先天性巨结肠患儿围手术期的护理

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先天性巨结肠患儿围手术期的护理

【摘要】目的：探讨先天性巨结肠在婴幼儿期的围手术期护理。方法：针对身体反抗力弱、手术耐受性差的特点，对婴幼儿做全面评估及完善的肠道准备，进行密切的术中护理配合及术后生命体征监测、病情观察、营养支持、肛门护理，耐心做好出院指导工作。结果：我院18例患儿均痊愈出院并达到预期效果。结论：该病在婴幼儿期时即行经肛门根治术，手术前后的护理是治疗该病的重要环节。术前肠道准备充分、术中精心护理、术后采取妥善的治疗护理措施，加强病情观察，加强营养支持，重视肛周护理，都是保证手术成功的重要因素。

【关键词】婴幼儿；先天性巨结肠；手术；护理。

【前言】目前治疗小儿先天性巨结肠的根治术有多种，绝大多数需要开腹或借助腹腔处理结肠系膜，切除病变肠管。由此而引起的腹腔感染、切口感染、术后肠粘连等并发症，国内外文献均有报道［1］。随着医学技术的不断发展，现国内外已经实行了经肛门巨结肠根治术。相关报道［2-3］证明，该种术式的巨结肠根治术并发症少，感染率小，愈合快痊愈出院率高。我科2004年-2011年，对18例先天性巨结肠患儿采用了经肛门巨结肠根治术，均未出现并发症，痊愈出院，护理体会如下 1．临床资料

本组18例患儿，男13例，女5例，年龄10-18个月。诊断：患儿入院后均经X线钡灌肠摄片诊断为普通型先天性巨结肠，全部患儿均经肛门完成手术，术后48小时开始恢复排便功能，平均术后住院时间9天，术后3个月随访，每日排便3-4次，食欲均正常，无肛周感染、小肠结肠炎、吻合口狭窄等并发症发生。

2．护理 2.1 术前护理

2.1.1 清洁肠道，解除便秘。

（1）给予缓泻剂、润滑剂如蜂蜜口服，帮助排便。（2）使用开塞露、甘油栓等诱发排便。

（3）肠道准备，术前清洁灌肠对治疗该疾病很重要，目的是排出积粪，缓解腹胀，保持肠道清洁，减少手术时肠道污染的可能，同时使扩张的肠管尽可能恢

复正常，以确定手术切除肠段的范围，术前每日用生理盐水清洁灌肠1次［3］，每次灌入生理盐水温度一般在38℃-40℃为宜。灌入量根据体重计算，100ml∕kg，准确测量灌入量和排出量，使出入量基本相等，或出量稍多于入量。灌肠应选择软硬适宜的肛管，可选用18号Foley导尿管做肛管［6］，插管时动作要轻柔，勿损伤肛周皮肤，灌肠中注意观察患儿的面色、脉搏、呼吸及回流液的颜色，发现异常应立即停止灌肠，灌肠时应注意保暖，尽量减少暴露，防止患儿受凉，延误手术时机。

2.1.2 术前评估：患儿术前应做认真评估，以评估手术的耐受性。术前均应住新生儿室，室温22℃-28℃，湿度55%-60%［7］。对腹胀明显、消瘦及营养不良的患儿可采用静脉途径给予肠外营养改善全身营养，必要时，输注血浆或丙种球蛋白，从而提高手术的耐受性［8］。维生素的缺乏能降低患儿对手术的耐受力［9］。术前给予维生素C、维生素K［10］。术前3天服用肠道抗生素，术前晚及术晨给予庆大霉素或甲硝唑溶液保留灌肠，以减少感染及术后并发症的发生。

2.1.3 改善营养：对存在营养不良、低蛋白血症者应加强营养支持疗法。 2.1.4 密切观察病情：特别注意有无小肠结肠炎的征象，如高热、腹泻、排出奇臭粪液、伴腹胀、脱水、电解质紊乱等，并做好术前准备。

2.1.5 清洁肠道：术前2天口服抗生素；检查实质脏器功能。

2.1.6 向家长说明选择治疗方法的目的，解除其心理负担，争取支持与配合婴幼儿先天性巨结肠根治术的围手术期护理。

2.2 术中护理

2.2.1 麻醉的配合选择适合婴幼儿的麻醉方法和监测设备，是婴幼儿安全度过麻醉和手术的关键。婴幼儿头大颈短，颈部肌肉发育不全，下颌几乎可直接与胸部相接处，这样常造成潜在危险，极易发生上呼吸道梗阻，所以在麻醉时要选择合适的软枕，头部两侧各放置沙袋固定小儿头部

2.2.2 注意事项

（1）婴幼儿四肢和皮肤末梢循环发育不良，注重保暖，尽量少暴露，保持手术间内温度25℃-30℃，湿度55%-60%。术中输液时应严格把握滴速，过快则易引起心力衰竭，过慢则达不到给药目的。输液时应严格无菌操作，并要保护好静脉，选用22号静脉留置针，既能保证术中给药和输液；又能防止患儿术中躁

［11］

。

动而使针头穿出血管外，影响给药和输液。

（2）手术过程中巡回护士密切观察患儿情况，及时与麻醉师及手术人员联系，及时供给手术所需的器械物品，随时维持手术间的温度和湿度，调节无影灯光，保持患儿舒适体位，器械护士提前检查所需物品是否齐全，严格无菌技术操作，熟悉每一件器械的用法和用途。熟知每一手术步骤。手术过程中能随机应变，稳、准、轻、巧地传递手术器械。

（3）严密观察患儿生命体征，准确及时做好术中记录。观察输液管、尿管及胃肠减压引流是否通畅，发现异常，及时处理。

2.3 术后护理

2.3.1 持续心电监护，面罩吸氧，监测生命体征，监测呼吸频率和深度，保持患儿呼吸道通畅。监测心率，因婴幼儿心功能代偿能力较差，因此，术后应重组输液速度，不宜过快，可按15ml∕（kg .h），以免过快引起肺水肿。监测体温，由于婴幼儿反应能力慢，体温调节中枢不完善，因此应特别注重保暖，且此手术禁用肛表测温，测温前应擦干患儿腋下，将体温计的水银端放在腋窝深处，将上臂紧贴身体夹紧，10min后取出，注意不要触及水银端，假如认为测得体温有疑问，应重新测温。

2.3.2 营养支持合理，维持24h液体量，根据患儿情况及医嘱适当进食，术后第1天即可进食，第1次可试喂糖水30-50ml，如无呕吐及腹胀，第2次可再喂等量配方奶，喂奶时必须耐心细致，少量多次，保证足够的摄入量。喂奶后抬高患儿床头，头偏向一侧，以免呕吐，造成窒息或误吸。

2.3.3 肛周护理，加强肛周护理，保持肛门四周清洁干燥，避免排泄物长时间浸泡，污染肛门，应用生理盐水随时清洁肛门，发生臀红，及时涂抹鞣酸软膏或红外线局部照射30min，灯距30-50cm，照射时应有专人看护，将患儿头偏向一侧，观察患儿有无发热、心慌、呼吸过快及照射皮肤有无异常变化，如有异常，立即停止照射。

2.3.4 预防并发症

（1）小肠结肠炎是巨结肠最严重的并发症，主要表现为持续高热、呕吐、腹胀、腹泻，做肛检时有大量奇臭粪便和液体排出。为有效预防小肠结肠炎的发生，应做好持续性扩肛。扩肛器要多涂润滑油，用润滑胶冻为好，肥皂膏也可以

用，扩肛时应从最小号开始，逐号增加，不能跳号，增号至有阻力并见到有微量出血为止。第2天扩肛仍从最小号开始，直至达到要求的大小和无出血，无阻力为止。

（2）吻合口狭窄，由于该手术是在肛门处操作，为了防止术后刀口形成瘢疤造成狭窄，必须在手术2周后做好维持性扩肛，至吻合口平整柔软为止。扩肛时应注意到动作要轻柔，扩肛器不能来回进出，以防捅破肠吻合口或肠管。扩肛时应感觉到扩肛器通过肠吻合口，才能收到扩肛的效果。每天坚持扩肛，至少要坚持3～6个月，直到肠吻合口瘢痕软化，日后不会形成狭窄为止。6例患儿随访均无肛门狭窄发生。

2.3.5 出院指导

患儿出院后，指导家长保持患儿会阴部清洁，也可涂用氧化锌软膏保护肛周皮肤，以免早期排便次数增多引起肛周炎症；有意识地培养患儿养成按时排便的习惯；嘱患儿不要挑食，少食辛辣等刺激性饮食；要定期复诊，以便进一步指导。

3．结果

所有患儿术中均平稳，无一例发生手术麻醉意外，均在术后12h内排气，24h内排便，术后未出现小肠炎、结肠炎、吻合口漏、肛周感染及吻合口狭窄并发症，术后随访1～6个月，所有患儿每日排便2～3次，无便秘发生。

4讨论

先天性巨结肠是小儿外科常见病，其根本治疗方法是手术治疗，前几年多采用开腹或借助腹腔镜处理系膜，切除病变肠管，在新生儿期行一期手术很只存在一定死亡率，并常引起腹腔内污染、切口感染、术后肠粘连等并发症，所以大多数主张洗肠或造瘘来维持生命，等6个月后再行手术治疗。但这些方法都会给患儿造成不必要的麻烦或操作不当危及生命，造瘘术不仅使患儿经受造瘘、关瘘的痛苦，而且造瘘口的护理给家长带来很多问题。自2004年9月，我院开始在婴幼期采用非开腹经肛门结肠拖手术，无需腹腔镜实施先天性巨结肠根治术，根治普通型18例。

该手术方式有以下优点：

（1）经肛门处理直肠，乙状结肠系膜，拖出并切除病变肠管，结直肠I期吻合，对患儿创伤较小，减少了腹腔感染机会，术后肠功能恢复快，将术后粘连

的发生率降至最低。

（2）手术时设计的斜面吻合方式，术后无狭窄，不遗留盲袋和闸门，手术后不需要任何夹具，减少了术后护理工作不必要的环节，消除了家属的恐惧心理和夹具引起的各种并发症，避免了不必要的长时间扩肛，最大限度的保留了内括约肌，保证其排便控制能力，同时又彻底解除了痉挛狭窄，从而降低了污粪、便秘的发生率。由于该技术的有效性，适用于婴幼儿普通型的先天性巨结肠根治术，18例患儿在术前、术中、术后的精心护理下，无一例死亡，住院期间未出现出血，切口感染等早期并发症。全部病例术后随访，有一位患儿排便次数较多，每日3-5次，余者每日排便1-2次，无污粪、便秘、腹胀等症状，均达到预期治疗效果。

先天性巨结肠患儿年龄小，由于疾病影响进食少，营养状况相对较差，手术风险增大，在护理上应注意以下几点：

（1）术前做好充分的准备，备好抢救药品、物品。

（2）患儿年龄小，对周围环境温度调节能力差，手术中注意保暖，手术间温度控制在26-28℃之间，避免受凉。

（3）小儿不配合，易烦躁，应固定好四肢，防止坠床，并随时检查有无松动。

（4）摆体位时，充分暴露术野，同时要使肢体处于功能位置，防止皮肤受压，勿损伤血管及神经。

（5）小儿血管细，穿刺难，最好采用留置针输液，保证输液通畅。（6）洗手护士应熟悉手术步骤及术者的特殊要求，备齐术中用物，尽量缩短手术时间。

5结论

总的来说，该术式与传统术式相比，具有创伤小、出血少、手术时间短、恢复快、并发症少，腹部无瘢痕等优点。减轻了家长的负担，提高了患儿的生活质量，值得临床推广。而护理上，熟悉手术程序，协调配合，是缩短手术时间，减少出血，减少并发症发生的关键。

6.致谢

在此，感谢我的指导老师兰贵全，在这四个多月的论文写作过程中对我的指

导和帮助，感谢我所在的单位，成都市第四人民医院给予我对“先天性巨结肠患儿围手术期的护理”课题研究的支持。有大家的帮助和支持我才能完成这篇论文。

参考文献