市政备案资料

序号：

备案文号：市 政 基 础 设 施 工 程

工 验 收 备 案 表

（ 正 本 ）

温州市市政公用工程质量监督站制

竣序号：

备案文号：

市 政 基 础 设 施 工 程

工 验 收 备 案 表

（ 副 本 ）

温州市市政公用工程质量监督站制

竣说 明

一、本《竣工验收备案表》正本（黄色）一式二份，建设单位、备案机关各执一份；副本（白色）二份，监理、施工单位各执一份。

二、本《竣工验收备案表》由建设单位到备案机关领取。 三、获得备案表并不免除工程建设参与各方的质量责任。 四、备案表未加盖备案专用章和复印的备案表无效。

竣-验收备案-1

建设单位 工程名称 工程地点 工程造价 开工日期 竣工日期 备案日期 勘察单位 设计单位 监理单位 施工单位 分包单位 5060万 2005年9月1日 2006年10月30日 温州市市政公用工程质量监督站 质量等级： 项目负责人： 年 月 日 法定代表人： （公章）年 月 日 质量等级： 项目负责人： 年 月 日 法定代表人： （公章）年 月 日 质量等级： 项目负责人： 年 月 日 法定代表人： （公章）年 月 日 质量等级： 项目负责人： 年 月 日 法定代表人： （公章）年 月 日 质量等级： 项目负责人： 年 月 日 法定代表人： （公章）年 月 日 工程实物工程量 道路填筑矿渣58577 m2、水泥稳定层8558m2、侧石11455m、人行道4467 m2、排水工程：雨水管1650m、井58座、进水座68座、桥梁工程：桩148颗、沉井顶管：污水管1521、沉井44座、污水井9座。 施工图审查批复编号 施工许可证编号 资 质 等 级 资 质 等 级 资 质 等 级 资 质 等 级 资 质 等 级 甲级 一级 工程质量监督机构 勘察 单位 意见 设计 竣 单位 意见 工 验 施工 单位 收 意见 意 监理 单位 见 意见 建设 单位 意见 竣-验收备案-2

该工程的竣工验收备案文件已于 年 月 日收讫，文件齐全。 备案机关（公章） 年 月 日 备案部门负责人 备案部门处理意见： 处理经办人： （备案专用章） 备案部门负责人： 年 月 日 备注：建设工程竣工验收通过，交付使用后，所发生的一切质量问 题由建设单位全面负责处理，并按有关规定依法追究质量问题责任单位 的责任和经济赔偿。 备案经办人

竣-验收备案-3

竣工验收备案文件清单 内 容 1 2 3 4 5 6 7 8 工程竣工验收备案表 工程竣工验收报告 工程施工承包合同 规划许可证及其它规划批复文件 施工许可证或开工报告 工程质量监督手续 施工图设计审查意见 质量合格文件 ⑴ 建设单位出具的《工程竣工验收报告》 ⑵ 勘察单位出具的《工程质量检查报告》 ⑶ 设计单位出具的《工程质量检查报告》 ⑷ 份数 验证情况 备注 监理单位出具的《竣工移交证书》和《工 程质量评估报告》 ⑸ 施工单位出具的《工程竣工报告》 ⑹ 质量检测及功能性试验资料 ⑺ 单位工程验收文件单位工程质量评定文件 ⑻ 验收人员签署的竣工验收原始文件 9 城建档案部门出具的许可文件 10 环保部门出具的认可文件或准许使用文件 11 消防部门出具的认可文件或准许使用文件 12 质量技术监督部门出具的认可文件 13 施工单位签署的工程质量保修书 14 法规、规章规定必须提供的其他文件 15 重大质量事故报告 注：1、本表必须用钢笔、墨笔填写清楚； 2、本表竣工验收备案文件清单所列文件如为复印件应加盖报送单位公章，并注明原件存处；

3、“份数”一栏由报送单位填写，“验证情况”一栏由备案机关填写。

报监编号：

编号：

温州市市政公用工程竣工验收报告

工 程 名 称：

建设单位名称：

项 目 法 人：

温州市市政公用工程质量监督站制

竣-验收报告-1

市政工程竣工验收报告

工程项目 实物工作量 标 段 A标 道路填筑矿渣58577 m2、水泥稳定层8558m2、侧石11455m、人行道4467 m2、排水工程：雨水管1650m、井58座、进水座68座、桥梁工程：桩148颗。沉井顶管：污水管1521、沉井44座、污水井9座。 施工单位名称 勘察单位名称 设计单位名称 监理单位名称 工程报建时间 工程造价 工程概况： 年 月 日 开工时间 5060万 ，全长约1400米。施 工范围K2+586——K3+986段，施工内容包括道路、桥梁、排水、沉井顶管等工程。 竣-验收报告-2

竣工验收程序：由施工单位先介绍本工程的概况、施工过程及对本工程作竣工报告，再由监理单位对本工程的监理情况作总结报告及质量评估报告。再经现场察看后由建设单位作总结报告，最后对工程的质量作综合评估。 竣工验收内容： 对道路工程、排水工程、桥梁工程作实测实量，检查外观质量，并对资料进行检查。 竣工验收组织： 由建设单位召集施工单位、监理单位、设计单位、质监站等相关单位。 竣工验收标准： 按国家现行行业标准对本工程作综合评估。 竣-验收报告-3 对勘察单位评价： 服务周到 对设计单位评价： 设计合理、服务周到。 对施工单位评价： 较好地完成了施工任务。 对监理单位评价： 服务周到、严格根据规范要求进行监理，较好地完成监理任务。

竣-验收报告-4 建设单位执行基本建设程序情况 严格执行建设程序 工程竣工验收意见 符合设计及规范要求 工程质量等级（如有多个单位工程，可不填） 工程竣工验收结论 符合国家质量标准、同意投入使用 注：结论为：是否符合国家质量标准；能否同意使用！ 竣-验收报告-5

验收组职务 验收组组长 副组长 竣 工 验 收 人 验收组成员 员 签 字 建设单位项目负责人： （公章） 建设单位法定代表人： 年 月 日 注：建设单位对经竣工验收的工程质量全面负责 姓名 工作单位 技术职称 单位职务 竣-验收报告-6

单位工程质量等级评定汇总表

序号 单位工程名称 工程造价（万元） 工程质量等级 施工单位 合格 设计单位 监理单位 建设单位 1 2 3 4 5 6 7 8 9 施工单位 （公章） 设计单位 （公章） 5060 10 11 12 13 14 15 16 监理单位 （公章） 建设单位 （公章） 竣-施工报告-1

工程施工质量合格证明（竣工报告）

工程名称 工程造价 工程实物 工作量 单位名称 单位地址 联系电话 邮政编码 5060万 工程类型 道路、排水、桥梁、 道路填筑矿渣58577 m2、水泥稳定层8558m2、侧石11455m、人行道4467 m2、排水工程：雨水管1650m、井58座、进水座68座、桥梁工程：桩148颗、沉井顶管：污水管1521、沉井44座、污水井9座。 本工程施工及质量检验执行下列国家、行业、地方标准 《公路工程质量检验评定标准》JTJ071—98 《市政道路工程质量检验评定标准》（CJJ1-90） 《市政桥梁工程质量检验评定标准》（CJJ2-90） 《市政排水管渠工程质量检验评定标准》（CJJ3-90） 本工程施工有无违反国家强制性标准情况 无违反国家强制性标准情况 竣-施工报告-2

本工程施工是否完成合同工作量及施工图（含设计变更）内容 已完成了合同工作量及施工图（含设计变更）内容 施工过程中发生的质量问题和质量缺陷，相应的处理措施，遗留问题及其对工程质量的影响 施工过程中无发生的质量问题和质量缺陷，对工程质量无影响 地基基础、主体结构及关键部位变更设计或设计变更原因，实施及审批手续情况 无重大设计变更 关键部位、重要工序的质量控制措施及自检结果 对关键部位，重要工序的质量控制实施班组自检，互检、专业质检员检查，最后报监理工程师复查。结果均达到设计及规范要求。

竣-施工报告-3

工程质量总体评价、各质量指标的合格率、优良率 沟槽开挖共抽检6次达到100%，管座共抽检10次达到90%, 路床共抽检8次达到89%,矿渣层共抽检10次达到91%,水泥结共抽检8次达到90%，路面共抽检15次达到88.9%,人行道共抽检5次达到89%。 桥梁上部结构共抽检8次达到98%,下部结构共抽检6次达到96%。 有关质量缺陷及其它情况的说明。 无 质量责任人签字 工程项目经理： 年 月 日 项目技术负责人： 年 月 日 （单位公章） 单位技术负责人： 年 月 日 单位法人代表： 年 月 日 注：①本表由工程施工单位按单位工程填写，一式三份，两份分别交建设单位与监督机构，一份自存。

②各栏内容应如实填写，如有违反、未完成、不符合及未达到情况，应详细写明，可另附表。

竣-勘察报告

工程勘察质量合格证明

工 程 名 称 勘察的依据和标准 建议采用基础类型 实际采用基础类型 实际 土质与勘察结果的吻合情况 勘察质量评价 质量责任人签字 项目负责人： 年 月 日 （单位公章） 单位技术负责人： 年 月 日 单位法人代表： 年 月 日 注：①本表由工程勘察单位按备案项目填写，一式三份，两份分别交建设单位与监督机构，一份自存。

②各栏内容应如实填写，如有违反、不满足情况，应详细写明，可另附表。

竣-设计报告-1

工程设计质量合格证明

工程名称 联系电话 单位名称 单位地址 邮政编码 设计合理使用年限 本工程设计执行下列国家、行业、地方标准（不同工程类型按主次列出前五项，可另附表） 本工程设计有无违反国家强制性标准情况，设计是否符合标准、规范 本工程设计变更情况对原设计功能的影响 竣-设计报告-2

本工程设计是否满足设计合同条件 本工程在下列方面是否达到设计要求： 1、结构安全性； 2、使用功能； 3、对环境影响； 4、外观质量。 质量等级认可： 质量责任人签字 设计负责人： 年 月 日 专业负责人： 年 月 日 （单位公章） 专业工程师： 年 月 日 单位技术负责人： 年 月 日 单位法人代表： 年 月 日 注：①本表由工程设计单位按单位工程填写，一式三份，两份分别交建设单位与监督机构，一份自存。

②各栏内容应如实填写，如有违反、不符合、不满足及未达到情况，应详细写明，可另附表。

竣-监理报告-1

工程监理质量合格证明

工程名称 单位名称 单位地址 联系电话 邮政编码 本工程监理及质量等级评定执行下列标准和规范性文件 《市政道路工程质量检验评定标准》（CJJ1-90） 《市政排水管渠工程质量检验评定标准》（CJJ3-90） 《市政桥梁工程质量检验评定标准》（CJJ2-90） 本工程施工及监理有无违反国家强制性标准情况 无违反国家强制性标准 本工程施工是否完成了合同工作量及施工图（含设计变更）内容 已完成了合同工作量及施工图（含设计变更）内容 本工程重要工序及分部分项工程质量认证情况汇总（简述，详见附表） 本工程关键部位有路基、排水、桥梁桩等系均达符合设计及规范要求

竣-监理报告-2

本工程质量缺陷、施工过程中的质量问题的整改复查情况 施工过程中出现的质量问题及时了整改和复查 本工程监理抽检质量情况统计及汇总 在施工方自检合格的基础上进行了抽检，沟槽开挖共抽检6次达到100%，管座共抽检10次达到88%, 路床共抽检8次达到89%,矿渣层共抽检10次达到86%,水泥结共抽检次2达到89%，路面共抽检15次达到88.9%,人行道共抽检5次达到88%。 对工程总体质量及重要部位的安全及使用功能的评价，对施工单位竣工报告的审查意见 本工程重要部位,关键工序在施工单位自检基础上,监理在不同情况下进行了抽检总体达到了合格使用功能.对施工单位竣工报告审查符合实际同意上报竣工验收. 质量责任人签字 总监理工程师： 年 月 日 （单位公章） 单位技术负责人： 年 月 日 单位法人代表： 年 月 日 注：①本表由工程监理单位按单位工程填写，一式三份，两份分别交建设单位与监督机构，一份自存。

②各栏内容应如实填写，如有违反、未完成、不符合及未达到情况，应详细写明，可另附表。

各类工程抽查的关键部位（工序）

序号 工程类别 关键部位（工序）抽查项目 基础（轴线、标高、贯入度、混凝土、检测指标） 下部结构（钢筋、混凝土、预应力张拉、支座安装） 1 桥梁与城市高架桥 上部结构（钢筋、预应力张拉、混凝土） 钢结构制作与安装（连接、除锈涂装） 地基加固（强度检测指标） 2 地 标准段（钢筋、连接器、混凝土、防水） 下 3 构 沉井制作（钢筋、混凝土） 筑 沉井下沉（标高、轴线） 4 物 排水构筑物 内部结构（钢筋、混凝土） 满水试验（检测指标） 管座基础、安管（轴线） 回填土（压实度） 5 排水管道 顶管顶进（轴线） 闭水试验（检测指标） 土路基（压实度） 6 城市道路 基层（弯沉、压实度） 面层（厚度、弯沉、压实度、混凝土） 上述所述均为基本抽查项目，项目监督工程师可根据各工程特点作相应补充 盾构隧道 盾构掘进、管片拼装（轴线、防水、防迷流） 地铁车站 端头井结构（钢筋、连接器、混凝土、防水） 市政工程质量人员从业资格审查表

工程名称 职 务 施 项目经理 工 技术负责人 单 专职质量员 位 施工员 监理专业监理 单工程师 位 设计单 项目负责人 技术负责人 设计审定人 单位公章 位 设计审核人 建设单位 审查意见 项目质量监督工程师 年 月 日 管理人员 项目负责人 单位公章 管理人员 专业负责 单位公章 项目总监 温州市汤家桥南路A标段工程 姓 名 专业及技术职称 岗位证书及编号 单位公章 见证员 职 务 安全员 取样员 姓 名 专业及技术职务 岗位证书及编号 温州市市政工程质量监督记录

年 月 日 星期 天气 工程名称： 检查范围： 监督机构检查人员： 参 加 检 查 人 员 施工单位 建设单位 监理单位 设计单位 抽查部位 关 键 工 序、部 位 验 收 证 明 抽 查 记 录 质 量 保 证 体 系 抽 查 记 录 工 程 实 体 质 量 抽 查 记 录 质量监督工程师 记录人 处 理 意 见

市政工程关键部位(工序)

工程质量验收证明汇总表

工 程 名 称：

工 程 类 型： 道路、排水、桥梁

施工单位名称：

工 程 地 点：

温州市市政公用工程质量监督站制

竣-工序验收报告-1

市政工程关键部位(工序) 工程质量验收证明书 工程（标段）名称 单位工程名称 部位（工序）名称 验收范围（桩号） 验收日期 施工单位意见： 项目技术负责人： 年 月 日 项目经理： 年 月 日 （施工企业部门章） 设计单位意见： 质量验收意见 监理单位意见： 总监理工程师： 年 月 日 （监理项目部门章） 建设单位意见： 项目负责人： 年 月 日 （建设单位部门章） 注：本表一式两份，由参建各方签署后分别存施工单位和监理单位。

设计项目负责人： 年 月 日 （设计单位部门章） 竣-工序验收报告-2

市政工程关键部位（工序） 工程质量验收汇总表(表一) 单位工程名称： 本工程关键工序、部位共有下列 项： 1、 2、 3、 4、 5、 6、 共进行了 次质量验收，应有质量验收证明书 份，现汇总质量验收证明书 份。（缺少 份，原因： ） 总监理工程师： （监理部门章） 年 月 日 工序（部序号 位）名称 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 桩号 验收日期 施工 设计 监理 建设 验收评定意见 注：本表由监理单位填写，每个单位工程一张。

竣-工序验收报告-3

市政工程关键部位（工序） 工程质量验收汇总表(表二) 工 程 名 称 涉及工程类型 单位工程个数 市政道路、排水、桥梁 关键工序、部位项数 质量验收证明书份数 单位工程划分 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 单位工程名称 起讫位置 工程类型 关键工序、部位名称 质量验收证明书份数 10 11 12 注：本表由监理单位填写，工程竣工验收时连同全部质量验收证明书、质量验收汇总表（一）和汇总表封面装订后交建设单位。

编号：

温州市市政公用工程质量监督报告

工 程 名 称：

质量监督机构：

监督报告日期：

温州市市政公用工程质量监督站制

竣-监督报告-1

市政工程质量监督报告

工程名称 工程造价 开工时间 建设单位名称 勘察单位名称 设计单位名称 施工单位名称 监理单位名称 质量监督申报时间 监督部门负责人 质量监督工程师 质量监督人员 工程报监、开工前质量监督情况： 年 月 日 工程类型 竣工验收时间 项目负责人 项目负责人 项目负责人 项目经理 总监理工程师 年 月 日 年 月 日 质量监督任务书编号 姓 名 专 业 监督证编号 竣-监督报告-2 施工过程中质量监督检查情况： 关键工序、关键部位质量及验收证明抽查情况： 工程建设参与各方执行国家强制性标准、质量行为及质量责任制履行情况： 竣-监督报告-3 工程竣工质量、技术资料抽查情况： 工程竣工质量检测、试验抽查情况： 工程质量情况及施工中出现质量问题整改情况： 对工程遗留质量缺陷的监督意见： 竣-监督报告-4 工程竣工验收监督意见： 监 督 部 门 签 证 职 务 姓 名 专 业 签证时间 站 长 质量监督工程师 监督人员 质量监督机构公章 竣-验收审查-1

市政工程竣工验收条件审查表

工程名称 建设单位 工程造价（万元） 计划竣工日期 竣工验收条件自查情况 验收条件 1、完成施工图和施工合同全部内容，达到竣工标准 2、施工单位已签署施工质量合格证明 3、勘察、设计单位已签署勘察、设计工作质量合格证明 4、监理单位已签署监理工作质量合格证明 5、工程竣工档案资料完整，已分类成册 组 长 验收组人员名 副组长 自查意见 验收条件 6、按合同约定支付工 程款，付款证明齐全 7、已签署质量保修书 自查意见 5060 8、规划行政主管部门已出具认可文件 9、公安、消防、环保等部门已出具认可文件或准许使用文件 10、质量问题已全部整改完毕 姓名 单位 职务 单 拟定验收日期 拟定验收地点 建设单位签章 项目负责人： （单位公章） 年 月 日

竣-验收审查-2 验收条件符合要求。 验非参建各方原因，部分验收条件未达到要求，原因如下： 收 条 件 审同意建设单位组织工程竣工验收 查 意监督工程师： 见 年 月 日 本工程已领取《建设工程竣工验收报告》、《建设工程竣工验收备案表》（均为空白表）各 份 表 格 领领取人签名： 发放人签名： 取 记单位名称： 录 年 月 日 年 月 日 经研究，由下列监督工程师对工程竣工验收工作实施监督： 温州市市政公用工程质量监督站 负责人： 年 月 日 注：①本表由建设单位填写第一页，质量监督机构填写第二页。

②建设单位应在申领《备案表》和《验收报告》时将本表报送质量监督机构。 ③本表归入工程质量监督档案。

市政工程质量问题立项通知

（ ）年（ ）第 号 工程名称 监理单位 监理公司： 经查，本工程存在下列质量问题： 请立即组织整改，并将结果于 年 月 日之前报我站。 温州市市政公用工程质量监督站 检查人： 年 月 日 监理签收意见： （现场监理章） 签收人签名： 年 月 日 注：本表一式四份，一份交建设单位，一份交现场监理组，一份交质监站，一份由监督员留存。 施工单位 市政工程质量问题消项报告

工程名称 立项编号 （ ）年（ ）第 号 施工单位 温州市市政公用工程质量监督站： 贵站立项通知共提出 项工程质量问题，现将整改情况汇报如下（填写不下可另附纸）： 共完成整改 项，整改未结束 项，尚未整改 项。 监理公司：（公章） 总监理工程师： 年 月 日 建设单位意见： （部门章） 签名： 注：本表一式三份，一份交质监站，一份交建设单位，一份由现场监理组留存。

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