电子病历住院医师工作站

文档编号: 嘉和CIS—2008—0115—PLN

电子病历系统用户手册

版本3.1.0

北京嘉和美康信息技术有限公司

二零零九年二月五日

编写更新记录:

版本号

作 者

评审者

批准者

日期

日期

日期

3.1.0

许士珍 2009-1-5

3.1.0 许士珍

2009-2-10 3.1.0 许士珍 2009-2-17 说 明

创建文档并编写部分功能

添加病历书写功能说明

添加病案首页填写说明

目录

目录................................................................................................................................. 3 登录系统.......................................................................................................................... 4 住院医生工作站 ............................................................................................................... 5

收入病人到患者列表 ................................................................................................. 6

设定三级检诊............................................................................................................ 7 进入患者工作站 ........................................................................................................ 8 创建并编辑病历记录 ................................................................................................. 9

病历书写............................................................................................................ 9

创建新的病历记录.............................................................................................. 9 编辑记录内容................................................................................................... 10 删除病历记录草稿............................................................................................ 12 保存病历记录................................................................................................... 12 提交病历记录................................................................................................... 13

其他记录................................................................................................................. 15 护士文书........................................................................................................................ 15 查看报告分析.......................................................................................................... 16 检查资料........................................................................................................................ 16

查看不同文本检查报告............................................................................................ 16 病案指控........................................................................................................................ 17

知情文书................................................................................................................. 19

疾病危重评分.......................................................................................................... 20 既往病历资料.......................................................................................................... 20 危重患者交接班记录 ............................................................................................... 20 临时打印文件.......................................................................................................... 21 填写病案首页................................................................................................................. 21

填写诊断内容.......................................................................................................... 22

填写主诊断内容(以出院诊断为例) .................................................................... 22 将当前诊断添加为常用诊断.............................................................................. 24 应用“常用诊断”添加诊断记录....................................................................... 25 插入一条空白诊断记录..................................................................................... 25 删除插入的副诊断（或辅助诊断） ................................................................... 26 删除主诊断内容 ............................................................................................... 26 主任，主治，住院医师签名..................................................................................... 26 手术内容填写.......................................................................................................... 27

填写一行手术记录............................................................................................ 27 保存并完成病案首页的编写..................................................................................... 28

登录系统

◆ 在桌面上找到“”并双击鼠标左键启动电子病历程序

◆ 正确连接上数据库后给出系统登录对话框

◆ 如上图所示,在用户名和口令处输入正确的用户名和口令,执行【登录】，进入系统。

提示：用户的权限不同，启动电子病历程序后所显示的主页界面也不相同。

医生工作站

使用具有操作“住院医生工作站”的用户登录系统，在主页选择中“鼠标左键进入医生工作站。

”单击

收入病人到患者列表

在对患者进行病历编写及维护时，首先要将某患者收入到自己的名下。 （1）在“医生工作站”对话框中，点击“（2）在“

”中选择“全科”或“本组”，并将“

”按钮或F1键，查询要收入的患者

”标签页

”的√去掉。

（3）在工具栏中点击“

（1） 在“患者定位检索”对话框中，在床号，病案号，姓名，病人ID，任选一个输入对

应内容，点击回车键即可完成查询 （2） 在定位的患者信息行上双击鼠标

（3） 点击“

”按钮

（4） 点击“

”标签页，在“

”中选择“本人”

（5） 在选中的患者记录上双击鼠标即可打开病历，进行编辑。 说明:被成功收入的患者信息将在“中显示

”列表中移除，并将在“

”

设定三级检诊

（1） 在“患者列表”中选中一行患者记录

（2） 在工具栏中点击“”按钮，给出“医生等级设置”对话框

（3） 在“医生等级设置”对话框中的“

”双击鼠标打开

（4） 在指定的科室列表下选中一行记录，点击“

”按钮

（5） 主任医师的设置同上级医师，可参照步骤（3）---(4) （6） 点击“确定”，提示

（7） 点击“

”即可完成设置

（8） 在工具栏中点击“”按钮可检查三级检诊是否设置成功

说明：设置了三级检诊后，上级医师和主任医师可对其病历进行编辑和修改，但不能删除不是自己创建的病历记录。 说明：点击“

”，“

”可对设置了医师进行清除操作

进入患者工作站

进入患者工作站后，才可对患者做病历记录，病程记录等的记录操作。

在医生工作站中选择“患者列表”标签，找到并选中刚移入的病人，双击鼠标左键即可打开编辑病历即进入对应的患者工作站。

创建并编辑病历记录

在“患者工作平台”中将默认打开“医生文书”

病历书写

创建新的病历记录

（1） 在病历工作列表区选中“住院志”标签

（2） 点击鼠标右键,选择“模板列表”

（3） 在“模板选型”对话框中选择需要添加的病历描述类型，比如：选择

点击“确定”，模板内容将显示在病历显示区域。

此时，此病历模板状态为编辑状态。如图：

注：如果关闭此文书后想继续书写，在列表区双击此文书打开，此时文书状态为只读。 编辑记录内容

在打开“住院志”记录时，标有（未签名）的记录均为只读记录。医生只能浏览不能修改。

只有创建记录或更高权限的医生才能打开并编辑此病历记录。

例如：实习医生创建此记录那么这条记录只有他本人和他的指导老师（上一级医师）可以做编辑或删除操作。另外，实习医生不具备审签病历记录的权限，必须有上一级医师签署。 ◆ 开启编辑权限

（1）选择要编辑的病历记录，双击打开， （2）在工具栏中点击“

”，开启记录的编辑权限。

注意：注意比较只读和编辑两种状态显示不同。个人基本信息除去“病史申述人及可靠性”外医生均不可编辑，如有改动需要请病人到住院处更改，以保证病人信息的统一性。 ◆ 编辑记录内容

（1） 填写主题内容，鼠标在“

”上双击将打来操作

对话框

在对话框中选择要添加的内容，点击“确定”所选的信息将被添加的记录中，如添加“肝炎史”，“疟疾史”

（2） 鼠标在“

”双击打开编辑对话框，输入一个数字，点击“确定”完成编辑

（3） 鼠标在“

”双击打开选择对话框，选择一值，点击“确定”

（4） 编辑“现病史”，记录中“

”表示提示输入内容，双击鼠标左键，选中{}中

的所有内容，手动输入一值或字段

（5） 在“伴随症状”编辑中“

可编辑的内容：

根据(4)中的操作填写相应的内容即

可。

删除病历记录草稿

只有只读状态且没有审签的病历记录才能执行“删除”操作。如果当前在编辑状态下，请先保存或至记录为只读状态。

（1） 选中要删除的病历记录草稿目录

”表示拓展信息描述，鼠标左键单击将展开如下

（2） 在工具栏中点击“”按钮

（3） 如果确认要删除此病历记录，点击“（4） 点击“

”给出删除成功的提示

”否则点击“

”

保存病历记录

(1) 确保当前病历记录在编辑状态下 (2) 在工具栏中点击“”按钮 (3) 点击“确定”即可完成记录保存。

只读病历记录

(1) 确保当前病历记录在编辑状态下 (2) 在工具栏中点击“

”按钮

(3) 点击“确定”按钮，当前编辑的病历记录便为只读状态。

说明：要想再进行编辑，点击工具栏中的“”按钮，即可再编辑病历记录。

提交病历记录

提交病历主要是对病历记录做电子审签，审签的病历记录只能读。 （1） 确认病历记录中应编写的项都以完成 （2） 在工具栏中点击“

”按钮，如果有必须做出处理的项而没有处理则会提示

，点击“确定”按钮，鼠标便会定位到没有处理

的内容处。进行响应的内容处理即可。

（3） 如果病历记录内容已经完整的编辑好，则会提示

（4） 点击“确定”按钮，在病历记录编辑显示区，点击鼠标右键

或者在菜单栏中点击“文件”，选中“自动排版”。

（5） 点击“是”按钮

病历记录中的一些没有编辑的排版。

（6） 再在工具栏中点击“

”按钮

，

将被删除，并且自动对记录页进行

（7） 点击“是”

（8） 在“电子审签”对话框中的“密码”编辑框中填写当前用户登录系统的用户名密码。

点击“确定”按钮

（9） 点击“确定”按钮，被提交的病历记录在“病历工作目录区”变为

其他记录

（1） 在“病历工作目录区”中选中

，

（2） 下面的操作步骤同【病历】记录的添加，在此不再重复。

护士文书

住院医生工作站中“护士文书”是只读状态，即医生只能打开浏览不能进行编写，

说明：有关护理病历文书的详细内容详见【住院护士工作站】

查看检验报告

（1） 在“病历工作目录区”中的“检验资料”目录下选中检验报告，双击鼠标

（2） 在“病历编辑显示区”将显示报告分析的具体内容。

（3）在“报告分析”列表中选择要查看的报告，其信息将在下面的“检验报告”中显示。

检查资料

查看检查报告

（1） 双击“检查报告”在其左边打开报告

（2）在信息列表中选择要查看的记录，其详细信息将在“检查明细及文本报告”中显示。

病案质控

此处病案质控主要是方便住院医师检查自己的病历是否符合科室及院办的病案质控标准，以备进一步完善病历。 （1）在“病历工作目录区”中选中（2）双击“

”给出病案指控对话框

（3）选中“缺陷提示”标签可以查看病历文书书写存在那些缺陷，可根据这样缺陷的提示完善病历书写，以备完成病历指控。

（4）选择“时限监控项目”可以查看病历书写规范中书写时间的要求，是否超时，超时了多长时间等。

（5） 选中“书写次数监控”标签，可以查看病历的书写次数是否达到指控的要求。

（6） 选中“辅助检查监控”标签，可以查看病人在住院治疗期间都做过那些相关的检查，

包括“诊断连带检查项目”，“重要医嘱检查项目”，“常规检查项目”。

知情文书

在“医生文书列表中选择“历”不再重复。

”可以插入或浏览知情文书，具体的操作方式见“病

疾病危重评分

在“病历文书列表中选择““病历”不再重复。

”可以插入或浏览知情文书，具体的操作方式见

既往病历资料

（1）在“病历文书”列表中选择“

”双击打开

会显示病人多次入院信息，选择需要查看的条目双击。

打开后就可以查看相关文书。

危重患者交接班记录

在“病历文书列表中选择“方式见“病历”不再重复。

”可以插入或浏览知情文书，具体的操作

临时打印文件

在“病历文书列表中选择““病历”不再重复。

”可以插入或浏览知情文书，具体的操作方式见

填写病案首页

上图中用箭头标注的地方都是需要医师填写的。具体操作如下： （1） 入院时情况：包括3个状态，1.危；2。急；3。一般；点击

下三角可选择。

（2） 入院后确诊日期：在空行出双击鼠标左键，给出

日期选择对话框默认是当前系统日期

你可以操作日期的输入。

（3） 出院方式：

点击下三角按钮选择一方式（正常；转院；死亡） 来调整日期然后选择合适的日，在选择日期上点击鼠标即可完成

填写诊断内容

{填写主诊断

将当前诊断添加为常用诊断 插入空白诊断记录 删除诊断记录}

病案首页中供填写的诊断如下图“诊断类别”列所示；下面以填写门诊诊断为例。

图（）

填写主诊断内容(以出院诊断为例)

（1） 在诊断类别列中选中“出院诊断”

（2） 在标记处双击鼠标左键打来字典对话框

默认是按照“

” 也可以选择“

”，“

” 并在左边

的输入框中输入查找的拼音，名称，或编码。

（3） 在“部位描述”列中选中单元格，点击鼠标左键，手动输入内容。

（4） 在“治疗结果”列中点击下三角按钮，在下拉列表框中选择治疗结果。

说明：如果选择“死亡”请在图（）中的“死亡原因”中填写诊断描述。

（5） 在“诊断日期”列中双击鼠标即可选择日期

说明：诊断日期应在入院，出院日期之间。

将当前诊断添加为常用诊断

（1） 在图（）中，在“出院诊断”记录行中选中“诊断描述”单元格，点击

“

”按钮

（2） 如果诊断编码符合ICD10则提示

（3） 在图()中，点击“

”按钮即可查看新增的诊断名称及其编码。

：在诊断描述列中选中某列，点击此按钮可将此诊断描述作为常

用诊断添加到“常用诊断”里面。下次再遇到此种诊断就可在“常用诊断”中调用，不用再到字典中去查找。

：时将已存在的诊断作为本诊断类型的诊断。在诊断描述列中选中某单元格，

点击“

”给出

选择一行记录，点击“

”即可将此诊断名称添加到诊断描述中。

应用“常用诊断”添加诊断记录

常用诊断是一个本科科室常用诊断名称收集字典，在编辑诊断描述时可以直接中此选择内容，不用到用户字典中查询再插入内容。

（1） 在图（）中，选中“出院诊断”记录行中的“诊断描述”单元格 （2） 点击“

”按钮

（3） 用鼠标拖动向下的滚动条，选中所要添加的诊断名称并双击即可完成操作

插入一条空白诊断记录

做插入操作时必须选中一主诊断，可以认为插入的诊断记录为次诊断（或辅助诊断） （1） 在图（）中，选中“门诊诊断”记录行 （2） 点击“

”按钮

删除诊断记录

删除插入的副诊断（或辅助诊断）

（1） 在图（）中，选择一副诊断（或辅助诊断） （2） 点击“

”按钮

（3） 整条记录行被删除

删除主诊断内容

（6） 在图（）中，选择“出院诊断”记录行 （7） 点击“

”按钮

（8） 出院诊断行中的记录内容被清空。

以下的“入院诊断”，“出院诊断”，“手术并发症”等的填写操作方法同门诊诊断，再此不再重复。

主任，主治，住院医师签名

方法 1

（1）在“科主任”编辑框中双击鼠标给出本科室成员的字典对话框

（2）在列表中选择科主任(比如:嘉和),点击“

”，即可完成输入，

方法 2

（1）选中“科主任”编辑框，在键盘中手动输入主任姓名的拼音头，如：jh

（2）双击“嘉和”记录行，即可完成输入。

如上图所示,还可以输入“职工编号”，“姓名”来查询并选中输入。

“主（副主）任医师”，“主治医师”，“住院医师”等医师的填写均可参照“科主任”的操作方法。

手术内容填写

填写一行手术记录

（1） 选择“手术，操作名称”列中选中一单元格，并双击打来“数字字典拼音输入法”

输入手术名称，编码将自动跟随。还可以直接手动输入手术的名称。

（2） 在“手术医师”列中选择一单元格，双击打开医师所

在科室的人员列表对话框，选择“嘉和”，点击“确定”

即可完成手术医师的填写。如右图所示

（3） 在“I助，II助”列中选择一单元格，操作参照“手术医师”不在重复。

（4） 在“麻醉医师”列中选择一单元格，手动输入麻醉医师的姓名或工号

（5） 在“麻醉方式”列中选择相应的方式（局麻；全麻；硬膜外麻；颈丛麻；臂丛麻；

骶麻；基础麻；静脉麻；腰麻；针麻；腰硬联合麻；无麻醉）

（6） 在“切口”列中的下拉列表框选择切口类型（I;II;III）

（7） 在“愈合”列中的下拉列表中选择愈合类型（甲；乙；丙）

（8） 在“手术日期”列中选择一单元格，双击打开选择一日期（手术日期应在入院，出

院日期之间）

（9）

再次不重负描述。

到此，病案首页应编辑的内容基本上完成，其余的根据需要填写或修改即可

操作参见“诊断内容填写”

保存并完成病案首页的编写

（1） 在完成病案首页的编辑后，点击工具栏中的“（2） 提示：“病案首页保存成功”

”按钮

（3） 在工具栏中点击“”按钮，进行打印预览 （4） 提示：“医生病历尚未完整质控，不允许打印病案首页！”

说明:如果不规定不质控不能打印预览，则可看到打印预览界面.

（5） 在菜单栏中点击“”按钮，返回到“医生工作站” 完成病历以备质控

（6） 在“医生工作站”的菜单栏中点击“”按钮

（7） 在给出的确认对话框中的“口令”编辑框中输入用户登录系统时的用户密码

（8） 点击“

”按钮，提示“病历书写完成！”

（9） 此时“患者列表”中此患者的病历状态变为“完成”

【】

返回到“医生工作站”对话框，在“患者列表”选择做完病历记录的患者，点击工具栏中的“”自动测评一下

图中红色标记为缺少的必须项（注意缺陷数），你必须填写相应内容。根据提示，返回病案

首页填写相应内容。

在“病案评分测试”对话框中选择“扣分项目浏览”可以根据此处的提示来完善病历是得分符合本科室指控要求。

本文来源：https://www.bwwdw.com/article/d1fg.html