16 内科主治医师考试辅导讲义-脑血管疾病

内科主治医师考试辅导 基础知识

脑血管疾病 脑血管疾病

一、概念

卒中包括缺血性梗死和出血两大类型，临床上突然出现的局部神经系统症状和体征为特点。 卒中原因

缺血卒中：脑血栓形成、心源性栓塞、动脉源性血栓塞以及静脉窦血栓形成有关。 脑出血和血压升高、肿瘤、动脉瘤破裂有关。 诊断：

首先是否为脑卒中，如果突然发生偏身感觉和运动障碍，应当考虑为脑卒中的可能性 其次是尽可能在短时间内做头颅CT，区别是出血还是缺血性； 最后确定发病的可能原因。

脑动脉壁较薄，中膜和外膜均较相同管径的颅外动脉壁薄。穿动脉之间虽然存在丰富的血管吻合，但吻合支细小，对脑血流的调节和代偿能力较弱。所以是分水岭梗塞的好发部位。脑灰质的毛细血管密度比白质丰富。

脑部动脉通过几组吻合支建立丰富的侧支循环，其中Willis环（双侧大脑前动脉之间由前交通动脉相连；双侧颈内动脉与大脑后动脉之间由后交通动脉相连）最为重要。Willis环由双侧大脑前动脉、大脑后动脉、前交通动脉和后交通动脉、颈内动脉组成。后交通动脉和颈内动脉交界处、前交通动脉和大脑前动脉的连接处或者大脑中动脉分叉处是囊性动脉瘤的好发部位。 大脑动脉环（Willis环）

前交通动脉联系双侧颈动脉系统；后交通动脉联系颈动脉和椎基底动脉循环系统；

前交通动脉使两侧大脑前动脉互相沟通，后交通动脉使颈内动脉或大脑中动脉与大脑后动脉沟通。该环对颈内动脉与椎-基底动脉系统之间，特别是两侧大脑半球的血液供应有重要的调节和代偿作用。另外，颈内动脉与颈外动脉之间、大脑前、中、后动脉的软脑膜分支之间侧枝循环互相吻合等，在脑血供发生障碍时亦起到一定的调节作用。

脑血管系统具有两个显著的特点。一方面形成十分有效的血液供应和代偿保障机制，当一侧颈内动脉或大脑中动脉完全闭塞时可以全无症状（必须是慢性闭塞才会如此，否则就是急性大面积脑梗死）。 另一方面由于存在脑血管的先天变异或发育不良，侧支循环开放的可能性和有效程度因人而异。在不同的患者中，同一支动脉闭塞可以引起不同的症状，因此仅凭借临床表现来判定病变的血管是很困难的。

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内科主治医师考试辅导 基础知识 二、危险因素

高年龄、高血压、心脏病、糖尿病、血脂异常、吸烟、嗜酒、肥胖、颈动脉狭窄、高同型半胱氨酸血症、血浆纤维蛋白原浓度升高等均为脑血管疾病的危险因素。高血压病是除年龄因素之外脑中风最危险的因素，可以控制因素中占首位。

三、解剖

脑部由颈内动脉系统和椎-基底动脉系统两大系统供血。

1.颈内动脉系统（又称前循环）：右侧的颈总动脉起自头臂干动脉，左侧的颈总动脉直接起自主动脉弓。颈动脉系统的主血管为颈总动脉，每侧一根，分别提供一侧颅脑的供血。分为颈内动脉和颈外动脉。颈外动脉分支供应头皮、颅骨、硬膜及颌面部器官，颈内动脉则向上走行穿颅骨进入颅内，分支供应垂体、眼球及大脑等，其主要延续性分支为大脑前动脉和大脑中动脉。颈总动脉的分叉部是最容易发生粥样硬化 狭窄的部位，狭窄严重时就会造成脑供血不足。人的大脑分为左右半球，两半球之间的血液供应既相对独立，又有互相的吻合系统。每一侧的半球都有三根主要的供血动脉，分别为大脑前动脉、大脑中动脉和大脑后动脉。

2.椎基底动脉系统（又称后循环）：起自锁骨下动脉。主要分支：小脑前下动脉、小脑上动脉、其末端发出双侧大脑后动脉。

图例说明：（逐条解读）

（1）升主动脉，自心脏发出，向上走行。

（2）降主动脉，在胸腔和腹腔内向下走行，供应躯干及下肢的血液。

（3）头臂干（又称无名动脉），从主动脉分出的粗短动脉主干，分支成右锁骨下动脉和右颈总动脉等供应右上肢、颈肩和颅脑右侧。

（4）左锁骨下动脉，主要供应左上肢，分出左椎动脉供应颅脑，其它分支供应左侧颈肩部等。 （5）右锁骨下动脉，主要供应右上肢，分出右椎动脉供应颅脑，其它分支供应右侧颈肩部等。 （6）右椎动脉，自右锁骨下动脉发出，远端隐去。

（7）左侧颈总动脉，直接自主动脉弓发出，在气管旁向上走行，远端分叉为颈内动脉和颈外动脉。 （8）左椎动脉，由左锁骨下动脉发出，穿颈椎的横突孔向上走行，在颅骨和第一颈椎之间进入颅内。 （9）右颈总动脉，自头臂干动脉发出，远端隐去。 （10）左侧颈总动脉分叉前。

（11）左侧颈外动脉，除一部分进入颅内供应硬膜外，主要分支供应头皮及颌面部等。

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（12）左侧颈内动脉，只供应颅内结构，自颈总动脉分出后进入颅腔前没有分支。 （13）基底动脉，近端由双侧椎动脉汇合而成，远端分支为双侧大脑后动脉。 （14）左侧大脑后动脉，主要供应左大脑后部。

（15）左侧眼动脉，供应眼球及眼眶内结构，供血不足时可有黑矇等视力障碍发作。

（16）左侧大脑中动脉，相当于颈内动脉分出大脑前动脉后的主干延续，供应管理全身感觉、运动及语言等重要功能的大脑皮层中央区等重要结构。

（17）左侧大脑前动脉，主要供应左侧大脑半球的前部及内侧部分。 （18）及（19）均为颈外动脉的远端分支，位于颅骨外。

TIA:颅内动脉因一过性供血不足而导致供血区神经功能障碍，出现局灶性症状和体征 持续时间多为5～20分钟，24小时内症状和体征消失。可以反复发作。

影像学显示症状超过一小时者30%～44%已经出现了梗死病灶。一般有4%～8%的患者在一个月内发生卒中，所以应当给予重视。 （一）脑的血供来源

1.颈内动脉

2.椎动脉

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脑底动脉环（Willis环）

脑的动脉（底面观）

脑的动脉（外面观）

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内科主治医师考试辅导 基础知识

脑的动脉（内面观）

（二）大脑主要动脉的供血范围

大脑前A：额叶底部、半球内侧面、半球外侧面的背侧边缘 大脑中A：半球外侧面中央部、基底核、内囊膝部及后肢（后3/5） 大脑后A：颞叶底部、枕叶

脑变性疾病

一、分类和基本病理改变

脑变性疾病包括了一大类常见的慢性病，如阿尔茨海默病、帕金森病、脊髓小脑变性等。

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