居民健康档案书写规范

万州区基本公共卫生服务项目

居民健康档案

书 写 规 范

万州区卫生和计划生育委员会 万州区疾病预防控制中心

二〇一六年六月

居民健康档案整理规范

序号 内容 规格

1 居民健康档案封面 A3，一张，包装所有资料 2 个人基本信息表 A4，双面，一张 3 健康体检表 A4，双面，二张 4 体检结果与健康指导告知书 A4，单面，一张 5 辅助检查结果粘贴单 A4，单面，一张或二张 6 老年人生活治理能力评估表 A4，单面，一张 7 简易智力状态检查量表（MMSE） A4，单面，一张 8 老年抑郁量表（GDS） A4，单面，一张 9 老年人中医药健康管理服务记录表 A4，双面，二张 10 体质判定标准表 A4，单面，一张 11 高血压患者随访服务记录表 A4，单面，一张或多张 12 2 型糖尿病患者随访服务记录表 A4，单面，一张或多张 13 重性精神疾病患者个人信息补充表 A4，单面，一张 14 重性精神疾病患者随访服务记录表 A4，单面，四张或以上 15 新生儿家庭访视记录表 A4，单面或双面，一张 16 1 岁以内儿童健康检查记录表 A4，单面或双面，一张 17 1~2 岁儿童健康检查记录表 A4，单面或双面，一张 18 3~6 岁儿童健康检查记录表 A4，单面或双面，一张 19 1 岁以内儿童中医药健康管理服务记录表 A4，单面，一张 20 1~2 岁儿童中医药健康管理服务记录表 A4，单面，一张 21 3~6 岁儿童中医药健康管理服务记录表 A4，单面，一张 22 第1次产前随访服务记录表 A4，单面或双面，一张 23 第2~5次产前随访服务记录表 A4，单面或双面，一张 24 产后访视记录表 A4，单面，一张 25 产后42天健康检查记录表 A4，单面，一张 要求：

1. 以上为装订顺序，不同人群可作相应删除，但顺序不变。 2. 建议各专业机构要求基层使用统一的表格样式，竖表。

3. 所有纸质件，除粘贴单上的小型张资料外，均应≥70g（每平方米纸的重量，常用宣传单一般为28-50g）。

4. 随访过程中有辅助检查的，也应用粘贴单，置于随访表后。

5. 体检结果与健康指导告知书由乡村医生发放的，服务对象签字后及时交回体检单位。 6. 随访表如为乡村医生填写的，体检单位应每季度收集一次随访资料，进行核查和数据录入，如遇督导或检查，随访资料应提前收回备查。全年随访完毕，最迟于次年1月15日交回体检单位。

7. 收集完所有资料后，按以上顺序整理后装订。 8. 装订钉为两颗，各钉于长边1/3处，距左边缘0.5cm。

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编号□□□□□□-□□□-□□□-□□□□□ 居民健康档案 姓 名： 现 住 址： 户籍地址： 联系电话： 乡镇（街道）名称： 村（居）委会名称： 建档单位： 建 档 人： 责任医生： 建档日期： 年 月 日 2

居民健康档案封面填写规范

1. 编号：居民健康档案编号采用17位编码制，以国家统一的行政区划编码为基础，以村（居）委会为单位，编制居民健康档案唯一编码。居民健康档案封面应填写完整17位编码，其它表格只需填写后8位编码。

?????- ????-???- ????? ① ② ③ ④

①为6位数，表示区县的行政区划，统一使用《中华人民共和国行政区划代码》。 ②为3位数，表示乡镇/街道行政区划，按照《县以下行政区划代码规则》编制。 ③为3位数，表示村（居）委会，001-099代表居委会，101-199代表村委会，901-909为其它组织。

④为5位数，表示居民个人序号，由建档机构根据建档顺序编制。 2. 姓名：应与身份证一致。

3. 现住址：尽可能具体到门牌号。农村填写组数和门牌号，如2组31号；城区为街道和门牌号，如新城路69号。 4. 户籍地址：应与身份证一致。

5. 联系电话：本人最新的、最常用电话号码。

6. 乡镇（街道）名称：应为XX乡/镇/街道，不能只写XX。 7. 村（居）委会名称：应为XX村/社区,不能只写XX。

8. 建档单位：单位全称，如XX乡卫生院/XX镇卫生院/XX镇中心卫生院/XX街道社区卫生服务中心，不加“重庆市万州区”，不能简写如XX社服中心。 9. 建档人：书写并制作该份居民健康档案的人员姓名。 10. 责任医生：总检医生姓名。

11. 建档日期：应为本次健康体检的时间。 、

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个人基本信息表

姓名： 编号□□□-□□□□□

性 别 身份证号 本人电话 常住类型 血 型 文化程度 职 业 婚姻状况 医疗费用 0未知的性别 1男 2女 9未说明的性别 □ 联系人姓名 工作单位 民 族 联系人电话 出生日期 □□□□ □□ □□ 1户籍 2非户籍 □ 1汉族 2少数民族 □ 1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型 5不详 / RH阴性：1否 2是 3不详 □/□ 1文盲及半文盲 2小学 3初中 4高中/技校/中专 5大学专科及以上 6不详 □ 1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 2专业技术人员 3办事人员和有关人员 4商业、服务业人员 5 农、林、牧、渔、水利业生产人员 6生产、运输设备操作人员及有关人员 7军人 8不便分类的其他从业人员 □ 1未婚 2 已婚 3丧偶 4离婚 5未说明的婚姻状况 1城镇职工基本医疗保险 2城镇居民基本医疗保险 3新型农村合作医疗 □ □/□/□ 支付方式 4贫困救助 5商业医疗保险 6全公费 7全自费 8其他 药物过敏史 1无 有：2青霉素 3磺胺 4链霉素 5其他 暴 露 史 1无 有：2化学品 3毒物 4射线 □/□/□/□ □/□/□ 1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7脑卒中 8重性精神疾病 9结核病 10肝炎 11其他法定传染病 12职业病 既 往 史 疾病 13其他 □ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月 □ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月 手 术 1无 2有：名称1 时间 / 名称2 时间 □ 外 伤 1无 2有：名称1 时间 / 名称2 时间 □ 输 血 1无 2有：原因1 时间 / 原因2 时间 □ 父 亲 家 族 史 兄弟姐妹 □/□/□/□/□/□ □/□/□/□/□/□ 母 亲 子 女 □/□/□/□/□/□ □/□/□/□/□/□ 1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7脑卒中 8重性精神疾病 9结核病 10肝炎 11先天畸形 12其他 1无 2有：疾病名称 □ 1无残疾 2 视力残疾 3听力残疾 4言语残疾 5 肢体残疾 6智力残疾 7精神残疾 8其他残疾 厨房排风设施 1无 2油烟机 3换气扇 4烟囱 燃料类型 1液化气 2煤 3天然气 4沼气 5柴火 6其他 饮水 厕所 禽畜栏 □/□/□/□/□/□ □ □ 遗传病史 残疾情况 生活环境* 1自来水 2经净化过滤的水 3井水 4河湖水 5塘水 6其他 □ 1卫生厕所 2一格或二格粪池式 3马桶 4露天粪坑 5简易棚厕 □ 1单设 2室内 3室外 □

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个人基本信息表填写规范（一）

1. 姓名：与身份证一致，与封面姓名一致。

2. 编号：为村居编码和居民个人建档序号，即封面17位编码的后8位。 3. 性别：必须明确男和女。

4. 出生日期：根据居民身份证的出生日期，按照年（4位）、月（2位）、日（2位）顺序填写，如19490101。

5.工作单位：应填写目前所在工作单位的全称。离退休者填写最后工作单位的全称；下岗待业或无工作经历者须具体注明。

6. 本人电话：与封面一致。应为本人最新的手机号码或固定电话。每次填写此表时告知建档对象已登记电话一年内不要变动。

7. 联系人姓名：填写与建档对象关系紧密的亲友姓名。已婚人群的优先顺序为配偶、子女、父母、兄弟姐妹、其他亲戚、朋友、邻居，未婚人群的优先顺序为父母、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母。

8. 联系人电话：应为已确定的联系人最常用的手机号码或固定电话，应及时更新。 9. 常住类型：户籍是指有户口在本辖区的对象，非户籍是指户口不在本辖区，但在本辖区居住半年以上的对象。

10. 民族：如是汉族选择1，是其他民族的选择2，并且填写该民族全称，如土家族。 11. 血型：ABO血型和RH阴性血型，首次建档起三年内必须填写血型，不能一直为不详。 12. 文化程度：指截至建档时间，本人接受国内外教育所取得的最高学历或现有水平所相当的学历。文盲或半文盲：不识字或识字不足1500个，不能阅读通俗书报，不能写便条者。婴幼儿不填。

13. 职业：婴幼儿和学生不填，其它人群归为“8 不遍分类的其他从业人员”。 14. 婚姻状况：不能填写5未说明的婚姻状况。

1）已婚：指在婚者，包括曾离婚或丧偶现已再婚的人。 2）未婚：指建档之前从未结过婚的人。

3）离婚：指建档时已与配偶解除婚姻关系，且未再婚的人。 4）丧偶：指配偶去世未再婚的人。

15. 医疗费用支付方式：指的是常规就诊时费用的支付方式，可多选。目前不少人购买有商业保险，个别人如特困户可能有贫困救助，少数有特殊贡献的人如南下干部可能为全公费，其他如捐款、众筹等为社会捐助。遇多个选项的，方框从左向右依次填写相应编号。 16. 药物过敏史：表中药物过敏主要列出青霉素、磺胺或者链霉素过敏，如有其他药物过敏，请在其他栏中写明名称，可以多选。不得填写非药物类。

17. 暴露史：指跟职业病有关的，曾经因接触某些化学品、毒物、射线而发生过毒害作用或疾病的为有暴露史。

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个人基本信息表

姓名： 编号□□□-□□□□□

性 别 身份证号 本人电话 常住类型 血 型 文化程度 职 业 婚姻状况 医疗费用 0未知的性别 1男 2女 9未说明的性别 □ 联系人姓名 工作单位 民 族 联系人电话 出生日期 □□□□ □□ □□ 1户籍 2非户籍 □ 1汉族 2少数民族 □ 1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型 5不详 / RH阴性：1否 2是 3不详 □/□ 1文盲及半文盲 2小学 3初中 4高中/技校/中专 5大学专科及以上 6不详 □ 1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 2专业技术人员 3办事人员和有关人员 4商业、服务业人员 5 农、林、牧、渔、水利业生产人员 6生产、运输设备操作人员及有关人员 7军人 8不便分类的其他从业人员 □ 1未婚 2 已婚 3丧偶 4离婚 5未说明的婚姻状况 1城镇职工基本医疗保险 2城镇居民基本医疗保险 3新型农村合作医疗 □ □/□/□ 支付方式 4贫困救助 5商业医疗保险 6全公费 7全自费 8其他 药物过敏史 1无 有：2青霉素 3磺胺 4链霉素 5其他 暴 露 史 1无 有：2化学品 3毒物 4射线 □/□/□/□ □/□/□ 1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7脑卒中 8重性精神疾病 9结核病 10肝炎 11其他法定传染病 12职业病 既 往 史 疾病 13其他 □ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月 □ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月 手 术 1无 2有：名称1 时间 / 名称2 时间 □ 外 伤 1无 2有：名称1 时间 / 名称2 时间 □ 输 血 1无 2有：原因1 时间 / 原因2 时间 □ 父 亲 家 族 史 兄弟姐妹 □/□/□/□/□/□ □/□/□/□/□/□ 母 亲 子 女 □/□/□/□/□/□ □/□/□/□/□/□ 1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7脑卒中 8重性精神疾病 9结核病 10肝炎 11先天畸形 12其他 1无 2有：疾病名称 □ 1无残疾 2 视力残疾 3听力残疾 4言语残疾 5 肢体残疾 6智力残疾 7精神残疾 8其他残疾 厨房排风设施 1无 2油烟机 3换气扇 4烟囱 燃料类型 1液化气 2煤 3天然气 4沼气 5柴火 6其他 □/□/□/□/□/□ □ □ 遗传病史 残疾情况 生活环境* 饮水 厕所 禽畜栏 1自来水 2经净化过滤的水 3井水 4河湖水 5塘水 6其他 □ 1卫生厕所 2一格或二格粪池式 3马桶 4露天粪坑 5简易棚厕 □ 1单设 2室内 3室外 □

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个人基本信息表填写规范（二）

18. 既往史：

1）疾病 填写现在和过去曾经患过的某种疾病，包括建档时还未治愈的慢性病或某些反复发作的疾病，并写明确诊时间，如有恶性肿瘤，请写明具体的部位或疾病名称，如有职业病，请填写具体名称。对于经医疗单位明确诊断的疾病都应以一级及以上医院的正式诊断为依据，有病史卡的以卡上的疾病名称为准，没有病史卡的应有证据证明是经过医院明确诊断的。可以多选。现在仍对健康产生影响的疾病。

2）手术 填写曾经接受过的手术治疗。如有，应填写具体手术名称和手术时间。 3）外伤 填写曾经发生的后果比较严重的外伤经历。如有，应填写具体外伤名称和发生时间。

4）输血 填写曾经接受过的输血情况。如有，应填写具体输血原因和发生时间。 19. 家族史：指直系亲属（父母、兄弟姐妹、子女）中是否患过所列出的具有遗传性或遗传倾向的疾病或症状。有则选择具体疾病名称对应编号的数字，没有列出的请写明。可以多选。

20. 遗传病史：如有，需注明疾病名称。

21. 残疾情况：按不同残疾分为视力残疾、听力残疾、言语残疾、肢体残疾、智力残疾、精神残疾和多重残疾。

1） 视力残疾 各种原因导致双眼视力低下并且不能矫正或双眼视野缩小，以致影响其日常生活和社会参与。视力残疾包括盲及低视力。

2） 听力残疾 各种原因导致双耳不同程度的永久性听力障碍，听不到或听不清周围环境声及言语声，以致影响其日常生活和社会参与。

3） 言语残疾 各种原因导致的不同程度的言语障碍，经治疗一年以上不愈或病程超过两年,而不能或难以进行正常的言语交流活动，以致影响其日常生活和社会参与。

言语残疾包括：失语、运动性构音障碍、器质性构音障碍、发声障碍、儿童言语发育迟滞、听力障碍所致的言语障碍、口吃等。注：3岁以下不定残。

4） 肢体残疾 人体运动系统的结构、功能损伤造成的四肢残缺或四肢、躯干麻痹（瘫痪）、畸形等导致人体运动功能不同程度丧失以及活动受限或参与的局限。

肢体残疾主要包括：

a 上肢或下肢因伤、病或发育异常所致的缺失、畸形或功能障碍； b 脊柱因伤、病或发育异常所致的畸形或功能障碍；

c 中枢、周围神经因伤、病或发育异常造成躯干或四肢的功能障碍。

5) 智力残疾 智力显著低于一般人水平，并伴有适应行为的障碍。此类残疾是由于神经系统结构、功能障碍，使个体活动和参与受到限制，需要环境提供全面、广泛、有限和间歇的支持。

智力残疾包括在智力发育期间（18岁之前），由于各种有害因素导致的精神发育不全或智力迟滞；或者智力发育成熟以后，由于各种有害因素导致智力损害或智力明显衰退。

6） 精神残疾 各类精神障碍持续一年以上未痊愈，由于存在认知、情感和行为障碍，以致影响其日常生活和社会参与。

22. 生活环境：所有的农村居民和城乡结合部居民填写。其中可能有不养家禽和牲畜的，且没有相应设施的，该项不填。

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健康体检表

姓名： 编号□□□-□□□□□ 体检日期 内 容 症 状 年 月 日 责任医生 检 查 项 目 1无症状 2头痛 3头晕 4心悸 5胸闷 6胸痛 7慢性咳嗽 8咳痰 9呼吸困难 10多饮 11多尿 12体重下降 13乏力 14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛 19便秘 20腹泻21恶心呕吐22眼花 23耳鸣 24乳房胀痛 25其他 体 温 呼吸频率 身 高 腰 围 一 般 状 况 老年人健康状态自我评估* 老年人生活自理能力自我评估* 老年人 老年人 ℃ 次/分钟 cm cm □/□/□/□/□/□/□/□/□/□ 脉 率 血 压 体 重 体质指数（BMI） 左 侧 右 侧 次/分钟 / mmHg / mmHg kg Kg/m2 1满意 2基本满意 3说不清楚 4不太满意 5不满意 1 可自理（0～3分） 2轻度依赖（4～8分） 3 中度依赖（9～18分) 4 不能自理（≥19分） 1粗筛阴性 1粗筛阴性 锻炼频率 1每天 2每周一次以上 3偶尔 4不锻炼 分钟 坚持锻炼时间 □ □ 认知功能* 2粗筛阳性， 简易智力状态检查，总分 情感状态* 2粗筛阳性， 老年人抑郁评分检查，总分 □ □ □ 年 □/□/□ 体育锻炼 饮食习惯 吸烟情况 生 活 方 式 饮酒情况 每次锻炼时间 锻炼方式 吸烟状况 日吸烟量 开始吸烟年龄 饮酒频率 日饮酒量 是否戒酒 开始饮酒年龄 1荤素均衡 2荤食为主 3素食为主 4嗜盐 5嗜油 6嗜糖 平均 支 岁 平均 两 1未戒酒 2已戒酒，戒酒年龄： 岁 戒烟年龄 1从不吸烟 2已戒烟 3吸烟 □ 岁 □ □ 1从不 2偶尔 3经常 4每天 近一年内是否曾醉酒 1是 2否 □ 岁 饮酒种类 1白酒2啤酒3红酒 4黄酒 ５其他 □/□/□/□ 1无 2有（工种 从业时间 年） □ 毒物种类 粉尘 防护措施1无 2有 □ 职业病危害因素放射物质 防护措施1无 2有 □ 接触史 物理因素 防护措施1无 2有 □ 化学物质 防护措施1无 2有 □ 其他 防护措施1无 2有 8

健康体检表填写规范（一）

1. 本表用于居民首次建立健康档案以及老年人、高血压、2型糖尿病和重性精神疾病患者等的年度健康检查。

2．表中带有*号的项目，在为一般居民建立健康档案时不作为免费检查项目，不同重点人群的免费检查项目按照各专项服务规范的要求执行。 3．姓名：与身份证一致，与封面姓名一致。

4. 编号：为村居编码和居民个人建档序号，即封面17位编码的后8位。体检时暂不填写，在整理装订成册时填写。

5. 体检日期：年（4位）、月（2位）、日（2位），如2016年01月09日。 6. 责任医生：总检医生姓名。

7. 症状：经体检医生询问，受检者自述的情况，可多选，最多10项。方框从左向右依次填写相关询问症状编号。

8. 体温：为体温计测量后的直接读数。腋测法体温≤37℃，口测法体温≤37.2℃。 9. 脉率：填个人实际测量数值。严禁再出现千篇一律的现象，如市级考核抽查的10份档案全部是72次/分钟。

10. 呼吸频率：填个人实际测量数值。严禁再出现千篇一律的现象。 11. 血压：填写双侧血压测量数值。血压值只能采用偶数表示。 12. 身高：填个人实际测量数值。严禁出现几年内较大幅度的变化。 13. 体重：填个人实际测量数值。 14. 腰围：填个人实际测量数值。

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15. 体质指数=体重（kg）/身高的平方（m）。

16. 老年人健康状态自我评估：根据老年人的自我主观感觉填写。

17. 老年人生活自理能力自我评估：65岁及以上老年人需填写此项，详见《老年人生活自理能力评估表》。

18. 老年人认知功能：粗筛阳性，需做“简易智力状态检查量表”检查。该量表模板在《国家基本公共卫生服务技术规范》一书332页。

19. 老年人情感状态：粗筛阳性，需做“老年抑郁量表”检查。该量表模板在《国家基本公共卫生服务技术规范》一书334页。

20. 体育锻炼：一般是指主动锻炼，或称休闲性身体活动，即有意识地为强体健身而进行的活动，不包括因工作或其他需要而必须进行的活动，如为上班骑自行车、做强体力工作等。锻炼方式填写最常采用的具体锻炼方式。对于长期没有休闲式的主动锻炼身体活动，可以根据职业情况填写职业性身体活动和交通性身体活动。 21. 饮食习惯：最多只能填3项。

22. 吸烟情况：“从不吸烟者”不必填写“日吸烟量”、“开始吸烟年龄”、“戒烟年龄”等。已戒烟的“日吸烟量”填写以前吸烟时每天的吸烟量。

23.饮酒情况：“从不饮酒者”不必填写其他有关饮酒情况项目。“日饮酒量”应折合相当于白酒“××两”。白酒1两折合葡萄酒4两、黄酒半斤、啤酒1瓶、果酒4两。已戒酒的“饮酒频率”、“日饮酒量”和“饮酒种类”填写以前未戒酒时的情况。

24. 职业病危险因素接触史：指因患者职业原因造成的粉尘、放射物质、物理因素、化学物质的接触情况。如有，需填写工种、从业年限、具体毒物的名称、防护措施，严禁填写不详。

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口唇 1红润 2苍白 3发绀 4皲裂 5疱疹 脏 器 功 能 视 力 听 力 运动功能 口 腔 齿列 1正常 2缺齿 3龋齿 4义齿(假牙) 咽部 1无充血 2充血 3淋巴滤泡增生 □ □ □ 左眼 右眼 （矫正视力：左眼 右眼 ） 1听见 2听不清或无法听见 1可顺利完成 2无法独立完成其中任何一个动作 1正常 2 潮红 3 苍白 4 发绀 5黄染 6色素沉着 7其他 1正常 2 黄染 3充血 4 其他 1未触及 2锁骨上 3腋窝 4其他 桶状胸：1否 2是 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ 眼 底* 1正常 2异常 皮 肤 巩 膜 淋巴结 肺 呼吸音：1正常 2异常 罗 音：1无 2干罗音 3湿罗音 4其他 心率 次/分钟 心律：1齐 2不齐 3绝对不齐 杂音：1无 2有 压痛：1无 2有 包块：1无 2有 心 脏 查 体 腹 部 肝大：1无 2有 脾大：1无 2有 移动性浊音：1无 2有 下肢水肿 1无 2单侧 3双侧不对称 4双侧对称 足背动脉搏动 1未触及2触及双侧对称3触及左侧弱或消失4触及右侧弱或消失 □ 肛门指诊* 1未及异常 2 触痛 3包块 4前列腺异常 5其他 乳 腺* 1未见异常 2乳房切除 3异常泌乳4乳腺包块 5其他 □/□/□/□ □ □ □ □ □ 外阴 1未见异常 2异常 阴道 1未见异常 2异常 妇科* 宫颈 1未见异常 2异常 宫体 1未见异常 2异常 附件 1未见异常 2异常 其 他*

血红蛋白__________g/L 白细胞_______×10/L 血小板______×10/L 其他____________________________________ 尿蛋白_________尿糖_________尿酮体__________尿潜血___________ 其他____________________________________ 99血常规* 尿常规* 空腹血糖* _________________mmol/L 或 ___________________mg/dL 心电图* 1正常 2异常 10

□ 健康体检表填写规范（二）

25. 口腔：分别描述口唇、齿列、咽部情况，在缺齿、龋齿、义齿后填写相应的数字。 26. 视力：填写采用对数视力表测量后的具体数值。戴眼镜者可直接测量矫正视力。 27. 听力：体检时交流，能明显判断听力情况。在被检查者耳旁轻声耳语“你叫什么姓名”（注意检查时检查者的脸应在被检查者视线之外），判断被检查者听力状况。

28. 运动功能：请被检查者完成以下动作：“两手触枕后部”、“捡起这支笔”、“从椅子上站起，行走几步，转身，坐下。”判断被检查者运动功能。

29. 眼底：如果有异常，具体描述异常结果。建议有条件的地区开展眼底检查，特别是针对高血压或糖尿病患者。

30. 皮肤：在自然光下观察皮肤是否黄染、苍白或其它。 31. 巩膜：在自然光下观察巩膜是否黄染或充血。 32. 淋巴结：可触及的淋巴结部位是否肿大。

33. 肺：检查是否为桶状胸，有无异常呼吸音和啰音，异常呼吸音需描述。 34. 心脏：心脏有杂音时需描述。心率：在心尖部听取第一心音，计数1分钟。 35. 腹部：有异常时需描述。包块、肝大、脾大需描述触诊大小。 36. 下肢水肿：观察足、踝和下肢是否有水肿。 37. 足背动脉搏动：糖尿病患者必须进行此项检查。 38. 肛门指诊：直肠肿瘤和男性前列腺筛查使用。 39. 乳腺：检查外观有无异常，有无异常泌乳及包块。

40. 妇科：外阴：记录发育情况及婚产式（未婚、已婚未产或经产式），如有异常情况请具体描述。阴道：记录是否通畅，黏膜情况，分泌物量、色、性状以及有无异味等。宫颈：记录大小、质地、有无糜烂、撕裂、息肉、腺囊肿；有无接触性出血、举痛等。宫体：记录位置、大小、质地、活动度；有无压痛等。附件：记录有无块物、增厚或压痛；若扪及块物，记录其位置、大小、质地；表面光滑与否、活动度、有无压痛以及与子宫及盆壁关系。左右两侧分别记录。

41. 血常规：按检验报告单填写数据。 42. 尿常规：“尿蛋白、尿糖、尿酮体、尿潜血”可以填写定性检查结果，阴性填“－”，阳性根据检查结果填写“＋”、“＋＋”、“＋＋＋”或“＋＋＋＋”，也可以填写定量检查结果，定量结果需写明计量单位。

43. 空腹血糖：注意本单位实验室出具报告时的单位mmol/L、mg/L。35岁以上首次建档的人群，必须查空腹静脉血糖。

44. 心电图：结果若有异常，请具体描述异常结果。

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尿微量白蛋白* _______________________________________mg/dL 大便潜血* 1阴性 2阳性 □ 糖化血红蛋白* % 乙型肝炎 表面抗原* 肝功能* 辅 助 检 查 血 脂* 肾功能* 1阴性 2阳性 血清谷丙转氨酶 U/L 血清谷草转氨酶 U/L 白蛋白 g/L 总胆红素 μmol/L 结合胆红素 μmol/L 血清肌酐 μmol/L 血尿素氮 mmol/L 血钾浓度 mmol/L 血钠浓度 mmol/L 总胆固醇 mmol/L 甘油三酯 mmol/L 血清低密度脂蛋白胆固醇 mmol/L 血清高密度脂蛋白胆固醇 mmol/L 胸部X线片* 1正常 2异常 B 超* 1正常 2异常 1是 2基本是 1是 2倾向是 1是 2倾向是 1是 2倾向是 1是 2倾向是 1是 2倾向是 1是 2倾向是 1是 2倾向是 1是 2倾向是 6其他 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ 宫颈涂片* 1正常 2异常 其 他* 平和质 气虚质 阳虚质 中医体质辨识* 阴虚质 痰湿质 湿热质 血瘀质 气郁质 特秉质 脑血管疾病 肾脏疾病 现存主要健康问题 1未发现 2缺血性卒中 3脑出血 4蛛网膜下腔出血 5短暂性脑缺血□/□/□/□/□ □/□/□/□/□ 1未发现 2糖尿病肾病 3肾功能衰竭 4急性肾炎 5慢性肾炎 6其他 心脏疾病 血管疾病 眼部疾病 1未发现 2心肌梗死 3心绞痛 4冠状动脉血运重建 5充血性心力6 心前区疼痛 7其他 □/□/□/□/□ □/□/□ □/□/□ □ □ 1未发现 2夹层动脉瘤 3动脉闭塞性疾病 4其他 1未发现 2视网膜出血或渗出 3视乳头水肿 4白内障 5其他 神经系统疾病 1未发现 2有 其他系统疾病 1未发现 2有

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健康体检表填写规范（三）

45. 尿蛋白微量蛋白：按检验报告单填写数据。 46. 大便潜血：按检验报告单填写数据。 47. 糖化血红蛋白：按检验报告单填写数据。

48. 乙型肝炎表面抗原：按检验报告单填写数据。 49. 肝功能：按检验报告单填写数据。 50. 肾功能：按检验报告单填写数据。 51. 血脂：按检验报告单填写数据。

52. 胸部X线片：若有异常，请具体描述异常结果。

53. B超：若有异常，请具体描述异常结果，写明检查的部位。 54. 宫颈涂片：若有异常，请具体描述异常结果。

55. 其他：表中列出的检查项目以外的辅助检查结果填写在“其他”一栏。体检表上所由辅助检查项目报告单必须按医疗行业规范出具，报告单签名由检查医生签名。

56. 中医体质辨识：该项仅对65岁及以上老年人开展，根据不同的体质辨识，提供相应的健康指导。采用量表的方法，依据《老年人中医药健康管理服务》进行测评。

57. 现存主要健康问题：指曾经出现或一直存在，并影响目前身体健康状况的疾病。可以多选。确诊的高血压、糖尿病等，应记录在其他系统疾病中。

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入/出院日期 住院史 住院治疗情况 家 庭 病床史 / / 建/撤床日期 / / 用法 名称 非免疫 1 规划预防接种史 2 3 接种日期 用量 原 因 原 因 医疗机构名称 医疗机构名称 病案号 病案号 药物名称 1 2 主要用药 情况 3 4 5 6 用药时间 服药依从性 1规律 2间断 3不服药 接种机构 1体检无异常 □ 2有异常 健康 异常1 评价 异常2 异常3 异常4 健 康 指 导 1纳入慢性病患者健康管理 2建议复查 3建议转诊 危险因素控制： □/□/□/□/□/□ 1戒烟 2健康饮酒 3饮食 4锻炼 5减体重（目标 ） 6建议接种疫苗 □/□/□/□ 7其他 14

健康体检表填写规范（四）

58. 住院治疗情况：指最近1年内的住院治疗情况。应逐项填写。日期填写年月，年份必须写4位。如因慢性病急性发作或加重而住院/家庭病床，请特别说明。医疗机构名称应写全称。

59. 主要用药情况：对长期服药的慢性病患者了解其最近1年内的主要用药情况，西药填写化学名（通用名）而非商品名，中药填写药品名称或中药汤剂，用法、用量按医生医嘱填写。用药时间指在此时间段内一共服用此药的时间，单位为年、月或天。服药依从性是指对此药的依从情况，“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。 60. 非免疫规划预防接种史：填写最近1年内接种的疫苗的名称、接种日期和接种机构。疫苗名称填写应完整准确，如流感病毒裂解疫苗、23价肺炎球菌多糖疫苗、重组乙型肝炎疫苗、人用狂犬病疫苗等。 61. 健康评价:如有异常，应注明异常的明确诊断的疾病或异常情况，如高血压、高血脂、糖尿病、痛风、脑卒中,应采用规范的医学诊断术语，对于在辅助检查中发现不能明确诊断的异常情况需说明并建议复查，在复查后将结果在此处写明，健康评价应结合应结合生活方式、体质指数、家族史、残疾情况、既往疾病史等作出综合的评价。如已经诊断的高血压或糖尿病在健康评价处仍然要写高血压、糖尿病等影响现有健康的疾病。 62. 健康指导：

（1）对于明确诊断的慢性病患者如高血压、糖尿病、肿瘤、脑卒中等选择纳入慢性病患者健康管理；

（2）对于体检中发现异常的应建议复查； （3）对于需要转诊的选择建议转诊；

（4）对于有慢性病高危因素的人群如超重、肥胖、高血脂、血压高值、糖耐量受损、吸烟等慢性病高危人群建议在后面增加填写纳入慢性病高危人群健康管理； （5）对于体检未发现任何异常的建议在后面增加填写定期体检。

63. 危险因素控制：按照居民体检实际情况，填写危险因素相关内容，如饮食、锻炼等。 危险因素控制一定要与前面的生活方式、健康评价、健康指导等相结合，填写记录符合逻辑，避免前后矛盾。

（1）减体重目标为最终体重。 （2）所有65岁以上老年人和参与管理的高危人群都应强烈建议每年接种流感疫苗和肺炎疫苗，高危人群包括：患慢性阻塞性肺病、慢性心功能衰竭、慢性肾功能不全、糖尿病、脾切除术后、肿瘤或长期服用激素及免疫抑制剂、居住在养老院的人群。

（3）65岁以上老年人还应告知和记录“防跌倒”。 （4）所有体检对象均要强调“饮食”和”锻炼”。

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单位 类别 “你健康 我服务”免费体检

体检结果与健康指导告知书

姓名:

体格检查 性别:

身高 血压 血红蛋白 血小板 尿蛋白 尿酮体 村/社区:

cm mmHg g/L x10 9

体重 脉率 体检日期:

Kg

次/分 x109 血常规 白细胞 尿糖 尿潜血 mg/dL 尿常规 体检项目与结果 空腹血糖 心电图 肝功 肾功 血脂 B超 1.体检无异常 健康 2.有异常 评价 U/L mmol/L μmol/L μmol/L mmol/L或 1.正常 谷丙转氨酶 总胆红素 血清肌酐 总胆固醇 2.异常 U/L μmol/L μmol/L μmol/L μmol/L 谷草转氨酶 血尿素氮 甘油三酯 高密度脂蛋 白胆固醇 低密度脂蛋白 胆固醇 1.正常 2.异常 健康 1.纳入慢性病患者健康管理 指导 4.定期体检 1.戒烟 危险因 素控制4.锻炼 建议 6.接种肺炎或流 感疫苗 中医 体质 中医 指导 下次体检时间 责任医生：

2.建议复查 3.饮食 3.建议转诊 5.纳入慢性病高风险人群管理 Kg） 2.健康饮酒 5.减体重 7.防跌倒 （目标 8.其它

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体检者领取签字 咨询电话：

体检结果与健康指导告知书（电子版）填写规范

1. 单位：手工录入本区域行政区划名，如龙沙镇、龙都街道。

2. 类别：可选择社区卫生服务中心、社区卫生服务站、中心卫生院、卫生院。

3. 姓名：受检者真实姓名，与居民健康档案封面一致。 4. 性别：在空格内可选择，男、女。

5. 村/社区：录入受检者所属辖区，不再写村或社区，如受检者属于“龙沙镇沙包村”，填写“沙包”即可。

6. 体检日期：按年4位，月2位，日2位，填入8位数，如20160522。

7. 体格检查：根据健康体检表在相应空格内录入数值，血压值规范表示：收缩压/舒张压。

8. 血常规：根据健康体检表在相应空格内录入数值。

9. 尿常规：根据健康体检表在相应空格内录入“-、+、++、+++、++++”。 10. 空腹血糖：根据健康体检表在相应空格内录入数值。

11. 心电图：根据健康体检表在“正常”或“异常”后一空格内选择“√”，如误选，按“Delete”键删除。

12. 肝功：根据健康体检表在相应空格内录入数值。 13. 肾功：根据健康体检表在相应空格内录入数值。 14. 血脂：根据健康体检表在相应空格内录入数值。

15. B超：根据健康体检表在“正常”或“异常”后一空格内选择“√”。

16. 健康评价：根据健康体检表在“体检无异常”或“有异常”后一空格内选择“√”，如有异常，请描述。如：超重、肥胖、血压高值、高血压、糖调节受损、糖尿病、血脂异常、高甘油三酯血症、高胆固醇血症、慢性阻塞性肺部疾病；心电图ST段改变，胆结石，腰椎间盘突出，等等。不能将检查结果中并无诊断意义的全部列出，必须是规范的医学术语。 17. 健康指导：1、2、3、4、5项后一空格内选择“√”。

18. 危险因素控制建议：所有人群都应选择“3.饮食”和“4.锻炼”。如有“5减体重”，则在空格内录入数据，同时在“Kg)”单元格内选择“Kg) √”。绝大多数高危人群需选择“6.接种肺炎或流感疫苗”。65岁以上老年人必需选择“6.接种肺炎或流感疫苗”和“7.防跌倒”。

19. 中医体质：根据中医专家意见，一个人可最多有4种体质，在相应空格内选择“平和质”“气虚质”“阳虚质”“阴虚质”“痰湿质”“湿热质”“血瘀质”“气郁质”“特禀质”。

20. 中医指导：根据中医体质在空格内选择相应的中医指导意见。 21. 下次体检时间：格式如体检日期,如xxxx年xx月。

22. 体检者领取签字：由体检者领取时签字，如无法书写姓名，可由工作人员代签后，本人盖大拇指印。如家庭成员代领取时，签代领者姓名和关系，如“XXX代 夫妻”。 23. 责任医生：与居民健康档案封面一致，由总检医生签名。 24. 咨询电话：本单位可提供咨询的固定电话，一般为公卫科电话。 25. 部分人群没有要求开展的辅助检查项目，在该项后空格内划“-”。 26. 不再给服务对象发放辅助检查结果报告单。

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辅助检查结果粘贴单

姓名： 编号□□□-□□□□□

检查项目 报告单 检查项目 报告单 检查项目 报告单 检查项目 报告单 血常规 肝功能 接诊记录表 尿常规 肾功能 会诊记录表 空腹血糖 血脂 双向转诊单存根 心电图 B超 双向转诊（回转）单

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辅助检查结果粘贴单粘贴规范

1. 本规范参照住院病历要求。 2. 姓名与编号与个人基本信息表一致。

3. 粘贴单一览表，可自行添加项目。在相应空格中打“√”。

4. 依照报告单大小种类先后叠瓦式横贴在“辅助检查报告粘贴单”上，每单退下0.5-1.0cm，注意上下对齐，后一张盖前一张。

5. 超出粘贴单范围的需折叠。

6. 如在随访过程中的辅助检查单，另行粘贴一张“辅助检查结果粘贴单”，置于相应随访表后。

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老年人生活自理能力评估表

该表为自评表，根据下表中5个方面进行评估，将各方面判断评分汇总后，0～3分者为可自理； 4～8分者为轻度依赖；9～18分者为中度依赖； ?19分者为不能自理。 程度等级 评估事项、内容与评分 可自理 轻度依赖 中度依赖 不能自理 判断评分 （1）进餐：使用餐具将饭菜送入口、咀嚼、吞咽等活动 评分 0 0 独立完成 — 需要协助，如切碎、搅拌食物等 3 在协助下和适当的时间内，能完成部分梳洗活动 5 完全需要帮助 完全需要帮助 （2）梳洗：梳头、洗脸、独立完成 能独立地洗刷牙、剃须洗澡等活动 头、梳头、洗脸、刷牙、剃须等；洗澡需要协助 评分 （3）穿衣：穿衣裤、袜子、鞋子等活动 0 独立完成 1 — 3 需要协助，在适当的时间内完成部分穿衣 7 完全需要帮助 评分 （4）如厕：小便、大便等活动及自控 0 不需协助，可自控 0 偶尔失禁，但基本上能如厕或使用便具 3 经常失禁，在很多提示和协助下尚能如厕或使用便具 5 完全失禁，完全需要帮助 评分 （5）活动：站立、室内行走、上下楼梯、户外活动 0 独立完成1 借助较小的5 借助较大的外力才能完成站立、行走，不10 卧床不起，活动完全需要帮助 所有活动 外力或辅助装置能完成站立、行走、能上下楼梯 上下楼梯等 评分 0 1 总评分 5 10 20

老年人生活自理能力评估表填写规范

1. 该表为65岁以上老年人健康体检时填写。

2. 根据服务对象的自诉，与评估表的程度等级描述最接近的一栏作为该服务对象的判断，将分数填写在后面空格处。

3. 注意“进餐”和“穿衣”无“轻度依赖”评分。

4. 5项内容评分完成后，各项评分相加，结果填写在总评分处。

5. 根据评估结果，在体检表一般状况中的“老年人生活自理能力自我评估”一栏选填。 6. 因该表设计缺项，无法印证是谁的评估资料，故再次强调在本表上方增加“姓名： 体检时间： 评估人： ”。

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简易智力状态检查量表（MMSE）

姓名： 编号□□□-□□□□□

分数 5 ( ) 项目 1 时间定向力 问：今天是？ 哪一年： （1）季节： （1）月份： （1） 日期： （1）星期几： （1） 2 地点定向力 问：我们现在在哪里？ 5 ( ) 国家： （1）城市： （1）城市的哪一部分： （1） 建筑物： （1）楼层： （1） 3 即刻回忆 问：仔细听。我要说三个单词，请在我说完以后重复。准备好3 ( ) 了吗？三个词是：球（停一秒钟），旗子（停一秒钟），树（停一秒钟）。请马上重复三个词是什么？ （1） （1） （1） 5 ( ) 3 ( ) 2 ( ) 1 ( ) 3 ( ) 4 注意力与计算力 问：从100减去7，顺序往下减，直至我让你停止。100减去7等于？ （1）继续： （1） （1） （1） （1） 5 回忆那三个单词 问：我刚才让你记住的三个单词是什么？ （1） （1） （1） 6 命名 问：这是什么？ （展示铅笔） （1） （展示手表） （1） 7 语言重复 说：我现在让你重复我说的话。准备好了吗？瑞雪兆丰年 你再说一遍 （1） 8 理解力 说：仔细听并按照我说的做 左手拿这张纸（1）把它对折（1）把它放在你的右腿上（1） 9 阅读 说：读下面的句子，并按照做 、 1 ( ) 闭上你的眼睛（1） 10 写 说：写一个句子 （1） 1 ( ) 11 画画 说：照下图画（1） 1 ( ) 总分

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