资料整理范本填写（续）

(二)上部构造预制和安装资料整理顺序 1－1、梁板预制（先张法）

包括以下表格：

1）交工证书、认可书、工程报验单（略） 2）梁(板)预制分项工程程质量检验评定表 3）梁(板)预制检验记录表

4）钢筋加工及安装分项工程质量检验评定表（略） 5）钢筋加工及安装检验记录表（略） 6）预应力钢绞线分项工程质量检验评定表 7）预应力张拉检验记录表 8）预应力张拉原始记录表 9）模板检验记录表（略） 10）混凝土浇筑记录（略）

11）水泥混凝土抗压强度报告（略）

159

分项工程质量检验评定表

分项工程名称：填写质量划分体系中的分项工程所属分部工程：填写质量体系划分中的分部工程所属建设项目：唐曹高速公路 工 程 部 位： 施工单位： 监理单位： （桩号、墩台号、孔号）

基 本 要 求 1) 所用的水泥、砂、石、水、外掺剂及混合材料的质量和规格必须符合有关规范的要求，按规定的配合比施工。2) 梁(板)不得出现露筋和空洞现象。3) 空心板采用胶囊施工时，应采取有效措施防止胶囊上浮。 实测值或实测偏差值 质量评定 项规定值或允许检查项目 平均 合格率次 偏差 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 权值 得分 （代表）值 （％） 1△ 3 混凝土强度（Mpa） 在合格标准内 2 1 梁（板）长度（mm） ＋5，－10 干接缝（梁翼缘、板） 湿接缝（梁翼缘、板） ±20 宽度3 1 （mm） 箱 顶宽 ±30 梁 底宽 ±20 梁、板 ±5 高度 4△ 1 （mm） 箱梁 +0,－5 顶板厚 断面 5△ 2 尺寸底板厚 ＋5，－0 （mm） 腹板或梁肋 6 5 1 平整度（mm） 7 5 1 横系梁及预埋件位置（mm） 合 计 外观鉴定 质量保证资料 工程质量等级评定 按照<验评标准>中的外观鉴定项填写 基本齐全 减 分 减 分 监理意见 得分： 质量等级：合格/不合格 实测项目 检验： 复核： 技术负责人： 日期： 160

XX高速公路建设项目

预制梁（板）检验记录表

施工单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 结构物名称及桩号 KXX+XXX中桥 构件名称及编号 左幅端跨中板1-1 接缝类型 平整度 （mm） 干接缝 横系梁及预埋件位置（mm） 实测 偏差 1 2 1 1 混凝土强度（Mpa） 平均值 验收批 设计 编号 代表值 30 58．6 外观质量 长度(mm) 宽度(mm) 高度(mm) 断面尺寸（mm） 设计 15700 15700 实测 15703 15700 偏差 5 0 设计 实测 偏差 设计 实测 偏差 设计 实测 偏差 12401 1245 1240 1247 1040 1040 1040 1048 5 7 0 8 800 805 800 5 0 120 1202 1200 2 0 允许 实测 允许 偏差 偏差 偏差 5 2 3 2 1 5 按《验评》中外观鉴定填写 自检说明（监理评语）：符合设计及规范要求 检验： 复核： 技术负责人： 日期： 161

分项工程质量检验评定表

分项工程名称：钢绞线先张法 所属分部工程：上部构造预制与安装 所属建设项目：唐曹高速公路 工 程 部 位： 施工单位： 监理单位： （桩号、墩台号、孔号） 1) 预应力筋的各项技术性能必须符合国家现行标准规定和设计要求。2) 预应力束中的钢丝、钢绞线应梳理顺直，不得有缠绞、扭麻花现象，表面不应有损伤。3) 单根钢绞线不允许断丝。单根钢筋不允许断筋或滑移。4) 同一截面预应力筋接头面积不超过预应力筋总面积的25%，接头质量应满足施工技术规范的要求。5) 预应力筋张拉或放张时混凝土强度和龄期必须符合设计要求，严格按照设计规定的张拉顺序进行操作。6) 预应力钢丝采用镦头锚时，镦头应头型圆整，不得有斜歪或破裂现象。7) 制孔管道应安装牢固，接头密合，弯曲圆顾。锚垫板平面应与孔道轴线垂直。 8) 千斤顶、油表、钢尺等器具应经检验校正。9) 锚具、夹具和连接器应符合设计要求，按施工技术规范的要求经检验合格后方可使用。10) 压浆工作在5℃以下进行时，应采取防冻或保温措施。11) 孔道压浆的水泥浆性能和强度应符合施工技术规范要求，压浆时排气、排水孔应有水泥原浆溢出后方可封闭。12) 按设计要求浇筑封锚混凝土。 检查项目 镦头钢丝同束长度相对差 （mm） L>20m 20m≤L≤6m L<6m 规定值或允许偏差 L/5000及5 L/3000 2 符合设计要求 符合设计规定，设计未规定时±6％ 基 本 要 求 项次 实测值或实测偏差值 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 平均 （代表）值 质量评定 合格率（％） 权值 得分 实测项2△ 目 3△ 4 1 2 张拉应力值 张拉伸长率 同一构件内断丝根数不超过钢丝总数的百分数 合 计 3 3 3 1％ 外观鉴定 质量保证资料 工程质量等级评定 减 分 减 分 监理意见 得分： 质量等级： 检验： 复核： 技术负责人： 日期： 162

XX高速公路建设项目

钢绞线先张法检验记录表

施工单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 结构物桩号 KXX+XXX 构件名称及编号 检验项目 镦头钢丝同束长度相对差（mm） 左幅边板1-1 规定值或 允许偏差 ＜/3000 梁板类型 13m空心板 项次 检验结果 1 2 张拉应力值（MPa） 1357.8 1357.8 1357.8 3 张拉伸长率（%） ±6 2.36 2.18 4 同一构件内断丝根数不超过钢丝总数的百分数 1% 0 0 1060 2060 4060 5460 0 0 1060 2060 4060 5460 N1 N2 5 失效长度 （mm） N3 N4 N5 自检说明（监理评语）： 0 1060 2060 4060 5460 符合设计及规范要求 检验人： 复核： 技术负责人： 日期：

163

XX高速公路建设项目

先张法预应力张拉原始记录表

施工单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 结构物名称 及桩号 张拉时混凝土 强度Mpa） 混凝土设计 强度（Mpa） 钢丝规格和 每束根数 理论伸长值 序 钢丝束长号 度(m) K19+213小桥 C50 1*7—15.2mmD=140mm 12根 777mm 张拉日期 张拉时的温度 千斤顶编号 油压表编号 30%σcon 构件名称及 编号 07．6．13 27° 右幅中板2、3、4、5、6、7、8、9 预应力钢束编号示意图 ######## 。 。 。 。。。 。。。 。。。 ##1、2 2 2 2 134 134 134 8382、8346 100%σcon 15%σcon 油表 张拉力 伸长值 读数 （kN） (mm) (Mpa) 油表 张拉力 伸长值 读数 （kN） (mm) (Mpa) 总伸长值 油表 张拉力 伸长值 (mm) 读数 （kN） (mm) (Mpa) 伸长率 （%） 张 拉 记 录 序号 放松螺母 112.8 4.5 171 97 4.2 171 104 第一次（ %） 油表读数 (Mpa) 每束断丝滑丝束（根） 8.8 342.1 194 28.8 1140.6 796 800 3.1 8.5 342.1 208 28.5 1140.6 803 第二次（ %） 第三次（ %） 油表读数 (Mpa) 张拉力 （kN） 每束滑移总量（mm） 张拉力 （kN） 油表读数 (Mpa) 张拉力 （kN） 断滑丝 情况 备注 每断面断丝滑丝数（根） 每端滑移总量（mm） 无 无 无 无 1、 此表适用于自锚的低松弛钢绞线、钢丝的预应力张拉记录； 2、 拉至控制应力后持荷5分钟锚固 检验人： 复核： 技术负责人： 日期： 164

1－2、梁板预制（后张法）

包括以下表格：

1) 工程报验单（略）

2) 梁(板)预制分项工程程质量检验评定表（略） 3) 梁(板)预制检验记录表（略）

4) 钢筋加工及安装分项工程质量检验评定表（略） 5) 钢筋加工及安装检验记录（略）

6) 预应力钢绞线分项工程质量检验评定表 7) 预应力钢束孔道坐标检查表 8) 后张法预应力张拉记录表 9) 模板检验记录表（略） 10) 混凝土浇筑记录（略）

11）预应力混凝土构件压浆记录表 12）水泥混凝土抗压强度报告（略）

165

分项工程质量检验评定表

分项工程名称：预应力钢绞线（后张法） 所属分部工程：上部构造预制与安装 所属建设项目：唐曹高速公路 工 程 部 位： 施工单位： 监理单位： （桩号、墩台号、孔号） 1) 预应力筋的各项技术性能必须符合国家现行标准规定和设计要求。2) 预应力束中的钢丝、钢绞线应梳理顺直，不得有缠绞、扭麻花现象，表面不应有损伤。3) 单根钢绞线不允许断丝。单根钢筋不允许断筋或滑移。4) 同一截面预应力筋接头面积不超过预应力筋总面积的25%，接头质量应满足施工技术规范的要求。5) 预应力筋张拉或放张时混凝土强度和龄期必须符合设计要求，严格按照设计规定的张拉顺序进行操作。6) 预应力钢丝采用镦头锚时，镦头应头型圆整，不得有斜歪或破裂现象。7) 制孔管道应安装牢固，接头密合，弯曲圆顾。锚垫板平面应与孔道轴线垂直。 8) 千斤顶、油表、钢尺等器具应经检验校正。9) 锚具、夹具和连接器应符合设计要求，按施工技术规范的要求经检验合格后方可使用。10) 压浆工作在5℃以下进行时，应采取防冻或保温措施。11) 孔道压浆的水泥浆性能和强度应符合施工技术规范要求，压浆时排气、排水孔应有水泥原浆溢出后方可封闭。12) 按设计要求浇筑封锚混凝土。 实测值或实测偏差值 质量评定 检查项目 规定值或允许偏差 平均 合格率1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 权值 得分 （代表）值 （％） 管道坐标 （mm） 梁长方向 梁高方向 ±30 ±10 10 10 符合设计要求 符合设计规定，设计未规定时±6％ 按规范 不允许 基 本 要 求 项次 1 1 实同排 管道间距 2 测（mm） 上下层 项张拉应力值 目 3△ 4△ 5 张拉伸长率（%） 断丝滑丝数（根） 合 计 外观鉴定 质量保证资料 工程质量等级评定 钢束 钢筋 1 4 3 3 减 分 减 分 监理意见 得分： 质量等级： 检验： 复核： 技术负责人： 日期： 166

XX高速公路建设项目

预应力钢束孔道坐标检查记录表

施工单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 构件名称 结构物名称 KXX+XXX中桥 及编号 孔道编号 垂直坐标Y 水平坐标X X Y 设计 (mm) 500 1000 1500 2000 2500 52 68 72 72 72 1# 实测 (mm) 501 1001 1498 2002 2499 53 68 70 72 72 设计 (mm) 2# 实测 (mm) 设计 (mm) 3# 实测 (mm) 设计 (mm) 左幅预制板2-4＃ 4# 实测 (mm) 备注：孔道垂直坐标值为孔道中心至梁底距离 孔道编号示意图 1 3 2 4 检验人： 复核： 技术负责人： 日期： 167

XX高速公路建设项目

后张法预应力张拉记录表

施工单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 结构物名称 及桩号 张拉时混凝土 强度Mpa） 混凝土设计 强度（Mpa） 钢丝规格和 每束根数 理论伸长值 (mm) 钢丝束序 长度号 (m) K＃+＃＃＃ ＃分离立交 52.3 50 φj15.24，7 N1=196.6, N2=196.8， N3=197, N4=197.3 张拉日期 张拉时的温度 千斤顶编号 油压表编号 30%σcon 构件名称及编号 左幅预制箱梁2-9 预应力钢束编号示意图 ＃2007.5.21 22℃ 略 0401/0402 11080/11014 100%σ油表 读数 (Mpa) 40.1 39.5 con 伸长 率 （%） 4.78 15%σcon 油表 油表读张拉力 伸长值 张拉力 伸长值 读数 数 （kN） (mm) （kN） (mm) (Mpa) (Mpa) 1-1 30.82 6.0 112.5 10 12.0 225 15 1-2 30.82 5.8 112.5 26 11.8 225 54 总伸长值 张拉力 伸长值 （kN） (mm) (mm) 750 750 98 111 206 张拉记录 0 0 0 0 断滑丝 情况 备注 每束断丝滑丝束（根） 每断面断丝滑丝数（根） 每束滑移总量（mm） 每端滑移总量（mm） 3、 此表适用于自锚的低松弛钢绞线、钢丝的预应力张拉记录； 4、 拉至控制应力后持荷5分钟锚固 检验人： 复核： 技术负责人： 日期： 168

XX高速公路建设项目

预应力混凝土构件压浆记录表

施工单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 结构物名称 及桩号 孔 道 编 号 N1-1 N1-2 KXX+XXX中桥 第一次压浆 间 隔 时 间 （min） 构件名称及编号 第二次压浆 压浆 方向 左幅预制箱梁2-9 备注 通过 情况 压浆 方向 北→南 起止 时间 16:58- 17：03 压强 （Mpa） 0.5 通过 情况 通畅 冒浆 情况 浓浆 起止 时间 压强 （Mpa） 冒浆 情况 水泥品种名称 及强度等级：盾石P.O42.5 外加剂品种、剂量： YNH高效减水剂 21.36Kg/m3 SKD-10 80K/m3 水灰比：0.37 水泥浆流动度：21s 全部水泥（压浆）用量：0.5m3 气温：23 ℃ 水温：23℃ 压浆温度： 自检说明（监理评语）： 压浆顺序图 N4-N3-N2-N1 检验： 复核： 技术负责人： 日期： 169

2、梁（板）安装：

包括以下表格： 1)工程报验单(略)

2)梁（板）安装分项工程程质量检验评定表 3)梁（板）安装检验记录表 4)梁（板）安装原始记录

170

分项工程质量检验评定表

分项工程名称：梁（板）安装 所属分部工程：上部构造预制与安装 所属建设项目：唐曹高速公路 工 程 部 位： 施工单位： 监理单位： （桩号、墩台号、孔号） 基 本 要 求 项次 1) 粱(板)在吊移出预制底座时，混凝土的强度不得低于设计所要求的吊装强度；粱(板)在安装时，支承结构(墩台、盖梁、垫石)的强度应符合设计要求。2) 梁(板)安装前，墩、台支座垫板必须稳固。3) 粱(板)就位后，粱两端支座应对位，粱(板)底与支座以及支座底与垫石顶须密贴，否则应重新安装。 4) 两粱(板)之间接缝填充材料的规格和强度应符合设计要求。 实测值或实测偏差值 检查项目 规定值或允许偏差 1 支座中心偏位(mm) 梁 板 5 10 1.2 ＋8，－5 8 减 分 减 分 监理意见 质量保证资料 工程质量等级评定 2 2 1 3 2 3 4 5 6 7 8 9 10 平均 （代表）值 质量评定 合格率（％） 权值 得分 实测项目 1△ 2 3 4 倾斜度（％） 梁（板）顶面 纵向高程（mm） 相邻梁（板） 顶面高差（mm） 合 计 外观鉴定 得分： 质量等级： 检验： 复核： 技术负责人： 日期： 171

XX高速公路建设项目

梁 板 安 装 原 始 记 录

施工单位： 合同号：

监理单位： 编 号： 工程名称 KXX+XXX 安装日期 X.X 安装位置 左幅端跨 原编号 边板1-1 预制时间 X.X 损坏情况 无 平面位置附图 检验人： 复核： 技术负责人： 日期： 172

XX高速公路建设项目

梁、板安装检验记录表

施工单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 结构物 名称及桩号 支座中心 倾斜度（％） 偏位（mm） 允许实测允许偏差 偏差 偏差 10 5 7 3 2 KXX+XXX小桥 左幅 梁（板）顶纵向高程（m）8、-5 相邻板顶高差 (mm) 实测 偏差 7 5 4 5 编 号 1 2 3 实测允许 偏差 设计 实测 偏差 设计 实测 偏差 设计 实测 偏差 偏差 8 1．2 1．0 1．2 自检说明（监理评语）：符合设计及规范要求 检验人： 复核： 技术负责人： 日期：

173

3、就地浇筑梁

包括以下表格：

1）工程报验单（略）

2）就地浇筑梁分项工程程质量检验评定表 3）就地浇筑梁检验记录表

4）钢筋加工及安装分项工程质量检验评定表（略） 5）钢筋加工及安装检验记录表（略） 6）模板检验记录表（略） 7）混凝土浇筑记录（略）

8）水泥混凝土抗压强度报告（略）。

174

分项工程质量检验评定表

分项工程名称：就地浇筑梁 所属分部工程：上部构造预制与安装 所属建设项目：唐曹高速公路 工 程 部 位： 施工单位： 监理单位： （桩号、墩台号、孔号） 基 本 要 求 项次 1△ 2△ 3 实测项目 1) 所用的水泥、砂、石、水、外掺剂及混合材料的质量和规格必须符合有关规范要求，按规定的配合比施工。2) 支架和模板的强度、刚度、稳定性应满足施工技术规范的要求。3) 预计的支架变形及地基的下沉量应满足施工后粱体设计标高的要求，必要时应采取对支架预压的措施。4) 粱(板)体不得出现露筋和空洞现象。5) 预埋件的设置和固定应满足设计和施工技术规范的规定 检查项目 混凝土强度（Mpa） 轴线偏位（mm） 梁板顶面高程（mm） 高度 断面 4△ 尺寸（mm） 5 6 7 顶宽 箱梁底宽 顶、底、腹板或梁肋厚 长度（mm） 横坡（%） 平整度（mm） 合 计 外观鉴定 质量保证资料 工程质量等级评定 规定值或允许偏差 在合格标准内 10 ±10 ＋5，－10 ±30 ±20 ＋10，－0 +5,－10 ±0.15 8 实测值或实测偏差值 1 2 3 4 5 6 减 分 减 分 监理意见 7 8 9 10 1 1 1 2 质量评定 平均 合格率（代表）值 （％） 权值 3 2 1 得分 得分： 质量等级： 检验： 复核： 技术负责人： 日期： 175

XX高速公路建设项目

就地浇筑梁（板）检验记录表

施工单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 结构物桩号 混凝土强度 （MPa） 断面 尺寸 （mm） 设计 实测 偏差 KXX+XXX 设计 50 高度 构件名称及编号 平均值 60.2 顶宽 现浇相梁 验收批编号 顶底腹板厚度 代表值 箱梁底宽 10 4 7 轴线 偏位（mm） 允许偏差 实测偏差 编号 顶面 高程 （mm） 设计高程 实测高程 偏差 设计 长度 （mm） 实测 偏差 设计 横坡 （%） 平整度（mm） 实测 偏差 允许偏差 实测偏差 外观质量 按<验评>中外观鉴定填写 自检说明（监理评语）：符合设计及规范要求 检验人： 复核： 技术负责人： 日期：

176

(三)总体、桥面系及附属工程资料整理顺序 1、支座安装

包括以下表格：

1）工程报验单（略）

2）支座安装分项工程质量检验评定表 3）支座安装检验记录表

177

分项工程质量检验评定表

分项工程名称：支座安装 所属分部工程：总体、桥面系和附属工程 所属建设项目：唐曹高速公路 工 程 部 位： 施工单位： 监理单位： （桩号、墩台号、孔号） 基 本 要 求 项次 1△ 实2 测项目 3△ 1) 支座的材料、规格和质量必须满足设计和有关规范的要求，经验收合格后方可安装。2) 支座底板调平砂浆性能应符合设计要求，灌注密实，不得留有空洞。3) 支座上下各部件纵轴线必须对正。当安装时温度与设计要求不同时，应通过计算设置支座顺桥向预偏量。4) 支座不得发生偏歪、不均匀受力和脱空现象。滑动面上的四氟滑板和不锈钢板不得划痕、碰伤等，位置正确，安装前必须涂上硅脂油。 检查项目 支座中心与主梁中心偏位 （mm） 支座顺桥向偏位（mm） 支座高程(mm) 支座四角高差（mm） 承压力≤500kN 承压力>500kN 规定值或 允许偏差 2 10 按设计规定；未规定时，±5 1 2 减 分 减 分 监理意见 质量保证资料 工程质量等级评定 2 实测值或实测偏差值 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 平均 （代表）值 质量评定 合格率（％） 权值 3 2 3 得分 4 合 计 外观鉴定 得分： 质量等级： 检验： 复核： 技术负责人： 日期： 178

XX高速公路建设项目

支座安装检验记录表

施工单位： 合同号： 监理单位： 编 号： Kxx+xxx x桥 左幅 结构物 名称及桩号 支座编号 1 2 支座中心与主梁 中心偏位（mm） 允许 偏差 2 实测 偏差 1 2 支座顺桥向偏位（mm） 允许 偏差 10 实测 偏差 6 支座四角高差（mm） 允许 偏差 1 实测 偏差 1 0 1 0 设计 6.117 支座高程 （mm） 实测 6.114 6.113 6.114 6.113 偏差 -3 -4 -3 4 自检说明（监理评语）：符合设计及规范要求 检验人： 复核： 技术负责人： 日期： 179

2、桥面铺装

包括以下表格：

1）工程报验单（略）

2）复合桥面水泥混凝土铺装分项工程质量检验评定表 3）复合桥面水泥混凝土铺装检验记录 4）钢筋网分项工程质量检验评定表 5）钢筋网片检查记录表 6）混凝土浇筑记录（略）

7）复合桥面沥青混凝土铺装分项工程质量检验评定表 8）复合桥面沥青混凝土铺装检验记录表 9）水泥混凝土抗压强度报告（略）。

180

分项工程质量检验评定表

分项工程名称：水泥混凝土铺装 所属分部工程：总体、桥面系和附属工程 所属建设项目：唐曹高速公路 工 程 部 位： 施工单位： 监理单位： （桩号、墩台号、孔号） 基 本 要 求 项次 1) 水泥混凝土桥面的基本要求同水泥混凝土路面。 2) 桥面泄水孔进水口的布置应有利于桥面和渗入水的排除，其数量不得少于设计要求，出水口不得使水直接冲刷桥体。 实测值或实测偏差值 检查项目 规定值或允许偏差 1 在合格标准内 ＋10，－5 5 ±0.15 2 3 4 5 减 分 减 分 监理意见 质量保证资料 工程质量等级评定 6 7 8 9 10 平均 （代表）值 质量评定 合格率（％） 权值 3 2 2 1 得分 实1△ 混凝土强度（MPa）测2△ 厚度（mm） 项目 3△ 平整度（mm） 4 横坡（％） 合 计 外观鉴定 得分： 质量等级： 检验： 复核： 技术负责人： 日期： 181

XX高速公路建设项目

复合桥面水泥混凝土铺装检验记录表

施工单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 结构物名称及桩号 KXX+XXX 桥 左幅 混凝土强度 （MPa） 设计 40 平均值 48．8 代表值 验收批编号 厚 度(mm) 浇筑前标高 1.281 浇筑后标高 1.271 实测值 1.268 偏差值 -3 平整度(mm) 允 许 偏 差 5 实测值 2 1 3 2 设计 1 横坡（％） 实测 0.95 1 1 1 偏差 -0.05 0 0 0 外观质量 自检说明（监理评语）：符合设计及规范要求 按<<验评>>中的外观鉴定填写 检验人： 复核： 技术负责人： 日期： 182

分项工程质量检验评定表

分项工程名称：钢筋网 所属分部工程：总体、桥面系和附属工程 所属建设项目：唐曹高速公路 工程部位： 施工单位： 监理单位： （桩号、墩台号、孔号） 基 本 要 求 项次 实测项目 1 2 3 1) 钢筋、机械连接器、焊条等的品种、规格和技术性能应符合国家现行标准规定和设计要求。2) 冷拉钢筋的机械性能必须符合规范要求，钢筋平直，表面不应有裂皮和油污。3) 受力钢筋同一截面的接头数量、搭接长度、焊接和机械接头质量应符合施工技术规范要求。4) 钢筋安装时，必须保证设计要求的钢筋根数。5) 受力钢筋应平直，表面不得有裂纹及其它损伤。 实测值或实测偏差值 检查项目 规定值或允许偏差 1 2 3 4 5 减 分 减 分 监理意见 质量保证资料 工程质量等级评定 6 7 8 9 10 平均 (代表)值 质量评定 合格率（％） 权值 1 1 1 得分 网的长、宽(mm) 网眼尺寸(mm) 对角线差（mm） 合 计 ±10 ±10 15 外观鉴定 得分： 质量等级： 检验： 复核： 技术负责人： 日期： 183

XX高速公路建设项目

钢筋网片检验记录表

施工单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 结构物名称 及桩号 桥孔编号 设计 长 实测 偏差 设计 宽 实测 偏差 KXX+XXX 桥 左幅 1 150 4 9 2 3 155 150 154 5 150 0 4 网片 尺寸（mm） 152 147 153 2 ±10 2 15 10 -3 -3 7 3 -1 12 网眼 尺寸 （mm） 对角 线差 （mm） 允许偏差 实测偏差 允许偏差 实测偏差 自检说明（监理评语）：符合设计及规范要求 检验人： 复核： 技术负责人： 日期： 184

分项工程质量检验评定表

分项工程名称：沥青混凝土铺装 所属分部工程：总体、桥面系和附属工程 所属建设项目： 工 程 部 位： 施工单位： 监理单位： （桩号、墩台号、孔号） 基 本 要 求 项次 1△ 实2△ 测项目 3△ 1）沥青混凝土桥面的基本要求同沥青混凝土路面。 2）桥面泄水孔进水口的布置应有利于桥面和渗入水的排除，其数量不得少于设计要求，出水口不得使水直接冲刷桥体。 实测值或实测偏差值 检查项目 规定值或允许偏差 1 压实度 厚度（mm） 平整度 IRI（m/km） σ（mm） 横坡（％） 抗滑构造深度 合 计 外观鉴定 质量保证资料 工程质量等级评定 在合格标准内 ＋10，－5 2.5 1.5 ±0.3 符合设计要求 2 3 4 5 减 分 减 分 监理意见 6 7 8 9 10 平均 （代表）值 质量评定 合格率（％） 2 1 1 权值 3 2 得分 4 5 得分： 质量等级： 检验： 复核： 技术负责人： 日期：

185

XX高速公路建设项目

复合桥面沥青混凝土铺装检验记录表

施工单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 结构物桩号 KXX+XXX 实测值 压实度（％） 98 98.5 实测值 厚度（mm） 105 100 允许偏差 构件名称及编号 左幅桥面铺装 设计值 代表值 代表值 设计值 1.4 1.90 -0.10 13 100 1.5 1.5 2 1.95 -0.05 10 11 平整度 实测 设计 横坡 （％） 实测 偏差 设计 实测 抗滑构造 深度 外观质量 按<<验评>>中的外观鉴定填写 自检说明（监理评语）：符合设计及规范要求 检验人： 复核： 技术负责人： 日期： 186

3、混凝土护栏安装

包括以下表格：

1）工程报验单（略）

2）混凝土护栏浇筑分项工程质量检验评定表 3）混凝土护栏检验记录表

4）钢筋加工及安装分项工程质量检验评定表（略） 5）钢筋加工及安装检验记录表（略） 6）混凝土浇筑记录（略）

7）水泥混凝土抗压强度报告（略）。

187

分项工程质量检验评定表

分项工程名称：混凝土护栏浇筑 所属分部工程：总体、桥面系和附属工程 所属建设项目：唐曹高速公路 工 程 部 位： 施工单位： 监理单位： （桩号、墩台号、孔号） 基 本 要 求 项次 1△ 实2 测项3△ 目 4 5 1) 所用的水泥、砂，石、水和外掺剂的质量和规格必须符合有关规范的要求，按规定的配合比施工。2) 不得出现露筋和空洞现象。 3) 防撞护栏上的钢构件应焊接牢固，焊缝应满足设计和有关规范的要求，并按设计要求进行防护。 实测值或实测偏差值 检查项目 规定值或允许偏差 1 混凝土强度（Mpa） 平面偏位（mm） 断面尺寸（mm） 竖直度（mm） 预埋件位置（mm） 合 计 外观鉴定 质量保证资料 工程质量等级评定 在合格标准内 4 ±5 4 5 2 3 4 5 减 分 减 分 监理意见 6 7 8 9 10 平均 （代表）值 质量评定 合格率（％） 权值 3 2 2 1 1 得分 得分： 质量等级： 检验： 复核： 技术负责人： 日期： 188

XX高速公路建设项目

混凝土护栏检验记录表

施工单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 结构物名称及桩号 混凝土强度（MPa） 平均值 设计 代表值 30 验收批编号 平面偏位（mm） 允许偏差 4 实测偏差 2 1 2 3 顶宽 设计 180 实测 182 185 偏差 2 5 设计 500 KXX+XXX桥 断面尺寸(mm) 底宽 实测 498 500 偏差 -2 0 设计 1030 高度 实测 1033 1030 偏差 3 0 构件名称及编号 左幅-左 竖直度（mm） 允许偏差 4 实测偏差 2 1 预埋件位置（mm） 允许偏差 5 实测偏差 2 2 自检说明（监理评语）： 检验： 复核： 技术负责人： 日期： 189

4、伸缩缝安装

包括以下表格：

1）工程报验单（略）

2）伸缩缝安装分项工程质量检验评定表 3）伸缩缝安装检验记录表 4）混凝土浇筑记录（略）

5）水泥混凝土抗压强度报告（略）。

190

分项工程质量检验评定表

分项工程名称：伸缩缝安装 所属分部工程：总体、桥面系和附属工程 所属建设项目：唐曹高速公路 工 程 部 位： 施工单位： 监理单位： （桩号、墩台号、孔号） 基 本 要 求 项次 1 实2△ 测项3△ 目 4 5 1) 伸缩缝必须满足设计和有关技术规范的要求，须有合格证，并经验收合格后方可安装。2) 伸缩缝必须锚固牢靠，伸缩性能必须有效。3) 伸缩缝两侧混凝土的类型和强度，必须符合设计要求。4) 大型伸缩缝与钢梁连接处的焊缝应作超声检测，检测结果须合格。5) 伸缩缝处不得积水。 实测值或实测偏差值 检查项目 规定值或允许偏差 1 长度（mm） 缝宽（mm） 与桥面高差（mm） 一般 纵坡（％） 大型 横向平整度（mm） 合 计 外观鉴定 质量保证资料 工程质量等级评定 3 ±0.2 减 分 减 分 监理意见 1 符合设计要求 符合设计要求 2 ±0.5 2 2 3 4 5 6 7 8 9 10 平均 （代表）值 质量评定 合格率（％） 权值 2 3 3 得分 得分： 质量等级： 检验： 复核： 技术负责人： 日期： 191

XX高速公路建设项目

伸缩缝安装检验记录表

施工单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 结构物名称及桩号 KXX+XXX 构件名称及编号 左幅，C型伸缩缝 长度（mm） 设计 实测 缝宽（mm） 设计 实测 与桥面高差（mm） 允许 偏差 2 实测 偏差 纵坡（％） 允许 偏差 实测 偏差 横向平整度（mm） 允许 偏差 3 实测 偏差 外观质量 自检说明（监理评语）： 检验人： 复核： 技术负责人： 日期：

192

5、桥头搭板

包括以下表格：

1）工程报验单（略）

2）桥头搭板分项工程质量检验评定表 3）桥头搭板检验记录表

4）钢筋加工及安装分项工程质量检验评定表（略） 5）钢筋加工及安装检验记录表（略） 6）混凝土浇筑记录（略）

7）水泥混凝土抗压强度报告（略）。

193

分项工程质量检验评定表

分项工程名称：桥头搭板 所属分部工程：总体、桥面系和附属工程 所属建设项目：唐曹高速公路 工 程 部 位： 施工单位： 监理单位： （桩号、墩台号、孔号） 基 本 要 求 项次 1△ 实测项目 2 1) 所用的水泥、砂、石、水和外掺剂的质量和规格必须符合有关规范的要求，按规定的配合比施工。 2) 桥头搭板下的地基及垫层或路面基层的强度和压实度必须满足设计要求。 3) 不得出现露筋和空洞现象。 实测值或实测偏差值 检查项目 规定值或允许偏差 1 混凝土强度（Mpa） 枕梁尺寸（mm） 板尺寸（mm） 宽、高 长 长、宽 厚 在合格标准内 ±20 ±30 ±30 ±10 ±2 0.3 减 分 减 分 监理意见 质量保证资料 工程质量等级评定 得分： 质量等级： 1 2 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 平均 （代表）值 质量评定 合格率（％） 权值 3 得分 3 4 5 顶面高程（mm） 板顶纵坡（％） 合 计 外观鉴定 检验： 复核： 技术负责人： 日期： 194

XX高速公路建设项目

桥头搭板检验记录表

施工单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 结构物 名称及桩号 混凝土标号 搭板编号 实测项目 长 枕梁 尺寸 (mm) 宽 高 长 板尺寸 (mm) 宽 高 设计(m) 顶面 高程 实测(m) 偏差（mm） 设计 板顶 纵坡 （%） 实测 偏差0.3 22274 6000 300 5.04 5.04 0 2 1.98 -0.02 1 号搭板 22278 6000 297 22274 6000 300 5.04 5.039 -1 2 2 0 2 号搭板 22270 5995 300 25 平均（代表）值 KXX+XXX桥，左幅 验收批编号 自检说明（监理评语）：符合设计及规范要求 检验人： 复核： 技术负责人： 日期： 195

6、桥梁总体

包括以下表格：

1）工程报验单（略）

2）桥梁总体分项工程质量检验评定表 3）桥梁总体检验记录表

196

分项工程质量检验评定表

分项工程名称：桥梁总体 所属分部工程：总体、桥面系和附属工程 所属建设项目：唐曹高速公路 工 程 部 位： 施工单位： 监理单位： （桩号、墩台号、孔号） 基 本 要 求 项次 1 实测项目 2 3 4 5 1) 桥梁施工应严格按照设计图纸、施工技术规范和有关技术操作规程要求进行。2) 桥下净空不得小于设计要求。 3) 特大跨径桥梁或结构复杂的桥梁，必要时应进行荷载试验。 实测值或实测偏差值 检查项目 规定值或允许偏差 1 桥面中线偏位（mm） 桥宽 （mm） 车行道 人行道 20 ±10 ±10 ＋300，－100 20 ±3 减 分 减 分 监理意见 质量保证资料 工程质量等级评定 得分： 质量等级： 1 2 2 2 2 3 4 5 6 7 8 9 10 平均 （代表）值 质量评定 合格率（％） 权值 2 得分 桥长（mm） 引道中心线与桥梁 中心线的衔接(mm) 桥头高程衔接（mm） 合 计 外观鉴定 检验： 复核： 技术负责人： 日期：

197

XX高速公路建设项目

桥梁总体检验记录表

施工单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 结构物名称及桩号 桥面中线偏位（mm） 允许 偏差 20 实测 偏差 14 12 车行道 设计 34500 实测 34506 34500 偏差 ±10 6 0 设计 桥 宽（mm） 人行道 设计 实测 偏差 52060 52060 52070 实测 KXX+XXX桥，左幅 桥 长（mm） 偏差 +300, -100 0 10 引道中心线与桥中心线的衔接(mm) 允许 偏差 20 实测 偏差 桥头高程衔接（mm） 设计 实测 偏差 ±3 外观质量 自检说明（监理评语）：符合设计及规范要求 按<<验评>>中的外观鉴定填写 检验： 复核： 技术负责人： 日期：

198

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