门诊病人拒绝检查、住院告知书

重庆市黔江中心医院 门诊病人拒绝检查、住院告知书患者姓名 性别 年龄 门诊号

尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人： 患者在我院 需 科门诊就诊，初步诊断 ， 。

医生已向患者详细解释了检查或住院的必要性及重要性，以及拒绝检查或住院所带 来的风险及不良后果。本人及家属不同意检查或住院诊治，一切后果自负，并签字 为凭。

患者签名： 签名日期 年 月 日 时 分

如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名： 签名日期 年 与患者关系 月 日 时 分

医护人员陈述： 我已经将患者需完善相关辅助检查或住院的重要性和必要性以及拒绝完善相关 辅助检查或住院所带来的风险及不良后果向患者、患者家属或患者的法定监护人、授 权委托人告知。 医护人员签名： 签名日期 年 月 日 时 分

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