病历书写常规问题未修改

一、门（急）诊病历常见问题与书写规范

1、门（急）诊病历基本要求

（1）门（急）诊病历是患者在医疗机构门（急）诊就医过程中，医务人员对患者诊疗活动过程的记录。包括病史、体格检查、相关检查、诊断及处理意见等记录。

（2）门（急）诊病历基本内容包括：门诊病历首页（门诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像学检查资料等。

（3）病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。 （4）病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

（5）门（急）诊病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。

（6）实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经由在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。

进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况，按认定后的执业权限书写病历。

（7）书写过程中出现错字、错句时，应当按照规范要求改正，并在修改处签署名字和时间，不得涂改。

（8）门（急）诊病历的管理：在医疗机构中建立了门（急）诊病历档案的，其门（急）诊病历及其相关资料由医疗机构负责保管和提供；没有在医疗机构建立门（急）诊病历档案的，其门（急）诊病历由患者负责自行保管，需用时应由患者本人提供。

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（9）儿科患者、意识障碍患者、创伤患者及精神病患者就诊须写明陪伴者姓名及与患者的关系。必要时写明陪伴者工作单位、住址和联系电话。

（10）患者每次就诊均应书写门（急）诊病历，由接诊医师在患者在就诊时及时完成，随诊、复诊、取药的门诊记录按复诊病历记录要求书写，接诊医师必须履行书写病历职责。书写率100%。

2、门诊病历封面不填写或填写不详细

门（急）诊病历封面应由就医者本人或其近亲属如实填写，“药物过敏史”填写包括：有过敏史的填写过敏史药物名称或者药物不详；无过敏史的填写“无过敏史”字样。

3、封二“就诊须知”内容告知不明

“就诊须知”内容强调病人应妥善保存病历和各项检查报告（结果）单：病人保存病历时不允许涂改病历，不能借用病历，病情如有变化或不适应及时来医院复诊。

4、门诊登记不详细

门诊病人应详细登记科别、就诊日期、患者姓名、性别、年龄、地址、联系方式、诊断、处理、医师签名等。必要时要详细登记陪伴者信息。法定传染病，应注明疫情报告情况。

门（急）诊医师在实施特殊检查（治疗），手术前履行知情同意谈话、签署知情同意书，并在门（急）诊特殊检查（治疗）、手术告知登记本上登记。

5、门（急）诊病历首页一般项目填写不全

一般项目可由患者或者其近亲属填写，或者接诊医师按封面代

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填患者基本情况，应认真逐项填写完整。诊疗过程中发现新过敏药物时，应增补于药物过敏史一栏，且注明时间并签名。

6、主诉

缺主诉、主诉描述不准确、不能导出第一诊断，用诊断代替主诉。

主诉应以专业术语，不超过20字精练综合患者就诊的主要症状，病变部位、性质及时间，症状一般不宜使用病名或诊断性名词，但同一种疾病反复就诊或肿瘤患者反复就诊放、化疗除外。

7、现病史

缺现病史，现病史描述与主诉不相关，起病情况（时间、缓急、发病原因和诱因）、主要症状描述不清，不能反映主要疾病发展变化过程，伴随症状的时间、部位、性质及其与主要症状的关系记录不全，缺重要的鉴别诊断资料。诊治经过应记录患病后的检查、治疗及结果和疗效，涉及其他医疗机构，应注明其他医疗机构名称、检查项目及结果、治疗方案、疗程及疗效、药物反应等。

8、既往史

记录重要的或与本病诊断相关的既往史，还要记录与诊治有关的药物过敏史、个人史、婚育史、月经史、家族史。如由于遗漏末次月经史把早期妊娠误诊为其他疾病。

9、体检

先写生命体征（T、R、P、BP），一般情况，与主诉有关的常规检查不能漏项，要有胸部（肺、心），腹部（肝、脾）的检查记录，不得遗漏主要部位的阳性体征和重要的阴性体征。所发现的阳性体

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征要求按入院记录查体进行描述，体检要求熟练、准确、详细、周全。

10、急诊病历书写就诊时间必须具体到分钟。因抢救急诊患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。书写时应注意区分记录时间与抢救时间。

11、抢救患者病历记录说明

（1）对急诊抢救患者应随时记录抢救情况。抢救记录应包括：抢救日期与时间（具体到分钟）、病情变化及相应的抢救措施、检验结果、参与抢救医师的意见等。

（2）患者的病情变化指抢救过程中患者的体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔、尿量、大便等情况变化。

（3）抢救措施系指抢救过程中所运用的诸如吸氧、洗胃、胃肠减压、气管插管、气管切开、心脏按摩、输血、补液、升压药、呼吸兴奋剂、心内注射强心剂、呼吸机、除颤机应用等，应说明采用相应措施的理由、疗效等。

（4）检验结果指在抢救过程中为明确病情、判断疗效等目的采取的诸如血糖、血电解质、血二氧化碳结合力检测、血气分析以及心电图、X线检查、CT检查等，应对检查结果予以必要的分析说明。

（5）应简要记录抢救过程中上级医师、会诊医师等参与抢救医师的诊治意见及相关诊治意见落实情况、疗效等，会诊医师应自行书写会诊抢救意见并签名。

（6）记录医师签全名，如有上级医师参与抢救，应冠签名。 12、死亡患者病历记录说明

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对在门（急）诊期间（包括观察、监护、抢救、临时输液等）死亡的患者，其死亡记录应包括：记录日期与时间（具体到分钟），死亡前的重要检验结果，死亡时间必需确切记录到分钟，可能的死因，死亡诊断，要记录参与抢救人员姓名、职称和职务，记录医师签全名。

13、辅助检查结果：记录患者就诊前在其他医疗机构或者本医疗机构已进行的检查，记录应包括医院名称、检查时间、项目、检查编号（如CT、病理检查）、结果、有无报告单等。

14、初步诊断意见：指医师根据患者病史、体检结果、原有检查结果、诊疗经过作出的初步判断，并不是所有的检查完成并获得结果后所作出的判断。初步诊断应当按规范书写诊断病名，分行列出，按主要的、急性的疾病在先，次要的，慢性的疾病在后依次排列，原则上不用症状代替诊断；若诊断难于肯定，可在病名后加“？”符号，或者症状“待查”、“待诊”字样，门诊病人如不能确诊者，经治医师应提出门诊会诊，或收住院诊治，尽快解决诊断和治疗的问题。凡请示上级医师事项，上级医师的诊查过程或指示，会诊内容均应记录在门诊病历中。诊断要求准确、及时、全面，要遵循有科学证据，不漏诊、不误诊，原则上首诊应确诊，不能确诊的应请会诊及收入院。对于一个诊断不明的患者，始终要保持高度警惕，严密观察，跟踪检查，认真会诊讨论，采取积极应对和防范措施，对其预后要从重、从坏，充分估计并向患方告知。

15、治疗意见：指医师根据患者病史、体检结果、诊疗经过及所做初步诊断，决定需进行的检查、治疗。按化验、特殊检查，专

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科会诊、处方、注意事项及病假等顺序写，要求检查全面、合理，陪检要注明，急重症陪检时应注意生命体征变化，防止检查途中病情发生变化。治疗要合理，不违反医疗原则，如疼痛诊断不明不能应用止痛剂，犬咬伤清创后不宜缝合伤口，并及时给予狂犬病疫苗肌肉注射，必要时应用破伤风抗毒素、抗生素、狂犬病免疫球蛋白等。开用输液药品时，应注明在本院输液室治疗。要详细记述处理意见，所用药物要写明剂型、剂量和用法。每种药物或者疗法各写一行。需做过敏试验者应注明，对患者拒绝的检查或者治疗应予说明，必要时可要求患者签名。如不同意住院或转院。应注明是否需复诊及复诊要求。向患者及家属交代注意事项必须到位，如疾病早期、隐性疾患、辅助检查的阴性率、疾病的动态发展、根据主观臆断和既往史作出判断等都会导致诊断不及时、不准确、不全面。对收住院者，认真填写住院证，归科合理，对危重患者应在病例上注明病重或病危，由急诊室医护人员护送到病房，并要做记录。特殊情况（如无家属、无费用等）应及时上报主管部门，不得拖延。

16、医师签名：应当签全名，书写工整正规，字迹清晰。不能仅用医师编号。

17、门（急）诊病历续页

（1）、首诊记录：主要包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性特征、必要的阴性体征和辅助检查结果、诊断及治疗意见和医师签名。首诊记录指患者所就诊疾病在本医疗机构为首次就诊，基本内容同首页记录。

（2）、复诊记录：指患者所就诊疾病在本医疗机构一定时期内

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再次或者多次就诊记录，可在同一专科或者不同专科就诊，记录中应概括此前诊治的经过及疗效。

（3）、同一疾病复诊记录：主要包括就诊时间、科别、病史、必要的体格检查和辅助检查、诊断、治疗处理意见和医师签名。重点记录上次检查后送回的报告单结果、病情变化、药物反应等，特别注意新出现的症状及其可能原因，避免用“病情同前”字样。体检可重点进行，复查上次发现的阳性体征，并注意新发现的体征。诊断无变化者不再填写诊断，诊断改变者则需写诊断。对拟诊患者，经三次复诊后，尽可能作出明确诊断。

（4）、护理文书：病历由医疗机构保管的，护理记录单列，见护理文书格式相应规定。病历由患者自行保管的，护理记录在门（急）诊病历续页中书写，在记录时间后注明“护理观察记录”，只记录客观内容，观察护士签名。

（5）、特殊检查（治疗）及门（急）诊手术知情同意书：特殊检查、特殊治疗是指具有下列情形之一的诊断、治疗活动。①有一定的危险性，可能产生不良后果的检查和治疗；②由于患者体质特殊或者病情危笃，可能对患者产生不良后果，危险的检查和治疗；③临床试验性检查和治疗；④收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗。

（6）、知情同意书：可直接书写在病历首页治疗意见栏或者续页上，如有格式化的知情同意书可粘贴在相应病情记录下方的空白处。在知情同意书下方的续页中记录“已与患者谈话，并征得同意”或者“已与患者谈话，拒绝进行xx检查（或治疗）”，要求患者或者

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代理人签名，然后书写处理意见。同时应在“门（急）诊特殊检查（治疗）、手术告知登记本”上登记。如门（急）诊清创缝合手术不良后果及医疗风险知情同意书，放置胃管及洗胃机洗胃知情同意书，胸腔穿刺知情同意书、腹腔穿刺知情同意书、人工流产手术知情同意书、高压氧治疗知情同意书、内窥镜检加活检知情同意书等。

（7）、门（急）诊留观记录：应在门（急）诊病历续页中书写，包括时间（具体到分钟）、病情变化、诊疗处理意见等，遵照谁观察谁记录的原则，由护士或者医师书写并签名。当患者结束观察离开医院应及时做出处理并详细记录于门诊病历上。门诊输液患者出现输液反应、药物过敏或病情变化，经治医师或值班医师应及时做出处理并详细记录于门诊病历上。

18、特殊或者常规检查报告单：在检查结果出具后24小时内归入门诊病历档案，应由接诊医师按照时间顺序自行或者指导患者粘贴于报告单粘贴线处。接诊医生应亲自阅片，认真分析各种检查结果，并告知患者情况，不可武断下结论，如一次血/尿HCG阴性或B超没发现妊娠囊就排除早孕可能；胸痛患者，胸部X片无异常，若高度怀疑肺癌，可与患者交待严密跟踪观察并记录。

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二、处方常见问题与书写规范

1、处方基本要求

（1）处方是指由注册的执业医师和执业助理医师（以下简称医师）在诊疗活动中为患者开具的、由取得药学专业技术职务任职资格的药学专业技术人员（以下简称药师）审核、调配、核对，并作为患者用药凭证的医疗文书。处方包括医疗机构病区用药医嘱单。

（2）医师开具处方和药师调剂处方应当遵循安全、有效、经济的原则。处方药应当凭医师处方销售、调剂和使用。

（3）患者一般情况、临床诊断需要写清晰、完整，并与病历记载相一致。

（4）每张处方笺限一位患者的用药。

（5）字迹清楚，不得涂改，如需要修改，应当在修改处签名并注明修改日期。

（6）药品名称应当使用规范的中文名称书写，即用药品通用名称、新活性化合物的专利药品名称和复方制剂药品名称。没有中文名称的可以使用规范的英文来书写，不能使用自行编制药品缩写名称或者使用代号；书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，药品用法可用规范的中文、英文、拉丁文或者缩写体书写，不能使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清的用语。

（7）患者年龄应当填写实足年龄，新生儿、婴幼儿应当填写日、月龄，必要时要注明体重。

（8）西药和中成药可以分别开具处方，也可以开具一张处方，

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每张处方不得超过5种，中药饮片应当单独开具处方。

（9）药品剂量与数量用阿拉伯数字书写。剂量应当使用法定剂量单位：重量以克（g）、毫克（mg）、微克（ug）、纳克（ng）为单位；容量以升（L）、毫升（ml）为单位；国际单位（IU）、单位（U）。

（10）规定必须做皮试的药品，处方医师必须注明过敏实验以及结果的判定。

（11）开具处方完毕后的空白处，由上而下划一斜线到位，以表示处方书写完毕。

（12）试用期人员开具处方，应当经所在医疗机构有处方权的执业医师生审核并签名，或者按本院规定加盖有效签章后方可生效。

（13）医师应当按照卫生部制定的麻醉药品和精神药品临床应用指导原则，开具麻醉药品、第一类精神药品处方。

（14）处方应经药学专业技术人员审核、调配、发药并如实签名；由调剂处方药品的医疗机构妥善保存。普通处方、急诊处方、儿科处方保存期限为1年，医疗用毒性药品、第二类精神药品处方保存期限为2年，麻醉药品和第一类精神药品处方保存期限为3年。

（15）书写处方和调配处方时都必须严肃认真，一丝不苟，以保证处方准确、完整、无误。

2、麻醉药品和精神药品临床应用指导原则

（1）麻醉药品或者第一类精神药品门（急）诊患者开具的控缓释制剂，每张处方不得超过7日常用量，其他剂型，每张处方不得超过3日用量。

（2）门（急）诊的癌痛患者开具控缓释制剂每张处方不得超过

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15日常用量。其他剂型每张处方不得超过7日常用量。

（3）哌醋甲酯用于治疗儿童多动症时，每张处方不得超过15日常用量。盐酸二氢埃托啡处方为一次常用量。

（4）要注明患者和代办人的身份证编号。 （5）住院患者逐日开具。 （6）贴剂回收包装。

（7）为门（急）诊患者开具的麻醉药品和第一类精神药品注射剂，每张处方为一次常用量，仅限于医疗机构内使用。

（8）为癌痛患者开具的麻醉药品和第一类精神药品注射剂每张处方不得超过3日常用量。

（9）盐酸哌替啶处方为一次常用量，仅限医疗机构内使用。 （10）空安剖要求回收。

（11）医师取得麻醉药品和第一类精神药品处方权后，方可在本机构开具麻醉药品和第一类精神药品处方，但不得为自己开具该类药品处方。药师取得麻醉药品和第一类精神药品调剂资格后，方可在本机构调剂麻醉药品和第一类精神药品。

（12）门（急）诊癌症疼痛患者和中重度疼痛患者，需长期使用麻醉药品和第一类精神药品时应签署知情同意书。嘱每三个月复诊或者随诊一次。

3、处方常见问题及书写规范

（1）处方前记内容中一般项目缺项或填写不详细，如缺诊断就不能判断处方用药与临床诊断相符性，缺年龄、缺体重，特别是老人、儿童很难核对剂量，易造成中毒。

（2）未使用药品通用名，滥用商品名、音译名、缩写及代号。

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（3）中英文混开，如APC片、Co丹参片等。 （4）字迹不清，修改处应签名及注明修改日期。 （5）重量“克”、容量“毫升”必须写上。

（6）不合理用药、适应症超出说明书范围（如14岁以下儿童选用硫酸阿米卡星治疗;女性病人应考虑月经期、妊娠期、哺乳期用药特点）。

（7）有配伍禁忌。

（8）规格含量不符、重复给药现象。

（9）超剂量或剂量过小、超疗程用药或疗程不足，延长处方用量未注明理由。

（10）无皮试结果。

（11）西药、中成药每张处方不超过5种药品。 （12）用法、用量不准确，静脉用药应有滴速。

（13）空白处无“/”。

（14）处方后记内容缺项，医师应签名，清晰易认，审核、调配、发药应签名，药品金额正确无误。

（15）不具备处方资格医师签署的处方。 4、处方书写范本及说明

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自费 费别 公费 保险 其他 儿科处方 处方编号： 医疗机构名称 儿 科 处 方 笺 姓名 刘乙 性别 男 年龄 2512体重13kg? ? 岁 科别 儿 病房 床号 诊断 支气管肺炎 门诊号/住院号：___________ R 当 日 有 效 10%葡萄糖注射液 100ml×1 iv drop 10gtt/minqd×2 ? ? ? ? ? ? 头孢唑林钠粉针剂0.5g×2 头孢唑林钠皮试：阴性 ? 复方头孢克洛干混悬剂6包×2盒 ? 用法：半包 口服 三次/日 川贝止咳露 100ml×1 ⑴ Sig.3ml po tid ⑵ 医师 刘 七 年 月 日 ⑶ 审核 调剂 核对 发药 ⑷ ￥：__________________________ 药费： 佰 拾 元 角 分 13 13 ⑸ 批注说明：

?儿科处方注明小儿体重。

?患者一般情况、诊断需要写清晰、完整，并与病历记载相一致，麻醉、第一类精神药品处方笺应填写患者身份证号、代办人姓名、代办人身份证号。 ?标注浓度。

?中文通用名。不可用英文或拉丁，不可用Glucose。 ?剂型为注射剂。

?规格为100ml，数量为1，单位是克、毫升也需要书写。

?用法用量、静脉输液要有滴速，不可写遵医嘱或者自用、照说明用。

?急诊三天，慢性病七天，超过此期限应当注明原因，如：病情需要等。

?必须做皮试的药品，处方医师应注明过敏试验，结果判定为“阴性”。

?复方制剂可以不写含量，但要写包装规格和数量，也可写成12包； ⑴中成药复方制剂可以书写总量规格。 ⑵以示完备。

⑶医师签全名及日期，清晰易认，签名式样和专用章应当与院内药学部门留样备查的式样相一致，不得任意改动，否则应当重新登记留样备案。

⑷应经药学专业技术人员审核、调配、发药并如实签名。 ⑸药品金额准确无误。

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三、住院病历常见问题与书写规范

1、住院病历基本要求

（1）病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。书写文字工整、字迹清晰、表达准确、语言通顺、标点正确。

（2）医务人员书写住院病历，包括上级医师修改病历时，除医嘱需要取消时，使用红色墨水标注“取消”并签名字样外，一律使用蓝黑墨水或者碳素墨水。

（3）病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

（4）病历书写严禁涂改，书写过程中出现错字时，应当用双横线划在错字上，在空白处加以改正。一律不得采用刮、粘、贴、擦、涂等方法掩盖或者去除原来的字迹，而使原字迹不能辨认。

（5）根据有关规定，病历应当按照规定内容书写，并由相应的医务人员签名。实习医务人员和试用期医务人员，以及尚未取得合法执业权利的进修医务人员，只能书写“日常病程记录”，且需上级医师审阅、修改并签名。

教学医院的实习生、试用期医务人员和未经认定资格的进修生，按教学要求和医院规定，在书写病历时，必须由带教老师负责审阅并签名。

①经治医师：系指具有执业医师资格，并注册登记，在本医疗机构具有合法执业权利的，对特定患者诊断、治疗负有主管责任的医师。

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②实习医务人员无论是否取得执业（助理）医师资格、执业护士资格，均不具有在其实习的医疗机构合法执业的权利。

③试用期医务人员：系指医学院校毕业后，依法到任何医疗机构试用工作的人员，无论是否取得执业（助理）医师、执业护士资格，均尚未取得在其试用医疗机构合法执业的医务人员。

④进修医务人员：系指某医疗机构选派已取得执业（助理）医师、执业护士资格并经注册的医务人员，暂时离开职位到其他医疗机构学习提高的人员。在进修期间，由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况，可由进修科室、进修医务人员办公室等进行考核，经进修的医疗机构医疗服务质量监控部门认定后的执业权限书写病历。

（6）上级医务人员具有审查修改下级医务人员书写病历的责任。修改时，如系错字、借句、用双横线划在错字、错句上；如系添加，在保持原记录清晰、可辨认的前提下，在空白处书写；最后注明修改时间、修改处数并签名。上级医师应及时修改，如果病人复印病历，就失去了修改权。

（7）医师查房记录的要求：主治医师首次查房记录应于患者入院后48小时内完成。对病危者要随时查看并记录，记录至少每天1次以上；对病重者每日或隔日1次，最长不得超过3天；对一般患者可每周两次。副主任医师以上查房每周1~2次。

（8）严格执行《病历书写基本规范（试行）》第9条的规定：“因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。”

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（9）凡是规定应取得患者书面同意方可进行的医疗活动，必须由患者本人签字或者其近亲属或法定代理人签字并注明与患者的关系。若签字人是文盲的可按手印代替认同（右手拇指，缺右拇指用左拇指，盖后应标明）。

（10）实施“保护性医疗措施”是指对于某些特殊疾病或者高风险的医疗过程，尚不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。医疗机构根据需要，可要求签名的近亲属或者法定代理人事先必须获得患者的授权委托书。

（11）本规范住院病历编排顺序是按照《病历书写基本规范（试行）》规定。实际应用时，住院病案装订建议采用如下顺序。

<1> 病历封面；<2> 住院病案首页；<3> 出院记录（死亡记录）；<4> 住院志；<5> 病程记录（包括首次入院记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、交接班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、会诊记录、术后首次病程记录、死亡病例讨论记录等）；<6> 授权委托书；<7> 治疗方案知情同意书<8> 特殊检查（治疗）知情同意书；<9> 输血同意书；<10> 术前小结；<11> 术前讨论记录；<12> 手术知情同意书；<13> 手术记录；<14> 麻醉知情同意书；<15> 麻醉记录单；<16> 麻醉记录；<17> 手术护理记录单；<18> 会诊单；<19> 病检报告单；<20> 特检报告单；<21> 常规检验报告单；<22> 长期医嘱单；<23> 临时医嘱单；<24> 护理记录单；<25> 体温单。

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2、住院病案首页 2．1填写说明

（一）凡栏目中有“□”的，在“□”内选填适当数字。栏目中没有可选填内容的，必须填写“-”，不得空栏。如：联系人没有电话，在电话栏填写“-”。

（二）医疗付款方式分为：①.社会基本医疗保险 ②公费医疗 ③大病统筹 ④商业保险 ⑤自费医疗 ⑥其他。应在“□”内填写相应阿拉伯数字。

（三）职业：须填写具体的工作类别。如：公务员、公司职员、教师、记者、煤矿工人、农民等，但不能笼统填写工人。

（四）身份证号：除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外，住院病人入院时要如实填写身份证号。

（五）工作单位及地址：指就诊时病人的工作单位及地址。 （六）户口地址：按户口所在地填写。住址：按患者近期居住时间达一年以上的地址。

（七）转科科别：如果超过一次以上的转科，用“→”连接表示。

（八）实际住院天数：入院日与出院日只计算一天，例如：2001年6月12日入院，2001年6月15日出院，计住院天数为3天。

（九）门（急）诊诊断：指病人在住院前，由门（急）诊接诊医师在住院证上填写的门（急）诊诊断。

（十）入院时情况

1.危：指病人生命指征不平稳，直接威胁病人的生命，需立即

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抢救的。

2.重：指急性病、慢性病急性发作、急性中毒和意外损伤等，需立即明确诊断和治疗的。

3.一般：指除危、重情况以外的其他情况。

（十一）入院诊断：指病人住院后由主治医师首次查房所确定的诊断。

（十二）入院后确诊日期：指明确诊断的具体日期，确诊系指作出与出院诊断基本相符的诊断。

（十三）出院诊断：指病人出院时医师所做的最后诊断。 1.主要诊断：指本次医疗过程中对身体健康危害最大、花费医疗精力最多，住院时间最长的疾病诊断。

产科的主要诊断是指产科的主要并发症或伴随疾病。 2.其他诊断：除主要诊断及医院感染名称（诊断）外的其他诊断。

（十四）医院感染名称：指在医院内获得感染疾病名称，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染；但不包括入院前已开始或入院时已处于潜伏期的感染。当医院感染成为主要治疗的疾病时，应将其列为主要诊断，同时在医院感染栏目中还要重复填写，但不必编码。

医院感染的诊断标准按《卫生部关于印发医院感染诊断标准（试行）的通知》（卫医发[2001]2号）执行。

（十五）病理诊断：指各种活检、细胞学检查及尸检的诊断。 （十六）损伤、中毒的外部原因：指造成损伤的外部原因及引

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起中毒的物质。如：意外触电、房屋着火、公路上汽车翻车、误服青霉素。不可以笼统填写车祸、外伤等。

（十七）治愈：指疾病经治疗后，疾病症状消失，功能完全恢复。当疾病症状消失，但功能受到严重损害者，只计为好转。如：肝癌切除术、胃毕Ⅰ式切除术。如果疾病症状消失，功能只受到轻微的损害，仍可以计为治愈，如：胃（息肉）病损切除术。

（十八）好转：指疾病经治疗后，疾病症状减轻，功能有所恢复。

（十九）未愈：指疾病经治疗后未见好转（无变化）或恶化。 （二十）死亡：包括未办理住院手续而实际上已收容入院的死亡者。

（二十一）其他：包括入院后未进行治疗的自动出院、转院以及因其他原因而离院的病人。

（二十二）ICD-10：指国际疾病分类第十版。 （二十三）药物过敏：需填写具体的药物名称。 （二十四）HbsAg：乙型肝炎表面抗原。 （二十五）HCV-Ab：丙型肝炎病毒抗体。

（二十六）HIV-Ab：获得性人类免疫缺陷病毒抗体。 （二十七）输血反应：指输血后一切不适的临床表现。 （二十八）诊断符合情况：

1.符合：指主要诊断完全相符或基本符合（存在明显的相符或相似之处）。当所列主要诊断与相比较诊断的前三个之一相符时，计为符合。

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2.不符合：指主要诊断与所比较的诊断的前三个不相符合。 3.不肯定：指疑诊或以症状、体征、检查发现代替诊断，因而无法做出判别。

4.临床与病理：临床指出院诊断。出院诊断与病理诊断符合与否的标准如下：

（1）出院主要诊断为肿瘤，无论病理诊断为良、恶性，均视为符合。

（2）出院主要诊断为炎症，无论病理诊断是特异性或非特异性感染，均视为符合。

（3）病理诊断与出院诊断前三项诊断其中之一相符计为符合。 （4）病现报告未作诊断结论，但其描述与出院诊断前三项诊断相关为不肯定。

（二十九）抢救：指对具有生命危险（生命体征不平稳）病人的抢救，每一次抢救都要有特别记录和病程记录（包括抢救起始时间和抢救经过）。

抢救成功次数：如果病人有数次抢救，最后一次抢救失败而死亡，则前几次抢救计为抢救成功，最后一次为抢救失败。

（三十）签名

1.医师签名要能体现三级医师负责制。三级医师指住院医师、主治医师和具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师。

2.编码员：指负责病案编目的分类人员。 3.质控医师：指对病案终未质量进行检查的医师。 4. 质控护士：指对病案终未质量进行检查的护士。

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5.日期：由质控医师填写。

（三十一）手术、操作编码：指ICD-9-CM3的编码。 （三十二）手术、操作名称：指手术及手术操作（包括：诊断及治疗性操作）名称。

（三十三）麻醉方式：如：全麻、局麻、硬膜外麻等。 （三十四）切口愈合等级。如下：

切口分级 切口等级/ 愈合类别 Ⅰ/甲 解 释 无菌切口/切口愈合良好 无菌切口/切口愈合欠佳 无菌切口/切口化脓 沾染切口/切口愈合良好 沾染切口/切口愈合欠佳 沾染切口/切口化脓 感染切口/切口愈合良好 感染切口/切口愈合欠佳 感染切口/切口化脓 Ⅰ级切口 Ⅰ/乙 Ⅰ/丙 Ⅱ/甲 Ⅱ级切口 Ⅱ/乙 Ⅱ/丙 Ⅲ/甲 Ⅲ级切口 Ⅲ/乙 Ⅲ/丙

（三十五）随诊：指需要随诊的病例，由医师根据情况指定并指出随诊时间。

（三十六）示教病例：指有教学意义的病案，需要做特殊的索引，以便医师查找使用。

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（三十七）病案质量：按医院评审标准填写。 2．2住院病案首页填写存在问题

（1）空项、项目填写不规范、不完整、不准确，如职业笼统填写为工人，诊断名称应按ICD标准用中文书写疾病名称，损伤中毒的外部原因笼统填写车祸、外伤等。

（2）病理诊断：各种活检、细胞学检查、尸检的诊断结果出具后，未及时填写病理诊断及病理号。

（3）抢救次数：每一次抢救都要有特别记录和病程记录（包括抢救起始时间和抢救经过），无记录者不按抢救计算。

（4）传染病卡、肿瘤病例卡填1.已报与实际工作可能未报不符。 （5）尸检填2.否在临终前抢救记录中亲属同意尸检与否应予记录。

（6）随诊填1.是在出院记录出院医嘱栏中及最后一次病程记录中应有文字详细交待。

3 出院记录 说明：

（1）出院记录系指经治医师对患者住院诊疗情况的总结（也称出院小结），应当在患者出院后24小时内完成。

（2）出院记录一般只书写一份，附于住院病历首页之后。如患者或者其近亲属认为需要，可根据有关规定申请复印。经治医师认为必要时，可一式两份，一份交患者。

（3）出院记录应客观、简明地反映患者住院期间的检查、诊断、治疗及疗效、抢救经过等。

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（4）入院时情况要求包括主要现病史、症状、体征、实验室及其他特殊检查结果、治疗情况等。

（5）诊疗经过要求简明扼要地总结住院期间主要检查与诊断经过；总结住院期间主要的治疗方法及疗效（对一些特殊治疗如洋地黄的应用等要写明其用法、应用天数、有无副作用，以供复诊参考）。

（6）入院诊断、出院诊断应与病案首页一致。

（7）出院记录要求详细记录出院时情况、出院医嘱、出院带药及服用方法等。

（8）出院记录要求由经治医师签名，无经治医师签名者无效。 （9）出院记录如为一式两份，内容必须相符，不得有错字和错句，在给患者之前经治医师一定要认真审查，发现下级医师书写错误当时可以修正并签名有效。

存在问题：

（1）书写不及时，无经治医师签名，学生书写出院记录，经治医师应认真审核修改并签名。

（2）出院情况应详细记录病人自觉症状、出院时的症状、体征，外科手术后病人的伤口愈合情况、是否留置引流管、石膏及拆线等情况。 （3）出院医嘱

应包括①病休时间；②继续治疗的医嘱、药物治疗应详细写明药名、剂量、用法、疗程及总量，用药过程中需注意的事项或需定期复查化验的项目；③如有伤口尚需交代出院后换药的有关事项，消化道手术者需交代饮食注意事项或者有关造瘘管道

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的注意事项；④康复活动指导，包括恢复工作或劳动后注意事项；⑤出院后有关随访以及其他需要特别关照病人的注意事项。如出院不要带与本病无关的药品，总量不超过1个月，出院带药的药名及用法要与临时医属相符合。如几日后来医院取病检结果、不排除残胃癌患者应告知作胃组织活检等。 4死亡记录 说明：

（1）死亡记录是经治医师对死亡患者住院诊疗和抢救情况的总结（也称死亡小结），应当在患者死亡后24小时内完成。

（2）死亡记录根据其家属要求，如医保报销等或复制给死亡患者近亲属。

（3）死亡记录应客观、简明地反映患者住院期间的检查、诊断、治疗及疗效、抢救经过等。

（4）入院诊断、死亡诊断应与病案首页一致。

（5）死亡记录要求由经治医师签名，无经治医师签名者无效。 （6）入院情况及抢救经过：简明扼要地记录住院情况（包括主要检查与诊断、治疗经过）；病情转危过程、死亡前病情变化主要症状和主要抢救经过。

（7）死亡记录栏中“死亡原因”是指导致死亡的直接原因或导致死亡的主要并发症。

（8）死亡记录时间由记录医师据实填写。具体到分钟。 存在问题：

（1）死亡记录不及时，无经治医师签名。

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（2）入院情况及抢救经过应详细记录病情突然恶化的具体时间，病情恶化后抢救经过，上级医师指导抢救措施及其他科室会诊意见，临终前在场参加抢救的医师，护士姓名及专业技术职务。另外，也要记录亲属何人在场及其意愿等，参加抢救的主管医师建议家属尸检时亲属同意与否应予记录。

（3）死亡诊断应以主管的主治医师审核决定为准。 5 住院志

5.1、手术科室和非手术科室住院志说明 （1）基本情况应填写完整。

（2）眉栏病史陈述者（姓名）由医师询问清楚后填写。 陈述者（签名）栏，系指医务人员询问病史书写完毕后，征得陈述者对已书写的病史内容（不包括体检部分）认同无误时，请陈述者签名及注明时间，表示已经其确认。

（3）主诉：应以专业术语：不超过20字精练综合患者住院的主要症状、病变部位、性质及时间，症状一般不宜使用病名或诊断性名词，但同一种疾病反复入院或肿瘤患者反复入院放、化疗除外。

例：右下腹持续疼痛一天，导出第一诊断阑尾炎。

（4）现病史必须与主诉相关、相符，能反应本次疾病起始、演变及诊疗过程；要求重点突出、层次分明、概念明确、运用术语准确。书写内容包括：

①起病情况：如时间、缓急、发病原因和诱因。 ②主要症状：性质、部位、程度、演变情况。

③伴随症状：时间、部位、性质及其与主要症状的关系，应说

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明有诊断意义的阴性症状。

④诊治经过：患病后的检查、治疗及结果和疗效，应注明医疗机构名称、检查项目及结果，治疗方案、疗程及疗效、副反应等。

⑤一般情况：发病以来的精神、饮食、大小便、睡眠、体重及体力变化。

（5）既往史：包括平素健康状况、疾病史（应系统回顾）、传染病史、预防接种史、手术、外伤史、输血史、药物过敏史，要求完整无缺。根据不同专科特点，既往史回顾，建议采用表格式，如有专科需要，需简化或具体化，可参照《诊断学》要求予以调整，但基本内容不得遗漏。

（6）个人史：与本病有关的经历、职业、习惯、嗜好、接触史等。

（7）婚育史：已婚者应有生育史。婚育史中生产方式后小方框内填写相应次数。

（8）月经史：女病人应有月经史。

（9）家族史：与本病有关的遗传病史、家庭及主要亲属成员的健康状况。

（10）检查要求采用表格格式书写，以避免漏查，如专科病历有特殊需要，可增加专科体检栏目，根据专业体检需要，参照文本格式制定表格，同时相应通科体检项目可省略。体检包括T、P、R、BP；一般情况；皮肤；粘膜；淋巴结；头部（包括眼、耳、鼻、口）；颈部；胸部(包括胸廓、乳房和肺、心的视、触、叩、听)；周围血管征；腹部视、触、叩、听；直肠肛门；外生殖器；脊柱；四肢；

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神经系统的检查。要求：要求体格检查系统全面进行记录，各部位各主要系统物理学检查结果及描述要准确。

专科情况：手术科室要求有专科情况，（特殊专科按专科要求检查记录）。

（11）目中有“□”的，在所代表相应内容的“□”填写相应的代码，如选择“无”或“正常”，则其后横线处不需描述，如选择“有”或“异常”等，则在横线处予以相应的描述。如编号前有□，则在编号前□内打“√”，据患者实际情况，可在选择一项或两项以上。

（12）门诊及院外重要检查结果要求记录主要检查项目、检查医院、检查日期及结果。

（13）病史小结：要求简明扼要地综合病史要点，主要的症状和阳性体征；门诊主要的化验及各种特检的结果。（要求层次分明）

（14）初步诊断：主要诊断包括病因、解剖、病理、生理；附属诊断包括并发症。

（15）签名：记录者和病史修改者必须签全名，字迹辨认。 （16）上级医师审阅住院志时，如需修改，用蓝黑或碳素墨水笔，按《病历书写基本规范》规定修改，在审阅医师签名栏签名并注明修改处数。在病人入院72小时内完成。

（17）住院志的项目和内容要求完整无缺，格式可根据学科的情况进行调整。完成时间：在病人入院24小时内完成。

（18）外伤、抢救病人直接进入手术室，出手术室后直接进入ICU或他科治疗的病历中，其首程、手术记录、抢救记录、抢救医

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嘱等均由首诊或手术医师完成。

5.2、24小时内入、出院记录内容及说明

24小时内入出院记录内容包括：姓名、性别、年龄、职业、住院病历号、入院时间（年、月、日、时、分）、出院时间（年、月、日、时、分）、主诉、入院诊断、入院情况及诊疗经过、出院情况（注明24小时内出院的原因）、出院诊断、出院医嘱、医师签名（年、月、日、时、分）。

说明：

（1）24小时内入出院记录属于住院志的一种，是在患者自动出院或转院等特殊情况下，住院未满24小时即出院时书写的住院志，同时可代替出院记录，如入院后已书写了住院志，不必书写此记录，但需书写出院记录和首程。

（2）24小时内入出院记录栏中“入院情况及诊疗经过”内容要求书写现病史、主要体检的阳性体征、与鉴别诊断有关的阴性体征、诊断依据及诊疗或抢救经过和在外院或门诊辅助检查的结果。

（3）“出院情况”要求注明24小时内出院的原因，如自动出院的患者中，因病情危重有生命危险者必须在出院情况中注明，且与患者或者其近亲属、代理人谈话，将其自动出院的后果及风险记录于“出院情况”栏中，并要求患者或者其近亲属、代理人签名。

（4）“出院医嘱”：除了出院带药和其他事宜外，必须文字告知“随时到医院复诊”。

5.3 24小时内入院死亡记录内容及说明

24小时内入院死亡记录内容包括：姓名、性别、年龄、职业、

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住院病历号、入院时间（年、月、日、时、分）、死亡时间（年、月、日、时、分）、主诉、入院诊断、入院情况及抢救经过、死亡原因、死亡诊断、医师签名（年、月、日、时、分）。

说明：

（1）24小时内入院死亡记录属于住院志的一种，是在患者住院未满24小时即死亡时书写的住院志，同时可代替死亡记录。如入院后已书写了住院志，不必书写此记录，但应书写死亡记录和首程。

（2）24小时内入院死亡记录内“入院情况及抢救经过”内容要求书写入院时病情、主要体检的阳性体征、与鉴别诊断有关的阴性体征、诊断依据及抢救经过（记录时间具体到分钟）和在外院或门诊辅助检查的阳性结果。

（3）“死亡原因”要求写明根据临床情况判定的导致死亡的主要原因或并发症。

（4）“死亡诊断”包括导致患者死亡的主要疾病和并发症的临床诊断。

5．4住院志存在问题 （1）项目填写不全。

（2）病史陈述者签名并及时注明时间，否则陈述者可提出对病史（不包括体检部分）不确认。

（3）主诉不完整或术语使用不当。

（4）现病史不准确、不完整、不能反映疾病发展过程。 （5）既往史、手术外伤史、输血史、药物过敏史、个人史、婚育史、月经史、家庭史等未填或填写不全。

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（6）遗漏问诊、体检的重要内容。

（7）手术科室缺专科情况或专科情况记录有缺陷。 （8）门诊及院外重要辅助检查拼写有缺陷。

（9）缺病史小结或记录内容（患者姓名、性别、年龄、职业、主要症状和阳性体征、门诊主要的化验及各种特检的结果）有缺陷。

（10）缺初步诊断，或初步诊断不全面、错误或顺序不正确。 （11）缺医师签名或签名不易辩认。

（12）住院志未在病人入院后24小时内完成，上级医师审阅修改未在病人入院后72小时内完成，及时修改病历不等于篡改病历。

（13）24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录、病人入院超过8小时应写首次病程记录。

6 病程记录

6.1首次病程记录内容及说明

首次病程记录内容包括：记录时间、姓名、性别、年龄、病例特点、诊断、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划、医师签名。

说明：

首次病程记录，指对患者入院后由经治医师或值班医师是指具有合法执业的医师）书写的第一次病程记录，应于入院后8小时内完成。书写时，在第1行居中注明“首次病程记录”字样。

“记录时间”是指本项记录开始书写的时间。无论是首次病程记录，还是日常病程记录，记录时间一定要如实书，最好具体到分钟。

“姓名、性别、年龄”：必须与住院志相关项目完全一致。

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（2）“病例特点”要求含患者入院的主诉、现病史摘要简单扼要书写，一般情况、体检阳性体征、鉴别诊断有关阴性体征和辅助检查的阳性结果等相关资料。

（3）诊断：根据患者的病例特点作出的初步判断，应与住院志初步诊断一致。要求简要说明诊断依据及鉴别诊断。病理诊断明确者、癌症患者反复化疗者无需鉴别诊断。

（4）诊疗计划内容应包括住院后的检查计划、治疗计划。具体内容如下：①检查计划，按患者病情需要列举可能进行的常规的、必要的或重要的检查项目。②治疗计划，简明记录治疗原则，拟进行的主要治疗方案、可能施行的手术方案及主要药物等。

（5）病人入院不到24小时转科者，其首次病程记录由接诊科室医师书写。

存在问题：

（1）由实习生、进修生书写首次病程记录。 （2）首程未在入院后8小时内完成。 （3）首程初步诊断及鉴别诊断依据不足。 （4）诊疗计划不详尽，含糊笼统。 6.2、日常病程记录内容及说明

日常病程记录内容包括：记录时间、记录内容、医师签名。 说明：

（1）日常病程记录指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录，由医师、实习医务人员或者试用期医务人员书写。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时

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间具体到分钟，对病重患者至少2天记录1次病程记录，对病情稳定的患者至少3天1次病程记录，对病情稳定的慢性患者至少5天记录1次病程记录。

（2）实习医务人员或者试用期医务人员书写的病程记录必须由带教的上级医师及时进行审查、修改并签名。

（3）日常病程记录应当如实反映出三级医师查房的工作记录，包括主治医师首次和日常查房记录，主任或副主任医师查房记录。

（4）日常病程记录内容包括：患者自觉症状，情者变化，心理状枋，睡眠，饮食情况，病情的演变，新症状的出现及体征的改变，并发症的发生及进一步询问到的重要病史亦应记入；各项化验与特殊检查阳性结果或者是以鉴别诊断有价值的阴性结果进行其分析、判断。诊疗诊疗操作或手术的经过情况，治疗的效果及其反应，重要医嘱的更改及其理由；目前病情分析，今后的诊疗意见及计划；本科各级医师特别是上级医师和主任对诊断及治疗的意见；新诊断的确定或原有诊断的修改、补充，并说明其根据；当班医师在其当班时间内所做的诊疗工作；特殊变化的判断、处理及后果等应立即记入；最后一次病程记录要记录出院时病情、交待门诊治疗、随访、注意事项及有关抢救情况记录。

存在问题： （1）记录不及时。 （2）审查修改冠签不及时。

（3）重要的病情变化无记录、无分析、无相应处理意见。 （4）更改重要医嘱的理由。

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（5）缺对检查结果异常的分析及相应的处理意见。 （6）特殊检查（治疗）的情况。 （7）重要的治疗措施未记录。 （8）各种诊疗操作的详细过程。

（9）患者思想变化对治疗和护理的要求，已做了何种解释，行政领导的意见等。

（10）对原诊断的修改及新诊断的确定并简要说明诊断依据。 （11）最后一次病情记录不详细，上级医师或患者对出院的意见。

6.3、上级医师查房记录内容及说明

上级医师查房记录内容：记录明间、某某上级（技术职务）医师查房记录、记录内容、上级医师签名、医师签名。

说明：

（1）上级医师查房记录分为主治医师查房记录和科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职次格医师查房记录，要求注明某某主任医师（副主任医师）首次查房记录（要求在“记录时间”后面注明上级医生查房的姓名及技术职称）。

（2）主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。主治医师日常查房记录每周至少两次，其查房记录内容主要是：①补充的病史及体征；②诊断依据与鉴别诊断的分析；③诊疗计划；④更改诊疗计划具体意见。日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定。

（3）科主任或具有副主任医师以上专业技术职务资格医师查房

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的记录内容主要是：①对下级医师诊疗计划的更正；②对病情的诊断及鉴别诊断分析的补充；③新的诊疗意见；④教学查房有关学术内容。时间要求每周1~2次。

（4）患者入院48小时之后必须有医疗组高职称医师查房，患者入院时有高级职称医生直接书写首次病程记录的，可视为上级医生查房记录，但必须在“记录时间”后面注明其技术职务。不得在首次病程记录后面连续书写为“首次病程记录并上级医师查房记录”。

存在的问题：

（1）危重病人当日或病人入院后8小时内应有上级医师查房记录。

（2）上级医师没有仔细查看病人及各种资料，凭经验查房，未遵循科学证据。

（3）上级医师查房记录修改冠签不及时。 6.4难病例讨论记录内容及说明

难病例讨论记录内容包括：姓名、住院病历号、记录时间、 讨论时间、主持人姓名及专业技术职务、参加人员姓名及专业技术职务、讨论意见、上级医师（主持医师）签名、记录医师签名。

说明：

（1）疑难病例讨论记录，应由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师主持，主要是对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。其“讨论意见”栏简明扼要记录参加讨论人员的主要意见以及最终诊断、治疗意见。讨论记录由经治医师书写，主持

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人审阅并签名。

（2）疑难病例一般是指入院1周至10天未能确诊的患者，疑难病例讨论是科内及时组织的各级医师参加的讨论，也可邀请科外或者外院的有关专科医师参加。

（3）疑难病例讨论内容包括病情分析、诊断意见、进一步检查意见、治疗方案、疗效分析以及预后的评估。

（4）疑难病例讨论记录可另页书写，也可记录在病程记录中。“疑难病例讨论记录”在第一页居中书写。

存在问题：

（1）对入院1周至10天未能确诊的患者不及时组织疑难病例讨论。

（2）记录内容过于简单。 （3）主持人未审阅签名。 6.5、交（接）班记录内容及说明 交（接）班记录内容包括： 记录时间、

姓名、性别、年龄、入院时间、交（接）班时间 （ 日、时、分）、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项（或接班诊疗计划）、医师签名。

说明：

（1）交（接）班记录是患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。

（2）交班记录应在交班前完成，接班记录应在接班后24小时

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内完成。分别由交（接）班医师书写并签名。

（3）交（接）班记录应记录在病程记录中。“交接班记录”并居中书写。如住院刚满30天，科代替“阶段小结”。

（4）交接班医师：指本院主管床位的住院医师或主治医师或副主任医师，因工作特殊变动终止主管病床而影响对患者的诊疗，必需交给另一位主管病床的经治医师。

存在问题：

（1）缺交接班记录。 （2）交接班记录有缺陷。

（3）未在规定时限内完成交接班记录。） 6.6 转科记录内容及说明 转科记录内容包括：

记录时间、姓名、性别、年龄、入院时间、转出（或转入）时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、

转科目的及注意事项（或转入诊疗计划）、医师签名。 说明：

（1）转科记录是患者住院期间转换科室时，由患者所在转出、转入科室的经治或值班医师分别书写的病程记录。

（2）转出记录在转出前完成（特殊情况如急诊抢救等除外），转入记录在转入后24小时内完成。

（3）患者在入院不足24小时转出到他科治疗时，住院志可由转入科室负责完成，但首程及转出记录一定由转出科室完成。

（4）转科记录应记录在病程记录中，不必另页书写。

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存在问题：

（1）应经转入科室医师会诊并同意接收后方可办理转科记录。 （2）缺转出（入）记录或转出（入）记录缺陷。 （3）未在规定时限内完成转出（入记录）。 6.7阶段小结内容及说明

阶段小结内容包括：小结时间、姓名、性别、年龄、住院病历号、入院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名。

说明：

（1）阶段小结是指经治医师对住院时间长（住院时间1月以上）的患者每月诊疗情况的总结。格式同出院记录，仅将出院医嘱改为诊疗计划。

（2）阶段小结内容包括7个项目，主要是对原诊断的修改及新诊断和新的治疗方案的提出，并要求说明现由。

（3）交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结，下一次书写阶段小结时间由完成交（接）班记录、转科记录之日计算。

（4）如患者住院刚满30天或者超过两天即出院者，可免写阶段小结。

存在问题： （1）书写不及时。

（2）缺阶段小结或阶段小结记录有缺陷。

（3）阶段小结要有实质性内容，重点是入院后至本阶段小结前患者的病情演变、诊疗过程及结果、目前诊疗措施及今后准备实施

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的诊疗方案等。

6.8抢救记录内容及说明

抢救记录内容包括：抢救记录、记录时间 （年、月、日、时、 分）、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务等、病情变化开始时间及情况、抢救时间及措施、医师签名。

说明：

（1）抢救记录，应由经治医师及时记录，如来不及记录时应在抢救结束后6小时内据实补记，含其他专业或其他医疗机构参加抢救人员的记录，并将其医疗机构名称或职称加以注明。记录时间、抢救时间均应具体到分钟并注明抢救起止时间。如是补记记录应记录抢救时间和补记时间。

（2）抢救记录内容包括病情发作情况、演变，治疗措施，效果，相关检查结果，主持抢救的医师等。

（3）书写“抢救记录”应在第一行居中注明“抢救记录”一项。 存在问题：

（1）有抢救医嘱，缺抢救记录。

（2）未在抢救结束后6小时后据实补记抢救记录。

（3）抢救记录内容有缺陷：指病情变化、抢救措施、参加抢救人员姓名、职称、在现场的患者亲属姓名及关系，以及记录他们对抢救工人的意愿、态度及要求。

6.9会诊记录

（1）每次会诊后应及时在病程记录中书写会诊记录，主要摘录会诊医师主要诊疗意见和诊疗措施的落实情况，经治医师及时向上

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级医师汇报会诊结果，和向患者或近亲属告知其病情和新的诊疗意见。

存在问题：

缺会诊记录或会诊记录有缺陷。 6.10手术首次病程记录内容及说明

手术首次病程记录内容包括：姓名、手术起止时间、术中诊断、手术方式、麻醉方式、手术简要经过、术后处理措施、术后注意观察事项、医师签名。

说明：

（1）术后首次病程记录是指由参加手术的医师在患者术后即时书写完成的病程记录，应记录要病程记录中，但应居中注明“术后首次病程记录”的标题。

（2）其记录内容如手术起止时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式要与手术记录内容一致。

（3）“手术简要经过”栏中主要是描述重点手术步骤，切除病灶的大小、剖面情况，改变原手术计划的理由及出入量等情况。

（4）“术后注意观察事项”是指对患者术后应当特别注意观察的病情变化、可能发生的并发症等。

（5）术后对特殊患者要随时查看，对转ICU的患者，术后3天内，术者至少有2天与主管医师共同查看患者，由ICU主管医师书写查房记录。

（6）术后连续三天应有病程记录。 存在问题：

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（1）书写不及时，应术后及时书写。 （2）记录内容有缺陷。

（3）若术后首次病程记录与手术记录是不同人输写的，时常会出现两种记录在某些方面或数值估计上不一致的情况。

（4）术后3天内有上级医师查看病人的记录。 6.11 死亡病例讨论记录内容及说明

死亡病例讨论记录内容包括：姓名、 性别、年龄、科别、病区、 床号、住院病历号、入院时间、死亡时间、死亡讨论日期、入院诊断、主持人姓名及专业技术职务、参加人员姓名及专业技术职务、讨论意见、死亡讨论时间（ 年、月、日）、主持人签名、记录者签名。

说明：

死亡病例讨论记录由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持。要求在患者死亡后一周内或者收到尸体病理解剖报告一周内完成。“讨论意见”栏中只记录讨论结果的综合意见，不需记录每个人的发言意见。死亡病例讨论要求另页书写。

存在问题：

（1）缺死亡病例讨论记录或死亡病例不及时。 （2）死亡讨论记录有缺陷，无需涉及经验教训的总结。 （3）缺主持人审阅签名。 7 授权委托书 说明：

（1）患者基本情况由经治医师填写。

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（2）授权委托书系基于对患者基本的知情同意权而制定，其目的在于保护患者的合法权益，避免导致患者不必要的心理、生理负担；同时也保护医师避免陷入不必要的医疗纠纷之中。

（3）授权委托书适用于患者本人不能或者不愿意亲自签署知情同意书的情况，以及因保护性医疗措施而尚不宜与具有完全民事行为能力的患者本人谈话及签署知情同意书的情况。

（4）保护情医疗措施的标准由医疗机构根据实际情况制定，并结合患者本人的心理、生理承受能力予以判断。

（5）授权委托书格式系根据《中华人民共和国民法通则》有关条款制定，因生命权、健康权为患者的基本民事权利，故患者授权委托书均应为特别授权。

（6）委托书要求由委托人（患者或监护人）亲笔签名（如属文盲者以右拇指按压指印）、被委托人签名（可为1人或2人），并注明二者的关系。为保证委托代理人签署知情同意书的合法性，经治医师应该亲自在场见证患者或监护人签署授权委托书。

（7）被委托人如为2人的，其中任何人单独或共同签署知情同意书，均视为有效。

存在问题：

（1）授权委托书由患者（18岁以上，没有精神疾病或意识障碍）授权给委托代理人。

（2）应重视授权委托书的制定：因医疗活动风险无法估计，如术中可能更改手术方案，患者本人不可能签字，需近亲属监省。

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8、常用知情同意书说明(治疗方案知情同意书、特殊检查（治疗）知情同意书、输血同意书)

说明

（1）临床常用知情同意书包括：治疗方案知情同意书、手术知情同意书和麻醉知情同意书等。

（2）上述知情同意书基本格式与内容主要包括：

①关天医师已明确履行告知义务（包括提供可行的检查、治疗方案及利弊，交代风险及原因等）的说明；

②医疗措施可能出现并发症和不良后果及治疗风险； ③患方意愿的表达，包括表明自愿选择特定的检查、治疗方案并承担相应风险以及对医师某些特殊医疗行为的授权，或者自愿选择拒绝、放弃检查、治疗等；

④医患双方签名及注明各自签名时间。

（3）常规谈话方式：如系《病历书写基本规范（试行）》明确规定的谈话签字人，可直接与责任人谈话。在如实介绍病情，说明拟选检查、治疗方案利弊的前提下，由患方选定检查、治疗方案，并就该方案详细向患方说明可能的利益之处及不良后果，应如实解答患者的疑问，最终由患方决定是否接受特殊的检查、治疗方案并承担相应的风险，医患双方签名并注明时间。

（4）特殊情况下谈话方式：如系由于保护性医疗措施，尚不宜直接与患者谈话的，应按《病历书写基本规范（试行）》确定的顺序选择谈话对象，若患者为完全民事行为能力者，应要求谈话对象获得患者的书面特别授权委托书。

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（5）选择近亲属的顺序如下：

①患者为无民事行为能力或者限制民事行为能力的精神病人，依次为：配偶；父母；成年子女；其他近亲属以及关系密切的其他亲属；朋友愿意承担监护责任的人。后者需经精神病人的所在单位或者住所地的居民委员会、村民委员会同意。

②患者为未成年人，其父母是法定代理人。其父母已经死亡或者没有监护能力的，依次为下列人员中有监护能力的人：祖父母、外祖父母；兄、姐；关系密切的其他亲属；朋友愿意承担监护责任的人。后者需经该未成年人住所地的居民委员会、村民委员会同意。

（6）“治疗方案知情同意书”不要求与每位患者谈话，只是针对需要选择的病例，如可手术又可保守治疗的单病种，或有两种以上的治疗方案可供患者选择。

（7）凡进行输全血、成分血、特殊成份血及血液制品治疗，必须由经治医师或值班医师履行告知义务，严格按照输血治疗同意书的基本内容进行告知谈话、填写（包括输血前检查项目结果）及签字。患者一次住院期间，需多次输血者，只需签署一份输血治疗同意书。若患者首次拒绝输血后，因病情出现新的变化，医师认为有必要采取输血治疗时，应再次进行知情谈话。

（8）住院病人进行“病理穿刺”或请他科进行“气管切开”、“胃镜”等检查或治疗时，进行知情谈话、签署知情同意书及书写操作记录，应由操作医师完成，并归入病历。

存在问题：

（1） 缺知情同意书。

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（2） 知情同意谈话由谁谈。

（3） 知情同意谈话的选择（患者、近亲属、其他人）。如18

岁以下人流手术应由患者父母签字。

（4） 为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时

签字的情况下，可由医疗机构负责人签字，但需要在知情同意书中注明患者不能签字的原因和其他签字人不在现场的情况。

（5） 患者为完成民事行为能力者。若谈话对象为患者近亲

属、其他人时，谈话对象应获得患者的书面特别授权委托书。

（6） 谈话内容有缺陷。

（7） 医患双方签名及注明各自签名事件。 9术前小结内容及说明

术前小结内容包括：姓名、性别、年龄、科别、病区、床号、 住院病历号、简要病情、术前诊断、手术指征、扎实施手术名称和方式、拟实施麻醉方式、注意事项、经治医师签名、年、月、日、时、分。

说明：

（1）术前小结应当在手术前完成。其“简要病情”主要包括：病史的摘录，与诊断有关的主要阳性体征和鉴别诊断有关的主要阴性体征及诊断依据。

（2）术前诊断应与入院志诊断一致。“注意事项”栏中要求记录手术过程中可能发生的疑难问题和重大风险，以及防范重大风险

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的措施。

（3）术前小结应另页书写。如是中、大型手术应进行术前讨论，不必另页书写术前小结。

存在问题： （1）缺术前小结。 （2）未另页书写。

（3）不能把病名作为手术指征。

（4）术前准备、术中注意事项、术后处理记录有缺陷。 （5）急症手术急于手术者可免写术前小结，但术前小结的内容必须在首次病程记录中反映出来。

10、术前讨论记录内容及说明

术前讨论记录内容包括：姓名、性别、年龄、科别、病区、 床号、住院病历号、讨论时间、年、 月、 日、 时、 分、主持人姓名、参加人员姓名及专业技术职务、讨论意见（包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施）、记录医师签名（年、月、日、时、分）。

说明：

（1）对中、大型手术或者是因患者病情较重或手术难度较大的，要进行术前讨论并有记录。

（2）要在上级医师主持下，对拟实施手术方式、术中可能出现的风险、不良后果和应对措施进行讨论。

（3）讨论意见只要求有综合意见，包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施。

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（4）术前讨论要求另页书写，于术前完成。进行术前讨论的，不再书写术前小结。

（5）在急诊抢救手术前因病情危急而未行术前讨论的病例，在手术抢救完后及时在病程记录中补记术前、术中的抢救情况。在记录时间后，注明是“急诊手术抢救记录”。

存在问题：

（1）缺术前讨论记录，未进行术前讨论。 （2）主持人未及时审阅签名。 （3）应请护士长参加。

（4）记录有缺陷，如术前不利因素的控制情况（如感染、高血糖、高血压等）不能泛泛注明术前准备已完成。

（5）术前准备包括：①常规化验检查和特殊检查结果；②备皮及某些专科的手术局部准备；③血型及备血数量；④皮肤过敏测试；⑤术前用药及术中或术毕所需要应用的特殊物品；⑥与患者和直系亲属或委托人的谈话内容记录。

（6）术中注意：依手术中解剖部位的不同而注意手术操作中可能出现的副损伤，如甲状腺次全切除手术中的喉上神经、喉返神经的保护。

（7）术后处理：主要写出术后可能出现的并发症的观察和处理办法，各种引流管和生命体征的观察。

11 手术知情同意书 12手术记录 手术记录内容及说明

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手术记录内容包括：姓名、性别、年龄、科别、病区、床号、住院病历号、手术日期及时间、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术医师、助手医师、麻醉方法、手术经过、手术者/第一助手医师签名（年、月、日、时、分）。

注：如第一助手医师书写手术记录要有手术者签名。 说明：

（1）手术记录由手术者书写。特殊情况下由第一助手医师书写时，应有手术者签名。

（2）手术经过包括：①术前体位、术野的消毒、切口及解剖层次、手术探查及病变部位所见、病变及与邻近脏器关系；若为肿瘤，应记录有无转移及区域淋巴结肿大等情况。②术中所施行手术的名称、方式及具体步骤，必要时绘图说明；有无引流物及其位置、数量；敷料、器械清点情况、切口缝合方法等。手术经过的描写要层次分明，条理清楚，描述病理标本肉眼所见。恶性肿瘤应记录相应淋巴结情况。③术毕时患者情况，术中用药及输血、输液、麻醉效果。

（3）术中所使用的特残年医用器材的名称、型号、产地、期限等说明贴在手术记录页中，以便备查。

（4）手术记录应当在术后24小时内完成，并且另页书写。 存在问题：

（1）无手术记录或书写不及时。

（2）手术记录应由手术者书写，第一助手医师书写，缺手术者签名负责，不能代签。

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（3）手术经过、内容有缺陷。

（4）关腹（胸、盆、颅、腔前的纱布、器械、清点、核准等） （5）如改变原手术计划，须阐明理由，并征求近亲属的意见签字后执行。

（6）特殊置换物的合格证贴在手术记录页中，以便备查。 13 麻醉术前访视单内容及说明

麻醉术前访视单内容包括：姓名、性别、年龄、科别、病区、 床号、住院病历号；

1.诊断

2.近期用药 镇痛（ ）安眠（ ） 降压（ ）泻药（ ）避孕药（ ） 3.既往手术及麻醉史 4.既往输血史及并发症

血型（ABO）： Rh（D）； 5.肌肉疾病及肌无力

6.心血管疾病：心肌梗死（ ）、心绞痛（ ）、心衰（ ）、静脉曲张（ ）

7.呼吸系统疾病：肺炎（ ）、哮喘（ ）、肺气肿（ ）、慢性支气管炎（ ）、咳嗽（ ）

8.肝脏疾病：黄疸（ ）、肝硬化（ ）、肝炎（ ） 9.泌尿系统疾病：肾炎（ ）、血尿（ ）、肾结石（ ）

10.代谢疾病：糖尿病（ ）、风湿性关节炎（ ）、甲状

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腺疾病（ ）

11.五官科疾病：青光眼（ ）、鼻中隔肥大（ ）、假牙（ ）

12.神经系统疾病：癫痫（ ）、瘫痪（ ）、神经抑郁（ ）

13.血液性疾病：紫癜（ ）、鼻衄（ ）、血肿（ ） 14.过敏史：药物（ ）、酒精（ ）、胶布（ ）、食物（ ）、花草（ ）

15.生活习惯：经常吸烟（ ）、经常喝酒（ ） 其他疾病：病史摘要：麻醉医师签名（年 月 日 时 分）。

说明：

（1）本表由麻醉医生术前访视病人时填写。

（2）病史摘要：主要是评估患者有无麻醉禁忌症及麻醉中可能出现的风险隐患及麻醉中可能发生的并发症。

（3）急诊手术来不及访视时应在病程记录中说明。

（4）填写时，其症状与体征及病史，阳性可用“﹢”表示，阴性可用“﹣”表示。

（5）麻醉访视记录也可记录在病程中。 14 麻醉知情同意书 15 麻醉记录单 说明：

（1）麻醉单上患者的姓名、性别、年龄、科别、病区、床号、

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