外科总结

（一） 总论

一、水和钠的代谢紊乱：（P14）

三种类型缺水的诊断和鉴别

等渗性（急性或混合性） 低渗性（慢性或继发性） 高渗性（原发性） 1、 摄入水分不足 Eg 食管癌 2、 水分丧失过多 Eg 高热 1、 消化液的急性丧生Eg大量呕吐 1、 长期慢性丢失 2、 体液丧失在感染区或软组织内 （胃肠道消化液持续性丢失） Eg腹膜炎、急性肠梗阻、 Eg慢性肠梗阻 大面积烧伤 2、 大创面的慢性渗液 3、补充不足 3、 肾排过多（单纯补水） 等渗性缺水治疗补水过多 1、丢失：水=Na 2、细胞内外液都明显减少 3、血容量明显减少 4、血Na正常 血浓缩明显 5、尿比重正常、尿Cl减少不明显 1、 丢失：Na>水 2、 细胞外液丢失为主 3、血容量明显减少 4、血Na↓ 血浓缩明显 5、尿量正常比重低、尿Cl少或无 常见病因 病生基础 1、 丢失：水 > Na 2、细胞内液丢失为主 3、血容量正常、晚期↓ 4、血Na↑ 血浓缩轻度 5、尿很少比重高、尿Cl正常 临床表现 1、 缺水缺钠症状 1、缺钠症状 1、缺水症状 2、 不口渴、舌干、恶心呕吐 2 、口渴不明显、恶心呕吐明显 2、严重口渴、无恶心呕吐 3、 直立可晕厥 3、直立易晕厥 3、直立易晕厥不明显 4、 血压极易下降（休克） 4、血压不稳或下降 4、血压晚期下降 5、 伴代谢性酸中毒，如丧失的体5、乏力、神志差 轻度：缺水量为体重的2-4%； 液为胃液，可代谢性碱中毒 轻度缺钠：＜ 135mmmol/L 中度：缺水量为体重的4-6%； 中度缺钠：＜130mmmol/L（休克） 重度：缺水量为体重的>6%, 重度缺钠：＜120mmmol/L 脑功能障碍。 （休克精神症状） 等渗性盐水（过多，高氯性酸中毒） 5%的高渗盐水 5%葡萄糖液或0.45%盐水 治疗原则 高渗性脱水与低渗性脱水的早期临床表现最主要区别是*有无产生口渴感 二、体内钾的异常：（P16）

1、低钾血症（常见）——血清钾低于3.5mmol/L

病因：① 钾摄入不足：如术后长期禁食、未补钾或补钾不足等

② 钾丧失过多：如呕吐、胃肠减压、肠漏、利尿等

③ 钾在体内分布异常：如TPN溶液中钾盐不足、碱中毒等 临床表现：① 神经肌肉系统：应激性下降，无力（最早表现）、软瘫、甚至呼吸困难等 ② 心血管系统：心脏传导节律异常

心电图：早期T波降低变宽、双相或倒置，后现S-T段降低、QT间期延长和U波

③ *碱中毒，反常性酸性尿（细胞外K+、H + 、Na +交换，肾排H + 保K+） ④ 多尿（缺K严重时有发生，因缺K+能阻碍抗利尿激素作用） 补K+事项：① 速度不超过20mmol/小时；总量不超过 100-150mmol/日 ② 能口服者尽量口服，比较安全

③ 禁忌10%KCl静脉推注，以免心脏骤停

④ 尿量>40ml/小时或>1000ml/日，方可补K+ ⑤ 补钾过程中，心跳和脉律减慢是血K+升高的标志 ．．2、高钾血症——血清钾高于5.5mmol/L

病因：①钾摄入过多：补钾过量，输入大量库血

②肾排钾减少：肾功能不全 盐皮质激素减少，潴钾利尿剂及血管紧张 素转换酶抑制剂增多

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③钾从细胞内移出过多：溶血、烧伤、炎症坏死缺氧、休克、急性酸 中毒 ④有效血容量减少：重度失水、休克、血液浓缩、肾血流量减少进肾远曲小管Na+少，K+、Na+交换减少 。

临床表现：（无特异性）最危险的高血钾可导致心搏骤停

心电图： K+上升变化T高尖，P波波幅下降、基底窄，QT延长， QRS增宽。

1、 三、感染（P144）

1、非特异性感染（化脓性感染）：

常 见：疝（单个毛囊、急性化脓性炎症、金黄葡萄菌、脓栓、危险三角）、急性淋巴结炎、急性乳腺炎、

痈（单个毛囊、急性化脓性炎症、金黄葡萄菌）、急性阑尾炎、急性腹膜炎等

致病菌：金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌、大肠杆菌、变形杆菌、铜绿假单胞菌等 病 变：急性炎症反应→局部化脓 临床表现：①局部症状：（典型表现）红、肿、热、痛、功能障碍

②全身状态：轻微时无，严重时发热、呼吸心跳加快、头疼、白细胞计数↑

③器官-系统功能障碍：泌尿---尿频、尿急；肝脓肿---腹痛、黄疸；腹内脏器官---恶心呕吐 ④特殊表现：破伤风---肌强直性痉挛；气性坏疽---皮下捻发音（气泡）；皮肤炭疽---发痒性黑色脓疱 2、特异性感染：

结核杆菌（局部形成浸润、结节、肉芽肿、干酪样坏死、冷脓肿） 破伤风梭菌（引起肌肉强直，不引起局部炎症）

气性坏疽（细菌毒素使血细胞肌细胞崩解，局部水肿、产气，全身中毒反应）

3、破伤风（P160）——由破伤风杆菌引起的毒血症 病因：（条件）①破伤风杆菌 ②伤口 ③缺氧环境

病理生理：痉挛毒素→抑制突触释放抑制性传递物质→运动神经元因失去中枢抑制而兴奋性增强→肌紧张、痉挛 临床表现：（典型症状）肌紧张性收缩（肌强直、发硬）的基础上，阵发性强烈痉挛，张口困难（最初表现）

最先影响—咀嚼肌，最后为膈肌

预防：注射破伤风类毒素 0.5ml → 4-8周→ 0.5ml → 半年 → 0.5ml→ 5年 →0.5ml ．．．．．．．． 治疗：破伤风抗毒素（TAT）——中和游离的毒素（早期有效） 效果较好抗生素：甲硝挫 ．．．．．．．． 已发生破伤风的伤口处理应用双氧水冲洗

（二） 普外科

一、阑尾疾病（P466）

1、 解剖位置：脐与右髂前上棘连线中外1/3交界处——麦氏点 2、 病因： （1）阑尾管腔阻塞（常见） （2）细菌入侵 3、 阑尾炎的临床分型

（1）急性单纯性阑尾炎：轻度炎症、症状体征轻（轻度隐痛）病变只限于粘膜和粘膜下层 （2）急性化脓性阑尾炎：脓性渗出、脓肿形成、局部性腹膜炎（阵发性胀痛和剧痛）、溃疡面加大达肌层和浆膜层 （3）坏疽及穿孔性阑尾炎：血运阻断、坏死穿孔（阵痛按时减轻）→急性弥漫性腹膜炎（加剧痛） （4）阑尾周围脓肿：阑尾包裹并形成粘连 手术指征——包块消失而出现弥漫性腹膜炎 4、 急性阑尾炎的临床诊断：诊断要点（病史＋查体＋辅检）

（1）转移性右下腹痛 （2）阑尾部位（右下腹）固定压痛 （3）血常规 感染血象 白细胞升高到（10~20）×10^9/L

①症状：（1）腹痛：最常见、突出，不同类型腹痛性质、部位不同

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早期内脏痛及牵涉痛 脐周痛—脏反射神经引起的 躯体痛：转移性右下腹痛 感染播散：全腹痛

（2） 胃肠道反应（恶心、呕吐） （3） 全身感染表现（发热）

②体征：（1） 右下腹固定压痛点（最常见的重要体征）压痛点通常位于麦氏点

（2） 腹膜刺激征象：反跳痛（Blunmberg征），老人、小儿、孕妇等不明显 （3） 右下腹包块（阑尾周围脓肿）

③辅助检查： 血常规：90%白细胞↑。腹部B超。尿常规无阳性发现。腹部立位平片。腹部CT ④并发症* （1）腹腔脓肿：可在阑尾周围、盆腔、膈下等处形成脓肿 （2）内外瘘形成：阑尾周围脓肿引流不及时

（3）门静脉炎：感染性血栓沿肠系膜上静脉至门静脉

⑤术后并发症： （1）出血：阑尾系膜的结扎线松脱，引起系膜血管出血 （2）切口感染（最常见） （3）粘连性肠梗阻 （4）阑尾残株炎 （5）粪娄 5、 急性阑尾炎的鉴别诊断 ①内科疾病：（发热在先、无腹膜炎）

（1）右下肺炎、胸膜炎 （2） 肠系膜淋巴结炎 （3） 急性胃肠炎 （4）肠道蛔虫症 （5）腹型紫癜 ②妇科疾病：

（1）黄体破裂、异位妊娠（突然下腹痛、急性失血症和腹腔内出血、停经史及阴道不规则出血）

（2）卵巢囊肿蒂扭转（明显而剧烈腹痛、压痛性肿块 （3）右侧输卵管妊娠破裂 （4）盆腔炎（下腹痛逐渐发生） ③其他可导致右下腹痛的外科疾病

（1）胃十二指肠溃疡穿孔：突然发作剧烈腹痛，体征除右下腹压痛外，上腹仍具疼痛和压痛，腹壁板状强直等腹

膜刺激征（X线检查膈下有游离气体）

（2）急性胆囊炎：

(3) 右侧输尿管结石：多呈突发的右下腹阵发性剧烈绞痛，右下腹无明显压痛，或仅有右侧输尿管径的轻度深压

痛，尿中查到多量红细胞（B超或X线摄片在输尿管走行部位可呈现结石阴影）

6、. 阑尾炎未及时处理形成局限脓肿且病情稳定应该保守治疗

7、阑尾炎会导致阑尾穿孔的原因：阑尾系膜短于阑尾本身，使其呈卷曲状，加上其黏膜及黏膜下层富含淋巴组织，炎症时淋巴组织增生，使阑尾腔更加狭窄，腔内容物排出不畅可致梗阻，若阑尾炎没有及时以外科手术加以治疗，梗阻会进一步造成阑尾坏死和穿孔。

8、慢性阑尾炎(P474)---多是由急性阑尾炎转变而来 体征：阑尾部位的局限性压痛

检查：X线钡剂灌肠透视检查，可见阑尾不充盈或充盈不全、阑尾腔不规则、72h后复查仍有钡剂残留即确诊

二、肠梗阻（P451）任何原因引起的肠内容物不能正常运行、顺利通过肠道

1、病因分类：

按发生的原因分：①机械性肠梗阻 （最常见）：由于各种原因引起肠腔变狭小，使肠内容通过发生障碍

（1） 肠腔阻塞：Eg粪块、大胆石、寄生虫 （2） 肠管受压：Eg粘连带压迫、肠管扭转

（3） 肠壁病变：Eg肿瘤、先天性肠道闭锁、炎症性狭窄 ②动力性肠梗阻：神经反射或毒素刺激导致无器质性的肠腔狭窄 （1） 麻痹性肠梗阻(多见)：弥漫性腹膜炎 （2） 痉挛性肠梗阻：慢性铅中毒

③血运性肠梗阻：肠系膜血栓或栓塞导致肠管血运障碍引起的麻痹性肠梗阻

机械性肠梗阻与动力性肠梗阻的鉴别

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痛 吐 胀 肠鸣音 机械性肠梗阻 阵发性绞痛 反射性呕吐 梗阻近端局限性腹胀 早期高调肠鸣音及气过水声 以局限的气液平为主要表现 动力性肠梗阻 持续性胀痛 溢出性呕吐 腹胀明显且均匀 肠鸣音减弱或消失 以小肠弥漫性扩张为主要表现

按无血运障碍分为：①单纯性肠梗阻：只是肠内容物通过受阻、而无肠管血运障碍

②绞窄性肠梗阻：梗阻并伴有肠壁血运障碍，可因肠系膜血管受压、血栓或栓塞引起

腹部立位X线 痛 吐 胀 便 体征 绞窄性肠梗阻表现 腹痛急、剧烈、持续 早而频繁，可有血性呕吐物 多为局限性、不对称腹胀 有排血性便，量少 全身体征重、休克早、保守治疗效果差 腹部立位X线 见孤立、突出胀大的肠袢，不随时间、体位改变 按梗阻的部位分为：

①高位小肠梗阻：空肠以上梗阻（空肠梗阻）

（1） 腹胀轻，呕吐早而频繁 （2）腹部X线可见肠腔扩张 （3）气液平在左上腹

②低位小肠梗阻：空肠以下梗阻（回肠梗阻）

（1）腹胀明显，呕吐晚而量少，粪臭味 （2）腹部X线可见弥漫性肠腔扩张 （3）气液平 按梗阻程度分为：完全性和不完全性肠梗阻 按发生快慢分为：急性和慢性肠梗阻 2、 病理和病理生理：

①急性完全性肠梗阻肠管局部变化：腹腔压力↑→静脉回流受阻→肠腔压力↑→动脉血运受阻→坏死穿孔

②全身病理生理：血容量减少、电解质紊乱、酸碱失衡（十二指肠-碱中毒、小肠梗阻-代谢性酸中毒）感染中毒 3、临床表现： （1）腹痛：机械性肠梗阻表现为腹部阵发性绞痛，由于要克服梗阻，肠管蠕动加剧所引起的（*梗阻近端肠管的阵缩）．腹痛发作时伴有 肠鸣。如果腹痛的间歇期不断缩短，甚至成为持续性腹痛，可能是绞窄性肠梗阻的表现 （2）呕吐：机械性肠梗阻多为反射性呕吐，麻痹性肠梗阻多为溢出性呕吐。一般认为，梗阻部位越高，呕吐出现越早、 ． 越频繁；而低位梗阻和结肠梗阻，呕吐出现迟而少；吐出物可呈粪样。

高位梗阻：呕吐出现早，次数频繁，为胃及十二指肠内容物 低位梗阻：呕吐出现晚，次数少，为粪样呕吐物 绞窄性梗阻：呕吐物为棕褐色或血性 （3）腹胀：出现较晚。高位肠梗阻腹胀不明显，低位肠梗阻和结肠梗阻则腹胀明显。 ．

（4）（闭）肛门停止排气排便：完全性肠梗阻发生后，病人多不排气排便。但有少数病人在梗阻以下尚残存粪便和气 ．

体，仍可排出，故不能因此而否定肠梗阻的存在。血性粘液样粪便

4、体征：

全身体征—— 注意有无缺水休克症状

腹部体征——视诊：可见到肠型和蠕动波、腹胀情况

触诊：有无腹膜剌激征，有无包块 单纯性肠梗阻无腹膜刺激征；绞窄性肠梗阻有固定压痛和腹膜刺激征

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叩诊：移动性浊者情况 绞窄性肠梗阻腹腔有渗液，移动性浊音呈阳性

听诊：机械性肠梗阻肠鸣音情况， 气过水音或金属音；麻痹性肠梗阻肠鸣音减弱或消失。 直肠指诊：触及肿块的，可能为直肠肿瘤、肠套叠的套头、 低位肠腔外肿瘤 5、诊断：（1）是否肠梗阻——（四大症状）腹痛、呕吐、腹胀、停止自肛门排气排便

（2）是机械性还是动力性梗阻

（3）是单纯性还是绞窄性梗阻 （明确肠梗阻后，最为重要的） （4）是高位还是低位梗阻

（5）是完全性还是不完全性梗阻——完全呕吐频繁、X线腹部检查见梗阻以上肠袢明显充气和扩张、以下结

肠内无气体；不完全呕吐与腹胀都轻微、X线腹部检查见梗阻以上肠袢不明显充气和扩张、以下结肠内有气体

粘连性肠梗阻（手术）:（引起肠梗阻的最常见原因）治疗重点是要区别是单纯性还是绞窄性，完全性还是不完全性 肠扭转： （1）小肠扭转：见于青壮年，饱食后剧烈运动

（2）乙状结肠扭转：见于男性老年人，钡剂灌肠X线检查见扭转部位钡剂受阻，钡影尖端呈“鸟嘴”型 肠套叠：（三大典型症状）腹痛、血便（果酱样大便）、腹部肿块；儿最易发；钡影呈“杯口”状

三、大肠癌（P492）——中国人最常发生的为直肠癌（多见于直肠壶腹部）

1、直肠癌的典型临床特点：直肠癌早期无明显症状 （1） 直肠刺激症状：排便习惯改变（便意频繁）、粪便性状改变、晚期里急后重 （2） 肠腔狭窄症状：大便变形、梗阻症状（腹胀，肠鸣音亢进和阵发性绞痛） （3） 癌肿破溃感染：大便带血、脓血便

（4） 远处转移、侵犯引起的症状 （晚期疼痛：癌肿侵犯骶前神经，出现骶尾部剧烈持续性疼痛）

（5） 晚期肿瘤表现：癌肿晚期，病人出现食欲减退、消瘦、乏力、贫血、黄疸、腹水、肝大、恶病质等。 2、直肠癌的诊断：

（1）病史（大便习惯性状改变）

（2）查体：①视触叩听＋直肠指诊（75%）——诊断的最重要方法

（3）实验室检查（隐血试验、血清癌坯抗原测定、血红蛋白测定、组织学测定大便潜血——初筛手段） （4）影像学检查（钡灌肠、CT） （5）肠镜检查＋活检——金标准

3、治疗（手术根治性切除仍是治疗直肠癌的主要方法 ）肛门是否保留取决于肿瘤距肛门的距离 局部切除术：适用于早期瘤体小、局限于粘膜或粘膜下、分化程度高的直肠癌 （1）腹会阴联合直肠癌根治术（Miles 手术）：适用于腹膜反折下的直肠癌 肛门周围3~5cm （2）直肠低位前切除术（Dixon手术）：适用于距齿状线5cm以上的直肠癌，术后容易出现排便控制力差 （3）经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭手术 （Hartmann手术）：适用于一般情况很差，不能耐受Miles手

术及急性梗阻下不宜行Dixon手术者

四、腹膜炎（P412）

1、病因：（1）继发性腹膜炎（常见）：腹腔内空腔脏器穿孔、外伤引起的腹壁或内脏破裂多为混合感染

细菌来自腹内原发灶或手术，引起的细菌主要是胃肠道内的常驻菌群，其中以大肠杆菌最为多见 （2）原发性腹膜炎：细菌来自血循环、腹内无原发灶 致病菌多为溶血性链球菌、肺炎双球菌或大肠杆菌 2、病理生理：? （1）胃肠内容物和细菌进入腹腔

（2）腹膜渗出液 有大量巨噬细胞、 中性粒细胞、 纤维蛋白 （3）休克（绞窄性肠梗阻） 低血溶量性休克和感染性休克 （4）大网膜和不同程度粘连

结局依赖： （1）全身和腹膜的防御能力 （2）细菌的性质、数量、毒力和时间等 3、症状：

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