医疗质量管理是医院管理的核心内容和永恒的主题

医疗质量管理是医院管理的核心内容和永恒的主题，是不断完善，持续改进的过程。我们要时刻抓好医疗质量管理，提高医疗服务能力，为患者提供优质，安全的医疗服务。真正做到全心全意为人民服务。从尔也提高了医院的核心竞争力。为了把这项工作做好，做扎实，我院特定以下实施方案。

一、建立医疗质量管理小组。

管理小组行使医疗质量的指导、检查、考核、评价和监督职能。

二、实施全程医疗质量管理与持续改进。

1、认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，把各种制度落到实处，有效防范，控制医疗风险及时发现医疗质量和安全隐患。

2、加强医疗质量关键环节，重点科室、岗位的管理。 3、加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。使医务人员“基础理论，基本知识，基本技能”必须人人达标。

4、通过检查、分析、评价、反馈等措施，持续改进医疗质量。 三、医疗技术管理

1、各科室医疗技术服务应与其功能、任务和业务水平相适应。 2、医疗技术管理符合国家有关规定。

3、不得应用未经批准或安全性和有效性未经临床实践证明的技术。

四、主要专业部门质量管理与持续改进。 1、非手术科室质量管理与持续改进计划。 ①住院患者均有适宜的诊疗计划。 ②持续提高诊断，治疗质量。 ③加强运行病历的监控与管理。 2、手术科室质量管理与持续改进。 ①住院患者均有适宜的诊疗计划。 ②持续提高诊断治疗质量。

③实行手术分级管理制度，重大手术报告，审批制度。 ④严格执行大中型手术术前讨论制度。

⑤围手术期管理措施到位，包括各种术前检查。 3、门诊工作质量管理与持续改进。

①不断提高医务人员的专业技术水平，提高门诊确诊能力，保证门诊医疗质量。

②医疗文书书写规范，按新版执行。 4、急诊质量管理与持续改进。 ①成立急诊抢救小组。

②建立急诊、入院、手术“绿色通道”，急诊服务及时、安全、便捷、有效。急诊留观时间不超过72小时。

③急诊抢救工作应及时，急危重病患者抢救成功率较高。 ④加强运行病历的监控与管理。

⑤急诊设备完好，能满足急诊工作需要。医护人员能够熟练正确使用。

5、传染病管理

①严格执行传染病防治的法律、法规、规章和技术操作规范、常规。

②传染病门诊应按照规定报告传染病疫情。报告采取网络直报。

③定期对工作人员进行传染病管理防治知识和技能的培训。 6、临床检验质量管理与持续改进

①贯彻落实《病原微生物实验室安全管理条例》等有关规定。 ②临床检验项目能满足临床需要，并能提供24小时急诊检验服务。

③检验报告及时、准确、规范，定期审核。

④遵守检验项目和检测仪器操作规程，定期校准检测系统，并及时淘汰经检定不合格的设备与试剂。

⑤检验科人员的服务能使患者，医师与护理人员满意。 7、医学影像质量与持续改进。

①工作人员能提供24小时急诊检查服务。

②执行技术操作规范，实行科学的质量控制标准，开展临床随访，定期质量评价。

③报告及时准确规范。

④环境保护与个人防护达到标准。

⑤医学影像工作人员的服务能使患者，医师与护理人员满意。 8、药事质量管理与持续改进。

① 贯彻落实《药品管理法》、《医疗机构药事管理 暂行规定上》、《抗菌药物临床应用指导原则》和《处方管理办法（试行）》等有关规定。②药品供应满足临床需要。③药学专业技术人员负责合理用药的监督、指导、评价，开展药物安全性监测，特别是对用药失误，滥用药物的监测。④临床药师负责临床药物挑选，处方审核，参与查房，会诊等。

⑤加强对特殊管理药品的管理。⑥药学部门的服务能使患者与医师，护理人员满意。

9、医院感染管理与持续改进。

①根据国家有关的法律、法规、规章和规范，常规制定并落实医院感染管理的各项规章制度。

②落实医院感染的监测，诊断和报告制度。 ③加强对医院感染控制重点部门的管理。、

④医务人员严格执行无菌技术操作，消毒隔离工作，手卫生规范。

⑤按规定可以重复使用的医疗器械，应当进行严格的消毒或者灭菌。

⑥合理使用抗菌药物，开展耐药菌抺监测。 五、护理质量管理与持续改进。

1、健全护理管理组织体系，责任明确。

2、护理人力资源管理。

3、建立健全护理工作制度，护士的岗位职责和工作标准，各科疾病的护理常规病技术操作规程。

4、制定并落实护理质量考核标准，考核办法和持续改进方案。 5、临床护理工作以病人为中心，为患者提供基础护理服务和护理专业技术服务，密切观察患者病情变化，正确实施各项治疗，护理措施，提供康复和健康指导，保障患者安全和提高护理工作质量。

6、保证对危重症患者的护理质量。 7、制定并实施护理差错报告和管理制度。

为进一步强化医疗服务监管制度建设，贯彻落实医改方案，全面实施卫生部“医疗质量万里行”和继续深化“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题的医院管理年”等活动，不断提高医疗质量，保障医疗安全，根据《浙江省医疗质量持续改进计划方案》有关要求，结合我市“医疗安全管理年活动”的工作安排，制定《义乌市医疗质量持续改进计划实施方案》。 一、指导思想

坚持“民本卫生、和谐卫生”发展理念，紧紧围绕医药卫生体制改革，深化医院管理体制和运行机制改革，强化医疗机构内涵建设，不断提高医疗服务质量，创造和谐执业环境，切实提高群众满意度。 二、活动目标及范围

《医疗质量持续改进计划实施方案》活动以三年为一个周期，以提高医疗服务质量和群众满意度为目标，在全市各级各类医疗机构中开展，重点在二级以上

（含二级）医疗机构和各中心卫生院。 三、组织管理

成立“义乌市医疗质量持续改进计划”暨 “医疗安全管理年”活动领导小组（以下简称领导小组，见附件），负责制定《义乌市医疗质量持续改进计划实施方案》并组织实施。领导小组下设办公室，办公室设在市卫生局医政科。 各医疗机构要成立《医疗质量持续改进计划》领导小组和办公室，具体管理本院医疗质量持续改进工作，制定活动计划，明确工作责任，落实各项措施。 四、活动内容

持续质量改进，是在全面质量管理基础上的更注重过程管理、环节质量控制的一种质量管理理论。《医疗质量持续改进计划实施方案》主要以建立完善质量管理组织体系、改进质量评估考核体系、建立质量信息报告分析体系和创建质量管理教育培训体系为主要内容。

（一）进一步建立健全质量管理组织体系

各医疗机构要成立以院长为主任的医疗质量管理委员会，全面负责本院的医疗质量组织领导工作；要设置完善的医疗业务管理科室，特别要加强医务科建设，配齐配强医务管理工作人员，充分行使医疗质量综合协调管理职能；相关医疗业务管理科室要各司其职，全力配合，共同推进医院质量管理水平的提高。 进一步建立健全卫生局、医院、科室三级医疗质控组织网络，落实质控组织的管理制度，并完善其运作机制。确定专家对医疗质量管理的主体地位，充分发挥各级各类质控组织的作用，不断提升医疗质量，从而形成功能完善、网络健全的医疗质量控制、管理和改进体系。

（二）进一步改进质量评估考核体系

不断改进和创新质量评估方法。建立医疗质量观察员制度，形成人人参与质量管理的氛围；鼓励引进相关管理工具并结合医疗质量管理特点，创新质量管理方式；探索多种形式的检查、评估和考核方法；实行质量管理专家准入制度，建立健全各级各类质量评估、评审专家库。 （三）加快建立质量信息报告分析体系

建立质量信息报告、收集、分析和研判制度，及时发现质量管理中存在的问题；实行质量信息的反馈、通报制度，及时消除影响医疗质量的各种因素。 医疗机构医疗质量管理委员会要全面收集本院医疗质量相关信息，针对问题积极采取有效应对措施，并定期将质量信息上报至市卫生局；各个质控中心负责收集专业领域质量信息，在正确研判和分析的基础上，针对医疗机构存在的质量问题提出改进建议，并及时将质控管理信息上报市卫生局和上级质控中心；市卫生局将组织专家定时研判和分析本区域内医疗质量信息，及时制定质量改进计划，确定质量控制重点，通报重大质量事件。 （四）建立健全质量管理教育培训体系

充分依托各级各类质控中心、医学协会和学会，建立质量管理培训制度，开展质量管理培训工作；培养和选拔一批质量管理骨干，建立一支管理培训的师资队伍，发挥其在全员培训中的主力军作用。同时，要在医疗质量管理实践中，及时总结和推广质量管理的好经验、好做法，树立典型，开展示范教育。 四个体系相互结合、相辅相成，在完善自身体系建设的基础上，同时促进其它体系的完善，实现质量管理的不断改进，确保医疗质量和医疗安全。 五、重点工作

持续质量改进应抓住重点，围绕《医疗质量持续改进计划》活动的主要内容，本

周期活动期间重点开展八方面工作。

（一）贯彻实施《医疗技术临床应用管理办法》

医疗机构要建立健全本单位医疗技术临床应用管理的相关规章制度，建立医疗技术管理档案，对开展的第一类医疗技术进行技术审核，严格管理；做好第二类和第三类医疗技术临床应用前第三方技术审核的准备和申请工作。医疗机构要建立手术分级管理制度，制定具体实施细则和管理办法，对医师的专业技术能力进行审核并通过后，方可授予相应的手术权限，并实施动态管理。

市卫生局将重点对开展以下3类医疗技术进行督查：一是尚不成熟或存在较多伦理问题的；二是须由卫生行政部门准入但未经过准入；三是未取得相关诊疗科目的。督查发现医疗机构开展以上医疗技术的临床应用，将严格按照相关法律法规予以处罚。

（二）推进单病种质量管理和临床路径的实施

单病种质量控制是规范临床诊疗行为，加强医疗质量管理，提高医疗服务水平的重要措施。目前，卫生部制定了急性心机梗死，心力衰竭，肺炎（住院），脑梗死，髋、膝关节置换术，冠状动脉旁路移植术等6个单病种质量控制指标和急性单纯性阑尾炎、结节性甲状腺肿、乳腺癌、股骨干骨折、急性ST段抬高心肌梗死、子宫平滑肌瘤、计划性剖宫产和老年型白内障等8个病种的临床路径。单病种质量控制指标和临床路径适合在二级以上医院推广应用，医疗机构要认真开展该项工作，我局将重点检查和评价三级综合性医院执行6项单病种质量管理改进评价指标和8个病种的临床路径的情况，不断总结经验，逐步向二级医院推广应用。

（三）切实加强重点领域质量管理工作

结合义乌市医疗安全管理年活动的实施，加强重点领域的质量控制管理，继续加大落实的力度。重点抓好以下方面的质量管理工作：

1.全面加强医院感染预防与控制的各项工作。定期或不定期开展新生儿病房、血液透析室、重症监护室、感染性疾病科、血液科、手术室、消毒供应中心等重点部门的检查，梳理重点部门医院感染管理工作中存在的困难和问题，及时消除质量安全隐患，坚决控制重大医院感染事件发生。

2.建立麻醉操作主治医师负责制、规范麻醉工作流程、做好麻醉术前充分准备，加强对患者麻醉术中和术后的监护，实施全程的、规范的麻醉复苏监护，及时发现、及时解决各种麻醉意外和并发症。

3.贯彻实施《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》。医疗机构要认真落实处方点评制度，对处方实施动态监测及超常预警，对不合理用药及时予以干预。建立健全抗菌药物分级管理制度，严格控制Ⅰ类切口手术预防用药，建立抗菌药物临床应用和细菌耐药预警机制。

4.加强临床用血监管，完善血液冷链管理程序，分析重点科室用血情况，促进医疗机构科学用血、合理用血。

5.加强急诊管理，完善急诊服务流程，增强应对急诊、重危病人的处置能力，提高急诊医务人员诊疗技术水平。

6.实施《手术安全核对表》制度。加强手术医生、麻醉科医生和手术护士间的有效配合与沟通，严格防止手术患者、部位及术式错误的发生，确保手术安全管理制度的落实。

（四）贯彻实施《浙江省医院门诊管理暂行办法》

按照《浙江省医院门诊管理暂行办法》要求，坚持以病人为中心，优化门诊

服务流程，改善服务环境和服务体验，合理安排出诊医务人员，确保门诊工作的正常运行；明确门诊管理部门职责,落实门诊管理核心制度、质量管理监控和奖惩制度；推行门诊实名挂号制度，特别是专家门诊和专家特需门诊必须实行实名挂号；在三级医院预约挂号试点的基础上，逐步向二级医院推广，同时积极探索网上预约、双向转诊预约等多种形式，方便群众就医。我局将对《办法》执行情况进行督查，并邀请社会人士和媒体参与监督，以进一步推进门诊服务流程改善，提高服务质量和服务效率。 （五）加强护理安全管理

认真贯彻落实《护士条例》、《中国护理事业发展规划纲要（2005-2010年）》和《浙江省实施＜中国护理事业发展规划纲要（2005-2010年）＞方案》，切实维护护士合法权益，保障病人安全。各医疗机构要对《护士条例》的落实情况进行自查，并严格按照要求，增加护士数量，达到护士配备标准。

贯穿“以病人为中心”的整体护理理念，重视基础护理质量，为病人提供全方位、高质量的护理服务。加强病情观察，正确实施各种治疗、护理措施，强化护患沟通，同时为病人提供良好的生活护理服务和康复、健康指导。完善医院内部护理质量管理评价机制，及时反馈整改，达到促进护理质量持续改进的目的。努力提高医院基础护理合格率等各项护理质量管理指标的实现度，切实降低护理并发症及以护理为主要原因所致医疗事故的发生率。

通过专科护士培训，探索建立以岗位需求为导向的护理人才培养模式，形成较为完善的在职护士培养体系，提高护理人员专科业务素质，适应诊疗技术的发展，为病人提供专业化服务，提高对疑难症、急危重症患者的护理水平。三级医院和部分二级甲等医院争取在3年内达到每科室至少有1名专科护士。

（六）加强对各级各类质控中心的管理

根据卫生部《医疗质量控制中心管理办法（试行）》的要求，各质控中心要在职责范围内，定期对医疗机构进行专业质量考核，客观、公正地出具质控报告并对报告负责。质控报告应以书面形式告知医疗机构，同时抄报市卫生局。对质控工作开展不力的中心，停止其质控工作资格，限期整改或重新选定。 我局将采取多种形式全面评估市级质控中心的质控管理工作，对工作开展不力或不能充分发挥中心对全市医疗机构专业质量指导作用的，将取消其资格，并根据相关要求，通过公开竞聘的方式，在全市范围内重新选定医疗机构承担市级质控工作。

（七）建立医院医疗质量观察员制度

医疗质量观察员是指经过相关培训、参与医院的日常业务和管理工作、能对医疗活动中存在的问题提出改进的建议和意见、推进医疗质量和安全管理水平提高的员工。医疗机构要建立医疗质量观察员制度，制定医疗质量观察员的入选、考评和退出机制，对医疗质量观察员进行培训，并逐步发挥其医疗质量监督的作用。

活动期间在义乌市中心医院开始试点建立医疗质量观察员制度，并逐步向其他医院推广。我局将依靠这支队伍开展医疗质量和安全的检查评估工作，对通过培训、具有较强业务能力、管理评估能力的观察员聘为市级的医疗质量评估员、检查员和等级医院评审员。

（八）继续开展各项医院评价工作

充分利用执业验收、定期校验、日常评价及等级评审等各项工作载体，切实加强医院评价工作，提高医院质量管理水平。要严格按照《医疗机构管理条例》

及实施细则，加强医疗机构执业验收；要贯彻实施卫生部《医疗机构校验管理办法（试行）》和省厅下发的《关于加强医疗机构校验管理工作的通知》，充分发挥校验职能，进一步规范医疗机构的名称、诊疗科目，把好机构、科目准入关。 有效发挥医院等级评审工作对医疗机构加强医疗质量管理的推动作用和对医疗机构综合能力的评价作用，活动周期内根据浙江省二级医院评审标准，调整评审委员会领导小组成员和医院等级评审专家库，完成第三轮医院等级评审工作。 六、活动步骤

（一）动员部署阶段（2009年11月－12月）

完成《医疗质量持续改进计划》活动的准备、动员和组织发动工作。 （二）组织实施阶段（2010年1月－2012年12月）

1.贯彻落实。各级各类医疗机构要结合卫生部“医疗质量万里行”、“医院管理年”和“医疗安全管理年”活动，全面实施《义乌市医疗质量持续改进计划》。

2.年度重点。根据方案的总体要求，结合年度医政工作重点，确定年度质量持续改进的重点内容，切实抓紧、抓实、抓深、抓透。

3.检查指导。每年市卫生局组织对辖区内二级及以上医院开展活动情况进行督查、评价、检查和指导，确保实施效果。 （三）总结交流

1.年度总结。各医疗机构每年及时将活动进展情况、检查结果和活动总结上报《医疗质量持续改进计划》领导小组办公室。办公室每年对全市各级各类医疗机构活动开展情况进行总结，有序推进，确保成效。

2.活动总结。三年周期满后，组织召开活动经验交流会，推广活动的好经验、

好做法和好典型，同时研究部署下一周期重点工作，进一步建立健全医疗质量持续改进的长效机制。 七、工作要求

（一）提高认识，加强领导

实施《医疗质量持续改进计划》是对 “医疗质量万里行”和“医院管理年”活动的进一步深化，对于提高医疗质量，强化医疗机构内涵建设，构建和谐医患关系和促进医疗卫生事业健康发展具有重要意义。各级各类医疗机构要高度重视，加强领导，强化质量意识。 （二）广泛动员，务求实效

各医疗机构要周密安排、科学统筹，创新方法，注重实效。要以《医疗质量持续改进计划》为抓手，规范医疗行为，以质促建，确保医疗安全。要将活动与日常医疗管理工作密切结合起来，充分调动广大医务人员的积极性，确保活动取得实效。

（三）认真总结，持续改进

各医疗机构在组织实施活动的基础上，认真总结经验，针对存在问题和薄弱环节，及时改进，要在活动中强化核心制度建设，建立医疗质量持续改进的长效机制。要树立典型，通过示范医院的建设、召开现场会等形式，推广医疗质量管理的好经验、好做法，以不断提升医疗质量管理水平，造福广大人民群众。

二○○九年十

一月十七日

（七）加强医疗机构药事管理，促进临床药物合理使用。

贯彻实施《中华人民共和国药品管理法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》、《处方管理办法》、《医疗机构药事管理暂行规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《关于加强全国合理用药监测工作的通知》、《中国国家处方集》和《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫办医政发〔2009〕38号）等法律、法规、规章和规范性文件，积极推进临床合理用药。重点要求：

1、成立本机构药事管理组织，完善相关工作与管理制度并认真落实。

2、贯彻落实《中国国家处方集》，制定本机构处方集，并认真组织培训、实施和评估工作，促进临床合理用药。

3、建立处方点评制度，认真落实《医院处方点评管理规范（试行）》，定期开展处方点评工作，对处方实施动态监测及超常预警，对不合理用药及时予以干预。

4、按照《抗菌药物临床应用指导原则》的规定，建立健全抗菌药物分级管理制度，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限，切实采取措施推进抗菌药物合理应用工作。

5、以严格控制I类切口手术预防用药为重点，进一步加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理。加强临床微生物检测、抗菌药物临床应用和细菌耐药监测工作，建立抗菌药物临床应用和细菌耐药预警机制。 6、认真做好合理用药监测工作，按照监测工作方案的要求，认真、及时、准确做好数据的收集和上报工作。

7、建立健全毒、麻、精、放等特殊药品的安全管理制度并认真落实。

8、建立临床药师制，有明确的临床药师岗位职责和相应的临床药师工作与管理制度，明确其在医疗质量管理体系中的责任和任务并认真落实。

（八）进一步加强医疗服务重点环节的安全管理，保障医疗安全。 1、继续推进与落实“病人安全目标”。加强患者身份识别管理，保障患者诊疗安全。严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确执行医嘱。主动报告医疗安全（不良）事件。鼓励患者参与医疗安全。建立医院“危急值”报告制度与可执行的工作流程，根据医院实际情况确定“危急值”项目。

2、认真落实《手术安全核查制度》，建立手术部位识别标示制度、手术风险评估制度与可执行的工作流程，认真做好手术安全核查与风险评估工作。

3、贯彻落实《医院工作制度》、《医疗机构临床用血管理办法（试行）》、《临床输血技术规范》和《医院手术部（室）管理规范（试行）》等规范性文件，落实查对制度，认真做好输血、用药、检验等医疗服务重点环节的安全核查工作。

（九）贯彻落实《医院感染管理办法》和相关技术规范，加强重点科室、重点部门、重点环节的医院感染控制工作。

1、建立和完善医院感染管理组织，医院感染管理部门职责明确，合理配备专兼职人员，制定并落实符合本院实际的相关规章制度。 2、积极开展医院感染监测、建立医院感染信息报告制度，做到出现问题及时发现、及时处理，最大限度地降低医院感染对患者造成的危害。

3、贯彻落实《医院手术部（室）管理规范（试行）》等相关规范性文件，加强手术室、血液透析室、重症监护室、新生儿病房、消毒供应室等重点部门的医院感染防控。医疗器械的清洗、消毒、灭菌等重点环节的医院感染防控符合规范。

4、贯彻落实《医疗机构血液透析室管理规范》，加强血液透析室管理。血液透析室的组织管理、质量控制及医院感染防控措施符合规范要求。

5、开展医院感染管理专兼职人员和医院感染重点部门、重点环节医务人员的医院感染防控知识培训，强化医院感染防控意识，提高医院感染防控水平。

（十）强化临床实验室管理，提高质量和安全管理水平。 根据《病原微生物实验室生物安全管理条例》、《人间传染的高致病性病原微生物实验室和实验活动生物安全审批管理办法》、《医疗机构临床实验室管理办法》等有关规定，对医疗机构内实验室生物安全、质量控制和管理进行全面检查，重点检查制度建设、硬件设施、人员管理、应急处置、执行落实等方面情况。

（十一）加强临床用血管理，促进安全、科学、合理用血。 贯彻执行《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法（试行）》、《临床输血技术规范》、《卫生部办公厅关于进一步加强血液管理工作的通知》和《县级血库人员应知应会一百问答》，以加强临床用血管理为重点，进一步规范临床用血管理，促进临床科学、合理用血，保障临床用血安全。重点要求：

1、医疗机构应遵守《中华人民共和国献血法》相关规定，严禁非法采集血液。

2、二级以上医院应建立临床输血管理委员会，明确职责，做好临床用血的规范管理和技术指导工作，积极开展临床合理用血、科学用血的教育、培训和检查工作。

3、医疗机构医务人员根据《医疗机构临床用血管理办法（试行）》、《临床输血技术规范》和指南，科学合理使用血液。

4、医疗机构临床科室应根据《医疗机构临床用血管理办法（试行）》、《临床输血技术规范》和实际工作情况，制定周、月临床用血计划，并对医务人员用血情况开展评估。

5、医疗机构应为输血科（血库）配备合理的技术人员、设备设施，输血科（血库）应建立质量管理体系，制定血液储备计划，做好临床用血的储存、检测和发放。

6、医疗机构应建立科学有效的输血不良反应及紧急用血应对预案，并认真落实。

（十二）定期排查安全隐患，保障医院安全。

建立定期排查安全生产基础设施、技术装备、作业环境、防控手段等方面存在的安全隐患的工作机制，重点加强针对安全生产制度建设、安全管理组织体系、责任落实、劳动纪律、现场管理、事故查处等方面薄弱环节的整改工作。重点要求：

1、建立完善的安全生产组织领导、管理机构、规章制度、操作规程、标准等，明确人员配置要求，认真组织落实。

2、加强对安全生产重要设施、装备、关键设备和装置的日常管理维护、保养并保障安全运行，防止漏电、漏气、漏水；完善劳动保护用品的配备和使用。

3、确保消防通道畅通，无障碍物，消防设备齐全，标志醒目，专人管理，设有消防预警系统。

4、加强应急管理，完善各类应急预案的制定、应急救援物资的配备和维护，定期开展应急演练。

5、加强对放射科、医用氧舱、同位素室、氧气供应室、危险品仓库、配电室、压力容器及电梯等重要部门的安全管理。 五、工作要求

（一）切实加强领导，杜绝松懈情绪。医疗质量是医院的立院之本，是医院管理的核心，关系群众的身心健康和生命安全，关系医疗机构的声誉和影响，关系卫生系统的公众形象。开展“医疗质量万里行”活动，是卫生系统坚持以人为本、贯彻科学发展观、改进医疗质量管理，促进医疗卫生事业健康发展的一项重要举措，是落实深化医药卫生体制改革工作的重要手段，应常抓不懈。卫生行政部门和各级各类医疗机构要进一步强化质量、安全意识，不断总结工作经验，明确医疗机构负责人为

医疗安全管理工作第一责任人，切实加强组织领导。要继续加大宣传、指导、培训和检查力度，采取有效措施，确保活动取得实效。 （二）强化质量管理，消除安全隐患。卫生行政部门要按照相关法律、法规、规章及活动部署，既要加大检查、指导和培训力度，加强对医疗机构的监督管理，又要探索建立医院管理长效机制。医疗机构要重视内涵建设，从人才、技术、管理等方面入手，培训、教育、检查相结合，完善落实各项规章制度，建立健全内部医疗质量管理和控制体系。同时要加大对重点部门、重点区域、重点环节和重点人员的管理、检查力度，进一步加强对医疗技术、医疗服务、建筑、设备、设施、危险物品及要害部门中的安全隐患的整改力度，要有重点、有措施、见实效，切实保障医疗安全。

（三）明确活动目标，动员社会参与。卫生行政部门和各级各类医疗机构要围绕活动核心，积极行动，主动协调、组织相关部门，动员全社会广泛参与，分层次、分类别、分项目地推动活动开展。要加强舆论宣传引导，动员新闻媒体支持和积极参与，宣传推广一批管理规范、质量可靠、群众满意的先进典型，采取多种方式推广交流，为医疗机构的改革和发展营造良好氛围。

（四）建立长效机制，逐步转向常态。加强医院管理，提高医疗服务水平是一项长期工作任务。各地要结合活动经验和体会，逐步研究形成持续改进质量、保障医疗安全的长效工作机制，促进“医疗质量万里

行”活动向专业化、精细化、系统化纵深发展，不断提高医疗服务的水平和质量。

医疗质量管理和持续改进计划

管理目标及 分段实施方案

一、医疗质量管理和持续改进实施方案

1、科室医疗质量管理小组要完善和落实各项医疗规章和制度,医疗诊疗规程,各级岗位职责,做到每项医疗行为有制度有规程,各级岗位职责有落实;要提高医疗水平,保证因病施治、合理检查、合理收费;切实抓好医务人员的“三基”培训。

2、按照新的医疗质量管理、考核和评价体系，提升全体医务人员医疗质量管理与改进的意识，提升科室自我改进质量管理的能力，促进全程医疗质量管理与环节医疗质量管理的结合与实施。

3、疑难病例讨论是一种需要医院各方面积极参与、互助，利用医院现有资源优化医疗过程、提高工作效率、减少医疗资源浪费、提升“两个效益”的先进的医疗质量管理方法；科室必须每月选择两个疑难病例，开展疑难病例讨论工作。

4、促进科室合理用药，提升临床用药水平；完善执业

医师处方制度及管理流程，完善用药检测及药物过敏与不良反应报告制度，规范药物使用的合理性与安全性，完善用药差错登记、报告、处理制度。

5、完善医疗文书书写规范，在加强在架病历、终末病历日常检查的基础上，重点加强对死亡病历质量的检查、剖析及讲评，促进病历质量的提高。

6、抓好住院医师规范化培训和管理，建立住院医师培训个人档案，注重住院医师素质培养和实际工作能力培养；坚决执行住院医师24小时负责制度；建立住院医师个人考核档案定期对住院医师的履行职责情况和业务水平进行考评。

7、明确主治医师的工作职责，发挥他们在医疗工作中“对下指导、对上汇报”的核心骨干作用；建立主治医师个人考核档案，定期对主治医师的履行职责情况和业务水平进行考评。

8、严格执行三级医师查房制度，努力提高查房水平，严禁擅自取消主任医师查房；充分发挥三级查房的作用，将此项工作常规化、制度化，定期巡回督导检查。

9、确保住院病人医护诊疗计划及时完成，有适宜的检查计划、治疗计划，完善病人或家属的知情告知制度，特殊检查和治疗要得到病人或家属的认可；完善病人出院康复及随访制度。

10、加强精神科量表在临床上的应用；建立完善的急诊急救制度，责任到人；加强对卫生法律法规知识的学习；加强精神科新理论新进展的学习。

二、具体计划

1、1月 完善、量化、细化医疗质量的控制体系。 2、4月 医疗纠纷防范培训、病历评比、疑难病例讨论、“三基三严”及核心制度考试。

3、5月 急诊急救知识培训，运行及归档病历的考核评价。

4、6月 外出学习进修医生学习汇报，“三基三严”及“法律法规”考试。半年工作总结。

5、7月 心血管，呼吸系统疾病影像学诊断，疑难病例讨论，医疗核心制度考核。

6、8月 卫生法律、法规讲座，病历评比，运行及归档病例考核。

7、9月 急救知识培训，临床科研知识培训，肺复苏技，医师定期考核。

8、10月 精神科新理论新进展专题讲座，疑难病例讨论，运行及归档病历评比。

9、11月 心衰疾病诊疗进展，“三基三严”及法律知识考试，核心制度考核。

（一）持续提高医疗质量

1、严格落实医疗质量和医疗安全的各项核心制度。尤其是首诊负责、医师查房、危重患者抢救、交接班、病历书写制度等核心制度的落实工作。

2、加强医护人员“三基三严”培训。特别是年轻医师的培训与考核。

3、巩固和完善医疗质量控制体系，强化医疗服务质量管理，建立医疗质量持续改进机制。各科室医疗质量管理小组要切实履行职责，形成全员、全程、全方位的医疗质量管理。

4、贯彻实施《医疗技术临床应用管理办法》，坚持医疗技术准入和管理制度，促进医学科学发展和医疗技术临床合理应用水平，提高医疗质量。

5、贯彻实施《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《关于加强全国合理用药监测工作的通知》和《卫生部办公室关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》，积极响应国家号召使用基药目录内药物，积极推进临床合理用药。

6、推进临床路径和单病种质量管理，提升整体医疗质量水平。 （二）保障病人医疗安全

1、贯彻落实《医院感染管理办法》和相关技术规范，加强重点部门、重点环节的医院感染控制工作，重点加强手术室、消毒供应室及母婴病房的管理，有效预防和控制医院感染。

2、完善重大医疗过失行为与医疗事故防范预案和处理程序，及时、主动报告医疗安全（不良）事件，认真分析、处理重大医疗过失和医疗事故。完善医务人员之间的有效沟通及医患沟通制度。

3、继续加强手术和麻醉医疗安全管理。实行患者病情评估制度，加强围手术期质量管理，严格执行各种诊疗工作常规，落实《手术核对表》，防止手术患者、手术部位及术式发生错误。坚持麻醉操作麻醉医师负责制，规范麻醉工作程序。加强对麻醉术中和术后患者的监护，实施规范的麻醉复苏全程观察，及时处理麻醉意外。

4、严格执行“三查七对”制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性，做到正确执行医嘱，加强输液规范化管理。

5、加强病历管理，提高病历书写质量。坚持病历环节质量和终末质量督查。重点督查各种知情同意书的签署、授权委托书的签署、特殊检查、特殊处置有无分析记录、诊疗计划是否规范、手术记录是否及时、抗生素应用是否合理等。

6、全面排查医院基础设施、技术设备、作业环境、防控手段等方面存在的安全隐患，加强医院后勤管理，完善各类应急预案，定期开展应急演练。

7、贯彻执行《侵权责任法》，保障医患双方的合法权益，化解医疗纠纷，构建和谐医患关系。

（三）全面改善医疗服务

1、优化门诊流程，增加便民措施。优化门诊布局结构，在醒目的位置张贴就诊流程及合医报销流程图。加强门诊信息公开和咨询服务。合理安排患者就诊过程，提供方便快捷的检查结果查询服务，增加便民措施，减少就医等待，改善患者就医体检，逐步提高服务质量。

2、加强急诊管理，及时救治急危重症患者。落实首诊负责制，与120建立联动协调制度，与卫生室建立急诊、急救转诊服务制度。

3、改善住院、转诊服务流程，提高服务水平。为患者办理入院、出院手续提供个性化服务和帮助。做好入院、出院患者的指示、引导工作，入、出院事项实行门诊交代或床边交代。加强转诊患者的交接，及时传递患者相关信息，为患者提供连续医疗服务。

4、改革医疗收费服务管理与合医结算服务管理。减少患者医药费用预付，方便参合患者就医。

5、规范临床护理服务，实施整体护理模式。落实护理人员配置标准，健全护理管理规章制度，严格执行护理技术操作规范。积极参与《优质护理服务》活动，提供与患者的病情和生活自理能力相适应的护理服务，确保基础护理与分级护理措施落实到位。注重人文关怀，规范服务行为，提升服务质量，为患者提供包括生理、心理、社会、文化及精神等多方面需求的人性化护理服务。为患者提供安全、优质、满意的护理服务

6、加强精细化管理，提高服务绩效。以缩短平均住院日为切入点，优化医疗服务系统与流程。加快医院信息化建设，合理配置和利用医疗资源，逐一解决影响缩短平均住院日的各个瓶颈环节，减少患者的等候时间。

浙江省医疗质量持续改进计划方案

为贯彻落实卫生部“医疗质量万里行”活动和继续深化“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动，进一步提

高医疗质量，保障医疗安全，结合我省工作安排，制定“医疗质量持续改进计划”活动方案。

一、指导思想

深入贯彻落实党的十七届三中全会和省委十二届四次全会精神，实践科学发展观，坚持“民本卫生、和谐卫生”发展理念，紧紧围绕医药卫生体制改革，深化医院管理体制和运行机制改革，强化医疗机构内涵建设，不断提高医疗服务质量，创造和谐执业环境，切实提高群众满意度。

二、活动目标及范围

“医疗质量持续改进计划”活动以三年为一个周期，以提高医疗服务质量和群众满意度为目标，在全省各级各类医疗机构中开展。

三、组织管理

省卫生厅成立“医疗质量持续改进计划”暨“医疗质量万里行”活动领导小组（以下简称领导小组，见附件），负责制定“医疗质量持续改进计划”活动方案并组织实施。领导小组下设办公室，设在省卫生厅医政处。

地市级卫生行政部门成立市级“医疗质量持续改进计划”活动组织机构，负责制定本辖区“医疗质量持续改进计划”活动具体方案并组织实施。

医疗机构要提高对“医疗质量持续改进计划”活动的认识，成立专门办公室管理院内医疗质量持续改进，制定工作计划，落实工作责任。

四、活动内容

持续质量改进，是在全面质量管理基础上发展起来的更注重过

程管理、环节质量控制的一种质量管理理论。“医疗质量持续改进计划”主要以完善质控管理网络体系、改进质量评估考核体系、建立信息报告分析体系和创建质管教育培训体系为主要内容。

（一）进一步建立健全质控管理体系。

在已建质控中心和技术指导中心的基础上，各地结合工作实际，成立相应的质控、技术指导中心，建立健全质控管理组织，规范中心运作，形成管理规范、网络健全的全省医疗质量控制和管理体系。

（二）制定和完善质量管理标准体系。

组织专家对已出版的《浙江省医疗机构管理与诊疗技术规范》系列丛书及时进行修订，并继续制定和颁布相应系列的管理规范和诊疗指南。要积极研究和探索符合国情、省情的临床诊疗路径和单病种质量控制标准，不断完善质量标准体系，切实加强行业管理，全面规范医疗机构的诊疗行为。

（三）建立健全质量评估体系。

在修订二三级综合性医院和部分专科医院评审标准的基础上，结合医院发展实际，组织专家制订其他专科医院评审标准；积极探索评估的形式和方法，建立医疗质量观察员制度，完善质量评估体系。

（四）建立健全质量培训体系。

充分依托各个中心和积极发挥有关协会、学会的作用，通过人员培训、组织检查等方式，指导医疗机构规范诊疗行为，加强对各级各类医疗机构的全员质量培训，建立健全质量培训体系。

四个体系相互结合、相辅相成，在完善自身体系建设的基础上，同时促进其它体系的完善，实现医疗机构医疗质量的不断改进，确保医疗安全。

五、重点工作

持续质量改进应抓住重点，围绕“医疗质量持续改进计划”活动的主要内容，本周期活动期间重点开展以下七方面工作。

（一）评估各质控、技术指导中心质控或技术指导工作。 为加强医疗质量管理，规范医疗质量控制的管理，促进质控中心的建设和发展，根据卫生部《医疗质量控制中心管理办法（试行）》的要求，各质控中心定期对医疗机构进行专业质量考核，客观、公正地出具质控报告并对报告负责。质控报告应以书面形式告知医疗机构，同时抄报同级卫生行政部门。质控体系不健全的地区，应逐步完善建立相应的质控中心；对质控工作开展不利的中心，停止其质控资格，限期整改或重新选定。

活动周期内将评估省级质控中心、技术指导中心的质控或技术指导工作，对各项工作开展不利或不能充分发挥中心对全省医疗机构专业质量指导作用的，将取消其资格，并通过公开竞聘的方式，根据卫生部《医疗质量控制中心管理办法（试行）》的相关要求，在全省范围内重新选定医疗机构承担省级质控或技术指导工作。

（二）贯彻实施《医疗技术临床应用管理办法》。

医疗机构建立健全本机构医疗技术临床应用管理的相关规章制度，建立医疗技术管理档案，对开展的第一类医疗技术进行技术审核，严格管理；做好第二类和第三类医疗技术临床应用前第三方技术审核的准备和申请工作。

医疗机构建立手术分级管理制度，制定具体实施细则和管理办法，对医师的专业技术能力进行审核并通过后，方可授予相应的手术权限，并实施动态管理。

活动周期内重点对医疗机构开展以下3类医疗技术进行督查：一是尚不成熟或存在较多伦理问题的；二是须由卫生行政部门准入但未经过准入；三是未取得相关诊疗科目的。督查发现医疗机构开展以上医疗技术的临床应用，将严格按照相关法律法规惩处。

（三）执行单病种质量管理改进评价指标和临床路径。 单病种质量控制是规范临床诊疗行为，加强医疗质量管理，提高医疗服务水平的重要措施。卫生部制定了急性心机梗死，心力衰竭，肺炎（住院），脑梗死，髋、膝关节置换节，冠状动脉旁路移植术等6个单病种质量质控指标和急性单纯性阑尾炎、结节性甲状腺肿、乳腺癌、股骨干骨折、急性ST段抬高心肌梗死、子宫平滑肌瘤、计划性剖宫产和老年型白内障等8个病种的的临床路径。六项“单病种质量管理改进评价指标”和8个病种的临床路径适合于二级以上医院。

活动期间重点对三级甲等综合性医院执行情况进行督查，同时总结经验并逐步向二级医院推广。

（四）全面加强重点领域质量控制工作。

为更好的全面指导医疗机构，质量控制重点领域技术规范结合当前实际及时修订，活动期间组织专家对医院感染、麻醉、检验等管理与技术规范进行修订；同时各个中心在专业领域继续加大对人员的培训，全面提高人员素质。

结合规范丛书修订和人员培训，重点做好以下方面的质量控制工作：

1、全面检查和梳理医院感染预防与控制的各方面工作，重点加强新生儿病房、血液透析室、重症监护室、感染性疾病科、血液科、手术室、消毒供应中心等重点部门的医院感染管理工作。

2、建立麻醉操作主治医师负责制、麻醉工作程序规范、术前麻醉准备充分，加强对麻醉术中和术后患者的监护，实施规范的麻醉复苏全程观察、麻醉意外及时处理。

3、严格按照《抗菌药物临床应用指导原则》，建立健全抗菌药物分级管理制度，严格控制Ⅰ类切口手术预防用药，建立抗菌药物临床应用和细菌奶药预警机制。

4、加强临床用血监管，分析重点科室用血情况，促进医疗机构科学用血、合理用血。

5、加强急诊管理，特别是增强医疗机构应对急诊、重危病人的处置能力，提高急诊医务人员诊疗技术水平。

（五）建立三级医院医疗质量观察员制度。

医疗质量观察员是指参与医院的日常业务和管理工作，对医疗活动中存在的问题能提出改进的建议和意见，推进医疗质量和安全管理水平提高的医院内普通医务人员。医疗机构要建立医疗质量观察员制度，制定医疗质量观察员的入选、考评和退出机制，对医疗质量观察员进行培训，并逐步发挥其医疗质量监督的作用。

活动期间在三级医院开始试点建立医疗质量观察员制度，并逐步向二级医院推广。卫生行政部门将依靠这支队伍开展医疗质量和安全的检查评估工作，对通过培训、具有较强业务能力、管理评估能力的观察员聘为省、市级的医疗质量评估员、检查员和等级医院评审员。

（六）开展专科护士培训。

按照《浙江省专科护士培训方案（试行）》要求，在重症监护（包括成人、小儿、新生儿）、急诊急救、器官移植、手术室护理、肿瘤病人护理、母婴护理、糖尿病护理等专科或专病领域开展专科护士培

训工作，培养一批具有较高业务水平和专长，能较好地解决实际专科护理问题并指导其他护士开展相关工作，有良好的职业道德，热爱护理事业，全心全意为患者服务的临床护理骨干。同时，通过专科护士培训，探索建立以岗位需求为导向的护理人才培养模式，形成较为完善的在职护士培养体系，促进护理事业发展。

活动期间出台各专科培训基地标准，通过公开竞聘的方式确定基地所在医疗机构。二级以上医疗机构应积极选送学员接受专科护士培训。三级医院争取在3年内达到每科室至少有1名专科护士，二级医院争取在5年内达到每科室至少有1名专科护士，并逐步增加专科护士数量。

（七）贯彻实施《浙江省医院门诊管理暂行办法》。

《浙江省医院门诊管理暂行办法》推行门诊实名挂号，要求门诊病人挂号时出示有效身份证件，尤其专家门诊必须实行实名挂号并对专家门诊服务时间作出规定。《办法》对于保护医患双方的合法权益，保障基础医疗信息的准确性具有积极的作用。

活动期间全面加强《办法》在全省范围内的执行，一方面要求

医院积极探索电话预约、网上预约等多种挂号服务，另一方面组织人员对《办法》执行情况进行督查，以进一步总结经验，改善门诊服务流程，提高服务质量和服务效率。

（八）启动第三轮医院等级评审工作。

医院等级评审工作是评价医疗机构医疗质量持续改进的最佳载体，也是医疗机构加强医疗质量持续改进的动力，是医疗机构有效的评估体系。

活动期间修订浙江省修订二三级医院评审标准，调整评审委员会

领导小组成员和医院等级评审专家库，完成第三轮医院等级评审工作；同时组织专家制订如心血管三级专科医院评审标准，并对申请医院开展评审。

六、活动步骤

（一）动员部署阶段（2009年8月－9月）

完成“医疗质量持续改进计划”活动的准备、动员和组织发动工作。

（二）组织实施阶段（2009年9月－2012年8月）

1、贯彻落实。各级卫生行政部门和各级各类医疗机构要结合卫生部“医疗质量万里行”和“医院管理年”活动，全面开展“医疗质量持续改进计划”。

2、检查指导。每年省卫生厅组织对三级医院、市级卫生行政部门对辖区内二级医院开展活动情况进行督查、评价、检查和指导，确保实施效果。

（三）总结交流

1、年度总结。各级卫生行政部门每年及时将活动进展情况、检查结果和活动总结上报“医疗质量持续改进计划”领导小组办公室。办公室每年对全省各级各类医疗机构活动开展情况进行总结，有序推进，确保成效。

2、活动总结。三年周期满后，组织召开活动经验交流会，推广活动的好经验、好做法和好典型，同时研究部署下一周期重点工作，进一步建立健全医疗质量持续改进的长效机制。

七、工作要求

（一）提高认识，加强领导。

实施“医疗质量持续改进计划”是对卫生部“医疗质量万里行”和“医院管理年”活动的进一步深化，对于提高医疗质量，强化医疗机构内涵建设，构建和谐医患关系和促进医疗卫生事业健康发展具有重要意义。各级卫生行政部门和医疗机构要高度重视，加强领导，强化质量意识。

（二）广泛动员，务求实效。

各级卫生行政部门和医疗机构要周密安排、科学统筹，创新方法，注重实效。各地要以“医疗质量持续改进计划”为抓手，以质促建，进一步规范医疗机构医疗行为，提高医疗质量，确保医疗安全。医疗机构要将活动与日常医疗工作密切结合起来，充分调动广大医务人员的积极性，确保活动取得实效。

（三）认真总结，持续改进。

各地在组织实施活动的基础上，认真总结经验，针对存在问题和薄弱环节，及时改进，建立医疗质量持续改进的长效机制，切实提高医疗质量、保证医疗安全。

北京市口腔医疗质量管理与持续改进考核评价实施细则（试

行）

考核评价指标 检 查 主 要 内 容 1.建立科室（门诊部、诊所）医疗质量管理组织，包括医疗质量管理、医院感染管理、病案管理小组等 提供的文档资料 或现场核查 检查相关组织制度 （一） 医疗质量管理组织 2.医疗质量管理相关小组组织实施全面医疗质量管理，定期研究医（5分） 疗质量管理等相关问题，指导、监督、检查、考核和评价医疗质量管理工作，严格监管记录，定期分析，及时反馈，落实整改 检查会议、工作记录 考核评价指标 检 查 主 要 内 容 提供的文档资料 或现场核查 1．制定医疗质量与安全管理和持续改进方案并组织实施 提供相关的管理规定或制度和工作方案，及落实情况原始记录 2．定期进行全员医疗质量和安全教育，牢固树立医疗质量和安全意识，提高全员医疗质量管理与改进的意识和参与能力 组织贯彻学习法律法规、规章及诊疗规范计划、落实情况原始记录 3．强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训，严格执行诊疗技术操作规范，遵循诊疗常规 （1）首诊负责制度 （2）三级医师查房制度 （3）分级护理制度 4．认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，实行医疗质量责任追究制（体现在各项制度中的对责任到人的要求） 相关制度（具体负责人员）、培训计划、落实情况记录等资料 首诊负责的工作制度，工作流程 三级医师查房制度，工作流程（二） 全程医疗质量与安全管理和持续改进 （35分） 分级护理的工作制度，工作流程 有制度，及讨论记录本 科际及院外会诊制度及工作安排 （4）疑难病例讨论制度 （5）会诊制度 （6）危重患者抢救制度 查制度、设备 （7）术前讨论制度（有病房的口腔科检查） （8）死亡病例讨论制度（有病房的口腔科检查） 术前讨论制度，查看记录本或运行病历 有制度，及讨论记录本 科室/专业针对性的制度/规定 （9）技术准入制度 （10）查对制度 （11）病历书写基本规范与管理制度，规范门诊医疗文查对制度（以麻药注射、拔牙的核对为主）及工作安排 管理制度 考核评价指标 检 查 主 要 内 容 书，有书写质量监控措施。甲级病案率达到90% 提供的文档资料 或现场核查 病案管理质量。病案书写质量达标情况（1份丙级病案，减5分；1份乙级病案，减3分；丙级为不合格病案） 病案质量控制小组运行情况 （12）交接班制度 有制度 （13）建立医疗风险防范、控制和追溯机制，按规定报告医疗不良事件，不隐瞒和漏报 针对医疗质量、医疗安全等方面的投诉和不良事件，建立相关工作制度，工作流程 查《医疗机构执业许可证》 1.医疗技术服务与功能和任务相适应，符合诊疗科目范围，符合医学伦理原则，技术应用保障安全、有效 （三） 医疗技术2.医疗技术管理符合规定，建立健全医疗技术和人员资质准入、分管理 （4分） 级管理、监督评价和档案管理制度 3.科研项目的医疗技术符合法律、法规和医学伦理原则，按规定审批。在科研过程中，充分尊重患者的知情权和选择权，签署知情同意书，保护患者安全 新技术的使用有本医疗机构伦理委员会提交的文件资料 诊疗规范。 结合本专业的相关制度（具体负责人员）；人员、技术准入要求，个人评价档案或定期考评记录 查看知情同意书和相关制度（根据自身是否有科研项目酌情评定）

考核评价指标 检 查 主 要 内 容 提供的文档资料 或现场核查 查看诊疗项目（医院收费项目） 4.不应用未经批准或已经废止和淘汰的技术 （1）科室设置 实地评估(或查看科室布局图纸) （四） 1.门诊布局合理，符门诊工作合口腔医疗工作需医疗质量要；设备设施应满足管理与持开展的诊疗科目要续改进求；提供私密性良好（26分） 的诊疗环境；出诊医师介绍、口腔健康宣教应在候诊区域明示 牙椅设备资料 （2）设备设施 根据诊疗专业的不同配备相应的基本设备器械 药品柜管理制度和登记本 急救设施管理制度和登记本 考核评价指标 2.有分诊、导诊服务 检 查 主 要 内 容 提供的文档资料 或现场核查 有分诊、导诊服务制度/规定卫生技术人员名册。有效的医师、护士执业证书（在本医疗机构执业注册） 3.依据工作量及需求，合理配置专业技术人员，落实普通门诊、专科门诊、专家门诊职责，提高门诊确诊能力，保障门诊诊疗质量（2分） 专业技术职称证书、专科培训或进修证书；助理医师需在执业医师指导下诊疗；在教学、综合医院进行医疗、护理临床实习的人员应当在注册人员的指导下开展有关工作 医师逐级负责制度 医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备，熟练掌握心肺复苏急救技术 4.制定突发事件预警机制和处理预案，提高快速反应能力。有危重病人抢救流程，规范三级医师报告和职责，提高抢救成功率 建立急诊“绿色通道”的规定、流程，科间紧密协作。综合医院口腔科保障患者在本医疗机构获得连贯医疗服务；口腔专科医疗机构要有转院流程 5.开展多种形式的门诊诊疗服务，满足患者不同就医需要，方便患者就医 预约、转诊的相关规定（或其他便民措施） 6.患者诊疗过程中，严格执行传染病/职业病报告制度，不迟报、瞒报和漏报 查制度及登记本，有专人管理、登记 考核评价指标 检 查 主 要 内 容 提供的文档资料 或现场核查 7．医学影像质量管理与持续改进。使用口腔X射线机等开展口腔放射诊疗工作的，应当符合卫生部《放射诊疗管理规定》和《北京市牙科X射线机使用管理规范（试行）》的要求。（有专用放射辅助检查的口腔科使用此项目，不涉及，不计分） 依法取得《放射诊疗许可证》、《大型医用设备配置许可证》等。专业设置、人员配备及其设备、设施符合医院功能任务要求，满足临床需要。环境保护、操作人员与患者个人防护达到标准要求 执行技术操作规范，实行质量控制，开展临床随访，定期进行质量评价 8.开展重点病种（单病种）质量监控管理 有相关专业的单病种管理制度、登记、分析、讨论、总结、提出改进方案

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