住院病历提交归档PDCA

出院病历出科情况监控与管理持续改进（PDCA）

首先科室质控小组学习如何利用质量管理工具解决实际问题：

内一科质控及临床路径管理小组： 组 长：盛 利

成 员：林云滨 张美胡 陈辉香 质控员：林云滨

PDCA 循 环 进 行

PDCA循环就是全面质量管理的思想方法和工作步骤，由于是美国人戴明博士首先提出来的，所以也称“戴明环”。（见图）

P是计划，D是实施，C是检查，A是处理。任何一个有目的有过程的活动都可按照这四个阶段进行。

第一阶段是计划Plan，是计划阶段。要通过调查、访问等，摸清问题，确定政策、质量目标和质

量计划等。1、现状调查；2、分析；3、确定要因；4、制定计划。包括方针、目标、活动计划、管理

项目等。

第二阶段是实施Do，是设计和执行阶段，即按照计划的要求去干。实施上一阶段所规定的内容。

根据质量标准进行产品设计、试制、试验及计划执行前的人员培训。

第三阶段是检查check，是检查阶段。主要是在计划执行过程之中或执行之后，检查执行情况，看是否符合计划的预期结果效果。检查是否按规定的要求去干，哪些干对了，哪些没有干对，哪些有效果，哪些没有效果，并找出异常情况的原因。

第四阶段是处理Action。是处理阶段。主要是根据检查结果，采取相应的措施。巩固成绩，把成功

的经验尽可能纳入标准，进行标准化，遗留问题则转入下一个PDCA循环去解决。即巩固措施和下一步的打算就是说，要把成功的经验肯定下来，变成标准。以后就按照这个标准去做。失败的教训

也要加以总结，使它成为标准，防止以后再发生。没有解决的遗留问题反映到下一个循环中去。

P计划、D实施、C检查、A处理这个过程，不断反复进行，一个循环接着另一个循环，每一次循环都赋予新的内容，好象车轮一样，转动一次工作就前进一步。

整个企业的工作要按PDCA循环进行，企事业单位各部门、班组直到个人的工作，也要根据企事业的总目标、总要求，具体制定出自己单位和个人的PDCA工作循环，形成大环套小环，一环扣一环；小环保大环，推动大循环。PDC循环作为质量管理的一种科学方法，适用于企事业单位各个环节、各方面的质量工作。

内科医疗质量管理小组成员及职责分工

内1科医疗质量管理小组成员：

组 长 质控员 成 员

内1科医疗质量管理小组职责：

内1科医疗质量管理小组负责内科医疗质量管理，制定内科医疗质量管理措施和考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范，对内科的医疗质量进行检查和考核。科主任是内科质量管理的第一责任人。

具体职责分工：

盛 利主任：对内科的医疗质量负总责，兼病历质控，统计,决定奖惩。 林云宾副主任医师：负责对内科的医疗质量进行检查和考核。 张美胡、陈辉香主管护师：负责对护理质量进行检查和考核。

盛 利 林云滨 张美胡 陈辉香 副主任医师 副主任医师 主 管 护 师 主 管 护 师 科主任 科护士长 副护士长

企石医院内一科出院病历归档流程图

患者出院

患者提出 医生提出

经管医生开具出院医嘱,出院小结,出院诊断证明

4天 电脑班护士处理医嘱、诊疗收费复核

质控护士(护士长)复核后开具出院结算通知单

医生完善病历护士打印医嘱单并交相关人员签字 (医疗部分 ) 并排页 , 7天

,科主任质控并完善签名时完善整改 质控员质控 , 护士长质控缺陷病历及 1天

护士长把病历交到病案室及质控科质控

合格 不合格

反馈,经管医师到病案室完善修改

合格 3天内 病案室归档

2016年初内一科出科病例管理现状

出科病历不能及时出科归档问题长期以来一直严重影响着科室质控成效,影响病案室病案统一归档上架,甚至严重影响了医院质控科终末病历质控工作的正常进行.也存在着一旦发生医疗纠纷影响医院提供有利于医方证据的举证问题,所以存在巨大的安全隐患.

2015年，我科室迟交病历达数百份。直至2016年初,我科室几乎每月都有较多病历出科不及时现象,但并非每位医生都有以上情况,有的医生每月必有较多病历出科不及时,而有的医生长期以来从无病历积压.以下是一季度科室迟交病历统计情况

时限：2016年第一季度内一科出院病历4日出科率情况 数据来源：病案室病历回收登记,质控科反馈 回收率=出院病历4天内回收总数/ 同期总出院病历数

调查结果：2015年，我科病历迟交主要为黄彦思副主任，因他病人多，本人打字困难，病历基本由下级医师代写，尤其是刘伟隆医生代写病历较多，而下级医师还有自己负担治疗的患者病历要写，因而造成出科病历迟延。以后久之其他医生有效仿现象，造成全科室病历出科迟延，成为科室及医院质控科长期难以解决之痛。直至目前仍未解决。

为了解决出院病历出科迟交问题,院质控科和病案室做了大量工作,但最初成效不大.通过通报、罚款、约谈科主任、约谈医生等均成效不佳.为此,科主任组织科室质控小组会议，在院质控反馈的基础上，下决心严格管理，以期彻底解决病历出科迟交问题，制定出院病历出科情况监控与管理持续改进（PDCA）方案并付诸实施

科主任下决心尽快彻底解决我科病历积压问题，召开科室质控小组扩大会议，要求全体医生也参加，分析原因，找出切实可行的解决办法。

时间：2016年2月20日 地点：内一科医生办公室

参加人员：盛利 黄彦思 林云宾 陈剑峰 刘伟隆 潘佳鑫 陈巧露 张春茂 袁伟明 张美胡 陈辉香 分析原因并确定要因。

1、黄彦思副主任问题是不熟练打字问题。加之病人多，虽有安排下级医生及轮实习医生帮助书写病历，但仍平时记录书写延迟，或主管医师忙于大量门诊患者就医问题而延误审核，科室质控小组质控时发现问题病历较多，反馈修改过多，之后护理质控，总耗时过多。

2、其他人员也存在病人多等以上因素,加之需要协助黄彦思副主任工作，而有影响。但上行下效,以为法不责众等消极态度影响不容忽视

3、个别医务人员责任心不强，未及时书写病程记录，花费更长时间后补记录，导致上交病历延迟；

4、患者出院后，病历首先在护士手里进行护理病历质控，医嘱打印延迟等，拖延时间长，交到医生手里导致整理不及时；

5、医生或上级医生值班、补休、休息，无法及时签审病历查房记录，导致病历完成及上交病历延迟； 6、医院制定有病历延迟上交处罚制度，但大家对经济处罚麻木，不能起到惩前毖后之效。

6、科主任顾虑，科室黄彦思副主任问题无法解决情况下，碍于体谅黄主任苦衷，也担心会影响科室团结而未能做到严格管理和督促，因此便也无法对所有医生严格质控 3、确定要因：①黄彦思问题 ②其他人员上行下效问题

制定严格科室专项质控，制定处罚规定并严格执行，杜绝其他医生效仿现象。 医疗护理质控时间控制在1个工作日内

运行病历质控发现问题及时反馈整改，减少出科病历返回整改几率 要求护士长每天提醒催缴即将到期的出科病历。 科主任严以律己，一视同仁，严肃管理

C检查：

质控小组定期抽检在床病历，并找出病历中的不足，同时修改、反馈、整改。按季度做统计，列出常犯、易范错误，重点注意，修改。

加强出科病历质控管理，严格统计、反馈，通报，并反复强调质控纪律，宣传奖惩规定，确定6月1日起仍有同样问题严肃处罚 一、 个别人重点监控管理

二、 科主任亲自抓制度落实情况，发生迟交病历情况在科室晨会全科通报

出院病历出科情况监控与管理持续改进（PDCA）

项目名称 医生 盛利 份数 0 住院病历及时提交持续改进 3季度科室出院病历归档4日出科迟交合计4份8天 天数 0 0 0 0 5 医生 份数 天数 0 3 0 0 0 林云宾 0 潘家鑫 2 陈木杨 0 陈巧露 0 张春茂 0 主要问题 黄彦思 0 陈剑峰 0 刘伟隆 0 袁伟明 2 P要通过院质控科和病案室反馈、科室质控员统计等，摸清问题，确定政策、制定目标计划。 1、现状调查，黄彦思问题彻底解决。其他医生效仿问题得以解决。两位年轻医生各有2份病历迟交合计8天 2、分析原因，主要还是态度问题，可能未意识到科室真的会严肃奖惩制度 3、确定要因，主要还是态度问题 4、制定计划。 科主任严肃管理，严抓质控，质控小组认真负责 做好医护协调 要求护士长每天提醒催缴即将到期的出科病历。 继续认真落实奖惩规定 计划目标：彻底解决我科病历出科延迟问题并长期保持 要求：住院病历质量管理相关制度知晓率达100%。质量监查小组对病历的检查率保持100%。要求甲级病历达总 D设计和执行阶段。实施上一阶段所规定的内容。 加强宣传和培训，要求所有医务人员知晓上述奖惩制度和监查流程。 合理化处理病历运行及出科质控流程： 出院病历由主管医师及时办理出院手续，打印首页，完善病历，交科室质控员1级质控。科主任2级质控并签字后立即交给护士长整理、护理质控，提交给病案室。出科病历医疗护理质控时间控制在1个工作日 质控小组定期对运行病历进行检查、反馈，定期分析，持续改进。 抓住要因，重点解决： 1. 黄彦思问题已经彻底解决；其他医生主要还是态度问题，科室严格管理可以解决。 2. 科主任态度问题，必须做到严肃认真，严以律己，一视同仁 3. 科室护士长每天督促催缴即将到期病历 P A处理和改进：不断完善住院病历质量监控与管理，加强监查力度，对实际困难，制定相应的整改措施。 至此，我科病历迟交情况得以解决，但要保持常态化，继续加强管理，严防以往拖拉现象复苏 D A C C质控检查： 1.两个环节：一是运行病历反复质控 二是出科病历质控 2.两个统计：科室延迟出科病历统计，按季度做统计，并上报科主任；统计质控科每季度反馈情况 3.一个决定：科主任确认出科病历延迟情况，并确定处罚规定，及时反馈、通报。 4.个别人重点检查 通过严格管理、加强质控、及时督促，我科三季度迟交病历问题基本得到解决。3季度迟交病历医师

2人，迟交病历合计4份8天。主要责任人潘家鑫、袁伟明两位医生，科室通报，按规定予以处罚，每人罚款100元，并约谈本人，若有反复发生将影响评先选优。

拟再次科室专项会议，总结经验，抓住重点，强调制度约束，强调一视同仁，进一步宣传和落实奖惩制度

再次召开科室质控小组扩大会议： 时间：2016年10月15日 地点：内一科医生办公室

参加人员：盛利 黄彦思 刘伟隆 潘佳鑫 陈巧露 张春茂 张美胡 陈辉香

分析原因并确定要因：医疗护理质控延迟问题及护理病历完善问题已经解决；目前医疗组问题也多得到解决。

1、黄彦思副主任问题已经彻底解决。

2、其他人员问题多数解决，个别医生仍自我约束不足。潘佳鑫 袁伟明

3. 科主任顾虑解决，无规矩不成方圆，必须严格质控，加强管理，敢于管理，并严以律己，一视同仁。 4. 强调出科病历延迟问题虽基本解决，但要长期常态化管理，严格防范医务人员拖拉现象“复苏”，从而保障病历及时归档。

5.继续强调《企石医院内一科科室质控奖惩制度》，在今后工作中需要长期认真执行。

四季度检查情况：至12月10日，本季度我科无病例延迟出科情况

出院病历出科情况监控与管理持续改进（PDCA）

项目名称 医生 盛利 份数 0 住院病历及时提交持续改进 3季度科室出院病历归档4日出科迟交合计4份8天 天数 0 0 0 医生 份数 天数 0 0 0 0 林云宾 调出科室 潘家鑫 0 陈木杨 0 陈巧露 0 张春茂 0 主要问题 黄彦思 0 陈剑峰 援藏 刘伟隆 0 袁伟明 已经回急诊科

本文来源：https://www.bwwdw.com/article/bmq.html