由“城乡统筹”迈向“城乡一体化”

由“城乡统筹”迈向“城乡一体化”

内容提要 目前，我国已经初步确立了基本医疗保障制度，基本实现了“低水平、广覆盖”的保障目标，且开始探索一体化的发展方向。本文以德清县基本医疗保障制度为例，认为德清县的医疗保障制度建设已经从城乡统筹开始迈向城乡一体化，具备了城乡一体化的一些特点：如在筹资标准和偿付水平上城乡差距不断缩小、趋于统一；险种之间可以相互转移、实现了制度互通；政府的投入力度和保障水平不断提高；不断整合基本医疗保障经办管理资源等四个方面，但基本医疗保障制度一体化进程还没有解决以下三个问题：基于身份和人群划分的制度定位还没有完全消除；城乡居民相同的筹资水平，但偿付标准和待遇相差较大；存在着多头管理，且制度的衔接和整合还有待加强。最后，本文提出了进一步推进基本医疗保障制度一体化建设的五个对策性建议。

关键词 基本医疗保障制度 城乡统筹 城乡一体化 作者陈建胜，浙江财经学院社会工作系讲师，社会学博士；王小章，浙江大学社会建设研究所所长，教授。(杭州 310028)

本文首先介绍了我国基本医疗保障制度的含义、分类体系及其发展趋势，然后以德清县基本医疗保障制度为例，分析这一制度在德清的实施情况和发展进程，及其在这一进程中所展现出的特点和存在的问题，最后提出了进一步推进德清基本医疗保障制度一体化建设的五个对策性建议。

一、我国基本医疗保障制度的 内涵和发展趋势

(一)基本医疗保障制度的基本内涵

基本医疗保障制度是为补偿城乡居民因疾病风险造成的经济损失而建立的一项社会保障制度。它通过政府补贴、用人单位及个人缴费，建立医疗保险基金，参保人员患病就诊发生医疗费用后，由医疗保险经办机构给予一定的经济补偿，以避免或减轻城乡居民因患病、治疗等所带来的经济风险。基本医疗保障制度与商业医疗保险制度的最大区别在于他们的导向不同，前者以公平、公益、公正为导向，以保障全体居民健康权和生命权为目的，而后者则以经济利益为导向，以保障投保人的利益为目的。因此，基本医疗保障制度是一种公共医疗保障制度，主要解决城乡居民的基本医疗保障需求，重点体现社会公平，努力使各类人群享受较为均等的卫生保健服务。

自1998年国务院颁布《关于建立企业职工基本医疗保险制度的决定》，我国已经建立起了城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗和城乡困难人员医疗救助共同组成的医疗保障体系，已经从制度层面上基本实现了“人人享有医保”的目标。截至到2009年底，参加城镇职工和城镇居民基本医疗保险的人数超过4亿，参加新农合农民达到8.33亿人，从面上看，全国人口总参保率已经达到90％。这一基本医疗保障体系，通过内部的分工覆盖城镇就业人口、城镇非就业人口、农村人口及城乡困难群众，实现了对城乡居民的广覆盖，同时亦形成了政府主导的多元筹资格局，使参保面不断扩大，在一定程度上缓解了人民群众“看病难、看病贵”的问题。应该说，这是非常巨大的成就。

但与此同时，我们又要看到，这一保障制度毕竟才发展了十多年，还存在着一些问题。(1)城乡分割。基本医疗保障制度体系内部还是基于户籍制度进行划分的，如新农合主要针对农村人口，城镇居民医保针对的是城镇失业和未就业人口，城镇职工医保针对的是城镇就业人口等，且他们的报销比例、报销范围、报销程序、管理体制等均存在着差别。(2)保障水平低。与人民群众曰益增长的健康和卫生权益需求相比，基本医疗保障体系的保障水平还处于较低阶段，如新农合和城镇居民医保的门诊报销比例都未超过40％，且报销项

目和范围有限。(3)全民尽保还未完全实现。从制度层面虽然已经实现全覆盖，但从实际情况看，参保率只达到90％左右，还未实现全民尽保。

(二)我国基本医疗保障制度的发展趋势

随着我国工业化和城市化的快速推进，城乡一体化进一步加快，人口流动和人口老龄化日益凸显，职业身份转变日益频繁。为此，嵌入在二元经济社会结构中的医疗保障制度由于在城乡、人群、职业和地区之间存在分割，迫切需要进行制度整合和政策衔接。面对我国经济社会不断发展及人民群众对医疗健康问题的关注，国务院于2009年4月颁布了《关于深化医疗卫生体制改革的意见》(简称新医改方案)，提出到2020年要建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度和比较健全的医疗保障体系。从经济社会发展和新医改的实施来看，未来一段时期，我国基本医疗保障制度将会有以下一些发展趋势：

一是进一步强化政府职责，加大财政投入。新医改已经明确把基本医疗卫生制度定性为公共产品，并要求做到人人享有基本医疗卫生服务。作为一种公共产品，政府的财政投入是其应有之义。近几年，国家一再加大对新农合和城镇职工医疗保险的投入，如2010年各级财政对城镇居民医保和新农合的补助标准提高到每人每年120元，这体现了政府强

化对公共产品的供给力度。

二是扩大医疗保障覆盖面，提高医疗保障水平。从世界各国的医疗保障发展历史和趋势来看，实现全民医保和提高保障水平始终是其发展目标。我国也不例外。尽管从制度层面，我国已经实现了“全民医保”，但从实际情况看，仍有10％左右的居民还没有加入医保。此外，从总体上来说，我国的基本医疗保障水平还处于较低层次，随着经济社会的不断发展和人们对生命权、健康权的不断重视，提高医疗保障水平的呼声会越来越高。

三是推动制度衔接和整合，逐步向一体化方向迈进。我国现行的基本医疗保障体系存在着城乡、人群、地区之间的差异，尤其是城乡差异方面存在着以户籍制度为分割依据的城镇居民医保和新农合的区别，这两者在筹资标准、给付比例、报销方式等方面存在着差异，这种以户籍身份来划分的保障方式显失社会公平，社会反响较大。当然，政府已经意识到这一问题，并尝试在一些地区做试点，如重庆、成都等地把城镇居民医疗保险和新农合进行了合并，建立了城乡居民医疗保险制度，由劳动保障部门进行管理。这一制度充分考虑到了城乡经济发展水平和城乡居民医疗消费的差异，实行城乡统一的分档次筹资和待遇标准，城乡居民可以自由选择档次，而不是以户籍身份来确定谁该加入什么医疗保障体系。而作为长三角经济发达地区的太仓县，在医疗保障制度

以获得160元的财政补贴，而如果他选择加入城镇职工基本医疗保险，则没有相应的财政补贴，费用需自理。这实际上就是鼓励并要求农民参保新农合，而新农合的保障水平又是最低的。

2 城乡居民相同的筹资水平。但偿付标准和待遇相差较大。目前德清县城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗的筹资水平是相同的，都是240元，但其偿付水平和待遇则不尽相同，新农合的偿付水平低于城镇居民医保。如在门诊最高报销额度上，城镇居民医保是800元，而新农合是300元，相差500元，即使在基层社区服务中心及 湖州三院精神病专科最高报销额度是600元，也与城镇居民医保相差200元，且新农合门诊医疗费的报销仅限于县内定点医院和湖州三院精神病专科；而在住院最高报销额度上则相差更大，新农合是7.5万元，城镇居民医保则是年度居民可支配收入的6倍(以2009年德清县城镇居民可支配收入是25139元，那么6倍就是15万元左右)，两者相差1倍；在具体的偿付比例上，城镇居民医保比新农合普遍要高出五到二十个百分点。同样的筹资水平。偿付标准则不同，这是有失公平的。至于城镇职工基本医疗保险由于筹资水平明显高于其他两者，报销比例也较高，这本没什么非议。但从缴费水平与保障水平来看，按现有的政策，即使新农合、城镇居民医保与城镇职工医保缴付同样的费用，在保障水平上，城镇职工要高出很

多。我们就以缴费水平与保障水平的对应性方面来做个比较，来看看它们的差距。2010年，新农合人均缴费80元可享受住院最高支付限额7.5万元，其对应性是80÷75000＝0.107％，而城镇职工2009年的平均工资是33358元，其对应性则是2％x33358÷33358 x6＝0.333％，后者是前者的3倍。

3 存在着多头管理，制度的衔接和整合还有待加强。德清县“三险一助”的基本医疗保障体系中城镇职工医保和城镇居民医保归口人事和劳动保障局，新农合归口卫生局，而城乡困难人员医疗救助归口民政局等三个不同部门，造成管理体制不统一，管理成本高，不利于资源整合。而随着人员流动的频繁及异地就医和医保关系的转移接续问题的增多，如异地安置退休人员、异地就医结算问题和农民工等流动人员基本医疗保障关系跨制度、跨地区转移接续问题的产生，迫切需要改变目前四项制度多头管理、各自经办的管理体制。比如德清的一个农民工在家里参加了新农合，现在却在杭州打工，这样就会出现他参加的新农合不能保障他在杭州看门诊所产生的医疗费用，他看病还要回到参保的地区，才能得到费用的补偿。除非他所就业的单位为他办理了当地的职工医疗保险，否则他的医疗保障实际上是受到限制的。

三、进一步推进基本医疗保障制度

城乡一体化的对策

基本医疗保障制度作为一种公共产品，其首要目的是向全体国民提供均等的公共资源和公共服务，满足居民生命和健康权的需要，从而促进社会公平和正义。也就是说，基本医疗保障制度的发展方向是要在城乡统筹的基础上实现筹资、管理、支付、服务和环境方面的逐渐均衡和化异趋同，最终达致一体化。这一点在中央的会议和文件中一再体现，如2008年10月召开的十七届三中全会上，明确提出要构建“城乡经济社会发展一体化新格局”和城乡“公共服务一体化”，并提出了2020年的中期目标，即“城乡基本公共服务均等化十分明显”。新医改也明确提出，要“探索建立城乡一体化的基本医疗保障管理制度”。

然而，在迈向一体化的路径选择及其发展进程上，存在着不同的研究和实践。(1)建立在原有体系上的渐进一体化道路。顾昕认为，无需打破三大医疗保障制度建立统一的小病公费医疗体系，只要走渐进主义的道路打破身份制的束缚，实行全民强制参保，构建缴费水平不同、给付水平不同和服务水平不同的三层次公立医疗保障体系，就可以自然达致城乡一体化的医疗保障体系。(2)对原有制度进行整合和衔接而形成的一体化道路。刁孝华、谭湘渝认为，未来我国医疗保障体系的构建时序要经过覆盖城乡、统筹城乡、整合城乡和

城乡一体化，最终达到统一城乡的阶段。王东进、刘继同、仇雨临等人则在时间界定上对其进行了研究，但目标都是走向一体化。向春玲通过对重庆、成都等地实践的研究，提出建立城乡一体的医疗保障体系首要的是实现城镇居民医疗保险制度与新型农村合作医疗制度的完全整合，建立城乡居民医疗保险制度。李迎生认为，以推进社会保障体系的城乡衔接为基本目标，社会保障制度的改革应当突破“大保障”的思路，选择“小保障”的方向。其实上述两种道路选择，并不是完全对立的。第一种道路选择关注的是实现全民参保，而且从全国情况来看，医疗保障的三大体系可能要存在很长时间，城乡一体化是建立在不同层次基础上的一体化，实际上这是第一步，即城乡统筹；而第二种道路选择则是从未来发展趋势和发展目标来看的，因为这三大体系未能打破城乡差别、未能实现社会公平，所以要对原有制度进行整合和衔接，逐步实现一体化的目标。

我们认为在当前城乡差距较大，经济社会发展不平衡的情况下，实现城乡一体化的基本医疗保障制度要经过一个较长的过程。但在推进一体化的过程中，对原有制度进行整合和衔接是一个比较可行的路径选择方式。具体到德清县的情况来看，在当前阶段，其构建城乡一体化的基本医疗保障制度，需要在以下几个方面来推进工作：

第一，各级财政补贴跟人走，而不是跟制度走。尽管德

清县已经建立了不同险种之间的互相转移，制度上开始逐渐打通，部分人群有了一定的自由选择权，如农民工可以选择新农合，也可以选择职工基本医疗保险，但是已有的制度惯性依然存在，比如农民选择新农合有政府的财政补贴，选择职工基本医疗保险就没有。这种方式实际上是通过把补贴赋予不同的体系来确定参保对象，而不是把补贴赋予参保人个体。我们认为。对农民和城市无业居民的补贴应该给人，而不是各自的保险体系。无论农民还是城市无业居民，不论选择哪种类型的基本医疗保障制度，都应获得相应的财政补贴。补贴跟着人走，而不是跟着制度走。

由于经济社会发展的不平衡性，农民和城市无业居民实际上已经成为整个社会的弱势群体，因此对弱势群体进行基本医疗保障的财政补贴，这既是现代政府的责任，也是实现社会公平的需要。正如有研究者所指出的那样，社会不公平除了体现在初次分配上，更多的体现在医疗、教育、卫生等公民应该享有权利上的差别”。从德清城镇职工基本医疗保险和新型农村合作医疗保险的缴费水平与保障水平的对应性上来看，其差距达到3倍，远远大于城镇职工高出农民收入的1倍。因此，这种补贴并不违背公平原则，而恰恰是为了实现社会公平。“社会保障制度所依赖的公平原则，是一种社会意义上的公平，而不是个人意义上的公平，即‘社会公平’，是社会为了实现已经确定的目标(例如保证社会的正

常运行、社会可持续发展等)而制定一系列规定。这些规定得到执行，目标实现了。就实现了社会公平。‘底线公平’正是这种意义上的一种公平。”此外，台湾的全民健康保险制度也为这种社会公平提供了某种注解。台湾的全民健康保险制度是一种强制性全民医疗保险制度，根据民众经济能力的不同，把人员分为六类，有钱的人自己负担医保费多一点，没钱或钱少的人负担医保费就少，甚至政府给予补贴，然而不论投保费用多或少，所获取的医疗保障水平和偿付标准却是一样的。台湾民众并没有觉得这是不公平的，而是认为它真正体现了互助共 济的精神。

第二，推进新型农村合作医疗与城镇居民医疗保险的衔接与整合。从德清的三大医疗保险体系来看，新农合与城镇居民医保在筹资水平和偿付比例上最为接近，有些项目甚至相同，而且农民和城镇无业居民从总体上都属于社会中低收入层，推进两个制度的衔接有着天然的优势。同时，德清县作为城乡一体化发展程度比较高、财政实力比较强、人口流动比较大、卫生服务体系比较完备的地方，推进两个制度的整合，条件较为成熟。从国家层面上来讲，这两个制度的衔接与整合也已提升议事日程。如在2008年全国新农合工作会议上，就确定了实施新农合与城镇居民医保相衔接的思想，并在全国10个城市开展了试点工作。

德清县这两个制度的整合实际上牵涉到三个方面：一是

筹资水平；二是偿付水平和比例；三是管理机制的整合和统一。第一个问题已基本解决，2010年新农合与城镇居民医保的筹资水平已经一致，都是240元，但是财政补贴有所不同，新农合的各级财政补贴160元，高出城镇居民医保20元。如果城镇居民医保财政补贴从现有的140元提高到160元，按2010年城镇居民参保25985人计算，需增加51.96万元，这对财政来说压力并不大。第二个问题，在偿付水平和比例上，应尽快提高新农合的偿付水平和比例，使其与城镇居民医保大致相当。首先，可以在门诊和住院最高报销额度上实现衔接。如把新农合的门诊最高报销额从300元(社区服务中心及湖州三院精神病专科600元)提高到800元，把新农合的住院封顶线提高到城镇居民收入的6倍左右，与城镇居民医保相同。其次，在门诊和住院报销比例上实现衔接，使新农合报销比例趋同城镇居民医保。至于第三个问题，管理制度的整合和统一，则可以借鉴成都、重庆、太仓、东莞及其他一些地方的经验，把原先归口于卫生局的新型农村合作医疗中心划归给劳动保障部门，建立统一的城乡居民医疗保险制度，这样便于信息的管理和资源的共享，实现管理体制的一体化。

第三，明确基本医疗保障制度中“基本”的内涵。从字面意义看，基本就是最基础的意思，那么基本医疗保障就是一种最为基础的医疗保障，它是人们卫生健康权益得以保障

的“兜底”工具。但是即使是“兜底”工具也要满足人民群众最基本的医疗保障需求，让老百姓不再为生病没钱治疗而发愁，也就是说，这种最低的享受标准也要消除人们的后顾之忧。从一些地方新农合的实践来看，出现了“参加了合作医疗，看病钱却没少花”的现象，因为新农合报销的比例恰恰与定点医院医疗费用的上涨相抵消了。一些记者的调查也发现了这一问题：新农合医疗实施后，云南省禄丰县各级医疗机构的例均费用两年内上涨了20％，云南省玉龙县三年间住院费用上涨了42.2％，在河北某县，县级医院住院的次均费用涨幅为35.74％，县级以上医院住院的次均费用涨幅为27.85％。当然，医疗费用的上涨与卫生体制有很大关系，但基本医疗保障制度在减轻居民看病负担方面有待进一步加强却是不争的事实。因此，要测算一个合理的保障水平和保障方式满足居民基本的卫生服务需求，要制定一个标准。而在这个标准之外的，则可以由商业医疗保险来满足。 第四，不断提高新农合与城镇居民医保的偿付标准。医疗保险的偿付标准和机制，实际上决定着医疗保险的健康保障功能。医疗保险的偿付水平高、报销方式简便，人民群众受益就大，反之则小。新农合和城镇居民医保的最初制度设计是为了解决“因病致穷、因病致困”的问题，是以大病住院统筹为主的，即使发展到现在，依然推行的是“门诊小额报销、住院大病统筹、特殊病补助”的办法，门诊报销的范

围和比例偏低。从德清县的情况来看，新农合与城镇居民医保和城镇职工医保在门诊报销比例的差别上往往达到30％～40％左右。而且大病统筹为主的保障方式，容易引发“小病大医”的道德风险，造成医保基金的浪费。我国的医疗卫生事业一向“重治疗、轻预防”，以“保大病”为主的补偿政策，很容易引发定点医疗卫生机构利用国家政策进行创收，甚至不顾实际需求盲目增加设备和设施以提高治疗标准进行相互竞争，而忽视预防保健功能的发挥。可是，从世界医疗保障制度建设的情况和公民健康权益保护的角度来看，都已经从补偿疾病费用、收入损失发展到预防保健阶段，因此，在这一阶段，医疗保险要逐步从保大病，发展到兼顾小病，进而发展到保障公民的健康权益，有实证研究表明，提高门诊报销的比例对居民减轻医疗负担的作用更为明显，如仅补偿住院费用的50％，参加新农合的农民医疗负担会降低15％，住院补偿即使提高到80％，平均医疗负担也只下降34％，而门诊住院都补偿55％，可以使平均医疗负担下降40％，补偿80％，可以下降67％。”

第五，着力推进异地就医结算机制并完善基本医疗保险关系转移接续办法。德清作为浙江省经济较为发达的县市，与杭州、上海、苏州等商贸中心较近，外出经商、务工及其工作的人员较多，与此同时，随着德清工业化和城市化进程的不断加快，城乡居民的身份转换越来越快、越来越频繁。

前者带来的结果是异地就医次数的增多，后者带来的结果是基本医疗保险关系转移的情况增多。当前，我国医保基金由市级或者县级统筹管理。由于各地经济发展水平不同，地区之间的政策与管理办法千差万别，不仅基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、住院服务标准不同，医疗服务项目收费、个人负担比例等均存在明显差异。再加上地方利益的需求使得各地医疗机构为了不让本地医疗费外流，从而加大了异地就医结算的难度。在目前的情况下，德清县可以试点建立异地协作机制，方便必须异地就医参保人员的医疗费用结算，减少个人垫付医疗费用，并逐步实现参保人员就地就医、持卡结算。此外，还要进一步完善基本医疗保险关系转移办法，满足城乡居民自由选择医疗保险险种的权利，如加快失地农民保险与城镇职工医保或新农合的对接等。

责任编辑 俞伯灵 徐东涛

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