9个单病种质量控制指标和表单

一、急性心肌梗死质量控制指标（ICD-10 I21.0-I21.3，I21.4，I21.9）

（一）到达医院后即刻使用阿司匹林(有禁忌证者应给予氯吡格雷) 。 （二）实施左心室功能评价。

（三）再灌注治疗（仅适用于ST段抬高型心肌梗死）。 1. 到院30分钟内实施溶栓治疗； 2. 到院90分钟内实施PCI治疗；

3. 需要急诊PCI患者，但本院无条件实施时，须转院。

（四）到达医院后即刻使用β受体阻滞剂（有适应证，无禁忌证者）。

（五）有证据表明住院期间使用阿司匹林、β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）、他汀类药物，有明确适应证，无禁忌证。

（六）有证据表明出院时继续使用阿司匹林、β受体阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类药物，有明确适应证，无禁忌证。 （七）血脂评价与管理。

（八）为患者提供急性心肌梗死的健康教育。 （九）患者住院天数与住院费用 （十）患者的服务满意度评价结果

急性心肌梗死质量控制临床表单

适用对象：第一诊断为急性心肌梗死 。ICD-10 编码：I21.0-I21.3，I21.4，I21.9

病例包括：急性前壁侧壁心肌梗死（I21.001）、急性前壁心肌梗死（I21.002）、急性前隔心肌梗死（I21.003）、急性前间壁心肌梗死（I21.004）、心内膜下心肌梗塞综合征（I21.451）、非透壁性心肌梗死（I21.452）、冠状动脉闭塞（I21.903）、冠状动脉破例（I21.904）、冠状动脉栓塞伴心肌梗塞（I21.905）、冠状动脉血栓形成伴心肌梗塞（I21.906）、急性多壁心肌梗塞（I21.907）、室间隔穿孔（I21.908）、心脏破裂（I21.909）、心脏卒中（I21.910）、亚急性心肌梗死（I21.911）、心肌梗塞（急性）NOS（I21.951）。

除外病例：1.由外院诊疗后转入本院的病例，2.参与临床药物与器械试验的病例，3.18岁以下的病例；4.同一疾病30日内重复入院，5.急性小灶心肌梗死（I21.401），6.急性心内膜下心肌梗死（I21.402）、7.非ST抬高性心肌梗死（I21.403），8.非冠心病心肌梗死（I21.901）。（供参考）

基本信息：

患者姓名__________性别___年龄___岁，诊断______________________________________病案号______________ 发病时间_____年___月___日___时___分，到达医院时间：___年___月___日___时___分，入院途径____________ 住院日期______年___月___日___时，出院日期_____年___月___日， 住院标准时间：7-14天。 质量标准 （一）到达医院后即刻使用阿司匹林（有禁忌症者应给以氯吡格雷） （二）入院24h内和出院前均实施左心室功能评价（包括胸片、心室内径、射血分数），结果记录病历中。 （三）再灌注治疗（仅适用于ST段抬高型心肌梗死）。 1.到院30分钟内实施溶栓治疗； 2.到院内90分钟内实施PCI治疗； 3.需急诊PCI患者； 4.转院； 执行（在相应项目√） 即刻 ≤10min ≤ 30min ≤ 60min ≤ 90min ≤ 24h >124h 未使用 ≤ 30min ≤ 90min ≤ 24h >24h 未评价 说明 ≤30min ≤1h ≤2h ≤4h 未实施 ≤60min ≤90min ≤24h ≤48h 未实施 ≤30min ≤60min ≤90min ≤30min ≤60min ≤90min 未转院 （四）到达医院后即刻使用β受体阻滞即刻 ≤10min ≤30min ≤60min 剂（有适应症，无禁忌症者） ≤90min ≤24h >124h 未使用 （五）有证据表明住院期间使用 （适应症或禁忌症详细记录在病历） （六）有证据表明出院时继续使用 （出院记录中有详细记录） （七）血脂评价与管理。 （在病历中详细记录） （八）为患者提供急性心肌梗死的健康教育（护理记录中详细记录） 阿司匹林 β受体阻滞剂 ACEI或ARB 他汀类 未使用 阿司匹林 β受体阻滞剂 ACEI或ARB 他汀类 未使用 有评价，有管理 无评价，无管理 只评价，无管理 只管理，无评价 恢复期康复和锻炼 康复和二级预防宣教 预防宣教 （九）住院 天，转归：治愈 好转 死亡。 住院总费用 元， 其中药品费 元 说明：该表单要客观准确填报，不能按质量标准执行的，必须在“说明”栏中填写理由。2.该表经签名审核后 排于病案首页之后归档。3.本表共10项质量环节，每1环节质量不达标，为病历环节质量不合格。

经治医师签名_____________护士长签名____________科主任或专家组成员签名______________

二、心力衰竭质量控制指标（ICD-10 I50）

（一）实施左心室功能评价。

（二）到达医院后即刻使用利尿剂和钾剂（有适应证，无禁忌证者）。 （三）到达医院后即刻使用ACEI或ARB。

（四）到达医院后使用β受体阻滞剂（有适应证，无禁忌证者）。 （五）重度心衰使用醛固酮受体阻滞剂（有适应证，无禁忌证者）。

（六）有证据表明住院期间维持使用利尿剂、钾剂、ACEI或ARB、β受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂，有明确适应证，无禁忌证。

（七）有证据表明出院时继续使用利尿剂、ACEI或ARB、β受体阻滞剂和醛固酮受体阻滞剂，有明确适应证，无禁忌证。 （八）非药物治疗临床应用符合适应证。 （九）为患者提供心力衰竭的健康教育。 （十）患者住院天数与住院费用。 （十一）患者的服务满意度评价结果

心力衰竭质量控制临床表单 适用对象：第一诊断为心力衰竭 (ICD-10 I50) （慢性风湿性心脏病+心力衰竭I05-I09+I50，高血压病+心力衰竭I11-I13+I15，缺血性心脏病+心力衰竭I20-I25+I50 病例包括：充血性心力衰竭（I50.001）、充血性心脏病（I50.002）、全心衰竭（I50.003）、右心衰竭（I50.004）急性肺水肿伴心力衰竭(I50.101)、急性左心衰竭（I50.102）、急性心功能不全（I50.103）、左心房衰竭（I50.105）、左心衰竭（I50.106）、左心衰竭合并肺水肿（I50.107）、急性肺水肿合并心脏病（心力衰竭）（I50.151）、低心排综合征（I50.901）、心功能不全（I50.902）、急性心功能衰竭（I50.903）、急性心功能Ⅲ级（I50.908）、心功能Ⅱ-Ⅲ级（I50.909）、心功能Ⅳ（I50.910）、心力衰竭NOS（I50.911）心肾衰竭（I50.912）、循环衰竭（I50.913）、低输出量心力衰竭（I50.951）。（供参考） 除外病例：1.外院诊疗后转入本院的病例，2.与临床药物与器械试验的病例，3.不包括非源性的心力衰竭和各种疾病的终末情况，4.心功能Ⅰ级的病例，5.18岁以下的病例，6.同一疾病30日内重复入院，7.心脏外科手术后或由于心脏假体的存在I79.18,8.新生儿心力衰竭P29.09，产科手术和操作075.410，流产异位妊娠或葡萄胎妊娠000-007,008.8 。 基本信息： 患者姓名__________性别___年龄___岁，诊断______________________________________病案号______________ 发病时间_____年___月___日___时___分，到达医院时间：___年___月___日___时___分，入院途径____________ 住院日期______年___月___日___时，出院日期_____年___月___日， 住院标准时间：7-14天。 质量标准 （一）入院24h内和出院前均实施左心室功能评价（包括胸片、心室内径、射血分数），结果记录病历中。 执行（在相应项目√） ≤30min ≤ 90min ≤ 24h >24h 未评价 说明 （二）到达医院后即刻使用利尿剂和钾即刻 ≤10min ≤30min ≤60min ≤90min 剂（有适应症，无禁忌症者） ≤24h >24h 未使用 （三）到达医院后即刻使用ACEI或ARB。 （四）到达医院后使用β受体阻滞剂（有适应症，无禁忌症者） （五）重度心衰使用醛固酮受体阻滞剂（有适应症，无禁忌症者） 即刻 ≤10min ≤30min ≤60min ≤90min ≤24h >24h 未使用 即刻 ≤10min ≤30min ≤60min ≤90min ≤24h >24h 未使用 即刻 ≤10min ≤30min ≤60min ≤90min ≤24h >24h 未使用 （六）有证据表明住院期间维持使用 1-3天（继续原有治疗，调整抗菌药物） （适应症或禁忌症在病历中详细记录） 3-7天（继续原有治疗，调整抗菌药物） （七）有证据表明出院时继续使用 （适应症或禁忌症在病历中详细记录 利尿剂 钾剂 ACEI或ARB β受体阻滞剂 醛固酮受体拮抗剂 未使用 （八）非药物治疗临床应用符合适应症 （九）为患者提供心力衰竭的健康教育治疗基础心脏病及瓣膜病建议、控制危险因素、（护理记录中详细记录） 限盐、适量饮食、控制液体入量、戒烟戒酒、非药物治疗前后指导与教育 （十）住院 天，转归：治愈 好转 死亡。 住院总费用 元， 其中药品费 元 说明：该表单要客观准确填报，不能按质量标准执行的，必须在“说明”栏中填写理由。2.该表经签名审核后 排于病案首页之后归档。3.本表共11项质量环节，每一环节质量不达标，为病历环节质量不合格。 经治医师签名_____________护士长签名____________科主任或专家组成员签名______________ 三、肺炎-（住院、成人）质量控制指标（ ICD-10 J13-J15，J18.1） （一）符合住院治疗标准，实施病情严重程度评估。 （二）氧合评估。

（三）病原学诊断。 1. 在首次抗菌药物治疗前，采集血、痰培养； 2. 住

院24小时以内，采集血、痰培养。 （四）入院4小时内接受抗菌药物治疗。

（五）起始抗菌药物选择。 1. 重症患者起始抗菌药物选择； 2. 者起始抗菌药物选择； 3. 目标抗感染药物的治疗选择。 （六）初始治疗后评价与处理。 （七）抗菌药物疗程（用药天数）。

（八）为患者提供戒烟咨询与肺炎的健康教育。 （九）符合出院标准及时出院。

（十）患者住院天数与住院费用。 四、脑梗死（ICD-10 I63）

（十一）患者的服务满意度评价结果

非重症患

六、剖宫产质量控制指标ICD-9-CM-3：74.1

（一）剖宫产术前风险评估

（二）剖宫产指征与手术方式选择 （三）预防性抗菌药物选择与应用时限 （四）新生儿Apgar评分 （五）出血量评估

（六）剖宫产并发症与再次手术 （七）剖宫产相关的新生儿并发症

（八）提供母乳喂养与产后康复健康教育 （九）切口Ⅱ甲愈合

（十）住院天数与费用、疗效 （十一）患者对服务质量的评价

（十二）妊娠合并HBV实施母婴阻断（可选） 适用手术与操作ICD-9-CM-3编码： 子宫下段剖宫产术ICD-9-CM-3：74.1

计划性剖宫产质量控制表单

适用对象： 第一诊断为剖宫产（ICD-9-CM-3:74.1） 基本信息：

患者姓名__________性别___年龄___岁，诊断______________________________________病案号______________ 发病时间_____年___月___日___时___分，到达医院时间___年___月___日___时___分，入院途径____________ 住院日期______年___月___日___时，出院日期_____年___月___日， 住院标准时间：≤7天。 质量标准 （一）剖宫产指证：CS-1.1: 执行（在相应项目√） 1.骨盆及软产道异常 2.胎儿因素 3.羊水过多、 过少 4.孕妇严重并发症 5.头盆不称 6.高龄初产妇 7.胎儿窘迫 8.双胎妊娠 9.巨大儿 10.产妇及家属委托人要求手术 说明 （二）实施手术前的评估与术前准备：1. 常规手术 低危手术 高危手术 CS-1 急诊手术 择期手术 暂停手术 1. 评估母体全身状况： 2. 常规辅助检查 确定诊断及手术时间 2. 实施手术前准备：（完成打勾） 签手术同意书 完成术前医嘱 3. 新生儿情况评价Apgar评分CS-1.2： 3. 无窒息8—10分 轻度窒息4-7分 重度窒息0-3分 （三）预防性抗菌药物选择与应用时机 1.药物选择： 2.术前用药： 3.术中追加原因 4.术后用药：（若有调整或使用时间超过72h,,请说明原因）。 5.术后使用时间 (四)术后产后出血（24h＞1500ml的再手术）。 （五）手术后并发症治疗 1.产妇并发症： 2.新生儿并发症： 1.第一代头孢 第二代头孢 第三代头孢加甲硝唑 单用头孢西丁 2.娩出胎儿断脐后立即给药 术中 术后4h内 ＞术后4h 3.手术时间大于3h 失血量大于1500ml 有追加原因未使用 4. 同术前、术中用药 有调整 ＞72h, 5. ≤24h ≤72h ＞72h 子宫收缩乏力 胎盘因素 子宫切口裂开及损伤 凝血功能异常 1.产后出血 产褥感染 羊水栓塞 栓塞病 子宫内 膜异位症 腹部切口感染 子宫切口裂开 肠梗阻 2.新生儿损伤 医源性早产 新生儿黄疸 肺透明膜病 新生儿湿肺 （六）为患者提供剖宫产术的健康教育 母乳喂养 预防呼吸道及肺部感染 预防褥疮 预防尿路感染 预防肠粘连 预防下肢静脉血栓 出院前 切口Ⅱ /甲 愈合（未达到请说明原因） 手术切口Ⅱ/甲愈合 手术切口Ⅱ/乙愈合 手术切口Ⅱ/丙愈合 深部感染 (八)术后7天内出院（＞7天说明原因） ≤7天 ＞7天 （九）住院 天，转归：治愈 好转 转院 死亡。 住院总费用 元， 其中药品费

说明：该表单要客观准确填报，不能按质量标准执行的，必须在“说明”栏中填写理由。2.该表经签名审核后 排于病案首页之后归档。3.本表共10项质量环节，每1环节质量不达标，为病历环节质量不合格。

经治医师签名_____________护士长签名____________科主任或专家组成员签名______________

七、肺炎-（住院、儿童） 质量控制指标（ICD-10 J13-J15，J18） （不含新生儿及1-12个月婴儿肺炎）

（一）符合住院治疗标准，实施病情严重程度评估。 （二）氧合评估。 （三）病原学诊断。

1. 在首次抗菌药物治疗前，采集血、痰培养； 2. 住院24小时以内，采集血、痰培养。 （四）入院4小时内接受抗菌药物治疗。 （五）起始抗菌药物选择。

1. 重症患者起始抗菌药物选择； 2. 非重症患者起始抗菌药物选择； 3. 目标抗感染药物的治疗选择。 （六）初始治疗后评价与处理。 （七）抗菌药物疗程（用药天数）。 （八）符合出院标准及时出院。 （九）患者住院天数与住院费用。

儿童肺炎（住院）质量控制临床表单

适用对象：肺炎 ICD 10 ，J13-J15，J18，不含新生儿及 1至 12个月婴儿肺炎。

除外病例：1.年龄大于18岁的病例2.外院诊疗后转入本院，3.临床药物与器械试验，4.肺炎反复门诊抗菌素治疗无效，5医院获得性肺炎HAP，6.呼吸机相关性肺炎VAP，7.同一疾病30日内重复入院，8.住院24小时内出院的病例，9.住院24小时内死亡的病例，10.未经医生允许患儿家属自动要求出院的病例，11. 新生儿及 1至 12个月婴儿肺炎。

基本信息：

患者姓名__________性别___年龄___岁，诊断______________________________________病案号______________ 发病时间_____年___月___日___时___分，到达医院时间：___年___月___日___时___分，入院途径____________ 住院日期______年___月___日___时，出院日期_____年___月___日， 住院标准时间： 编码 质量管理措施项目 检查1 急诊记录 1 住院时病情严重程度评估 a符合入院标准 检查2 入院24h之内 检查3 检查4 检查5 检查6 入院72h之内 治疗72h之后 出院前1-2周 出院日 1、呼吸空气时SaO2≤0.92（海平面）或≤0.90（高原）或有中心性紫绀； 2、呼吸困难，胸壁吸气性凹陷，鼻扇 3、间歇性呼吸暂停，呼吸呻吟 4、持续高热 3至 5天不退、或有先天性心脏病、先天性支气管发育不良、先天性呼吸道发育不良、重度贫血、重度营养不良等基础疾病 5、胸片等医学影像资料证实双侧或多肺叶受累或肺叶实变并肺不张、胸腔积液或短期内病变进展者 6、拒食或并有脱水者 1.吸入氧浓度（Fi02）≥0.6，SaO2≤0.92（海平面）或≤0.90（高原） 2.休克和（或）意识障碍。 3.呼吸频率加快、脉速伴严重呼吸窘迫和耗竭征象，伴或不伴 PaC02升高 4、反复出现呼吸暂停或出现慢而不规刚的呼吸 b符合重症/入住ICU标准 c主要伴随疾病 2 a.动脉血气分析（PaO2）： 氧合评估（入院后首次） b.指氧仪检查（SatO2）： c.氧合指数=PaO2/FiO2（计算值）： 3 病源 学检 测 a住院 24小时以内采集血、痰培养 b在首次抗菌药物治疗前采集血、痰培养 是〇 否〇 是〇 否〇 入院 4小内 是〇 否〇 在门诊已用抗菌药：是〇否〇 在外院已用抗菌药：是〇否〇 4 抗菌药物使用时机 入院6小时内 是〇 否〇 入院 8小时内 是〇 否〇 5 起始抗菌药物选择符合规范 a.重症/ICU患者起始抗菌药物选择 ○羟氨苄青霉素+克拉维酸或氨苄青霉素+舒巴坦 ○头孢呋辛或头孢曲松或头孢塞肟 ○苯唑青霉素或氯唑青霉素 ○大环内酯类+头孢曲松或头孢噻肟 ○其它 ○阿莫西林或阿莫西林+克拉维酸 ○头孢二代 ○克林霉素 ○大环内酯类 ○其它 病原： 选择的抗菌药物名称： ○继续目前治疗 b.非重症患者起始抗菌药物选择 c.目标抗菌药物的治疗选择 6 住院72小时病情严重程度再评估 a.初始治疗72小时后有效 b.初始治疗72小时后无效者重复病原学检查 ○血培养 ○痰培养 ○支气管镜灌洗液培养 ○未查 7 8 抗菌药物疗程（天数） 符合出院标准及时出院 （天数） ○1、体温正常超过24小时 ○2、平静时心率、呼吸频率正常 ○3、胸片肺炎明显吸收好转 ○4、不吸氧情况下，动脉血氧饱和度正常 ○5、可以接受口服药物治疗 治愈○、好转○、自动出院○、无效○、死亡○ （天数） ￥___________（元），其中药费：￥___________（元） 9 a.疗效 b.住院天数 c.住院费用（元） 说明：1.该表单要客观准确填报，不能按质量标准执行的，必须在病例中填写理由。2.该表经签名审核后 排于病案首页之后归档。3.本表共10项质量环节，每1环节质量不达标，为病历环节质量不合格。

经治医师签名_____________护士长签名____________科主任或专家组成员签名______________

填表说明

1. 填表前必须仔细阅读住院病例，重点是针对6个时间点进行检查：分别为急诊、入院 24小时之内、入院 72

小时之内、入院 72小时之后、出院前 1-2周，出院日。

2. 每一个检查项目检查结果，在相应的框内“〇”打“√”后即可表示已经执行。 3. 需要填入数据：“2氧合评估（入院后首次）”、“7抗菌药物疗程（天数）”、“9b住院天数，9c住院费用（元）”。 4. 需要填入名称：“5c.目标抗菌药物的治疗选择”

5. 适用的病例 ICD-10编码： 肺炎 ICD 10 ，J13-J15，J18，不含新生儿及 1至 12个月婴儿肺炎。 6. 本表应在本例出院时填毕。

八、围手术期预防深静脉血栓质量控制指标

（一）有冠心病史患者术前使用β-阻滞剂（无禁忌症） （二）有糖尿病史患者术前、术后控制血糖 （三）实施预防深静脉血栓措施（无禁忌症） （四）术后24小时内拔除留置导尿管（无留置指征） （五）住院天数与费用、疗效 （六）患者对服务质量的评价 适用手术与操作ICD-9-CM-3编码: （一）心脏瓣膜置换术ICD-9-CM-3:35.2 （二）脊柱融合术ICD-9-CM-3:81.35、81.36

九、围手术期预防感染质量控制指标

（一）手术前预防性抗菌药物选用符合规范要求； （二）预防性抗菌药物在手术前一小时内开始使用；

（三）手术时间超过3小时或失血量大于1500ml，术中可给予第二剂； （四）择期手术在结束后24、48、72小时内停止预防性抗生素使用的时间； （五）手术野皮肤准备与手术切口愈合。 适用手术与操作ICD-9-CM-3编码：

（一）单侧甲状腺叶切除术ICD-9-CM-3：06.2 （二）膝半月板切除术ICD-9-CM-3：80.6 （三）经腹子宫次全切除术ICD-9-CM-3：68.3 （四）剖宫产术ICD-9-CM-3：74.0，74.1，74.2

（五）腹股沟疝单侧/双侧修补术ICD-9-CM-3：53.0，53.1 （六）阑尾切除术ICD-9-CM-3：47.0

（七）腹腔镜下胆囊切除术ICD-9-CM-3：51.23 （八）闭合性心脏瓣膜切开术ICD-9-CM-3：35.00-35.04 （九）动脉内膜切除术ICD-9-CM-3：38.1

（十）足和踝关节固定术和关节制动术ICD-9-CM-3：81.11-81.18 （十一）其他颅骨切开术ICD-9-CM-3：01.24 （十二）椎间盘切除术或破坏术ICD-9-CM-3：80.50

围手术期预防感染与深静脉血栓质量监控抽查用简表

住院号： 入院日期： 出院日期： 手术日期： 检查1 编码 质量监控指标 术前 术前预防性抗菌药选择 第一、第二、代头孢类 其他类药 手术前1h内开始使用 追加用药 手术时间≥3h 术中出血量≥1500ml 剃刀 PIP-5.1 术野皮肤准备方法选择 刮毛 PIP-5.2 手术切口愈合 DVT-1 风险评估 DVT-Wells评估值 PE-Wells评估值 术后抬高患肢 鼓励尽早主动活动 尽早离床活动 压力梯度长袜 静脉足泵 间歇充气加压装置 普通肝素 低分子质量肝素 维生素K拮抗剂 _ __分 _ __分 □DVT □PE 术中 剪毛 □低度 □低度 □感染 □其他 检查2 检查3 术后 24h 脱毛剂 检查4 48h 之内 无菌 包裹 □中度 □中度 检查5 72h 之内 检查6 72h 之后 □手术时间≤3h □出血量≤1500ml 不做 备故 仅做 清洁 □Ⅰ甲 □高度 □高度 □代谢紊乱 □无并发症 其他 方法 检查7 出院日 PIP-1 PIP-2 PIP-3 PIP-4 术后预防抗菌药停止时间 DVT-2.1 基本预 防措施 DVT-2.2 预防 措施 机械预 防措施 DVT-2.3 药物预 防措施 DVT-2.5 手术后并发症 实施手术名称：□1.甲状腺切除术ICD-9-CM-3：06.2，06.3，06.4，06.5。 □2.半月板摘除术ICD-9-CM-3：80.6。

□3.子宫摘除术ICD-9-CM-3：68.3，68.4，68.5，68.6，68.7。 □4.剖宫产ICD-9-CM-3：74.0，74.1，74.2，74.4，74.9。 □5.腹股沟斜疝修补术ICD-9-CM-3：53.0，53.1。 □6.阑尾切除术ICD-9-CM-3：47.0。 □7.乳腺手术ICD-9-CM-3：85.4。

□8.腹腔镜下胆囊切除术ICD-9-CM-3：51.23。 □9心脏手术★ICD-9-CM-3：35.0，35.1，35.2。

□10.血管外科手术★ICD-9-CM-3：38.0，38.1，38.3,38.5。 □11.关节手术★ICD-9-CM-3：81.0，81.1，81.2，81.3,81.4。 □12.颅脑手术★ICD-9-CM-3：01.2，01.3。 填表人签名： 填写日期：

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