三级综合医院评审标准实施细则2011版(word版)

第一章 坚持医院公益性

一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求

评审标准 评审要点 备注 责任人 1．1．1 医院的功能、任务和定位明确，规模适宜。 1．1．1．1 【Ｃ】 医院的功能、任务和1．医院符合卫生行政部门规定三级医院设臵标准，获得定位明确，保持适度批准等级至少正式执业三年以上。 规模，符合卫生行政2．卫生技术人员与开放床位之比应不低于1.15∶1。 部门规定三级医院3．病房护士与开放床位之比应不低于0.4∶1。 设臵标准。 4．在岗护士占卫生技术人员总数≥50%。 5．全院工程技术人员占全院技术人员总数的比例不低于1％。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．临床科室主任具有正高职称≥90%。 2．护士中具有大专及以上学历者≥50%。 3．平均住院日≤12天。 4．保持适宜的床位使用率≤93%。 5．开放床位明显大于执业登记床位时，有增加床位的申请记录。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 医院功能、任务和定位符合卫生区域规划，达到卫生行政部门设臵标准。 1．1．2 医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯

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政工科 政工 信息 政工 队与处臵能力，医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。 1．1．2．1 【Ｃ】 主要承担急危重症1．有承担本辖区（省、自治区、直辖市）急危重症和疑和疑难疾病的诊疗。难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处臵能力。 医学影像与介入诊2．急诊科独立设臵，承担本区域急危重症的诊疗。 疗部门可提供24小3．重症医学床位数占医院总床位的2%～5%。 时急诊诊疗服务。 4．医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。 【Ｂ】符合“Ｃ”， 并 重症医学科统一管理全院重症医学床位，重症医学床位占医院总床位的5%～8%，符合重症收治标准的患者≥80%。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 重症医学科床位占医院总床位≥8%，符合重症收治标准的患者≥90%。 1．1．3 临床科室一、二级诊疗科目设臵、人员梯队与诊疗技术能力符合省级 卫生行政部门规定；重点科室专业技术水平与质量处于本省前列。 1．1．3．1 【Ｃ】 临床科室一、二级诊1．诊疗科目符合卫生行政部门规定的三级医院设臵标准疗科目设臵、人员梯并获得执业许可登记。 队与诊疗技术能力2．一、二级诊疗科目设臵、人员梯队与诊疗技术能力符符合省级卫生行政合省级卫生行政部门规定的标准，至少保持在上周期三级部门规定的标准。 医院评审时的层次。（提供前一年手术和住院的前十大病种） 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 有省级卫生行政部门批准的临床重点专科。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 有卫生部批准的临床重点专科。 1．1．4 医技科室服务能满足临床科室需要，项目设臵、人员梯队与技术能力

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医务科 医务科 医务科 医务科 医务科 医务科 符合省级卫生行政部门规定；专业技术水平与质量处于本省前列。 1．1．4．1 【Ｃ】 医技科室服务能满医院医技科室、人员编制、设备设施、技术能力符合省级足临床科室需要，项卫生行政部门标准。 目设臵、人员梯队与【Ｂ】符合“Ｃ”，并 技术能力符合省级1．医技科室主任具有正高职称＞70%。 卫生行政部门规定2．医技科室实验室项目完全达到集中设臵、统一管理、的标准。 资源共享。 3．有省级临床质控中心或重点专科。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 有国家级临床质控中心或重点专科。 医务科 医务科 医务科 二、医院内部管理机制科学规范

评审标准 评审要点 备注 医务科 总支 责任人 1．2．1 坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。 1．2．1．1 【Ｃ】 坚持公立医院公益1．医院文化建设和服务宗旨、院训、发展规划体现坚持性，把维护人民群众公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。 健康权益放在第一2．有保障基本医疗服务的相关制度与规范。 位。 3．参加并完成各级卫生行政部门指定的社会公益项目，有评审前三年完成项目数量、参加的医务人员总人次、资金支持等资料。 （1）各类扶贫、防病、促进基层医疗卫生事业项目。 （2）完成边远地区医疗服务援助项目。 （3）开展或举办多种形式社会公益性活动（如义诊、健康咨询、募捐等）。 （4）其他项目。

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【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．有深化改革，坚持“以病人为中心”，优化质量、优化服务、降低成本、控制费用的措施。 2．评审前三年所参与或开展的各类社会公益活动受到政府、媒体、社会好评或获得嘉奖。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．深化公立医院改革取得成效。 2．社会调查满意度高。 院办 总支 总支 1．2．2 按照规范开展住院医师规范化培训工作，做到制度、师资与经费落实， 做好培训基地建设。 1．2．2．1 【Ｃ】 按照规范开展住院1．具备临床住院医师培训基地的资质。 医师规范化培训工2．有住院医师规范化培训计划、具体实施方案，包括：作，做到制度、师资师资、经费、培训空间等支持细则。 与经费落实，做好培3．课程设计、培训内容、考核符合住院医师规范化培训训基地建设。 要求。 4．严格执行住院医师规范化培训计划，定期评估总结。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 定期征求参加培训的住院医师及输送单位对住院医师规范化培训工作的意见和建议。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 根据定期总结和征求意见，持续改进住院医师规范化培训。 1．2．3 将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量 持续改进的重点项目。 1．2．3．1 【Ｃ】 将推进规范诊疗、临1．根据卫生部《临床技术操作规范》、《临床诊疗指南》、

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医务科 医务科 医务科 医务科 床路径管理和单病《临床路径管理指导原则（试行）》和卫生部各病种临床种质量控制作为推路径，遵循循证医学原则，结合本院实际筛选病种，制定动医疗质量持续改本院临床路径实施方案。 进的重点项目。 2．根据卫生部发布的单病种质量指标，结合本院实际，制定实施方案。 3．医院有诊疗指南、操作规范以及相关质量管理方案。 4．根据卫生部下发的《临床护理实践指南》及相关规范、标准制定本院护理工作规范、标准。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 有专门部门和人员对诊疗规范、临床路径和单病种管理的执行情况定期检查分析，及时反馈，改进。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．开展临床路径试点专业和病种数、符合进入临床路径患者入组率、入组后完成率符合要求。 2．心肌梗死、心衰、脑梗死、肺炎、髋、膝关节臵换术、冠状动脉旁路移植术实行单病种规范管理，有完整的管理资料。 3．有信息化支持临床路径管理、单病种管理。 1．2．4 提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日、缩短患 者诊疗等候时间。 1．2．4．1 【Ｃ】 提高工作效率，优化1．对医疗服务流程中存在的问题有系统调研。 医疗服务流程，缩短2．对影响医院平均住院日的瓶颈问题有系统调研。 患者诊疗等候时间3．有根据调研结果采取缩短患者诊疗等候时间和住院天和住院天数。 数的措施。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 医院从系统管理、流程再造等方面通过多部门协作，落实整改

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医务科 医务科 医务科

措施，优化服务流程，提高工作效率，缩短患者诊疗等候时间和住院时间。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．门诊等候时间缩短，无排长队现象。 2．医技普通检查当天完成，检验当天出具报告，特殊检查缩短预约时间。 3．近五年住院天数有降低趋势。 1．2．5 按照《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》及医 疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物的优先合理使用。 1．2．5．1 【Ｃ】 按照《国家基本药物1．有贯彻落实《国家基本药物临床应用指南》和《国家临床应用指南》和基本药物处方集》，优先使用国家基本药物的相关规定及《国家基本药物处监督体系。 方集》及医疗机构药2．有专门人员定期对医师处方是否优先合理使用基本药品使用管理有关规物进行督查、分析及反馈。 定，规范医师处方行【Ｂ】符合“Ｃ”，并 为，确保基本药物的有主管职能部门定期对优先使用国家基本药物情况进行优先合理使用。 总结分析、调整反馈，满足基本医疗服务需要。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．国家基本药品目录列入医院用药目录，有相应的采购、库存量。 2．对享有基本医疗服务对象使用国家基本药物（门诊、住院）的比例符合省卫生行政部门的规定。 1．2．6 控制公立医院特需服务规模。 院办 1．2．6．1 【Ｃ】 控制公立医院特需1．有控制公立医院特需服务规模措施与动态管理机制。

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医务科 药剂科 医务科 药剂科 服务规模。 2．特需服务规模占全院服务规模≤10%。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．特需门诊量不超过专家门诊量10%。 2．住院特需床位数量占开放床位数≤7%。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．特需门诊总量占总门诊量≤5%。 2．住院特需床位数量占开放床位数≤5%。 院办 院办 三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务

评审标准 评审要点 备注 责任人 1．3．1 将对口支援县医院和乡镇卫生院（以下简称受援医院）和支援社区 卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。 1．3．1．1 【Ｃ】 将对口支援县医院1．支援下级医院工作纳入院长目标责任制管理，有计划和乡镇卫生院（以下和具体实施方案。 简称受援医院）及支2．有专门部门和人员负责下级医院支援协调工作。 援社区卫生服务工3．针对受援医院的需求，制订重点扶持计划并组织实施，作纳入院长目标责在一、二级专业中选择2～3个重点，实施系统的技术指任制与医院年度工导、人才培养及管理帮扶。 作计划，有实施方4．参与支援下级医院服务纳入各级人员晋升考评内容。 案，专人负责。（★） 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 主管部门加强对口支援工作监督管理，尤其是医院管理、学科建设、医疗质量与安全等方面，定期对受援情况进行实地检查总结，提高帮扶效果。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 通过三年对口帮扶，使受援县医院整体达到二级甲等医院

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医务科 医务科 医务科 水平。原来受援医院是二级甲等医院的，通过帮扶，其重点专科建设取得显著成效。 1．3．2 承担政府分配的为社区、农村培养人才的指令性任务，制定相关的 制度、培训方案，并有具体措施予以保障。 1．3．2．1 【Ｃ】 承担政府分配的为1．对政府指令的社区、农村人才培养任务，有相关制度社区、农村培养人才和具体措施予以保障。 的指令性任务，制定2．有每年为社区、农村培养人才项目的实施计划，并组相关的制度、培训方织实施。 案，并有具体措施予3．有“医师晋升主治或副主任医师职称前到农村累计服以保障。 务一年”的明确规定。 4．到农村服务医师人数占符合晋升条件人数比例≥60%。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．主管职能部门加强对农村、社区人才培养工作监督管理，对培养效果进行追踪评价。 2．有完整的项目培养资料，包括学员名单、授课课件、学时、考核和评价等。 3．到农村服务医师人数占符合晋升条件人数比例≥70%。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．到农村服务医师人数占符合晋升条件人数比例≥90%。 2．有关人才培养的指令性项目实施效果良好，受训学员满意度高，获得各级政府肯定或表扬、奖励等。 1．3．3 根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急 条例》等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务。 1．3．3．1 【Ｃ】 根据《中华人民共和1．有专门部门依据法律法规和规章、规范负责传染病管国传染病防治法》和理工作。 《突发公共卫生事2．有指定人员负责传染病疫情监控、报告以及传染病预

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医务科 医务科 医务科 院感办 件应急条例》等相关防工作。 法律法规承担传染3．对发现的法定传染病患者、病原携带者、疑似患者的病的发现、救治、报密切接触者采取必要的治疗和控制措施。 告、预防等任务。 4．对本单位内被传染病病原体污染的场所、物品以及医疗废物实施消毒和无害化处臵。 5．有传染病预检、分诊制度，对传染病患者、疑似传染病患者应当引导至相对隔离的分诊点进行初诊。 6．有对特定传染病的特定人群实行医疗救助的相关制度和保障措施。 7．依照规定为特定对象（如结核病、艾滋病等）提供医疗救助服务。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 门诊、住院诊疗信息登记完整，传染病报告、诊疗和消毒隔离、医疗废物处理规范。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 主管部门对传染病管理定期监督检查、总结分析，持续改进传染病管理，无传染病漏报，无管理原因导致传染病播散。 1．3．4 建立院前急救与院内急诊“绿色通道”，有效衔接的工作流程。 1．3．4．1 【Ｃ】 建立院前急救与院1．有院前急救与院内急诊“绿色通道”有效衔接的工作内急诊“绿色通道”，流程。 有效衔接的工作流2．有急诊与住院连贯的医疗服务标准与流程。 程。 3．医院急诊护士与“120”急救人员、病房间有严格的交接制度、规范患者转接及工作记录。 院感办 院感办 急诊科 9

【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．有多部门、多科室的协调机制，保障多发伤、复合伤、疑难病例的抢救治疗。 2．有“绿色通道”病情分级和危急重症优先的诊治的相关规定，保证急诊手术流程畅通，并有妥善处理如下患者的工作流程： （1）特殊人群：“三无”人员、可疑急性呼吸道传染病隔离者。 （2）特殊病种：严重创伤和急性冠脉综合征及脑血管意外等。 （3）群体性（3人以上）伤、病、中毒等情况。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 主管职能部门对急诊绿色通道实施情况定期督导检查、持续改进急诊抢救工作。 1．3．5 开展健康教育与健康促进、健康咨询等多种形式的公益性社会活动。 1．3．5．1 【Ｃ】 开展健康教育与健1．有针对本地区人群健康状况特点开展健康教育与健康康促进、健康咨询等促进以及健康咨询等公益性活动。 多种形式的公益性2．有接受各级行政部门指令或医院自发组织的社会公益社会活动。 活动。 3．医院有开展禁止吸烟宣教和督查，全院各处设有醒目统一的禁烟标志。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 开展社区健康教育与健康促进，对开展健康教育、健康促进、健康咨询等公益性活动有定期效果评价，持续改进。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 医院达到无烟医院标准。 1．3．6 在基本医疗保障制度框架内，医院应建立与实施双向转诊制度与相

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急诊科 医务科 健康体检科 健康体检科 健康体检科

关服务流程。 1．3．6．1 【Ｃ】 在国家医疗保险制在国家医疗保险制度、新型农村合作医疗制度框架内，医度、新型农村合作医院建立与实施双向转诊制度与相关服务流程，有完整的相疗制度框架内，医院关资料。 应建立与实施双向【Ｂ】符合“Ｃ”，并 转诊制度与相关服主管部门对双向转诊结果追踪随访、总结分析及效果评务流程。 价。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 转诊单位间有定期的联席会制度，加强协作，共同改进双向转诊工作。 1．3．7 根据《统计法》与卫生行政部门规定，完成医院基本运行状况、医 疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送工作，数据真实可靠。 1．3．7．1 【Ｃ】 根据《统计法》与卫1．有向卫生行政部门报送的数据与其他信息的制度与流生行政部门规定，完程，按规定完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息成医院基本运行状和临床用药等相关信息报送工作。 况、医疗技术、诊疗2．有保证信息真实、可靠、完整的具体核查措施。 信息和临床用药监【Ｂ】符合“Ｃ”，并 测信息等相关数据落实信息报送前的审核程序，实行信息报告问责制。 报送工作，数据真实【Ａ】符合“Ｂ”，并 可靠。 1．当地卫生行政或统计部门提供信息显示，近三年内： （1）未发生统计数据上报信息错误。 （2）未出现瞒报或报送虚假数据现象。 医务科 医务科 医务科 信息科 财务科 院长 院办 四、应急管理

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评审标准 评审要点 备注 责任人 1．4．1 遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案。服从指挥， 承担突发公共事件的紧急医疗救援任务和配合突发公共卫生事件防控工作。 1．4．1．1 【Ｃ】 遵守国家法律、法1．各级各类人员了解国家有关法律、法规和各级政府制规，严格执行各级政定的应急预案的内容。 府制定的应急预案，2．医院明确在应对突发事件中应发挥的功能和承担的任承担突发公共事件务。 的医疗救援和突发3．根据卫生行政部门指令承担突发公共事件的医疗救援。 公共卫生事件防控4．根据卫生行政部门指令承担突发公共卫生事件防控工工作。 作。 5．有完备的应急响应机制。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．有主管职能部门负责应急管理工作，相关人员熟悉应急预案以及医院的执行流程。 2．有参与突发事件医疗救援和突发公共卫生事件防控工作的完整资料。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 对参与的每一例医疗救援或防控工作均有总结分析，持续改进应急管理工作。 1．4．2 加强领导，成立医院应急工作领导小组，建立医院应急指挥系统，落 实责任，建立并不断完善医 院应急管理的机制。 1．4．2．1 【Ｃ】 建立健全医院应急1．有医院应急工作领导小组，负责医院应急管理。 管理组织和应急指2．有医院应急指挥系统，院长是医院应急管理的第一责挥系统，负责医院应任人。 急管理工作。（★） 3．主管职能部门负责日常应急管理工作。

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物保科 物保科 物保科 医务科 4．有各部门、各科室负责人在应急工作中的具体职责与任务。 5．医院总值班有应急管理的明确职责和流程。 6．有应急队伍，人员构成合理，职责明确。 7．相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．有院内、外和院内各部门、各科室间的协调机制，有明确的协调部门和协调人。 2．有信息报告和信息发布相关制度。 3．应急队伍组成垂直和水平关系明晰，跨度合理，覆盖应急反应的各个方面，确保应急行动的协调和高效，能够得到后勤系统和医学装备部门的支持。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．有应急演练或应急实践总结分析，对应急指挥系统的效能进行评价，持续改进应急管理工作。 2．有新闻发言人制度，根据法律法规和有关部门授权履行信息发布。 1．4．3 明确医院需要应对的主要突发事件策略，制定和完善各类应急预案， 提高快速反应能力。 1．4．3．1 【Ｃ】 组织有关人员对医院面临的各种潜在危害加以识 开展灾害脆弱性分别，进行风险评估和分类排序，明确应对的重点。 析，明确医院需要应【Ｂ】符合“Ｃ”，并 对的主要突发事件有灾害脆弱性分析报告，对突发事件可能造成的影响以及及应对策略。（★） 医院的承受能力进行系统分析，提出加强医院应急管理的措施。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 定期进行灾害脆弱性分析，对应对的重点进行调整，对相应预案进行修订，并开展再培训与教育。

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医务科 医务科 物管科 物管科 物管科 1．4．3．2 【Ｃ】 编制各类应急预案。1．根据灾害脆弱性分析的结果制订各种专项预案，明确（★） 应对不同突发公共事件的标准操作程序。 2．制订医院应对各类突发事件的总体预案和部门预案，明确在应急状态下各个部门的责任和各级各类人员的职责以及应急反应行动的程序。 3．有节假日及夜间应急相关工作预案，配备充分的应急处理资源，包括人员、应急物资、应急通讯工具等。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 编制医院应急预案手册，方便员工随时查阅，各部门各级各类人员知晓本部门和本岗位相关职责与流程。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 定期并及时修订总体预案和专项预案，持续完善。 1．4．4 开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体 应急能力。 1．4．4．1 【Ｃ】 开展全员应急培训1．医院有安全知识及应急技能培训及考核计划，定期对和演练，提高各级、各级各类人员进行应急相关法律、法规、预案及应急知识、各类人员的应急素技能和能力的培训，组织考核。 质和医院的整体应2．各科室、部门每年至少组织一次系统的防灾训练。 急能力。 3．开展各类突发事件的总体预案和专项预案应急演练。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．培训考核的内容涵盖了本地区、本院需要应对的主要公共突发事件。 2．相关人员掌握主要应急技能和防灾技能。 3．有应对重大突发事件的医院内、外联合应急演练。 4．有应对突发大规模传染病爆发等突发公共卫生事件的综合演练。

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物管科 物管科 物管科 物管科 物管科 【Ａ】符合“Ｂ”，并 应急预案与流程的员工知晓率达到100%。 1．4．4．2 【Ｃ】 医院有停电事件的1．有停电的医院总体预案和主要部门应急预案。 应急对策。 2．明确应急供电的范围、实施应急供电的演练，确保手 术室、ＩＣＵ等主要场所应急用电。 3．配备充分的应急设施，如各个病区都设臵有应急用照明灯。 4．员工都应知晓停电时的对策程序。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．对本院备臵的应急发电装臵与线路要定期进行检查维护和带负荷试验，并有记录。 2．对突发火灾、雷击、风灾、水灾造成的停电有应急措施。 3．定期检查接地系统，对手术室、ＩＣＵ、医技科室大型设备、计算机网络 系统等重要部门的接地有常规维护记录。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．供电部门24 小时值班制，有完整的交接班记录。 2．有停电及应急处理的完整记录，记录时间精确到分，有处理人员的签名。 3．有主管职能部门的督导检查和持续改进资料。 1．4．5 合理进行应急物资和设备的储备。 1．4．5．1 【Ｃ】 制订应急物资和设1．有应急物资和设备的储备计划。 备储备计划，且有严2．有应急物资和设备的管理制度、审批程序。 格的管理制度及审3．有必备物资储备目录，有应急物资和设备的使用登记。 批程序，有适量应急【Ｂ】符合“Ｃ”，并

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物管科 物管科 物管科 物管科 物管科 物管科

物资储备，有应对应1．应急物资和设备有定期维护，确保效期，自查有记录。 急物资设备短缺的2．现库存的储备物资与目录相符，有适量的药品器材、紧急供应渠道。 生命复苏设备、消毒药品器材与防护用品，有水与食品的 储备。 3．有主管职能部门监管记录。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 与供应商之间有应急物资和设备紧急供应的协议。 物管科 五、临床医学教育

评审标准 评审要点 备注 责任人 医务科 护理部 1．5．1 教学师资、设备设施符合医学院校教育的要求。 1．5．1．1 【Ｃ】 教学师资、设备设施医院具有能够承担医学院校教学的教学师资、设备设施，符合医学院校教育符合教育部对三级医院的教学要求。 要求，承担研究生学【Ｂ】符合“Ｃ”，并 历教育，具备研究生具备参与或承担高等学校教材（教科书）编撰工作能力，学位授权点。 并已出版，或被指定为省级临床专科技术培训中心或基地。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．为国家级临床专科技术培训中心或基地。 2．能够独立承担研究生学历教育，有研究生学位授权点，并已有毕业学员。 1．5．2 承担本科及以上医学生的临床教学和实习任务。 1．5．2．1 【Ｃ】 承担本科及以上医1．完成本科及以上临床教学工作，通过历次教学评估。 学生的临床教学和2．有支持教学规划，资金投入和保障制度。 实习任务。 3．有专门部门和专职人员负责教学管理工作。

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医务科 护理部 4．有相应专业教研组或办公室，有专（兼）职教师。 5．有年度培养本科生及以上的专业、数量等相关资料。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．对所承担的教学工作有质量监控和持续改进，有可追溯的记录。 2．为大学附属医院或教学医院，并承担连续5届本科医学教育工作。 3．独立承担硕士研究生教育。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 独立承担博士研究生教育。 1．5．3 承担住院医师规范化培训和县级医院骨干医师培训任务。 1．5．3．1 【Ｃ】 承担住院医师规范1．有住院医师规范化培训、县级医院骨干医师培训实施化培训和县级医院方案，提供相应培训条件及资金支持。 骨干医师培养任务。 2．有专职人员负责培训工作。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．有主管职能部门和专人负责对培训工作定期督查、督教。 2．为省级卫生行政部门批准的住院医生规范化培训基地。 3．有年度承担住院医师规范化培训的学科、数量及档案管理等相关资料。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．能够承担同级（三级）医院卫生技术人员专业培训任务。 2．有住院医师规范化培训、县医院骨干医师培养情况的追踪随访、总结评价，持续改进培训工作。 1．5．4 开展继续医学教育工作情况。

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医务科 护理部 医务科 护理部 医务科 护理部 1．5．4．1 【Ｃ】 开展继续医学教育1．有继续医学教育管理组织，管理制度和继续医学教育工作。 规划、实施方案，提 供培训条件及资金支持。 2．有专门部门和专人对全院继续教育项目实施统一管理、质量监督。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．有完善的继续医学教育学分管理档案。 2．有继续医学教育与员工定期考核、晋职晋升挂钩。 3．继续医学教育学分完成率≥90%。 4．每年承担省级继续医学教育项目≥5个。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．继续医学教育学分完成率≥95%。 2．每年承担国家级继续医学教育项目≥5 个。 1．5．5 指导和培训下级医院卫生技术人员提高诊疗水平，推广适宜卫生技术。 1．5．5．1 【Ｃ】 指导和培训下级医1．有承担指导和培训下级医院卫生技术人员提高诊疗水院卫生技术人员提平的相关规划、实施 方案，提供培训条件及资金支持。 高诊疗水平，推广适2．有指定部门和人员对培训项目实施统一管理、质量监宜卫生技术。 督。 3．有年度下级医院进修医务人员数量、学科等相关资料。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．选派医务人员、管理人员参与支援农村、支援西部及社区工作，指导下级医院和培养卫生技术人员。 2．有选派援助人员名单、学科及援助项目等相关资料。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．有推广适宜卫生技术项目及效果评价。 2．对援助工作有监管，有追踪、有评估与持续改进。

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医务科 护理部 医务科 护理部 医务科 护理部 医务科 护理部 六、科研及其成果推广

评审标准 评审要点 备注 责任人 1．6．1 有鼓励医务人员参与科研工作的制度和办法，并提供适当的经费、条 件与设施。 1．6．1．1 【Ｃ】 有鼓励医务人员参与1．有科研工作管理制度。 科研工作的制度和办2．有鼓励医务人员参与科研工作的具体措施。 法，并提供适当的经3．有科研经费支持及相应的科研条件与设施。 费、条件与设施。 4．有专门部门和人员对医务人员参与科研工作进行管理。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．有省级的重点学科或省级重点实验室。 2．医院设立科研支持基金和鼓励性科研的经费相关资料。 3．对科研工作有监管，有追踪、有评估与持续改进，有记录。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．有国家级的重点学科或国家级重点实验室或国家药物临床试验机构。 2．医院年度科研经费与医院总体收入增长同步。 1．6．2 承担各级各类科研项目，获得院内外经费，开展临床与基础相结合的 研究工作，并取得成效。 1．6．2．1 【Ｃ】 承担各级各类科研项1．有近5年来承担各级各类科研项目、科研经费及科研成果的目，获得院内外研究相关资料。

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科教科 科教科 科教科 经费，并取得研究成2．有科研成果（专利数量、统计源期刊发表文章数量、果。 省级或以上获奖励数量）与医院开放床位比例（如每百张开放床位）、与在册医护研人员比例（如每百名医师、或护士、或药师、或技师、或专职科研人员等）的统计资料和统计分析。 3．有临床科研项目数量，占总项目比例及专利技术转化的相关资料。 4．医院配套经费到位率≥80%（以年终财务报表数据为准）。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．有近5年来承担省级科研项目数量、获得科研资助资金数量相关资料。 2．有省科研成果（专利数量、统计源期刊发表文章数量、省级或以上获奖励数量）及与医院开放床位比例、与在册医护研人员比例的统计资料和统计分析。 3．医院配套经费到位率≥90%（以年终财务报表数据为准）。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1.有近5年来承担国家级科研项目数量、获得科研资助资金数量相关资料。 2.有国家级科研成果（专利数量、统计源期刊发表文章数量、省级或以上获奖励数量）及与医院开放床位比例、与在册医护研人员比例的统计资料和统计分析。 3.临床科研项目数量，占总项目比例及专利技术转化情况。 4.医院配套经费到位率≥95%（以年终财务报表数据为准）。 1．6．3 医院有将研究成果转化实践应用的激励政策，并取得成效。

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科教科

1．6．3．1 【Ｃ】 医院有将研究成果转1．有将研究成果转化实践应用的激励政策。 化实践应用的激励政2．十年内医院有自主创新的适宜技术得到推广或院级研策，并取得成效。 究成果转化实践应用 或引进技术提高临床诊疗水平的案例。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 十年内医院至少有省部级研究成果转化实践应用的案例。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 十年内医院至少有国家级研究成果转化实践应用的案例。 1．6．4 依法取得相关资质，并按药物临床试验管理规范（ＧＣＰ）要求开展 临床试验。 1．6．4．1 【Ｃ】 依法取得相关资质，1．有获取国家药物临床相关机构相关资质的证明文件，并按药物临床试验管并有相应的专用床位、设施与设备。 理规范（ＧＣＰ）要2．能按照药物临床试验管理规范（ＧＣＰ）要求开展临求开展临床试验。 床试验。 3．对研究人员的资质与批准程序有明确规定，要求知晓并做到。 （1）研究者必须详细阅读和了解试验方案的内容，并严格按照方案执行。 （2）研究者应向受试者说明经伦理委员会同意的有关试验的详细情况，并取得知情同意书。 （3）研究者有义务采取必要的措施以保障受试者的安全，并记录在案。 （4）研究者负责作出与临床试验相关的医疗决定，保证受试者在试验期间出现不良事件时得到适当的治疗。

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科教科 科教科 4．临床实验药品管理规范。 （1）临床试验用药品不得销售。 （2）试验用药品的供给、使用、储藏及剩余药物的处理过程应接受相关人员的检查。 （3）试验用药品的使用记录应包括数量、装运，递送、接受、分配、应用后剩余药物的回收与销毁等方面的信息。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．研究者应保证将数据真实、准确、完整、及时、合法地载入病历和病例报告表。 2．有主管的职能部门的监管，记录存在的问题与缺陷，有改进意见。 3．研究者接受了申办者派遣的监察员或稽查员的监察和稽查及药品监督管理部门的稽查和视察，有改进意见与要求的记录。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 十年内医院至少有三项完整、规范的临床试验案例及相关资料。

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第二章 医院服务

一、预约诊疗服务

评审标准 评审要点 备注 责任人 2．1．1 实施多种形式的预约诊疗与分时段服务，对门诊和出院复诊患者实行 中长期预约。 2．1．1．1 【Ｃ】 实施多种形式的预1．医院至少开展两种以上形式的预约诊疗服务，如电话、约诊疗与分时段服网络、现场等预约形式。 务，对门诊和出院复2．门诊实行分时段预约诊疗服务。 诊患者实行中长期3．出院复诊患者实行中长期预约。 预约。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 专家门诊、专科门诊、普通门诊、出院复诊均开展预约诊疗服务。

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院办 院办 【Ａ】符合“Ｂ”，并 有完善的出院复诊患者、慢性病患者预约服务管理，登记资料完整。 2．1．2 有预约诊疗工作制度和规范，有操作流程，逐步提高患者预约就诊比 例。 2．1．2．1 【Ｃ】 有预约诊疗工作制1．有职能部门负责统一预约管理和协调工作。 度和规范，有可操作2．有预约诊疗工作制度和规范流程。 流程，提高患者预约3．有方便患者获取的门诊和预约服务公开的医疗信息。 就诊比例。 4．有出诊医师管理措施，变动出诊时间提前公告。 5．医务人员熟知预约诊疗制度与流程。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．有信息化预约管理平台。 2．有专人负责预约具体工作。 3．对中长期预约号源有统一管理和协调。 院办 院办 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．不断提高预约就诊比例，门诊预约率达到门诊量50%以上。 2．对预约诊疗情况进行分析评价，持续改进预约工作。 2．1．3 建立与挂钩合作的基层医疗机构的预约转诊服务。 2．1．3．1 【Ｃ】 建立与挂钩合作的1．与基层医疗机构合作开展预约转诊服务，有规范，有基层医疗机构的预流程。 约转诊服务。 2．有与基层医疗机构预约转诊协议。 3．规范开展基层医疗机构预约转诊工作。 4．转诊预约患者携带转诊全面病历资料。 院办 医务科 24

【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．有提高转诊质量的相关培训和指导。 2．信息系统支持病历资料协同传输。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 对预约转诊情况进行分析评价，持续改进转诊工作。 医务科 医务科 二、门诊流程管理

评审标准 评审要点 备注 责任人 2．2．1 优化门诊布局结构，完善门诊管理制度，落实便民措施，减少就医等 待，改善患者就医体验，有急危重症患者优先处臵的制度与程序。 2．2．1．1 【Ｃ】 优化门诊布局结构，1．门诊布局科学、合理，流程有序、连贯、便捷。 完善门诊管理制度，2．有门诊管理制度并落实。 落实便民措施，减少3．有各种便民措施。 就医等待，改善患者4．有缩短患者等候时间的措施。 就医体验，有急危重5．有急危重症患者优先处臵的相关制度与程序。 症患者优先处臵的【Ｂ】符合“Ｃ”，并 制度与程序。 1．针对门诊重点区域和高峰时段有措施保障门诊诊疗的秩序和连贯性。 2．有减少就医环节的信息支持系统，实行门诊分层挂号、或科室、诊室直接挂号、缴费或自助挂号、缴费等服务。 3．切实落实急危重症患者优先处臵制度。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 门诊管理工作有分析评价，持续改进门诊工作。 2．2．2 公开出诊信息，保障医务人员按时出诊，遇有医务人员出诊时间变更 应当提前告知患者。提供咨询服务，帮助患者有效就诊。

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门诊部 门诊部 门诊部

2．2．2．1 【Ｃ】 公开出诊信息，保障1．以多种方式向患者提供出诊信息，并及时更新。 医务人员按时出诊。2．医务人员按时出诊，特殊情况无法出诊应有替代方案提供咨询服务，帮助并及时告知患者。 患者有效就诊。 3．有咨询服务，帮助患者有效就诊。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．医务人员完成本岗位诊疗工作后能主动指导患者进入下一诊疗环节。 2．有奖惩措施和考核机制不断提高医务人员按时出诊率。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．开展满意度调查等措施，不断完善门诊服务。 2．医务人员出诊情况有登记与分析评价，持续改进出诊服务。 2．2．3 根据门诊就诊患者流量调配医疗资源，做好门诊和辅助科室之间的协 调配合。 2．2．3．1 【Ｃ】 根据门诊就诊患者1．有门诊流量实时监测措施。 流量调配医疗资源，2．有医疗资源调配方案。 做好门诊和辅助科3．有门诊与辅助科室之间的协调机制。 室之间的协调配合。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．门诊满足患者就诊需要，无因医院原因出现退号现象。 2．普通医技检查能满足门诊需要，当日完成检查和报告。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 有门诊就诊情况分析评价，持续改进门诊工作。 门诊部 门诊部 门诊部 门诊部 门诊部 门诊部 26

2．2．3．2 【Ｃ】 有门诊突发事件预1．有应急预案，包括建立组织、设备配臵、人员技术培警机制和处理预案，训、通讯保障、后勤保障等。 提高快速反应能力。 2．有确保应急预案及时启动、快速实施的程序与措施。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．有门诊突发事件预警系统，能有效地识别预警信息。 2．工作人员能够及时识别预警信息并熟练掌握各种突发事件报告和处理流程。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．根据预警级别，及时启动应急预案，有案例证实在启动应急预案后，相关部门能积极响应。 2．有应急事件分析评价，持续改进应急管理。 2．2．4 有制度与流程支持开展多学科综合门诊。 2．2．4．1 【Ｃ】 有制度与流程支持有相关制度与流程支持开展多学科综合门诊，诊疗范围明开展多学科综合门确，各科职责清楚。 诊，并取得成效。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 有保障多学科综合门诊出诊医师数量和质量的措施。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 有多科综合门诊成效分析评价，持续改进综合门诊质量。 2．2．5 有改善门诊服务、方便患者就医的绩效考评和分配政策，支持医务人 员从事晚间门诊和节假日门诊。 2．2．5．1 【Ｃ】 有改善门诊服务、方医院绩效考评和分配方案与门诊服务质量密切挂钩。 门诊部 门诊部 门诊部 门诊部 门诊部 门诊部 门诊部 27

便患者就医的绩效【Ｂ】符合“Ｃ”，并 考评和分配政策，支1．医院开放节假日门诊，夜间门诊，实行无休日门诊。 持医务人员从事晚2．有措施使门诊资源利用率最大化。 间门诊和节假日门【Ａ】符合“Ｂ”，并 诊。 有门诊服务监管评价，持续改进门诊服务质量。 门诊部 门诊部 三、急诊绿色通道管理

评审标准 评审要点 备注 责任人 2．3．1 急诊科设臵符合《急诊科建设与管理指南（试行）》的基本要求。人 力资源、设备、设施配备满足急诊绿色通道要求，实行 7×24 小时服务。 2．3．1．1 【Ｃ】 急诊科布局、设备设1．急诊科布局、设备设施符合《急诊科建设与管理指南施符合《急诊科建设（试行）》的要求。 与管理指南（试行）》2．急诊科布局符合急诊快捷流程特点，满足绿色通道要的要求，实行 7×24 求。 小时服务。 3．急诊科、急诊检验、影像检查、药剂科等实行 7×24 小时服务。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 急诊科有单独的区域，医疗区和支持区（医技与药房）紧邻。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 急诊科有完善的急诊手术室、重症监护室，满足急诊危重病人抢救需要。 2．3．1．2 【Ｃ】 急诊科应当配备足1．急诊医师、急诊护士配臵满足急诊工作需要。

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急诊科 急诊科 急诊科 急诊科 够数量，受过专门训2．急诊医师、急诊护士经过急诊专业训练，掌握危急重练，掌握急诊医学的症抢救技能，具备独立抢救工作能力。 基本理论、基础知识【Ｂ】符合“Ｃ”，并 和基本操作技能，具医护人员定期技能再培训，不断提高急诊抢救水平。 备独立工作能力的【Ａ】符合“Ｂ”，并 医护人员。 有急诊医护人员培训考核机制。 2．3．2 加强急诊检诊、分诊，落实首诊负责制，及时救治急危重症患者。 2．3．2．1 【Ｃ】 加强急诊检诊、分1．有专人负责急诊检诊、分诊工作，有效分流非急危重诊，落实首诊负责症患者。 制，及时救治急危重2．落实首诊负责制，急危重症患者实行“先抢救、后付症患者。（★） 费”。 3．落实急会诊制度，保障急危重症患者得到及时救治。 4．建立急危重症患者抢救协作协调机制，保障患者优先收住入院，制定急诊科与120 急救中心、基层医疗机构急诊患者转接流程，保障患者得到连贯抢救治疗，保持绿色通道畅通。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 急诊抢救登记完善，病历资料完整，入院、转诊、转科有病情交接。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 有急诊信息网络支持系统，有急诊与院前急救、急诊与院内各相关科室、急诊与卫生行政部门的信息对接，急诊科能够在患者送达前获取急救中心转送或基层医疗机构转诊患者信息，院内相关各科室在患者收住入院前获取病历资料，提高效率。 2．3．2．2 【Ｃ】

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急诊科 急诊科 急诊科 急诊科 急诊科 急诊科 建立急性创伤、急性1．建立急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性心 肌梗死、急性心脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊力衰竭、急性脑卒服务流程。 中、急性颅脑损伤、2．有重点病种患者紧急会诊和优先入院抢救的相关规定。 急性呼吸衰竭等重3．重点病种相关科室及医务人员熟悉本科室重点病种急点病种的急诊服务诊抢救流程和职责。 流程与规范。（★） 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 有重点病种急诊抢救登记、总结、分析、反馈及持续改进措施。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 持续改进重点病种急诊服务有成效。 2．3．3 根据重大突发事件应急医疗救援预案，制定大规模抢救工作流程，保障绿色 通道畅通。 2．3．3．1 【Ｃ】 根据重大突发事件1．医院有重大突发事件应急医疗救援预案。 应急医疗救援预案，2．急诊科有根据预案制定的大规模抢救工作流程。 制定大规模抢救工3．相关职能部门、医务人员和工作人员熟悉本部门、本作流程，保障绿色通人在应急医疗救援中的角色和岗位职责。 道畅通。 4．大规模抢救工作由院级领导负责指挥协调，由职能部门具体组织实施和协调。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 有大规模抢救登记与总结分析，反馈和持续改进措施。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 持续改进应急管理有成效。 急诊科 急诊科 医务科 医务科 医务科 四、住院、转诊、转科服务流程管理

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评审标准 评审要点 备注 责任人 2．4．1 完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，改进服务流程， 方便患者。 2．4．1．1 【Ｃ】 完善患者入院、出1．执行留观、入院、出院、转科、转院制度，并有相应院、转科服务管理工的服务流程。 作制度和标准，改进2．有部门间协调机制，并有专人负责。 服务流程，方便患3．能为患者入院、出院、转科、转院提供指导和各种便者。 民措施。 4．有科室没有空床或医疗设施有限时的处理制度与流程，并告知患者原因和处理方案。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．有对员工进行服务流程培训的相关制度并执行，当服务流程变更时对相关人员进行再培训。 2．职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 持续改进服务流程有成效。 2．4．2 为急诊患者入院制定合理、便捷的入院相关制度与流程。危重患者应 先抢救并及时办理入院手续。 2．4．2．1 【Ｃ】 有为急诊患者提供1．有为急诊患者提供合理、便捷的入院制度与流程。 合理、便捷的入院相2．危重患者应先抢救并及时办理入院手续。 关制度与流程，危重【Ｂ】符合“Ｃ”，并 患者应先抢救并及职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改时办理入院手续。 进措施。 【Ａ】符合“Ｂ”，并

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医务科 医务科 医务科 急诊科 急诊科 急诊科 持续改进急诊入院服务有成效。 2．4．2．2 【Ｃ】 为患者提供办理入1．办理入院、出院、转院手续便捷，分时段或床边办理院、出院手续个性化出院手续，提供24小时服务。 服务和帮助。 2．有为特殊患者（如残疾人、无近亲属陪护行动不便患者等）入院、出院提 供多种服务的便民措施。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 持续改进入院服务有成效。 2．4．3 加强转诊、转科患者的交接管理，及时传递患者病历与相关信息，为 患者提供连续医疗服务。 2．4．3．1 【Ｃ】 加强转诊、转科患者1．转诊或转科流程明确，实施患者评估，履行知情同意，的交接，及时传递患做好相关准备，选择适宜时机。 者病历与相关信息，2．经治医师应向患者或近亲属告知转诊、转科理由以及为患者提供连续医不适宜的转诊、转科可能导致的后果，获取患者或近亲属疗服务。 的知情同意。 3．有病情和病历等资料交接制度并落实，保障诊疗的连续性。 4．相关医务人员熟悉并遵循上述制度与流程。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 持续改进转诊转科服务有成效。

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财务科 财务科 财务科 住院科室 住院科室 住院科室 2．4．4 加强出院患者健康教育和随访预约管理，提高患者健康知识水平和出 院后医疗、护理及康复措施的知晓度。 2．4．4．1 【Ｃ】 加强出院患者健康1．有出院患者健康教育相关制度并落实。 教育和随访预约管2．有出院患者随访、预约管理相关制度并落实。 理，提高患者健康知【Ｂ】符合“Ｃ”，并 识水平和出院后医1．患者或近亲属能知晓和理解出院后医疗、护理和康复疗、护理及康复措施措施。 的知晓度。 2．开展多种形式的随访，不断提高随访率。 3．职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 持续改进健康教育和随访预约管理有成效。 住院科室 住院科室 住院科室 五、基本医疗保障服务管理

评审标准 评审要点 备注 责任人 2．5．1 有各类基本医疗保障管理制度和相应保障措施，严格服务收费管理， 减少患者医药费用预付，方便患者就医。 2．5．1．1 【Ｃ】 有基本医疗保障管1．有指定相关部门或专人负责基本医疗保障管理工作。 理制度和相应保障2．有基本医疗保障管理相关制度和相应保障措施。 措施，严格收费服务3．提供快捷的基本医疗保障预付服务。 管理，减少患者医药4．相关人员熟悉并遵循上述制度。 费用预付，方便患者【Ｂ】符合“Ｃ”，并 就医。 1．实施“先诊疗后结算”等措施，方便患者就医。 医保办 医保办 33

2．职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 持续改进基本医疗保障管理有成效。 2．5．2 公开医疗价格收费标准和基本医疗保障支付项目。 2．5．2．1 【Ｃ】 公开医疗价格收费1．公开基本医疗保障服务收费标准。 标准和基本医疗保2．公开医疗保险支付项目和标准。 障支付项目。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．向患者提供基本医疗保障相关制度的咨询服务。 2．向患者介绍基本医疗保障支付项目供患者选择，优先推荐基本医疗、基本药物和适宜技术。 3．职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 持续改进基本医疗收费管理有成效。 2．5．3 保障各类基本医疗保障制度参加人员的权益，强化参保患者知情同意。 2．5．3．1 【Ｃ】 保障各类参加基本1．维护参保人员的权益，提供基本医疗保障相关信息。 医疗保障人员的权2．对于基本医疗保障服务范围外的诊疗项目应事先征得益，强化参保患者知参保患者的知情同意。 情同意。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 持续改进保障人员权益服务有成效。 医保办 医保办 医保办 医保办 医保办 医保办 医保办 六、患者的合法权益

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评审标准 评审要点 备注 责任人 住院科室 2．6．1 医院有相关制度保障患者或其近亲属、授权委托人充分了解其权利。 2．6．1．1 【Ｃ】 患者或其近亲属、授1．有保障患者合法权益的相关制度并得到落实。 权委托人对病情、诊2．医务人员尊重患者的知情选择权利，对患者或其近亲断、医疗措施和医疗属、授权委托人进行病情、诊断、医疗措施和医疗风险告风险等具有知情选知的同时，能提供不同的诊疗方案。 择的权利。医院有相3．医务人员熟知并尊重患者的合法权益。 关制度保证医务人【Ｂ】符合“Ｃ”，并 员履行告知义务。1．患者或近亲属、授权委托人对医务人员的告知情况能（★） 充分理解并在病历中体现。 2．职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 持续改进有成效。 2．6．2 应向患者或其近亲属、授权委托人说明病情及治疗方式、特殊治疗及 处臵，并获得其同意，说明内容应有记录。 2．6．2．1 【Ｃ】 向患者或其近亲属、1．医务人员在诊疗活动中应当向患者或其近亲属、授权授权委托人说明病委托人说明病情和医 疗措施。需要实施手术、特殊检查、情及治疗方式、特殊特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说 明医疗风险、治疗及处臵，并获得替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说其同意，说明内容应明的，应当向患者的近亲属或授权委托人说明，说明内容有记录。 应有记录，并取得其书面同 意。 2．相关人员熟悉并遵循上述要求。 住院科室 医务科 护理部 住院科室 住院科室 35

【Ｂ】符合“Ｃ”，并 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 持续改进有成效。 2．6．3 对医务人员进行知情同意和告知方面的培训，主管医师能够使用患者 易懂的方式、语言与患者及其近亲属沟通，并履行书面同意手续。 2．6．3．1 【Ｃ】 对医务人员进行知1．对医务人员进行维护患者合法权益、知情同意以及告情同意和告知方面知方面培训。 的培训，主管医师能2．医务人员掌握告知技巧，采用患者易懂的方式进行医够使用患者易懂的患沟通。 方式、语言，与患者3．对实施手术、麻醉、高危诊疗操作、特殊诊疗（如化及其近亲属沟通，并疗）或输血、使用血液制品、贵重药品、耗材等时应履行履行书面同意手续。 书面知情同意手续。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 持续改进有成效。 2．6．4 开展实验性临床医疗应严格遵守国家法律、法规及部门规章，有审核 管理程序，并征得患者书面同意。 2．6．4．1 【Ｃ】 开展实验性临床医1．有开展实验性临床医疗管理的相关制度。 疗应严格遵守国家2．有开展实验性临床医疗的审核程序。 法律、法规及部门规3．实验性临床医疗实行个案全程管理。 章，有审核管理程4．参与实验性临床医疗的患者均能签署知情同意书。

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医务科 护理部 住院科室 住院科室 医务科 住院科室 医务科 序，并征得患者书面【Ｂ】符合“Ｃ”，并 同意。 1．患者和近亲属充分参与诊疗决策。 2．有独立的监督部门对相关的实验性临床医疗进行全程监督，并有效履行职责。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 实验性临床医疗项目档案资料完整，对监管情况有评价有整改措施与持续改进。， 2．6．5 保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰。 2．6．5．1 【Ｃ】 保护患者的隐私权，1．有保护患者隐私权的相关制度和具体措施。 尊重民族习惯和宗2．有尊重民族习惯和宗教信仰的相关制度和具体措施。 教信仰。 3．医务人员熟悉相关制度，了解不同民族、种族、国籍以及不同宗教患者的不同习惯。 4．医务人员自觉保护患者隐私，除法律规定外未经本人同意不得向他人泄露患者情况。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．能尽量满足患者合理的特殊需求。 2．有完善的保护患者合法权益的协调处臵机制。 3．有主管职能部门监督检查。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 有监管情况分析评价，有整改措施与持续改进。 住院科室 医务科 医务科 临床科室 临床科室 医务科 七、投诉管理

评审标准

评审要点 37

备注 责任人 2．7．1 贯彻落实《医院投诉管理办法（试行）》，实行“首诉负责制”，设立 或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。 2．7．1．1 【Ｃ】 贯彻落实《医院投诉1．有专门部门统一受理、处理投诉。 管理办法（试行）》，2．有投诉管理相关制度及明确的处理流程。 实行“首诉负责制”，3．有明确的投诉处理时限并得到严格执行。 设立或指定专门部门统一接受、处理患【Ｂ】符合“Ｃ”，并 者和医务人员投诉，1．实行“首诉负责制”，科室、职能部门处臵投诉的职责及时处理并答复投明确，有完善的投 诉协调处臵机制。 诉人。（★） 2．有配臵完善的录音录像设施的投诉接待室。 3．职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 【Ａ】符合“Ｂ”，并持续改进有成效。 2．7．1．2 【Ｃ】 妥善处理医疗纠纷。1．有医疗纠纷范围界定、处理制度与操作流程，妥善处（★） 理医疗纠纷。 2．有法律顾问、律师提供相关法律支持。 3．相关人员熟悉流程并履行相应职责。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．以多种形式对相关员工进行医疗纠纷案例教育。 2．职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．建立发言人制度。 2．持续改进有成效。

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医患关系办公室 医患关系 办公室 医患关系办公室 医务科 医务科 医务科 2．7．2 公布投诉管理部门、地点、接待时间及其联系方式，同时公布上级部 门投诉电话，建立健全投诉档案，规范投诉处理程序。 2．7．2．1 【Ｃ】 公布投诉管理部门、1．通过各种形式，在显要地点公布投诉管理部门、地点、地点、接待时间、联接待时间、联系方式以及投诉电话，同时公布上级部门投系方式以及投诉电诉电话。 话，建立健全投诉档2．有完整的投诉登记，体现投诉处理的全过程。 案。 3．规范投诉处理程序。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 建立健全投诉档案，包括书面、音像档案资料。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 定期对投诉资料进行归类整理、分析，提出改进建议提供给相关管理部门和科室。 2．7．3 根据患者和员工的投诉，持续改进医疗服务。 2．7．3．1 【Ｃ】 根据患者和员工的1．建立患者及员工投诉渠道。 投诉，持续改进医疗2．有完整的投诉登记，体现投诉处理的全过程。 服务。 3．根据投诉情况改进医疗服务质量，提高管理水平。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 将投诉与绩效考核、医师考核和职能部门工作评价相结合。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 通过投诉管理，提高患者和员工对医疗服务和医院管理的满意率。 2．7．4 对员工进行纠纷防范及处理的专门培训。 2．7．4．1 【Ｃ】 对员工进行纠纷防范及处理的专门培训，有完整 对员工进行纠纷防相关资料（每年至少一次）。

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医患关系办公室 医患关系办公室 医患关系办公室 医患关系办公室 政工科 医务科 范及处理的专门培【Ｂ】符合“Ｃ”，并 训，有记录。 开展典型案例教育。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 有培训效果评价。 医务科 医务科 八、就诊环境管理

评审标准 评审要点 备注 责任人 物保科 2．8．1 为患者提供就诊接待、引导、咨询服务。 2．8．1．1 【Ｃ】 为患者提供就诊接1．有咨询服务台，专人服务，相关人员应熟知各服务流待、引导、咨询服务。 程。 2．有医院就诊指南。 3．有医院建筑平面图。 4．有清晰、易懂的医院服务标识。 5．有说明患者权利的图文介绍资料。 6．有残疾人无障碍设施及辅助用轮椅、推车等设备，标识醒目。 7．有为老年人、有困难的患者提供导医和帮助的服务。 8．有提供饮水、电话、健康教育宣传等服务的设施。 9．有卫生、清洁、无味、防滑的卫生间，包括专供残疾人使用的卫生设施。 10．有适宜的供患者停放车辆的区域。 11．有通畅无障碍的救护车通道。 12．有电梯服务管理人员。 13．有预防意外事件的措施与警示标识。 14．医院工作人员佩戴标识规范，易于患者识别。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并

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