护理工作规范内容Microsoft Word 文档

（一）护理工作规范

一、护理不良事件的防范及处理措施

1、有护理风险防范制度及措施，对护理质量定期进行分析及改进。 2、发生护理不良事件后应及时评估事件影响，所在科室及护理部积极采取有效措施，尽量减少或消除不良后果。

3、发生护理不良事件后，科室应妥善保管有关记录、标本、化验结果及相关药品、器械等，不得擅自涂改、销毁。

4、发生护理不良事件后，所在科室认真填写《护理不良事件报告单》护士长应对事件发生过程及时调查，在一周内组织科内讨论，分析原因、影响因素及管理等各个环节，提出改进意见及方案并报送护理部。

5、护理部应及时组织护理质量管理委员会对发生的护理不良事件进行分析，并提出整改建议及处理意见，反馈科室并督促改进。 二、护理风险防范措施

1、对全体护理人员进行质量、安全教育，树立“以人为本”的服务理念，全心全意为患者服务。

2、认真执行各项规章制度和操作规程，不断更新专业知识，熟练掌握各种仪器的使用，努力提高专业技术水平。

3、进行各项护理技术操作时严格履行告知程序，做好“三查八对”，对新技术、新业务及有创性操作，需履行签字手续。

4、严格执行药疗原则，注意药物配伍禁忌，观察药物不良反应，加强药品管理，确保患者用药安全。有药物过敏史、药物皮试结果阳性的患者，必须在“腕带”、床头卡、病历中标示，并告知患者及家属。

5、抢救药品、物品、设备做到“五定”，保证处于备用状态。护理

人员熟练掌握抢救仪器的使用方法和注意事项，高危药品须单独存放，并有红底白字醒目标示。毒麻药品实施加锁管理，每班交接剂量、数量、空安瓿及处方等。

6、做好患者入院评估，对于年龄<9岁或>60岁、有意识障碍、行动不便、使用辅助器具、特殊药物、疼痛、孕妇及既往有跌倒史的患者，进行跌倒评估。跌倒高危患者，做好健康教育，床旁悬挂警示标识、采取适当措施预防跌倒发生。

7、危重、卧床、消瘦、强迫体位、低蛋白水肿、高位截瘫、手术时间>4小时等压疮发生高危患者，做好评估及健康宣教、床旁悬挂警示标识。

8、认真交接班，对危重、新入院、年老体弱、小儿、手术、特殊检查及突然发生病情变化等的患者，实施床边交接班。

9、认真执行分级护理标准，按时巡视病房，观察病情，及时、规范、准确书写护理记录，抢救病人结束后6小时内据实补记。

10、对开展的新技术、新项目及时制定护理常规，并组织培训。 11、按规定使用一次性医疗物品，定期清查、防止过期、包装破损、潮湿及污染。按规定处理医疗垃圾，防止再次污染及交叉感染。

12、保障患者住院安全，对跌倒、坠床、压疮、管路滑脱、用药错误等有护理风险防范措施，一旦发生护理不良事件，及时上报。 三、用药错误管理防范措施

1、加强护理人员药品管理知识及安全用药教育，人人熟知查对内容。 2、给药前严格执行查对制度和操作规程，并核对患者腕带信息，查对患者名字时，采取让患者或家属说出患者的名字，禁止护士只以床号

进行查对。治疗室、操作台光线良好，便于查对。

3、加强病房药品管理，定期检查，防止过期、包装破损、潮湿、污染，保证药品完好。氯化钾、高浓度电解质溶液等高危药品单独存放，并有醒目标示。

4、严格执行药疗原则，注意药物配伍禁忌，观察药物不良反应。 5、加强治疗室管理，患者药品实行分床号、按药品说明要求存放，标签清楚。实习护生和见习期护士禁止配制注射药品。

6、有药物过敏史、药物皮试结果阳性的患者，在医嘱单、患者腕带及床头卡上标明阳性标示。

7、凡是新药进入科室使用，必须组织对药物的主要作用、副作用、存放要求、给药剂量、用法、应用注意事项等知识培训，使护士准确掌握。

8、发生用药错误，立即停药，及时报告护士长，积极采取补救措施，尽量降低对患者的损坏，护士长及时填报《护理不良事件报表》交护理部。护理质量管理委员会及时组织讨论，分析原因，提出整改措施，通报各护理单元，起到警示作用。 四、各类管路滑脱防范措施

1、向患者及家属说明留置管道的目的和重要性，并告知和指导患者保护导管的方法，确保患者可以随手触到呼叫器，并向患者交代如需帮助，可随时呼唤护理人员。

2、翻身、移动患者时严格执行操作规程，如为短距离运送，病情允许，可暂时夹闭管道防止反流，以免造成逆行感染；如需长途运送，病情不允许夹管时，应根据病情妥善固定管道，防止扭曲、受压、脱落。

意识障碍、躁动不安的患者适当约束肢体，防止发生意外脱管。

3、气管插管病人若清醒，应说明拔管的危险性，加强看护，并经常检查导管位置、深度、固定方法是否合适等。移动患者时小心扶持呼吸机连接管道，防止气管插管受牵拉而脱出。

4、胸腔引流管置于患者上臂下，避免被手抓到。搬运病人时用两把血管钳夹住胸管，水封瓶放于双膝间。一旦胸管不慎脱出，立即用手捏闭皮肤，消毒处理后用凡士林纱布封闭伤口，并汇报医生作进一步处理。

5、为深静脉置管患者更换贴膜时，注意由下向针眼方向撕开贴膜，以免导管移位。如果导管滑出，切勿向内插入己脱出的导管部分。

6、指导患者保持置管局部干燥，不要擅自撕下贴膜，日常生活中小心保护，防止意外拉出导管。

7、各类导管、引流管一旦不慎脱出，应立即报告护士长、主管医生，协助采取必要措施。 五、跌倒／坠床防范措施

1、全院职工均应树立对患者发生跌倒／坠床意外事件的主动防范意识，对儿童、老年人、孕妇、行动不便或残障等特殊患者，主动告知存在跌倒／坠床的危险和防范措施。

2、入院时对患者进行跌倒／坠床风险评估，运用量表评估患者发生意外的危险性。主动告知患者及家属跌倒／坠床风险及防范措施并记录。高危患者住院期间根据病人状况、病情和用药变化及时再评估，完善并落实预防措施，并在病历中记录。

3、有意识不清、躁动不安的患者，应加床档，并有家属陪伴。极度躁动的患者，可使用约束带实施保护性约束，但要注意动作轻柔，经常

检查局部皮肤，避免对患者造成损伤。

4、床上活动的患者，嘱其活动时要小心，做力所能及的事情，如有需要可以让护士帮助。

5、对于有可能发生病情变化的患者，要认真做好健康教育，告诉患者不做体位突然变化的动作，以免引起血压快速变化，造成一过性脑供血不足，引起晕厥等症状。

6、教会患者一旦出现不适症状，先不要活动，应用呼叫器告诉医护人员，给予必要的处理措施。

7、卫生保洁地面湿滑时，要设立警示牌提醒注意。走廊设扶手，卫生间及地面防滑，保证暗区光照充足。 六、压疮防范措施

1、综合评估高危患者、高危因素及易发部位，以确保患者得到及时的护理。应用Norton评分法，对患者意识状态、营养状况、运动、活动、排泄控制、循环、体温及药物使用八个方面进行评估，分值越小，发生压疮的危险性越高。评分≤14分者，提示易发生压疮。高危患者入院时压疮风险评估率100%。

2、积极消除诱发因素。避免局部组织持续受压，定时翻身，保护骨隆突处，支持身体空隙处。正确使用石膏、绷带及夹板固定，抬高床头、半坐卧位或翻身、使用便器时，应避免剪切力和摩擦力。

3、注意保护患者皮肤，保持皮肤和床单清洁干燥，促进血液循环，增进全身营养。

4、开展健康教育，使患者及家属掌握预防压疮的知识和技能，积极参与预防压疮的护理活动。

护士签名。

（2）临时医嘱单：患者姓名、病区、科室、床号、住院号或病历号、页码、日期、临时医嘱内容、医师签名、执行时间和执行护士签名。

4、医嘱内容的顺序：护理常规、护理级别、病危、隔离种类、饮食、体位、各种检查疗、药物名称、剂量和用法等。

5、医嘱执行及记录要求

(1)医嘱内容、起始时间、停止时间、用药剂量、用途、用法等由医师书写并签名，由护士在对应栏内签全名。

(2)一般情况下，护士不执行口头医嘱，因抢救危重患者需要执行口头医嘱时，护士需复述一遍，抢救结束后，待医师补记医嘱后，由执行护士注明执行时间并签名。

(3)凡重整医嘱，红线以上内容不再执行。

(4)临时医嘱单上的执行时间为实际执行该医嘱的时间；执行医嘱护士签全名。

(5)长期备用医嘱（prn医嘱）：每执行一次由执行护士在临时医嘱内写明执行时间并签全名。

(6)临时备用医嘱（SOS医嘱）：仅在12小时内有效，过期尚未执行者失效。每项医嘱执行后及时注明执行时间并签名。

(7)患者转科、出院或死亡时，应在临时医嘱栏内注明时间，并在长期医嘱单最后用红笔划一横线。

(8)药物过敏试验后，阳性用红笔填（+），阴性用蓝笔填（－），由执行者在体温单相应栏内标注。

6．医嘱的处理

将长期医嘱分别抄入治疗单、大小药卡（包括口服药及注射药）、饮食卡上。小药卡或注射卡写明具体时间。

危重患者护理记录单

1、适用范围

(1)病重、病危患者。

(2)病情发生变化、需要监护的患者。 2、记录内容 (1)楣栏部分

楣栏项目包括：科别、姓名、年龄、性别、床号、住院号、入院

日期。用蓝色笔填写各项。

(2)表格化项目

⑴意识：根据患者实际意识状态选择清醒、嗜睡、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷、谵妄状态等填写对应字母代码。

⑵体温：单位为℃，直接在“体温”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。

⑶脉搏：单位为次／分，直接在“脉搏”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。

⑷呼吸：单位为次／分，直接在“呼吸”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。

⑸血压：单位为毫米汞柱(mmHg)，直接在“血压”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。

⑹血氧饱和度：根据实际监测数据填写。

⑺吸氧：单位为升／分( L/min)，可根据实际情况在相应鼻导管、面

罩等吸氧方式栏内填入数值，不需要填写数据单位（使用机械通气需标示并记录参数）。

⑻出入量：入量单位：毫升(ml)，入量项目包括：使用静脉输注的各种药物、口肤的各种食物和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等。出量单位：毫升(ml)，出量项目包括：尿、便、呕吐物、引流物等，写明颜色、性状。

⑼皮肤情况：根据患者皮肤出现的异常情况选择填写，如压疮、出血点、破损、水肿等。其他如水肿、伤口选择相应选项对应填写。

⑽管路护理：根据患者置管情况选择填写相应管路代码，如静脉置管、导尿管、引流管等，并记录护理效果。

⑾基础护理。选择相应选项填写，并记录护理效果。

⑿特殊病情观察及护理效果。简要记录护士观察患者病情变化，根据医嘱或病情变化采取的措施及效果。

3、记录要求

(1)用蓝色笔填写楣栏各项。表格部分8至18时用蓝笔记录，18时至次日晨8时红笔记录。

(2)护理人员应根据医嘱要求，随时记录患者的病情变化、护理措施及治疗效果。使用医学术语，体现专科护理特点，能反映患者客观情况和履行的告知内容。

(3)病情平稳时，记录间隔时间不得超过2小时，病情变化与抢救时应随时记录，遇特殊情况应在6小时内据实补记。记录时间应具体到分钟，签全名。

(4)静脉给药要注明给药剂量、时间、方式、速度及部位等。特殊用

药要注明给药时间、给药途径、剂量、用法、用药后反应。

(5)准确记录患者24小时出入量。入量包括进食量、饮水量、晶体液、胶体液等，出量包括：尿量、呕吐量、大便、各种引流量等。病人饮食、输液、输血、饮入量皆应准确记于入量栏内。正在输入的液体，因某种原因停止时，应在“病情及处置”栏内写明原因，并在相应的“入量”栏内记录剩余液体量，用负值表示，如“－100ml”，总结时相应减去100ml。出量栏内除记录量外，还需记录颜色、性质，大便栏应记录大便次数。出入量每班小结，24小时总结。

( 6)每次记录在最后签全名。

(7)危重护理记录每班有小结，24小时有总结。小结内容包括：出入量、生命体征（异常要有波动范围）、特殊用药，并根据相应专科特点记录病情。小结或总结书写完毕划一横线，横线以下只写出入量的毫升数和护士签名；出入量总结由夜班护士填写在温单上。

(8)记录内容应保持连续完整。危重患者抢救记录应及时、准确、客观、真实。患者病故要有死亡小结，重点记录抢救经过、抢救时间、死亡时间，记录时间具体到分钟。

(9)护士长每日审核签名。

手术清点记录单

1、手术清点记录内容

包括患者姓名、住院号、手术日期、手术名称、术中护理情况及所用各种器械和敷料的清点核对等，巡回护士和器械护士签名。

2、记录要求

(1)用蓝笔填写所有记录，完整、清楚。手术时间应精确到分钟，

记录参与手术人员的全名（含助手、手术器械护士）。

(2)手术前器械护士和巡回护士共同完成拟用器械、敷料（包括纱布、纱垫、针线及所有器械）的清点工作，记录要详细，巡回护士和手术器械护士签名。

(3)巡回护士和洗手护士严格核对手术所用无菌包，确认合格后将主要无菌包的名称记录于手术清点记录单，双签字，并将无菌包内的化学消毒指示卡贴于相应栏内。

(4)手术中追加的器械、敷料应及时记录，数字之间以“+”号相连。 (5)巡回护士和洗手护士在手术结束缝合前共同清点台上和台下的器械、敷料，核对无误，告知手术医师并记录。(6)洗手护士和巡回护士在手术结束缝合后应再次共同清点台上台下的器械、敷料，核对无误后记录。

(7)术毕，巡回护士应即时完成手术清点记录单并置于患者病历夹中。

护理交班报告

1、填写楣栏项目：患者总数、入院、转入、出院、转出、死亡、手术、分娩及危重人数。

2、住院患者动态信息：当日手术、特殊检查患者；病危患者的床号、姓名、诊断等交班顺序不变（出院、转出、死亡、入院、转入、病危、特殊检查患者、手术患者等）。

本文来源：https://www.bwwdw.com/article/o76g.html