2010临床医师实践技能应试指导--病例分析 - 图文

2010临床医师实践技能 病例分析

一、慢性阻塞性肺疾病

病例摘要：患者，男性，60岁，因咳嗽、咳痰20年，加重伴发热1周入院。 患者于20年前，无明显诱因常于秋冬季节出现咳嗽，咳痰，晨起及夜间入睡时为重。痰量不多，为白色泡沫状。不伴发热，胸痛、咯血等。间断服用中药治疗，无效。7年前，上述症状较前加重，患者上3层楼有明显的气促，喘憋，行肺功能检查：FEV1/FVC为50%；FEV1占预计值40%，诊断COPD，给予抗感染，解痉，平喘治疗后症状好转出院。1周前，受凉后出现发热，体温38℃，痰量增多，为黄色脓痰，口唇发绀，气短、喘憋加重，休息时也感呼吸困难，为进一步诊治入院。

既往否认高血压、冠心病等病史。吸烟40年，每日20支。无毒物、粉尘接触史。家族史无特殊。

查体：T38℃，P100次/分，R 25次/分，BP110/70mmhg。

慢性病容，神志清楚，端坐呼吸，喘息。口唇发绀，浅表淋巴结未及增大，巩膜无黄染。心界不大，心音低，心率100次/分，律齐，无杂音。桶状胸，双肺叩诊过清音，呼吸音低，散在哮鸣音，右肺可闻少量湿罗音。腹软平，肝脾未及。双下肢轻度可凹性水肿。

实验室检查：血常规：WBC10*109/L，N85%，PLT180*109/L，Hb150g/L；尿常规（-）。 分析步骤：

1、诊断步骤及诊断依据 本例初步印象：COPD（重度），急性加重，肺部感染。诊断依据：（1）老年男性，咳、痰、喘20年。长期吸烟史。 （2）肺功能检查：FEV1/FVC 50%;FEV1占预计值40%。 （3）近1周症状加重，伴发热、脓痰，肺部可闻及啰音。 2、鉴别诊断

（1）支气管扩张 痰量多，常伴咯血，合并感染时有多量脓性痰，肺部影像学有助鉴别。

（2）支气管哮喘 儿童或青少年期起病，发作性喘息，常有家庭或个人过敏史，气流受限为可逆性。 3、进一步检查

（1）胸部影像学 可见肺部阴影，确定肺部感染为急性加重诱因。 （2）血气分析 确定呼吸衰竭的类型。

（3）痰涂片及培养 感染的病原学证据，指导抗生素治疗。 4、治疗原则

（1）控制性氧疗 维持养合水平PaO2>60mmHg或SaO2 >90%,避免吸入氧浓度过高引起二氧化碳潴留。

（2）抗生素 可选用β内酯胺类/β内酯胺酶抑制剂、喹诺酮类等，根据痰菌检查结果调整抗生素。

（3）支气管舒张剂 抗胆碱药和（或）β2肾上腺素受体激动剂雾化吸入。 （4）可短期静脉使用糖皮质激素。 二、肺炎

病例摘要：患者，男性，23岁，工人，因高热、咳嗽5天急诊入院。 患者五天前洗澡受凉后，出现寒战，体温高达40℃，伴咳嗽、咳痰，痰少呈铁锈色，无痰中带血，无胸痛。门诊给口服先锋霉素VI及止咳药、退热剂3天后不见好转，体温仍波动于38.5℃到40℃.，病后纳差，睡眠差，大小便正常，体重无变化。

既往体健，无药物过敏史。个人史、家族史无特殊。 查体：T39℃, P100次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg。

急性热病容，神志清楚，无皮疹，浅表淋巴结无增大，巩膜无黄染，咽（-），气管居中。左中上肺叩浊音，语颤增强，可闻湿性啰音，叩诊心界不大，心率100次/分，律齐，无杂音，腹软，肝脾未及，病理反射未引出。

实验室检查：Hb140g/L, WBC12*109/L, N 82%，L 18%，plt 2180*109/L,尿常规(-)，粪便常规(-)。 分析步骤：

诊断及诊断依据 本病例初步印象是：左侧肺炎（肺炎球菌性）。其诊断依据是： 病史中急性起病，着凉后寒战、高热、咳嗽、咳铁锈色痰。 左中上肺叩浊音，语颤增强，可闻及湿性啰音。 血WBC增高，中性粒细胞比例增高。 鉴别诊断

其他类型肺炎 ①干酪样肺炎：常呈低热，痰中易找到结核杆菌；②葡萄球菌肺炎：痰呈脓性量多，培养性葡萄球菌阳性；③革兰阴性杆菌肺炎：常为院内获得性感染，痰细菌培养可证实诊断。

急性肺脓肿 早期不易鉴别，但随病程进展会咳出大量脓臭痰。 肺癌 多见于中年以上人群，病程长，感染中毒症状不重。 进一步检查 根据初步诊断与鉴别诊断，为确诊应做： X线胸片，可见左肺炎症阴影。

痰直接涂片或培养细菌学检查 可证实致病菌。 治疗原则

抗菌药物治疗 首选青霉素，对青霉素过敏史或耐药者可用氟喹诺酮类。 对症支持治疗。

三、支气管哮喘

病例摘要：患者，女性，24岁，因简断喘憋10余年，加重2小时入院。 患者10余年前无明显诱因逐渐出现发作性喘憋，呼吸急促，伴大汗，口唇发绀，于当地医院就诊诊断“支气管哮喘”，具体治疗不详。曾口服氨茶碱0.2gBid。每年间断发作5～6次。此次发作表现为受凉后呕吐胃内容物100ml，继之出现喘憋、口唇发绀、伴大汗入院。

既往过敏性鼻炎15年，花粉、尘螨等过敏。个人史和家族史无特殊。 查体：T 37.3℃，P140次／分，R26次／分，BP 110／70mmHg。神志清楚，言语不能连贯，焦虑、大汗、端坐呼吸。口唇发绀明显，三凹征。心界不大，心率140次／分，律齐。双肺满布哮鸣音。腹平软，肝脾未及。双下肢不肿。 实验室检查：血常规：WBC12×10 9 ／L，N85%，PLT200×10 9 ／L，Hb140 g／L；尿常规（一）。

1、诊断及诊断依据 本病例初步印象是：支气管哮喘急性发作。 诊断依据： （1）年轻女性，发作性喘憋

（2）查体端坐呼吸，口唇发绀，满肺哮鸣音 （3）过敏性鼻炎病史 2、鉴别诊断

（1）心源性哮喘：年轻，无心脏病史，无典型粉红色泡沫痰等 （2）喘息型慢性支气管炎：多见于老年人，常有肺气肿体征

（3）支气管肺癌：癌瘤可出现喘鸣与呼吸困难，但肺癌多表现为吸气期喘鸣，症状呈进行性加重，支气管舒张剂疗效不显。纤维支气管镜等检查常可明确诊断 3、进一步检查

（1）动脉血气：了解血氧及酸碱平衡状况 （2）胸部X线检查：除外感染等

（3）肺功能检查：控制急性发作后评估监测治疗 4、治疗原则 （1）吸氧。

（2）可静脉应用糖皮质激素

（3）支气管舒张剂：速效β肾上腺素受体激动剂 （4）急性发作控制后综合防治 四、肺癌

病例摘要：男性，58岁，室内装修店主，因咳嗽、咳痰2个月，痰中带血1周入院。

患者2个月前无明显诱因出现刺激性咳嗽，咳少量灰白色粘痰，伴右胸背胀痛，无发冷、发热、心悸、盗汗。曾于附近医院按呼吸道感染服用抗生素及消炎止咳中药，疗效不显著。 l周来间断痰中带血，有时血多痰少，但无大量咯血，即来院就诊。

发病以来无明显消瘦，近日稍感疲乏，食欲尚可，大小便正常。

既往无肺炎、结核病史。吸烟30余年，每日1包左右。近5年从事室内装修业务，经常检查装修情况。

查体：T 37℃，P 82次/分，R 20次/分，BP124/84mmHg.发育正常，营养中等，神清合作，皮肤巩膜无黄染。双侧锁骨上未及肿大淋巴结，气管中位，无声嘶。双胸廓对称，叩清，右上肺可闻及干啰音，无湿啰音，左肺呼吸音正常，心率82次/分，律齐，无杂音。腹平软、未及肝脾或肿物。未见杵状指，膝反射正常。未引出病理征。

辅助检查：Hb120g/L，WBC 8.1×109/L，胸部X线片示，右上肺前段有一约3cm×4cm大小椭圆形块状阴影，边缘模糊毛糙，可见细短的毛刺影。 分析步骤： 1.诊断及诊断依据

这是一份呼吸科咳嗽咯血病例，读完后初步印象是：原发性支气管肺癌。 其诊断依据是：

（1）老年男性，亚急性病程。

（2）刺激性咳嗽，咳少量灰白色粘痰2个月，伴右胸背胀痛，间断小量咯血1周。

（3）既往吸烟30余年，从事室内装修5年。 （4）查体：右上肺可闻及干啰音，无湿啰音。

（5）辅助检查胸片示右上肺前段有一约3cm×4cm大小椭圆形块状阴影，边缘模糊毛糙，可见细短的毛刺影。 2.鉴别诊断

（1）肺炎：起病急骤，畏寒、发热、咳嗽、咳脓痰，血白细胞多升高，胸片见炎症渗出阴影或肺实变影。患者起病较缓，无畏寒，高热，血白细胞正常，胸片表现与本病不符，考虑可能性较小。

（2）慢性支气管炎：患者慢性咳嗽，咳痰，应考虑该病可能。但本病多病程漫长，迁延不愈，反复发作，逐渐加重，早期胸片可无异常，随病程进展可出现肺纹理增粗，紊乱。抗生素治疗有效。与患者胸片表现不符，考虑本病可能性小。

（3）肺结核：患者慢性咳嗽，咳痰，胸片示右上肺块状阴影，应考虑该病可能。但本病多见于年轻人，常有低热，乏力，盗汗，消瘦等结核中毒症状，胸片可见两肺尖段渗出阴影或空洞，病灶密度高，有时可有钙化点，边界清楚。考虑本病的可能性较小。可查PPD，痰找结核菌，痰培养等以进一步除外。 3.进一步检查

（1）胸部CT片 进一步鉴别，并了解淋巴结转移及支气管阻塞情况，提供治疗依据。

（2）纤维支气管镜及活检，协助确诊。

（3）痰脱落细胞检查，或癌胚抗原（CEA)检测，供诊断参考。 （4）腹部B超，除外肝转移，提供治疗参考。 4.治疗原则

（1）手术切除，如病人情况许可，无远处转移，应开胸手术切除病变肺叶。

（2）化疗、放疗配合，根据病情及病理结果选用，并可加用中药及免疫调节制剂等综合治疗。

五、呼吸衰竭

病例摘要：患者，男性，65岁，主诉：反复咳嗽咳痰15年，加重伴意识障碍2

天。

患者于15年前开始每年入冬即出现咳嗽、咳黄痰,偶伴发热、喘憋,在当地诊所使用头孢类抗生素和氨茶碱治疗，有一定效果，至第二年春暖时方可完全缓解。2 天前患者受凉后咳嗽加重，伴发热，38℃，咳黄黏痰，同时喘憋加重。自服头孢氨苄不缓解，并逐渐出现意识障碍，嗜睡;今日家属发现呼之不醒遂打“120”送来急诊。发病以来，常出现双下肢水肿，间断服用利尿剂治疗。既往:高血压史 8 年，最高 170/90mmHg，未规律服药。吸烟史 50 余年，30 支/日。 查体:生命体征:T38.1℃，P85 次/分，R25 次/分，BP150/80mmHg。对声音有反应，无法对话。口唇发绀，球结膜水肿，颈静脉充盈，双肺可及散在哮呜音，右下肺湿啰音，心(-);腹膨隆，肝脾未及，移动性浊音可疑;双下肢胫前可凹性水肿，病理征未引出。

实验室检查:血常规:WBC11.2×109/L，N78，Hb130g/L，PLT138×109/L;尿常规(-);便常规(-);血气分析:pH7.28，PC02 84mmHg，P02 55mmHg。 分析步骤:

1.初步诊断及诊断依据: 初步诊断: 慢性阻塞性肺疾病，急性加重；慢性肺源性心脏病；肺性脑病；Ⅱ型呼吸衰竭；高血压病2级。 诊断依据:

(1)病史：季节性咳嗽、咳痰15年，吸烟史，考虑COPD诊断基本明确；反复出现上下肢浮肿，应考虑肺源性心脏病。

(2)查体:口唇发绀，肺部哮鸣音和湿啰音;颈静脉充盈，双下肢水肿。 (3)实验室检查 感染血象，血气分析提示II型呼吸衰竭。 （4）高血压病史明确。

2.鉴别诊断: COPD主要与如下疾病鉴别： (1)肺部恶性肿瘤 (2)支气管哮喘 (3)肺结核 3.进一步检查

(1)肺部影像学检查 胸片，有条件则行胸部 CT

(2)病原学检查 尽量在开始抗生素治疗之前吸取痰液行细菌涂片、培养。 (3)中枢神经系统评价 有条件可行头颅CT除外脑血管事件。

(4)COPD严重度评价 待患者病情稳定后，应考虑行肺功能评价患者严重度，指

导针对原发病的治疗。 4、治疗原则

(1)呼吸支持:机械通气 已具备机械通气指征，给予气管插管呼吸机辅助呼吸，充分氧疗。

(2)积极治疗肺部感染 (3)解痉、平喘治疗。

(4)纠正水、电解质平衡及营养支持治疗。

六、（一）结核病

病例摘要：女性，59 岁，间断咳嗽、咳痰5年，加重伴咯血2个月。 患者5年前受凉后低热、咳嗽、咳白色粘痰，给予抗生素及祛痰治疗，1个月后症状不见好转，体重逐渐下降，后拍胸片诊为“浸润型肺结核”，肌注链霉素1个月，口服利福平、雷米封3个月，症状逐渐减轻，遂自行停药，此后一直咳嗽，少量白痰，未再复查胸片。2个月前劳累后咳嗽加重，少量咯血伴低热、盗汗、胸闷、乏力又来诊。病后进食少，二便正常，睡眠稍差。既往6年前查出血糖高，间断用过降糖药，无药物过敏史。

查体：T37.4℃， P94次/分，R22次/分，BP130/80mmHg，一般稍弱，无皮诊，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，气管居中，两上肺呼吸音稍减低，并闻及少量湿罗音，心叩不大，心率94次/分，律齐，无杂音，腹部平软，肝脾未触及，下肢不肿。

实验室检查：血Hb 110g/L， WBC 4.5？109/L， N 53%， L47%， plt 210？109/L， ESR 35mm/h，空腹血糖9.6mmol/L，尿蛋白（－），尿糖（++） 分析步骤: 1.诊断及诊断依据 本例初步印象是:肺结核（浸润型？慢性纤维空洞型？） 糖尿病2型 诊断依据：

（1）5年结核病史，治疗不彻底，近2个月来加重伴咯血，血沉快 （2）查体，有低热，两肺上部有异常体征

（3）有糖尿病史，现在空腹血糖明显高于正常，尿糖（++） 2、鉴别诊断(5分) （1）支气管扩张 （2）肺脓肿 （3）肺癌

3、进一步检查(4分)

（1）肺部影像学检查 X线胸片

（2）痰找结核菌，必要时经纤维支气管镜取分泌物找结核菌，支气管内膜活检， 血清结核抗体检测。

（3）检查胰岛功能：胰岛素释放试验，餐后2小时血糖，糖化血红蛋白测定。 4、治疗原则

（1）.正规抗结核治疗，坚持规则、适量、足疗程治疗，联合用药，注意肝功能。 （2）.积极治疗糖尿病：最好加用胰岛素。

（二）结核性胸膜炎

病例摘要：患者，男性，30岁，低热伴右侧胸痛一周。

患者一周前无明显诱因出现午后低热，体温37.5℃，夜间盗汗，伴右侧胸痛，深呼吸时明显，不放射，与活动无关，未到医院检查，自服止痛药，于3天前胸痛减轻，但胸闷加重伴气短，故来医院检查，发病来进食无变化，二便正常，睡眠稍差，体重无明显变化。既往体健，否认有结核病密切接触史，吸烟10年。

查体：T37.4℃,P 84次/分，R 20次/分，Bp 120/80mmHg，一般情况可，无皮诊，全身浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，咽(-)，颈软，气管稍左偏，颈静脉无怒张，甲状腺(-)，右侧胸廓稍膨隆，右下肺语颤减弱，右下肺叩浊，呼吸音减弱至消失，心界向左移位，心右界叩不清，心律齐，无杂音，腹平软，无压痛，肝脾未及，下肢不肿。 分析步骤：

1、诊断及诊断依据 初步诊断：右侧胸腔积液：结核性胸膜炎可能性大 诊断依据：（1）低热、盗汗，由开始胸痛明显（干性胸膜炎）到有积液后的胸痛减轻，ESR快。

（2）右侧胸腔积液征：气管、心脏左移，右下肺语颤减弱，叩浊，呼吸减低至 消失。 2、鉴别诊断

（1）肿瘤性胸腔积液 （2）心力衰竭致胸腔积液 （3）低蛋白血症致胸腔积液

（4）其他疾病(如SLE)致胸腔积液 3、进一步检查 （1）胸部X线片。 （2）胸部B超胸腔积液定位

（3）胸腔穿刺，胸腔积液常规、生化和细菌、病理学检查 （4）PPD或血清结核抗体测定 （5）肝、肾功能检查。 4、治疗原则

（1）病因治疗：抗结核药

（2）胸腔穿刺放胸水，合理应用糖皮质激素

（三）结核性心包炎

病例摘要：患者男性，60岁，以反复胸腔积液、腹腔积液、双下肢水肿1年，在多家医院就诊无效来诊。

患者自1年前开始常于劳累后出现双侧胸腔积液、腹腔积液及双下肢水肿，在外院按“肺源性心脏病”、“肝硬化”治疗后效果不佳入院。起病来乏力、食欲不振明显，体温正常。既往年轻时曾患肺结核，治疗情况不详。

查体:慢性病容，口唇发绀，颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性，双侧呼吸运动度减弱，双下肺叩诊浊音，双下肺未闻及呼吸音，可及收缩期心尖负性搏动，心脏浊音界不大，心音低钝，未闻及心脏杂音及心包摩擦音。肝右肋缘下 3cm，质硬，轻度压痛，腹部移动性浊音阴性。双下肢轻度水肿。

实验室检查：血常规正常；尿常规，Pro（+）；肝功：ALT 92 U/L,AST 74 U/L,GGT 70U/L,肾功能正常。 分析步骤:

1.初步诊断及诊断依据 初步诊断：多浆膜腔积液，结核性心包炎可能性大。诊断依据是:

(1)胸腔积液、腹腔积液、下肢水肿、颈静脉怒张、肝大，均为体循环淤血表现。 （2）收缩期心尖负性搏动，心浊音界不大，心音低钝，均为心包缩窄表现。 （3）肺结核病史。 2.鉴别诊断 (1)限制性心肌病。

（2）心力衰竭。 （3）肝硬化。

（4）甲状腺功能减低症。 （5）慢性肾小球肾炎。 3.进一步检查 (1)胸部X线片，CT。 （2）超声心动图。

（3）PPD或血清结核抗体测定。 4.治疗原则

(1)规范的抗结核治疗。 （2）考虑行心包切开或剥脱术。

（四）肠结核

病例摘要：患者，女性，34岁，间歇腹胀、伴腹痛2个月，加重5天急诊入院。 患者2个月来，无明显诱因间歇发作腹胀、腹痛，停止排便，排气减少，每次发作持续3~4天，经服药和对症治疗后，开始出现腹泻，随之腹胀、腹痛缓解。5天前起，再次发作，上述症状加重，服药无效，已无排气排便2天，呕吐一次，呕吐为为内容物，不能进食。发病以来，乏力、盗汗明显，无明显发热。 既往体健。其父曾患开放性肺结核，目前已愈。

查体：T37.4℃，P85次/分，R20次/分，BP120/80mmHg。慢性病容，神清，浅表淋巴结未触及，巩膜无黄染。心肺检查未见异常，腹膨隆，未见胃肠型，叩鼓，肝脾未触及，全腹部轻度压痛，无肌紧张。右下腹似可及包块，边界不清，实性感，包块轻度压痛。移动性浊音（-），肠鸣音活跃。

辅助检查：血常规：WBC5.3*109/L，N78%；Hb 115 g/L。X线腹平片：右中腹可见液气平面。 分析步骤：

1、诊断及诊断依据 初步诊断：肠梗阻（不全性），肠结核可能性大。 诊断依据：（1）腹痛、大便习惯改变，停止排便排气，呕吐。 （2）腹膨隆，右下腹包块，肠鸣音活跃。 腹部X线平片可见液气平面，提示肠梗阻。 （4）全身中毒症状、结核密切接触史。

2、鉴别诊断 （1）右半结肠癌。 （2）克罗恩病 （3）肠扭转 3、进一步检查 （1）腹部B超、CT (2)X线钡剂灌肠造影。 （3）结肠镜检查 4、治疗原则

（1）胃肠减压，通便治疗，静脉营养支持。 （2）规范的抗结核治疗。

七、胸部闭合性损伤

（一）多发肋骨骨折，张力性气胸，伴有休克

病例摘要:男性，28 岁，l0 分钟前左上胸部被汽车撞伤，胸痛，憋气。 既往体健，无特殊病史。

查体:BP 80/50mmHg，P 148 次/分，R 40 次/分。神清合作，痛苦状，呼吸急促，吸氧下呼吸紧迫反而加重，伴口唇青紫，颈静脉怒张不明显。气管移向右侧。左胸廓饱满，呼吸运动较右胸弱。左胸壁有骨擦音(第 4，5，6 肋)，局部压痛明显。皮下气肿，上自颈、胸部直至上腹部均可触及皮下积气感。左胸叩鼓，呼吸音消失，未闻及啰音；右肺呼吸音较粗，未闻及啰音。左心界叩诊不清，心律整，心率 148 次/分，心音较弱，未闻及杂音。腹部平软，无压痛或肌紧张，肠鸣音正常，肝脾未及。下肢无水肿，四肢活动正常，未引出病理反射。

分析步骤: 1.诊断及诊断依据 初步诊断: 多发性肋骨骨折，张力性气胸，伴有休克。 其诊断依据是:

(1)胸部外伤史，血压下降，脉率增快等休克体征。

(2)外伤后左胸第 4，5，6 肋有骨擦音，局部明显压痛，提示多根肋骨骨折。 (3)外伤性肋骨骨折、休克、呼吸困难，口唇发绀、广泛皮下气肿、气管右移、左胸叩鼓、呼吸音消失等症状和体征，均提示张力性气胸。 2.鉴别诊断 主要需与其他胸部闭合性损伤相鉴别: (1)闭合性气胸:症状相对较轻，多半无发绀或休克等

(2)血胸:如有血胸，则有伤侧胸部叩诊浊音，胸腔积液的体征。

（3）连枷胸 本例无浮动胸壁，无反常呼吸等多根多处肋骨骨折的临床表现。 (4) 心包堵塞(心包积血) 如有心包堵塞则可有颈静脉怒张，舒张压上升，脉压缩小等

3.进一步检查 因属急诊，检查与紧急处理要相结合: (1)立即胸穿，抽气，行胸腔闭式引流术。 (2)摄胸部 X 线正、侧位片。

(3)持续心电、血压、血氧监测，做血气分析。 4.治疗原则

(1)纠正休克，输血补液，保持呼吸道通畅，吸氧。

(2)胸腔穿刺，闭式引流，密切观察病情，必要时开胸探查。

(3)抗生素防治感染，同时行对症处理，包括镇痛，局部阻滞麻醉和固定胸廓等。

（二）右胸肋骨骨折

病例摘要：患者，男性，50岁，右胸部被撞伤2小时。

患者于2小时前，坐在某大客车的第一排座位上外出旅游，当大客车行驶到高速公路上时突然发现前方交通有障碍，司机急刹车，患者因惯性作用右胸向前撞在客车的大横铁杆上，当即患者感到右前胸疼痛难耐。深呼吸、咳嗽或变动体位时右胸痛加重，不敢深呼吸，随即送往医院。

查体：T37℃，P80次/分，R18次/分，BP130/90mmHg。神志清，步行入诊室，回答切题，颈部气管居中，胸部无明显畸形，皮下无明显气肿，心肺听诊叩诊未见异常，右胸壁4~5前肋局部稍肿，按之有压痛，用手挤压前后胸部，局部疼痛加重，有骨摩擦音。腹软无压痛。 分析步骤：

1、诊断及诊断依据 诊断为右胸肋骨骨折。 诊断依据：

（1）右胸有外伤史。

（2）右胸4~5前肋局部肿胀有压痛。

2、鉴别诊断 右胸壁挫伤：胸压痛不局限，无骨摩擦音，行胸肋骨和骨相关检查可鉴别。 3、进一步检查

（1）右胸肋骨x线摄片。 （2）胸部x线正侧位片。 4、治疗原则 （1）止痛。 （2）局部固定。

八、原发性高血压病

病例摘要：患者，男性，56 岁，干部，因间断头晕、头痛 1 年余来诊。

患者于 1 年多以前发现劳累或生气后常有头晕、头痛，头晕非旋转性，不伴恶心和呕吐，休息后则完全恢复正常，不影响日常工作和生活，因此未到医院看过，半年前单位体检时测血压 140/90mmHg，嘱注意休息，未服药，一直上班。

发病以来无心悸、气短和心前区痛，进食、睡眠好，二便正常，体重无明显变化。

既往体健，无高血压、糖尿病和心、肾、脑疾病史，无药物过敏史。吸烟 30 余年，不嗜酒，父亲死于高血压脑出血。

查体:T 36℃，P 80 次/分，R 18 次/分，BP 145/95mmHg。 ，

一般状况可，无皮疹，浅表淋巴结无肿大，巩膜无黄染，心肺(-)下未触及，腹平软，肝脾肋，未闻及血管杂音，下肢不肿。

实验室检查:Hb 135g/L，WBC 6.0×10 9/L，N 70，L 30，PLT 205×109/L;尿常 ，粪便常规(-)规(-) 。 分析步骤:

1.诊断及诊断依据 本例初步印象是:高血压病 1 级，因为病例摘要中检查资料不全，故尚难确定危险度分层。 其诊断依据是:

(1)病史中有间断头晕，头痛，曾测血压高于正常，患者男性和吸烟是危险因素，有高血压家族史。

(2)查体血压 145/95mmHg，达到1级高血压的标准，腹部未闻及血管杂音。 （3）化验尿常规阴性可基本除外肾性高血压或高血压肾损害。

2.鉴别诊断 需与继发性高血压鉴别，如原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤、肾动脉狭窄等，继发性高血压均可查到引起高血压的原因，不难鉴别。 3.进一步检查

(1)确定高血压危险度分层的检查 血脂、血糖、肾功能、X 线胸片、心电图和眼底检查，必要时做超声心动图检查。

(2)除外继发性高血压的检查如血钾等。

(3)动态血压监测 有条件者可用仪器自动监测 24 小时或更长时间的血压变化，有助于诊断和治疗。 4.治疗原则

(1)非药物治疗 包括戒烟、合理膳食、减轻体重、适当运动等。 (2)降压药物治疗 需合理选药，终身用药，保持血压在理想水平。

九、心律失常 (一）期前收缩

病例摘要:患者，男性，28 岁，因体检ECG发现室性早搏1个月来诊。 患者于 1个月前体检查ECG示频发室性早搏，患者无心季胸闷及胸痛，日常活动不受限。近来进食和睡眠正常，体重无下降，二便正常。既往体健。 查体:T36.8℃，P82次/分，R20次/分，BP110/70mmHg。一般状况无明显异常，浅表淋巴结无肿大，巩膜无黄染。心界不大，心律不齐，可闻及早搏，心音有力，各瓣膜区未闻及杂音。肺部腹部检查未见异常。 实验室检查:ECG 如下图所示。

分析步骤: 1.诊断及诊断依据: 初步诊断:心律失常、室性早搏。 诊断依据:

(1)青年男性，无明显症状。 (2)查体心律不齐，可闻及早搏。

(3)辅助检查 心电图检查示QRS波提早出现，其形态异常，时限大多>0.12s，T波与QRS波主波方向相反，ST随T波移位，其前无P波。

2.鉴别诊断 房性早搏伴室内差异性传导：也可出现宽大畸形 QRS波群，但 QRS 波群前可见提早畸形的 P波。 3.进一步检查

(1)24小时动态心电图可详细记录早搏发生的多少，发生的规律，治疗效果等。怀疑心肌炎者可行血心肌酶学检查。

(2)心脏超声检查可发现瓣膜病、心肌病和冠心病等器质性心脏病患者。 4．治疗原则

无器质性心脏病基础的过早搏动，大多不需特殊治疗。有症状者宜解除顾虑，由紧张过度情绪激动或运动诱发的过早搏动可试用镇静剂和β受体阻滞剂。 频繁发作，症状明显或伴有器质性心脏病者，宜尽快找出早搏发作的病因和诱因，给予相应的病因和诱因治疗，同时正确识别其潜在致命可能，积极治疗病因和对症治疗。

（二）阵发性室上性心动过速

病例摘要：患者，女性，30岁，因阵发性心慌3年，复发1小时来诊。 患者于3年前无诱因间断出现心慌，与活动无关，突然发作，伴轻度胸闷，无胸痛，持续20~30分钟可以自行好转，无症状时查心电图正常，每年发作2~3次，未进一步检查。1小时前患者再次突然发作心慌，性质程度同前，急来就诊。病来进食和睡眠正常，体重无下降，二便正常。既往体健。

查体：T 36．8℃，P 160次／分，R 25次／分，BP 110／70mmHg。一般状况无明显异常，

浅表淋巴结无增大，巩膜无黄染。心界不大，心律齐，心音有力，各瓣膜区未闻及杂音。肺

部腹部检查未见异常。

实验室检查：ECG如下图所示。

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