年报原始登记表

附件2. 孕产妇死亡报告卡

孕产妇死亡报告卡

表 号：卫统45表 制表机关：卫生部

批准机关：国家统计局

批准文号：国统制[2007]31号

有效期至：2009

编号：□□□□□□□□

姓名 常住址 省 市 区县

暂住址 省 市 区县

户口 □

3.街道（乡镇）卫生院 1.本地 2.非本地

4.村接生室 计划内外 □

5.家中 1.计划内 2.计划外

6.途中 年龄 □□ 7.其他

民族 □

死亡地点 □

1.汉族 2.少数民族

1.省（地、市）级医院 文化程度 □

2.区县级医院 1.大专及以上 2.高中或中专 3.街道（乡镇）卫生院 3.初中 4.小学 5.文盲

4.村接生室 家庭年人均收入（元） □

5.家中 1.1000元以下 2.1000～2000元 6.途中

3.2000～40000元 4.4000～8000元 7.其他

5.8000元以上

分娩方式 □

居住地区 □

0.未娩 1.自然产 1.平原 2.山区 3.其他地区

2.阴道手术产 3.剖宫产

孕产次

新法接生 □

孕次 □□ 1.是 2.否 产次 □□

人工流产、引产次 □□

末次月经

死亡病历摘要或调查小结

年 月 日

分娩时间 年 月 日 时 死亡时间 年 月 日 时 分娩地点 □

1.省（地、市）级医院 2.区县级医院

1

接生者 □

1．医务人员 2．乡村医生 3．接生员 4．其他人员

产前检查 □

1.有 2.无

初检孕周 □□

产检次数 □□

致死的主要疾病诊断

A B C

死因诊断依据 □

1．尸检 2．病理 3．临床 4．死后推断

死因分类 □□

省级医疗保健机构评审结果 □

1．可避免 2．不可避免

影响死亡的主要因素 □□

□□ □□

国家级评审结果 □

1．可避免 2．不可避免

影响死亡的主要因素 □□

□□ □□

填卡单位 填卡人 日期

2

附件3：儿童死亡报告卡

儿童死亡报告卡

区县□□□□□□ 编 号 □□□□□□□□ 死亡诊断 住址 乡（区） 街道（村） 父亲姓名 母亲姓名 死因分类 □□ 患儿姓名 死亡地点：（1）医院 （2）途中 （1）本地户口 （2）非本地户口 （3）家中 □ （3）非本地户口居住1年以上 □ 死前治疗：（1）住院 （2）门诊 性别：1.男 2.女 □ （3）未治疗 □ 出生日期 诊断级别：（1）省（市） 年 月 日 （2）区县 （3）街道（乡镇） 出生体重 克（1）测量 （2）估计 □ （4）村（诊断） 孕周 周 （5）未就医 □ 出生地点： 未治疗或未就医主要原因：（单选） （1） 省（市）医院 （1）经济困难 （2） 区县医院 （2）交通不便 （3） 街道（乡镇）卫生院 （3）来不及送医院 （4） 村（诊所）卫生室 （4）家长认为病情不严重 （5） 途中 （5）风俗习惯 （6） 家中 □ （6）其他（请注明） □ 死亡日期 死因诊断依据：（1）病理尸检 年 月 日 （2）临床 （3）死后推断 □ 死亡年龄 岁 月 天 填卡单位 填卡人 日期 死因分类编号

0l痢疾 02败血症 03麻疹 04结核

05其他传染病和寄生虫病 06白血病 07其他肿瘤 08脑膜炎

09其他神经系统疾病

10肺炎

11其他呼吸系统疾病 12腹泻

2l新生儿硬肿症 22颅内出血 23其他新生儿病 24溺水 25交通意外 26意外窒息

27意外中毒 28意外跌落 29其他意外

30内分泌、营养及代谢疾病 31血液及造血器官疾病 32循环系统疾病 33泌尿系统疾病 34其他 35诊断不明

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附件4：出生缺陷卡 医疗机构出生缺陷儿登记卡

表 号：卫统47表 制表机关：卫生部 批准机关：国家统计局

批准文号：国统制[2007]31号

有效期至：2009

省（市、自治区） 区县 医院（保健院、所） □□□□□□□□□□ 产 住院号 姓名 民族 实足年龄 岁 妇 通讯地址及邮编 孕次 产次 情 常住址□ 1.城镇 2.乡村 况 家庭年人均收入（元） □ 1.＜1000 2.1000～ 3.2000～ 4.4000～ 5.8000及以上 文化程度 □ 1.文盲 2.小学 3.初中 4.高中、中专 5.大专及以上 缺 出生日期 年 月 日 性别 □ 1.男 2.女 3.不明 陷 胎龄 周 体重 克 转归 □ 1.活产 2.死胎 3.死产 4.七天内死亡 儿 胎数 1.单胎 2.双胎 3.多胎 □ 诊断为出生缺陷后治疗性引产 □ 1.是 2.否 情 若双胎或多胎，请圈 诊断依据 1.临床 2.超声 3.尸解 4.生化检查况 1.同卵 2.异卵 □ （AFP、HCG、其他 ） 5.染色体 6.其他 □ 畸形确诊时间1.产前（ 周） 2.产后七天内 □ 01无脑畸形………………………………………□ 15多指（趾） 左 右…………………………… □ 02脊柱裂…………………………………………□ 16并指（趾） 左 右…………………………… □ 03脑彭出…………………………………………□ 17肢体短缩[包括缺指（趾）、裂手（足）] 04先天性脑积水…………………………………□ 上肢 左 右 ………………………………□ 出05腭裂……………………………………………□ 下肢 左 右 ………………………………□ 生06唇裂……………………………………………□ 18先天性膈疝……………………………………□ 缺07唇裂合并腭裂…………………………………□ 19脐膨出…………………………………………□ 陷08小耳（包括无耳）……………………………□ 20腹裂……………………………………………□ 诊09外耳其他畸形（小耳、无耳除外）…………□ 21联体双胎………………………………………□ 断 10食道闭锁或狭窄………………………………□ 22唐氏综合征（21-三体综合征）…………… □ 11直肠肛门闭锁或狭窄（包括无肛）…………□ 23先天性心脏病（类型）………………………□ 12尿道下裂………………………………………□ 24其他（写明病名或详细描述）………………□ 13膀胱外翻………………………………………□ 14马蹄内翻足 左 右…………………………□ 患 病 服 药 接触其他有害因素 孕发烧（＞38℃） 磺胺类（名称： ） 饮酒（剂量： ） 早病毒感染（类型： ） 抗生素（名称： ） 农药（名称： ） 期情糖尿病 避孕药（名称： ） 射线（类型： ） 况 其他： 镇静药（名称： ） 化学制剂（名称： ） 其他： 其他： 产妇异常生育史：1.死胎 例 2.自然流产 例 家3.缺陷儿 例 （缺陷名： 、 、 ） 庭家 庭 遗 传 史：缺陷名 与缺陷儿亲缘关系 史 缺陷名 与缺陷儿亲缘关系 缺陷名 与缺陷儿亲缘关系 近 亲 婚 配 史：1.不是 2.是（关系 ） 叶酸产妇每日服用叶酸 毫克 服怀孕前增补小剂量叶酸共 天 用情怀孕第1-3个月增补小剂量叶酸共 天 况 怀孕第4个月至分娩增补小剂量叶酸共 天 填 表 人： 职称： 填表日期： 年 月 日 医院审表人： 职称： 审表日期： 年 月 日 省级审表人： 职称： 审表日期： 年 月 日

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