常见于既往化疗期间恶心呕吐症状控制不良的患者，其特点是恶心呕吐多发生于化疗前或化疗给药的同时。此类型为条件反射所致，如患 者看到医院的环境、医生乃至白大衣即可诱发恶心呕吐。

临床上，恶心呕吐的程度受多种因素的影响，如化疗药物致吐性的强弱、药物的剂量、用法以及是否合理、有效应用止吐药等，依据致吐性强度将常见化疗药物可分为以下几类：1、高度致吐药：顺铂、氮烯咪胺、环磷酰胺（≥1000mg

／m2）。2、中度致吐药：卡铂、异环磷酰胺、阿霉素、紫杉醇、阿糖胞苷。3、低度致吐药：足叶乙甙、甲氨喋呤、5－氟脲嘧啶、长春花碱、长春新碱、丝裂霉素。

三、常用治疗药物

1、多巴胺受体拮抗剂 代表药物是甲氧氯普胺，与糖皮质激素联用可增加疗效并减轻毒副作用，但长期反复或大剂量使用因阻断多巴胺受体，使胆碱能受体相对亢进而神经中枢抑制或锥体外系反应。

2、5-HT3受体拮抗剂 5-HT3受体主要存在于中枢神经系统和胃肠道中，5-HT3受体拮抗剂通过迷走神经和内脏神经作用于CNS和胃肠道，从而阻断因化疗和放疗引起的小肠5-HT释放而5-HT3受体引起迷走神经传入兴奋而导致的呕吐反射。多用于治疗化疗所致的急性呕吐，对放疗、肠梗阻、肾衰及大脑受伤所致的恶心以及由多种原因引起的顽固性恶心也有效。代表性药物主要有第一代的昂丹司琼、格拉司琼、托烷司琼、多拉司琼，第二代的帕洛诺司琼。

3、神经激肽-1（NK-1）受体拮抗剂 P物质有致吐作用，而选择性NK-1受体 拮抗剂能够阻断P物质的结合位点，与5-HT3受体拮抗剂和地塞米松联合增加对高致吐性化疗药物引起的急性和迟发性呕吐有效。代表药物有阿瑞吡坦、福沙吡坦、卡索匹坦。

4、糖皮质激素 作用机理尚不明，有人认为能使CTZ受体膜稳定化。主要用 于化疗时用作预防性止吐药。 四、肿瘤患者止吐原则

1、目的是预防恶心呕吐的发生。2、口服和静脉给予止吐药效果一样。3、考虑止吐药的毒性。4、止吐药的选择取决于抗肿瘤治疗的催吐潜能及患者本身的因素。5、肿瘤患者还存在其他潜在的催吐原因，包括：完全或不完全性肠梗阻、前庭功能障碍、脑转移、电解质紊乱、其他用药如阿片类药物，肿瘤或化疗引起的肠麻痹，精神生理性因素如焦虑、预期性呕吐等。 五、防治

高致吐性化疗呕吐的预防 急性呕吐：当天化疗前，给予3药联合方案：一种5-HT3受体拮抗剂加地塞米松加阿瑞吡坦或福沙吡坦，必要时加H2受体阻滞剂或质子泵抑制剂、劳拉西泮。延迟性呕吐：化疗结束后，继续给予阿瑞吡坦2-3天，同时予地塞米松2-4天。

中致吐性化疗呕吐的预防 急性呕吐：当天化疗前给予一种5-HT3受体拮抗剂联合地塞米松，对接收其他更强中致吐性化疗药的患者，添加阿瑞吡坦。必要时加劳拉西泮及H2受体阻滞剂或质子泵抑制剂。迟发性呕吐：化疗结束后给予5-HT3受体拮抗剂、地塞米松、或阿瑞吡坦。

轻度致吐化疗止吐治疗 于化疗前开始给予地塞米松或胃复安或H2受体阻滞剂或质子泵抑制剂。

突破性恶心/呕吐的治疗 预防比治疗重要，添加一种其他种类的止吐药，一般经静脉、肌注，确保补充适当水分及体液，及时纠正可能的电解质异常。如患者出现消化不良症状，考虑抗酸治疗。

预期性恶心呕吐的防治 确保在每周期抗肿瘤治疗中使用最佳止吐治疗方案，做好预防工作，同时采用行为疗法如放松、音乐疗法等，也可给予针灸/穴位按压，化疗前晚给予镇静药物等。

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