食管胃底静脉曲张内镜下止血术及

皖南医学院弋矶山医院消化内科

新技术护理常规

41病区

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一、食管胃底静脉曲张内镜下止血术及护理

管胃底静脉曲张内镜下止血术主要包括内镜食管静脉曲张硬化剂治疗（EVS）和内镜食管静脉套扎术（WVL）。内镜食管静脉曲张硬化剂治疗主要目的是控制急性出血和预防再出血；内镜食管静脉曲张套扎术则主要适合于中度和重度静脉曲张的患者，与硬化剂治疗联合应用时可以提高疗效。 【适应症】

（1）食管静脉曲张、胃底静脉曲张破裂出血，药物止血无效者。 （2）既往曾接受断流术、分流术、脾切除术后再出血者。

（3）经双囊三腔管压迫止血、血管加压素或生长抑素暂时止血数小时的患者。 （4）重度食管静脉曲张，有出血史、全身状况差，不能耐受外科手术者。 （5）拟行外科手术治疗者，术前行EVS。

（6）预防食管静脉曲张破裂出血者的择期治疗。

【禁忌症】

（1）心、脑、肺、肾严重功能不全者。 （2）严重出血、出血性休克未纠正者。

（3）全身情况极差、不能耐受和配合治疗者。 【操作过程】

（一）内镜食管静脉曲张硬化剂治疗 内镜食管静脉曲张硬化剂治疗（EVS）是通过内镜下注射硬化剂使静脉发生化学性炎症，血管内膜破坏面相互粘连，血栓形成闭塞官腔，静脉周围黏膜凝固坏死纤维化，从而预防静脉曲张破裂出血。适用于食管胃底静脉曲张的患者。

硬化剂的治疗方法及配合如下：

（1）患者的体位、内镜插入方法等同胃镜检查。

（2）用2%利多卡咽部喷雾局麻后，插入内镜抵达十二指肠球部。在胃镜顺序退出的同时，观察并记录出血病变部位、静脉曲张的程度及范围。

（3）常用的硬化剂为聚桂醇注射液。协助操作医生将准备好的硬化剂自活检孔道送入注射针，在食管、胃底静脉外选择穿刺点，先远端后近端，不应在同一平面上注射，以防止术后狭窄。然后伸出针尖穿刺静脉，可采取静脉内外结合注入硬化剂。注入剂量为静脉外每点1ml、静脉内每点3～6ml，总剂量不超过30ml，一般共选择4～5个注射点。注射结束后拔出针头再观察数分钟，若穿刺点有出血者应立即喷洒肾上腺素或凝血酶，或者压迫注射点。

（4）注射点的压迫方法有套管压迫法、气囊压迫法和镜身压迫法。注射点压迫的目的包括：①注射前期压迫曲张静脉的近侧端，致使血管充盈，以易于穿刺；②注射后压迫致使血流缓慢，利于硬化剂与血管壁有较长时间接触，避免快速消散于血流；③对注射后针孔予以压迫，可以起到止血作用。

（二）内镜食管静脉套扎术

内镜食管静脉套扎术（EVL）是在内镜下，用食管静脉曲张套扎器把安装在内镜头端的橡皮圈套扎到食管曲张静脉，经机械作用使血管闭塞，以形成息肉状，数天后自行脱落，从而达到止血和预防止血的目的。适用于食管静脉曲张的患者。EVL不影响食管壁肌层，不会导致食管腔狭窄。

内镜食管静脉套扎的方法及配合如下：

（1）患者的体位、内镜插入方法等同胃镜检查。

（2）协助操作医生将安装好套扎器的胃镜送入食管确定套扎的部位。

（3）在直视下使内环全周与套扎部位接触后行负压吸引，将曲张静脉吸入内环所形成

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的腔内。此时视野成红色，随即拉操作钢丝，“O”形橡胶圈则从内环脱落自然固定在病变的基底部，将病变套扎。用多发连续结扎器（有5环、6环）一次插入胃镜可连续套扎多个点。套扎顺序：从食管下端自下而上，呈螺旋式逐一套扎，先粗后细。每次套扎数目根据静脉曲张数量及严重程度而定。

【护理】

（一）术前护理

（1）评估或者全身情况和生命体征。失血性休克、肝性脑病者需纠正后才能施行内镜下止血术。

（2）术前向患者解释止血的目的及必要性、方法、注意事项，解除其顾虑以取得配合。 （3）术前需常规禁食、禁饮6～8h。

（4）完善血常规、心电图、胸片、肝功能、凝血时间、上腹+门静脉彩超及CT上腹三维血管重建增强扫描等相关检查，并合血备用。

（5）高血压、糖尿病患者应监测、控制血压和血糖变化。

（6）建立静脉通道（宜选用静脉留置针）。第一次做硬化剂注射或曲张静脉套扎术者可在术前、术中静脉滴注降低门脉压药物（如生长抑素等），以后酌情应用。

（7）术前半个小时遵医嘱酌情给予镇静剂及解痉剂，如地西泮、丁溴东莨菪碱等药物。其余与胃镜检查的准备相同。

（8）签署内镜治疗同意书。 （二）术中护理

（1）术中应密切观察患者的脉搏、血压。如有异常及时通知医师积极给予相应处理。 （2）术中注意患者有无恶心、呕吐，呕吐物的性质、量，以防大出血。 （三）术后护理

1.病情观察 严密观察生命体征、意识；准确记录24h出入量；严格遵医嘱及时、准确补充血容量；观察有无呕血、黑便，准确记录次数、量、性状及颜色等；注意控制输液速度，防止血容量过高引起门脉压力过高而致出血。

2.休息与活动 严格卧床休息24h，24h后可床上活动；72h后可下床活动，一周内注意限制活动量（套扎球脱落时期，局部形成溃疡可引起出血）。术后需禁食、禁饮24h，24h后无活动性出血可给冷流质饮食、软食、普食。保持大便通畅，必要时应用乳果糖等缓泻剂，防止排便时过于用力，避免腹内压增加，造成出血或再次出血。

3.药物护理 应用降门脉压药物如生长抑素及其衍生物24～72h；静脉滴注质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂、保肝药物。行EVL当天停用心得安（降门脉压），如无出血，24h后加用，出血患者禁用心得安。

4.并发症处理

（1）迟发性出血：套扎治疗7天左右，因形成局部溃疡可发生大出血。

（2）溃疡：EVS、EVL都可发生溃疡，一般无症状、可自愈。EVS发生的溃疡与硬化剂的刺激、注射硬化剂的次数、硬化剂黏膜下泄露程度有关，行EVL治疗者可在套扎部位发生浅表溃疡，治疗后应遵医嘱常规予以制酸剂及黏膜保护剂。

（3）疼痛、吞咽困难、低热：一般不需要处理，2～3天后可自行缓解。加强对患者的心理护理，缓解患者焦虑情绪。疼痛发热时可对症处理，必要时使用止痛及退热药物。术后严格遵循饮食原则，可抬高床头，避免胃酸反流引起或加重患者的不适感。

（4）穿孔：穿孔的发生与内镜突破或穿刺针穿透食管、硬化剂反应性组织坏死有关。经保守治疗或行带膜支架植入术，穿孔可愈合，如内科治疗无效，可行外科手术治疗。

（5）狭窄：狭窄发生率约为3%，可能与硬化剂剂型、浓度及注射方法有关。

（6）其他并发症：肺部并发症有胸腔积液；偶见食管旁脓肿、菌血症、纵膈炎等；亦

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可偶见异位栓塞，如脑栓塞、肺栓塞等。

（四）健康教育

（1）注意休息与活动，保持心情愉快，劳逸结合，不可过于兴奋激动。1个月后可做轻体力劳动，仍需注意避免腹部用力、提重物、用力弯腰及上下楼活动；勿用力咳嗽，咳嗽忍不住时可舌尖抵住上颚轻咳。

（2）建立合理的饮食结构和饮食习惯，特别注意高热量、高蛋白质、高维生素，以低脂肪为主，保持大便通畅。如果有肝性脑病前驱症状应禁食蛋白质摄入量，并且及时就诊。

（3）告知患者及家属注意出血症状的观察，如有出血征象、上腹部不适、恶心、呕吐及黑便，应及时就诊。

（4）按医嘱给药，详细向患者介绍药物的名称、剂量、用药时间及方法，教会其观察药物的疗效和不良反应。

（5）定期复查、定期门诊随访。

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九、内镜下经黏膜下隧道肿瘤切除术及护理

内镜下经黏膜下隧道肿瘤切除术（STER）指将隧道内镜外科手术应用于治疗来源于固有肌层食管或胃黏膜下的肿瘤。

其优势在于应用隧道内镜技术在内镜直视下进行黏膜下肿瘤的切除，不必对穿孔部位进行修补，可直接夹闭黏膜切口。这样能完整切除肿瘤又能恢复消化道的完整性。STER手术操作时间短，创伤小，术后患者恢复快，住院时间短，治疗费用低，疗效肯定，无体表瘢痕，充分体现了微创治疗的优越性。

【操作流程】

操作步骤包括：①定位；②建立黏膜下隧道，显露肿瘤；③直视下完整剥离肿瘤并取出肿瘤；④缝合黏膜切口。

【护理】

（一）术前护理

（1）对于上消化道病变者，术前准备同胃镜检查，需禁食、禁饮6～8h，以减少胃液的分泌。对于肠道病变者，术前准备同结肠镜检查。

（2）药物准备。①黏膜染色剂：复方碘溶液、0.2%～0.4%靛胭脂。②药物：去甲肾上腺素、肾上腺素、生理盐水、高渗氯化钠等。③祛泡剂。

（3）签署手术同意书，询问病史，近期有无使用阿司匹林（NASIDs类）和抗血小板凝集药物，如有服用应停用7～10天。向患者家属讲明手术的必要性和风险性，并确认签署知情同意书。

（4）心理护理，详细向患者及家属解释手术的方法、目的、效果、术中如何配合医生的操作、并发症、术前及术后注意事项，让患者及家属了解治疗的必要性，了解STER是一种较外科手术痛苦小、创伤小、疗效好的技术，消除其顾虑，取得配合。

（5）术前常规检查血常规、血型、出凝常规、血小板计数及心电图检查等。

（6）术前15min肌肉注射或静脉注射山莨菪碱或地西泮10mg，有镇静及减少术中胃肠蠕动及痉挛的作用。

（7）监测生命体征，吸氧，建立静脉通道补液。 （二）术中护理

（1）耐心解释，给予患者安慰和鼓励性的语言，消除患者精神紧张以取得配合，如有不适时及时告诉医务人员。

（2）术中严密观察生命体征及病情，如出现异常情况，及时告知医生处理。 （3）术中出现的较为严重的并发症为气胸和气腹。

1）气胸：对于术中出现气胸的患者，于气胸侧锁骨中线第3、4肋间处穿刺排气，术后接胸腔闭式引流瓶持续引流，促进压缩的肺组织扩张。

2）气腹：以腹腔穿刺针排气，确认无气体自排气针中排出时再拔除。 （三）术后护理

（1）术后严密观察患者生命体征，有无胸闷、气急、发绀，有无腹痛、腹胀和腹膜炎体征，及时报告医生处理。

（2）术后严格禁食24h，24h后患者如无胸闷、气紧、腹痛，经B超检查无胸腔或盆腹腔积液可进流质饮食。忌烫、辛辣和刺激性食物。

（3）术后给予静脉输液，常规使用质子泵抑制剂、抗生素和止血药物，做好药物使用时的观察。

（4）对于术中出现气胸的患者，做好胸腔闭式引流管的护理。 （四）健康指导

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（1）术后嘱患者少食多餐，定时定量，避免暴饮暴食。选择以清淡、少油腻、少刺激性、易消化为主的食物。

（2）保持有规律的生活，按时休息、劳逸结合、参加一些力所能及的轻体力活动，增强体质，提高自身抵抗力，但避免剧烈活动。

（3）保持心情舒畅、情绪稳定，要学会自我调节和调整好情绪。

（4）保持大便通畅，避免大便干结和增加腹压的因素；便秘者可适当使用缓泻剂，如口服乳果糖、番泻叶。

（5）定期门诊随访，内镜下食管、胃、肠黏膜剥离切除术后通常在术后1、3、6、12个月复查内镜1次，以后5年每年随访行内镜检查。

（6）教会患者及家属早期识别异常情况及应急措施，如出现腹痛、恶心、呕血或便血，立即卧床休息，保持安静，减少身体活动，立即到就近医院就诊。

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五、内镜下黏膜下剥离术及护理

内镜下黏膜下剥离术（ESD）是在内镜下黏膜切除术（EMR）基础上发展起来的，在内镜下能一次性地大块完整切除消化道病变，可免除传统手术治疗风险，具有创伤小，疗效好，手术技术要求高的特点。适用于治疗消化道的早期癌和癌前病变，对整块组织学切除率显著高于EMR，病变局部复发率也较低。

【适应症】

ESD在内镜下可以一次完整地切除病变，目前认为其适应症为只要无淋巴及血行浸润、转移，不论病灶位置及大小，ESD均能切除。

1. 早期癌 肿瘤局限在黏膜层和没有淋巴转移的黏膜下层。 2. 巨大平坦息肉 超过2cm的息肉，尤其是平坦息肉。 3．黏膜下肿瘤 超声内镜诊断的脂肪瘤、间质瘤和类癌。 4．EMR术后残留或复发病变。 【禁忌症】

（1） 抬举症阴性，即在病灶基底部的黏膜下层注射盐水后局部不能形成隆起，提示

病灶基底部的粘膜下层与基层之间已有粘连，即肿瘤可能已浸润至肌层。

（2） 严重的心肺功能障碍的患者。

（3） 心脏、大血管手术术后服用抗凝剂。 （4） 凝血功能障碍者。

【操作流程】

ESD的操作步骤包括：①标记；②粘膜下注射；③切开；④剥离病灶。⑤创面处理。 【护理】

（一） 术前护理

（1）对于上消化道病变者，术前准备同胃镜检查，需禁食、禁饮6～8h，以减少胃液的分泌。对于肠道病变者，术前准备同结肠镜检查。

（2）药物准备。①黏膜染色剂：复方碘溶液、0.2%～0.4%靛胭脂。②药物：去甲肾上腺素、肾上腺素、生理盐水、高渗氯化钠等。③祛泡剂。

（3）签署手术同意书，询问病史，近期有无使用阿司匹林（NASIDs类）和抗血小板凝集药物，如有服用应停用7～10天。向患者家属讲明手术的必要性和风险性，并确认签署知情同意书。

（4）心理护理，详细向患者及家属解释手术的方法、目的、效果、术中如何配合医生的操作、并发症、术前及术后注意事项，让患者及家属了解治疗的必要性，了解STER是一种较外科手术痛苦小、创伤小、疗效好的技术，消除其顾虑，取得配合。

（5）术前常规检查血常规、血型、出凝常规、血小板计数及心电图检查等。

（6）术前15min肌肉注射或静脉注射山莨菪碱或地西泮10mg，有镇静及减少术中胃肠蠕动及痉挛的作用。

（7）监测生命体征，吸氧，建立静脉通道补液。 （二） 术后护理

（1） 监测患者生命体征（体温、脉搏、血压、呼吸）及腹部症状、体征。 （2） 禁食、禁水，常规补液，使用抗生素和止血药物。

（3） 观察排便和腹痛情况，颈部有无皮下气肿等穿孔的症状。

（4） 术后复查胸片和腹部平片，了解有无纵膈气肿和隔下游离气体。如无异常，术

后第2日可以进食流食。

（三） 并发症预防及护理

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出血和穿孔是ESD的主要并发症。

1．出血 是常见的并发症之一，发生率为6.8%～22%，包括术中出血及术后出血，出血并发症与切除的病变大小有一定关系。

（1）预防出血：术前应完善各种检查，指标正常者方可进行内镜下治疗。术前建立静脉通道，以便及时补充血容量。

（2）出血的处理：可采用注射硬化剂、喷洒止血药物或使用金属钛夹等措施止血。 （3）出血护理：术后应严密观察生命体征、听取患者主诉，禁食，遵医嘱应用止血药物，必要时可输血，观察有无继续出血或出血停止的指标。若非手术疗法不能达到止血效果或出血量大时，应紧急外科手术止血。

2．穿孔 是最严重的并发症，发生率为0.6%～5%，可发生在术中或术后数天。

（1）预防穿孔：检查前详细了解患者病史，对于下消化道病变者，检查前必须做好肠道准备，使手术顺利进行。操作前应预先准备止血钛夹及释放器、胃肠减压管、吸引器等，以防止在检查过程中出现穿孔。手术医生掌握好进针的部位、切割时机，使病变完整顺利切除。 （2）穿孔处理：①内镜下如见明确穿孔者可用止血钛夹闭合穿孔处，必要时放置多个止血钛夹。对于较小病变发生的穿孔，可行保守治疗，嘱患者卧床休息、禁食、静脉输液，应用抗生素等处理。协助医生进行X线透视，以确定穿孔的位置。②对于病变较大、经保守治疗无效、内镜下处理不理想者，应立即请相关科室会诊处理。

（3）穿孔护理：①对患者进行严密监测，包括生命体征、意识等变化及有无发热，如有异常，及时报告医生。观察患者有无剧烈的腹痛、胸痛、全身发冷等继发穿孔的症状。②发生穿孔后患者需禁食、禁水，遵医嘱给予补液，并应用抗生素等，经3～5天后穿孔可闭合。待病情平稳以及各种检查指标正常后方可进食，选择清淡、易消化的食物；避免刺激性食物，戒烟酒和对胃肠道有刺激性的药物。③患者应绝对卧床休息，待病情稳定后再逐渐恢复下床活动。

（四）健康指导

（1）术后嘱患者少食多餐，定时定量，避免暴饮暴食。选择以清淡、少油腻、少刺激性、易消化为主的食物。

（2）保持有规律的生活，按时休息、劳逸结合、参加一些力所能及的轻体力活动，增强体质，提高自身抵抗力，但避免剧烈活动。

（3）保持心情舒畅、情绪稳定，要学会自我调节和调整好情绪。

（4）保持大便通畅，避免大便干结和增加腹压的因素；便秘者可适当使用缓泻剂，如口服乳果糖、番泻叶。

（5）定期门诊随访，内镜下食管、胃、肠黏膜剥离切除术后通常在术后1、3、6、12个月复查内镜1次，以后5年每年随访行内镜检查。

（6）教会患者及家属早期识别异常情况及应急措施，如出现腹痛、恶心、呕血或便血，立即卧床休息，保持安静，减少身体活动，立即到就近医院就诊。

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四、内镜下黏膜切除术及护理

内镜下黏膜切除（EMR）是指在病灶的黏膜下层内注射药物形成液体垫，使病变与其固有层分离，造成一假蒂，然后圈套电切的技术。它是目前癌前病变及早期癌首选的治疗方法。对于病变面积较大者可行黏膜分片切除术（EPMR）。其优点是能增加切除的面积和深度，达到根治的目的，主要适用于部分无蒂息肉、平坦或凹陷型息肉、平滑肌瘤、早期癌（包括食管、胃、结肠早期癌）的切除，安全可靠，并发症少，使早期胃肠癌症患者非手术治愈成为可能。目前已在国际上作为常规方法广泛使用。

【适应症】

（1）扁平隆起病变：早期胃肠癌及平坦型病变和广基无蒂息肉。 （2）黏膜下肿瘤。 【禁忌症】

（1）有胃肠镜检查禁忌症。

（2）凝血功能障碍，有出息倾向。 （3）肿物表面有明显溃疡或瘢痕。

（4）超声内镜提示癌已浸润达黏膜下层2/3以上。 【操作流程】

EMR操作步骤一般包括标记、黏膜下注射和切除。EMR的切除方法多种多样，包括内镜下局部注射高渗钠肾上腺素切除术、透明帽置内镜先端内镜下黏膜切除术和内镜下结扎方法黏膜切除术等。

【护理】

（一）术前护理

（1）对于上消化道病变者，术前准备同胃镜检查，需禁食、禁饮6～8h，以减少胃液的分泌。对于肠道病变者，术前准备同结肠镜检查。

（2）药物准备。①黏膜染色剂：复方碘溶液、0.2%～0.4%靛胭脂。②药物：去甲肾上腺素、肾上腺素、生理盐水、高渗氯化钠等。③祛泡剂。

（3）签署手术同意书，询问病史，近期有无使用阿司匹林（NASIDs类）和抗血小板凝集药物，如有服用应停用7～10天。向患者家属讲明手术的必要性和风险性，并确认签署知情同意书。

（4）心理护理，详细向患者及家属解释手术的方法、目的、效果、术中如何配合医生的操作、并发症、术前及术后注意事项，让患者及家属了解治疗的必要性，了解STER是一种较外科手术痛苦小、创伤小、疗效好的技术，消除其顾虑，取得配合。

（5）术前常规检查血常规、血型、出凝常规、血小板计数及心电图检查等。

（6）术前15min肌肉注射或静脉注射山莨菪碱或地西泮10mg，有镇静及减少术中胃肠蠕动及痉挛的作用。

（7）监测生命体征，吸氧，建立静脉通道补液。 （二）术中护理

（1）耐心解释，给予患者安慰和鼓励性的语言，消除患者精神紧张以取得配合，如有不适时应及时告诉医务人员。

（2）根据手术部位合理摆放舒适体位，配合操作医生完成手术。

（3）密切观察患者反应，特别是患者语言或身体的疼痛表现，随时报告医生及时处理。 （4）手术全程在全麻下进行，手术过程中应注意监测患者的血压、脉搏、血氧饱和度，观察对止痛、镇静药物的反应。

（三）术后护理

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1. 病情观察 监测患者生命体征、意识、尿量及腹部症状、体征的变化，特别是血压、脉搏的变化可以直接反映有无发生出血及出血程度。观察呕血或黑便的次数、量、性质及伴随症状。如出血黑便、剧烈腹痛、呕血等立即通知主管医生，采取必要的治疗。

2. 休息与活动 嘱患者绝对卧床休息3～7天，手术过程中曾发生出血的患者，需要适当延长卧床天数。避免用力过猛的动作。可减少机体能量消耗，有利于体能的恢复，严防术后出血或穿孔，确保治疗护理效果。

3. 饮食护理 患者常规禁食2～3天，如无腹痛及便血等症状，可予以48h后进行流质饮食，逐渐过渡到进食清淡、温凉半流质饮食，勿食用过热食物、粗糙食物或刺激性食物，72h后进行无渣饮食一周。

4. 心理指导 术后耐心向患者说明手术已顺利完成，使患者进一步消除顾虑。保持情绪稳定，消除紧张恐惧心理，保证足够休息，促进疾病恢复。 5. 术后用药护理 应用抑酸止血药，必要时应用抗生素3天。严格遵医嘱及时给予静脉输液、准确地补充血容量。

6. 加强基础护理 患者禁食期间加强口腔护理，可用口灵含漱液预防口腔感染。对于卧床期间强调翻身，预防皮肤感染。

（四）并发症观察及护理

1．出血 是常见的并发症之一，发生率为6.8%～22%，包括术中出血及术后出血，出血并发症与切除的病变大小有一定关系。

（1）预防出血：术前应完善各种检查，指标正常者方可进行内镜下治疗。术前建立静脉通道，以便及时补充血容量。

（2）出血的处理：可采用注射硬化剂、喷洒止血药物或使用金属钛夹等措施止血。 （3）出血护理：术后应严密观察生命体征、听取患者主诉，禁食，遵医嘱应用止血药物，必要时可输血，观察有无继续出血或出血停止的指标。若非手术疗法不能达到止血效果或出血量大时，应紧急外科手术止血。

2．穿孔 是最严重的并发症，发生率为0.6%～5%，可发生在术中或术后数天。

（1）预防穿孔：检查前详细了解患者病史，对于下消化道病变者，检查前必须做好肠道准备，使手术顺利进行。操作前应预先准备止血钛夹及释放器、胃肠减压管、吸引器等，以防止在检查过程中出现穿孔。手术医生掌握好进针的部位、切割时机，使病变完整顺利切除。 （2）穿孔处理：①内镜下如见明确穿孔者可用止血钛夹闭合穿孔处，必要时放置多个止血钛夹。对于较小病变发生的穿孔，可行保守治疗，嘱患者卧床休息、禁食、静脉输液，应用抗生素等处理。协助医生进行X线透视，以确定穿孔的位置。②对于病变较大、经保守治疗无效、内镜下处理不理想者，应立即请相关科室会诊处理。

（3）穿孔护理：①对患者进行严密监测，包括生命体征、意识等变化及有无发热，如有异常，及时报告医生。观察患者有无剧烈的腹痛、胸痛、全身发冷等继发穿孔的症状。②发生穿孔后患者需禁食、禁水，遵医嘱给予补液，并应用抗生素等，经3～5天后穿孔可闭合。待病情平稳以及各种检查指标正常后方可进食，选择清淡、易消化的食物；避免刺激性食物，戒烟酒和对胃肠道有刺激性的药物。③患者应绝对卧床休息，待病情稳定后再逐渐恢复下床活动。

（五）健康指导

（1）术后嘱患者少食多餐，定时定量，避免暴饮暴食。选择以清淡、少油腻、少刺激性、易消化为主的食物。

（2）保持有规律的生活，按时休息、劳逸结合、参加一些力所能及的轻体力活动，增强体质，提高自身抵抗力，但避免剧烈活动。

（3）保持心情舒畅、情绪稳定，要学会自我调节和调整好情绪。

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（4）保持大便通畅，避免大便干结和增加腹压的因素；便秘者可适当使用缓泻剂，如口服乳果糖、番泻叶。

（5）定期门诊随访，内镜下食管、胃、肠黏膜剥离切除术后通常在术后1、3、6、12个月复查内镜1次，以后5年每年随访行内镜检查。

（6）教会患者及家属早期识别异常情况及应急措施，如出现腹痛、恶心、呕血或便血，立即卧床休息，保持安静，减少身体活动，立即到就近医院就诊。

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二、内镜下消化道息肉切除术及护理

内镜下消化道息肉切除术是开展较早，经验也较成熟的内镜治疗技术，随着内镜操作技术的不断改进和新技术的不断开发，其适用范围也不断扩大。与外科手术相比，内镜下治疗痛苦小、损伤小、费用低、术后恢复快、并发症及死亡率低。目前已被广泛应用，已替代外科手术成功治疗消化道息肉的首选方法。

【适应症】

（1）各种大小的有蒂腺瘤和息肉。 （2）直径小于2cm无蒂腺瘤和息肉。

（3）多发性息肉和腺瘤，分布分散，数目较少。 【禁忌症】

（一）绝对禁忌症

有内镜检查禁忌者，如高龄、凝血机制障碍、多脏器疾患者等。 （二）相对禁忌症

（1）直径大于2cm的无蒂腺瘤和息肉。

（2）多发性息肉和腺瘤，局限于某部位，分布密集，数目较多者。 （3）内镜下形态已有明显恶变者。 （4）家族性腺瘤病。 【护理】

（一）术前护理

（1）心理护理：术前患者及家属多有不同程度的疑虑和恐惧，应详细介绍手术目的、配合方法及注意事项，解除患者的思想顾虑，使其配合治疗及护理，并签署手术同意书。

（2）了解患者病情：询问有无出血性疾病史、麻醉史及过敏史。做好各项术前检查，如出凝血时间、生化、血常规、心电图等。如服用抗凝药，需停用3～4天才进行手术。如服用抗血小板药，需停用7～10天才进行手术。如凝血机制异常，需纠正后才实施手术。

（3）术晨更换病员服，取下所有金属导电物品、活动性义齿。 （4）术前麻醉访视。 （5）上消化道息肉患者术前8h禁食禁饮，高血压患者根据情况术前3h可服用降压药。 （6）下消化道息肉患者术前3天进少渣饮食。术前1天进无渣饮食，术前8h禁食禁饮。做好肠道准备，最后排出大便呈淡黄色或清水，无粪渣为最佳效果。肠道准备期间如有心慌、头昏、乏力等不适及时与医护人员联系。如腹泻较严重者可静脉补液，防止发生虚脱。目前多采用磷酸盐肠道清洁液，禁用20%甘露醇和山梨醇类药物行肠道准备，以避免其进入肠道后被细菌分解产生易燃气体，如达到可燃度，进行高频电切时可能发生爆炸而致命。高血压患者洗肠后根据情况服用降压药。

（二）术中护理

（1）患者的体位、内镜插入等同胃肠镜检查。

（2）一旦发生息肉，观察其发生部位、形态、大小和数目，根据情况选择内镜治疗方法。常用的有圈套器电凝切除术、双极法切除、分块切除、热活检、内镜下黏膜切除术（EMR）、局部注射息肉切除及内镜下黏膜剥离术（ESD）等。

（3）摘除的息肉需做完整病理学检查，以明确其性质。

（4）术中应密切观察患者的脉搏、血压。如有异常积极给予相应处理。 （三）术后护理

1.术后饮食及休息指导

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（1）上消化道息肉切除术后一般先禁食禁饮24h，息肉切除多、创面较大者，根据情况延长禁食时间。开始进食时，先饮温凉水后如无腹痛、腹胀再给予温凉流质饮食。以米汤、面汤、鸡蛋汤为宜，逐渐过渡到半流质饮食。少食多餐，待病情稳定后，嘱患者进软、易消化、无刺激饮食，以后逐步过渡到普食。患者术后24h应卧床休息，年老体弱及创伤较大者，卧床休息时间应延长至2～3天。

（2）下消化道息肉切除术后，小于0.5cm的息肉一般先禁食禁饮6h，息肉切除多、创面较大者根据情况延长禁食时间。开始禁食时，先饮温凉水后如无腹痛、腹胀再给予温凉流质饮食。限制豆制品及乳制品的摄入2～4天，以减少肠道内气体。然后逐渐过渡到半流质饮食，如米粥、面条、豆腐等清淡饮食。少食多餐，待病情稳定后，嘱患者进软、易消化、无刺激饮食，以后逐步过渡到普食。患者术后24h应卧床休息，年老体弱及创伤较大者，卧床休息时间应延长至2～3天。

2.用药护理

术后常规给予静脉补液、止血治疗。息肉较大的根据情况使用抗炎类药物。上消化道息肉切除术后还会使用抑酸药和保护胃黏膜药物。密切观察用药的效果及不良反应。

3.术后密切观察病情 注意有无并发症的发生，并积极给予相应处理。

（1）出血：导致出血的原因主要有粗蒂息肉凝固不足、机械性割断、患者凝血机制不良、创面过大过深及术后活动过度等。密切观察血压、脉搏、意识等变化。少量渗血可不处理，如多量渗血或活动性出血，特别是有心慌、血压下降、脉搏加快、呕血、腹痛、血便等周围循环衰竭的表现，需立即内镜下止血。经内镜下处理后效果不佳者，则需行外科手术治疗。

（2）穿孔：穿孔发生率低于出血，一旦发生，后果严重。多因操作不当或高龄患者营养状况差致肠壁过薄而引起。各部位穿孔可表现不同临床症状，食管穿孔可表现吞咽困难、胸痛、颈及上胸部皮下气肿，吞服水溶性造影剂行食管X线检查可明确穿孔部位。十二指肠及胃穿孔出现瞬间剧烈腹痛，数小时后呈弥漫性腹膜炎的症状体征腹部平片可见膈下游离气体。大肠穿孔如为腹腔外穿孔可无临床表现，腹腔内穿孔可有腹痛、腹胀、下腹部皮下气肿等表现。腹腔内穿孔或食管穿孔均应尽早手术治疗，否则易发生败血症、感染、休克甚至死亡。腹腔外穿孔一般保守治疗即可。

（3）其他并发症：灼伤，浆膜炎等。肠壁灼伤过深可致浆膜炎，严重时出现类似穿孔，腹部平片无膈下游离气体可与穿孔进行鉴别。无需手术治疗，予以对症处理，数天后可自愈。

（四）健康指导

（1）指导患者养成良好的生活习惯。少食多餐，定时定量，选择以清淡、少刺激性、易消化为主，避免生冷、辛辣及粗纤维等刺激性食物。一周内禁浓茶、咖啡、饮酒。

（2）保持乐观的心理状态，保证规律的生活和充足的睡眠。

（3）息肉切除术后2周内避免重体力劳动，1月内避免做屏气运动或长时间用力下蹲。保持大便通畅，必要时遵医嘱服用缓泻剂，避免大便干结摩擦使焦痂过早脱落而引起出血。

（4）根据情况定期门诊随访，复查胃、肠镜。若出现腹痛、便血等症状，及时就诊。

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八、经口内镜下肌切开术治疗贲门失弛缓症的护理

贲门失弛缓症（AC）又称贲门痉挛、巨食管，是由于食管贲门步的神经肌肉功能障碍所致的食管功能性疾病。其主要体征是食管下端括约肌（LES）高压和对吞咽动作的松弛反应减弱，以致食物不能少了地进入胃内。临床上主要表现为吞咽困难、食物反流和胸痛。治疗主要目的是降低食管下端括约肌压力（LESP），使食物能够顺利从食管进入胃内。目前，内镜下治疗AC的方法主要有内镜下肉毒杆菌注射、内镜下扩张治疗、内镜下放置食管支架治疗、硬化剂治疗、微波治疗等。但这些方法都不能最终解除LES梗阻，且复发率较高。外科手术切开LES疗效尚可，但手术创伤大、恢复较慢、住院时间长、手术费用较高。

经口内镜下肌切开术（POEM）是指通过经口的内镜，在食管黏膜层与固有肌层之间建立一条隧道，通过该隧道对食管下端括约肌进行切开以治疗贲门失弛缓症的内镜手术，又称“隧道术”包括内镜下黏膜下剥离术（ESD）和经自然腔道内镜手术（NOTES）.

【适应症】 （1）有不同程度吞咽困难，经食管吞钡造影及胃镜检查明确诊断为贲门失弛缓症患者。 （2）既往治疗失败，如内镜下肉毒素注射或气囊扩张不完全或外科手术失败的贲门失弛缓症患者。

【禁忌症】

排除良恶性肿瘤、炎症、硬皮病等引起的继发性贲门失弛缓症。 【操作过程】 （一）麻醉

内镜下冲洗清洁食管，吸尽食管内液体，行气管插管全身麻醉，左侧卧位，术前半个小时预防性静脉滴注抗菌药物。

（二）食管黏膜层切开，隧道入口的建立

胃镜前端附加透明帽，吸净食管腔内潴留液体和食物残渣。建立胃-食管交界处（GEJ）上方8～10cm处，在食管右后壁行黏膜下注射，注射液为靛胭脂、肾上腺素和生理盐水的混合液。根据情况选用Hook刀、IT刀或Hybrid刀等纵形切开食管黏膜约2cm显露黏膜下层。

（三）分离黏膜下层，建立黏膜下“隧道”

根据情况选用Hook刀、IT刀或Hybrid刀等沿食管黏膜下层自上而下进行分离，边黏膜下注射边分离，建立黏膜下“隧道”直至GEJ下方胃底约3cm。在黏膜下层分离过程中需避免黏膜层、特别是胃底部位的破损和穿孔。

（四）肌层的切开

在胃镜直视下从GEJ上方7～8cm处应用IT刀或Hybrid刀从上而下纵形切开环形肌至GEJ下方约2cm。肌层切开过程中需由浅而深切断所有环形肌，尽可能保留纵形肌，且避免透明帽顶裂纵形肌。若出现创面出血点需随时电凝止血。

（五）金属夹关闭黏膜层切口，隧道入口的闭合

当完整切开食管环形肌后，吸尽黏膜下“隧道”内和食管腔内液体，冲洗创面并电凝创面出血点和小血管。再退镜至黏膜层切口，用多枚金属夹从口侧到肛侧对缝黏膜层切口。

【护理】 1.术前评估

（1）对患者的病情、文化程度及心理状态进行认真评估，尤其了解患者有无使用抗凝剂病史，是否有重度贫血或凝血机制障碍。

（2）在患者签署知情同意书后，完善术前各项检查（三大常规、肝肾功能、凝血功能等，麻醉评估），并做好检查指导及健康教育。

2.心理护理

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详细向患者及家属讲解此项治疗的优点、手术过程，耐心回答患者提出的问题，以取得信任，向患者介绍治疗成功的病例，帮助其消除紧张、恐惧、焦虑的心理和不适感，增强患者安全感和对该治疗的信心和勇气。

3.术前准备 （1）术前一天更换病员服并保证充分睡眠以保持良好的精神状态，并做好胃肠道准备，完善术前食管X线造影以及高分辨率食管测压检查，以便于评估术后效果。

（2）术前禁食禁饮3天，必要时术前1天安置胃肠减压。插胃管时注意动作轻柔，插管深度为40～45cm,必要时冲洗食管，冲洗过程中防止患者发生误吸、窒息，避免增加患者不适感。

（3）认真贯彻和评估患者术前生命体征的变化。 （二）术前评估

术前给予患者全身麻醉评估，必要时胃肠减压，充分有效吸引患者食管、胃内的食物残渣、液体，保证麻醉及手术顺利进行。

（三）术中配合

操作前向患者解释其目的、意义，取得患者的理解和配合。

（2）操作时动作轻柔，娴熟，保持室内适宜温湿度，环境安静。患者取左侧卧位，解开衣领、松解裤带。指导患者深呼吸、咬住牙垫，下颌部放置弯盘，口中有分泌物时随时流出。

（3）安置心电监护，配合麻醉医生行全身麻醉。

（4）1名护士负责协助医生进镜、扶镜和操作配合。另一名护士负责术中设备模式切换与调节，准确而熟练的传递各种器械。在内镜治疗过程中，严密观察患者的意识、面色、生命体征、心电图、血氧饱和度的变化，保持呼吸道通畅，并做好记录。

（5）观察有无并发症的发生，如有异常立即报告操作医生，及时处理。

1）颈部皮下气肿：立即配合医生予以金属夹夹闭穿孔处，并在内镜直视下置入胃管接持续胃肠减压。

2）出血：POEM术中易并发出血，主要由于胃食管连接处小血管较丰富，在胃食管连接处剥离时操作不宜过快，遇到小血管出血时及时电凝止血，较大血管时用止血钳止血，避免出血导致视野不清，影响手术顺利进行。而术后电凝止血后的血管仍有可能出血，需严密观察患者有无呕血、便血及生命体征的变化。如出现呕血、便血，立即报告医生，同时注意心理护理稳定患者及家属的情绪，减轻他们的焦虑恐惧心理。出现呕血时协助患者头偏向一侧，用负压吸引器及时吸出口腔、鼻腔的血液，防止发生窒息；并建立静脉通道及时补充血容量、输血，给予止血药物等，并严密观察患者生命体征，必要时行内镜下止血。

（四）术后护理

1.术后监护与观察 了解患者的麻醉方式、术前情况等，及时安置心电监护，严密观察患者意识、生命体征、有无呕血、黑便等，每1h测量1次血压、心率、呼吸、血氧饱和度，平稳后2h测量一次并记录。严密观察颈部、胸部、腹部症状和体征，若有皮下气肿、胸痛、腹痛、腹胀、压痛、反跳痛以及消化道出血等，及时报告医生。

2.体位与休息 术后去枕平卧位6～8h，待全麻清醒及生命体征平稳后改为半卧位休息。有利于呼吸，减轻疼痛，防止胃食管反流，术后严格卧床休息，24h后方可下床活动。

3.饮食护理 术后常规禁食禁水24h。若无胸痛等特殊不适，24h后即可进食温凉流质饮食，然后过渡到半流食持续1周，逐渐过渡到软食、普食。宜选择清淡、易消化的碱性食物，如面条、软饭、香蕉等；避免辛辣等刺激性食物，如茶、咖啡、巧克力、碳酸饮料以及油腻、煎炸和粗纤维饮食。进食时注意观察有无吞咽困难。

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(1)操作者与助手应该密切配合，手法轻柔，选择恰当的器材，既要扩张力度够，达到疗效；又不要扩张过度，避免并发症的发生。

(2)扩张时，严禁越级扩张

(3)严密观察患者的反应及病情的变化，并注意患者面部表情及生命体征的变化，同时要及时清除患者口腔分泌物，并保持其呼吸道的通畅，预防窒息的发生。

(4)密切观察有无胸痛、出血、皮下气肿等症状。 (三)术后护理

1.心理护理 鼓励患者战胜疾病的信心，保持情绪稳定。

2.休息与活动 进食时要求取坐位或半卧位，进食后忌平卧，睡眠时床头抬高15°～30°，或枕高枕取侧卧位。如身体状况允许，应进食后直立1h，睡前站立或活动0.5h，尽量使胃排空以防反流。

3.饮食指导 术后禁食24h，24h后鼓励患者多饮温水，使支架扩张到最佳状态。进食的原则要少食多餐、由稀到干、食量逐渐增加，观察进食后的反应，避免进食刺激性食物与碳酸饮料；避免进食过快、过量、硬质食物及冰冷食物。嘱患者一周内以流食为主，以后可酌情进半流食或软食，并将食物仔细咀嚼、少量缓慢咽下，同时忌干、粗糙、硬性食物，防止食物卡在支架上；禁食4℃以下的冰冷食物，以防支架变形脱落。适宜温度为40～50℃。每次进食前后饮温开水100～200ml，保持食管腔及支架清洁。

4.抑酸剂及黏膜保护剂的应用 为了预防胃酸反流及出血，术后可给予H2受体阻断剂、质子泵抑制剂、胃黏膜保护剂等。检查大便隐血实验，如阳性者应立即遵医嘱予以止血药物治疗。

5.病情观察

(1)术后密切观察患者的面色及生命体征变化，观察有无胸骨后剧烈疼痛、气胸、皮下气肿、呕血、黑便，如有异常及时通知医生，并做好记录。

(2)观察患者有无咳嗽、咳痰、发热等症状，必要时使用抗生素治疗。

(3)观察患者有无胸痛，胸痛部位、性质、持续时间及与饮食的关系，如有病情变化及时汇报医师处理。

6并发症及护理

(1)胸骨后疼痛和异物感：是最常见的并发症，主要由于手术创伤和支架膨胀支撑的原因所引起。 可持续3～5天，一般不需处理。观察疼痛的性质、部位、持续时间，通知医生查看有无食管穿孔、 破裂等严重并发症发生。排除穿孔后，可遵医嘱给予止痛药，同时向患者和家属解释，给予精神上的安慰和鼓励。

(2)出血：术后有少数患者痰中带血，早期主要由于扩张和支架损伤所致。护理人员应注意观察痰量及性质，有无呕血及黑便，遵医嘱用止血药。

(3)反流性食管炎：主要由于置入段部分食管丧失蠕动功能，且支架支撑部分无’’活瓣”作用，易使胃内容物发生反流，应指导患者进食的正确体位。严重者可给抑酸剂、黏膜保护剂、胃动力药物予以治疗，2～3天后症状均会有不同程度改善。

(4)穿孔或食管瘘：最严重的并发症。术后应密切观察患者有无难以忍受的疼痛、呼吸急促、发绀、脉搏快等，发生穿孔或瘘时应及时处理。

(5)呼吸系统感染：主要是反流，误吸引起。

(6)恶心呕吐、胃部不适：这些症状可能与支架刺激食管有关。宜少食多餐、进食后取半卧位或进食后适当活动可使症状减轻，如呕吐频繁应观察呕吐物的颜色、性质及量，同时观察腹部体征，呕吐后有无梗阻现象，观察是否有支架随呕吐脱出。

(7)再狭窄：放置支架后期应注意观察患者进食情况。如果发生进食困难，首先要考虑食物嵌塞，或者因两端肿瘤再生长而狭窄。癌组织生长者，可针对肿瘤进行治疗，如化疗、

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放疗等。

(8)支架移位：支架移位是带膜支架放置中一个常见并发症，主要与支架类型、释放技术、剧烈呕吐及过早进固体食物有关。术后应给予科学的饮食指导。如有恶心，可给予甲氧氯普胺20mg肌内注射，防止剧烈呕吐。

(9)支架堵塞：多因患者进食不当引起，指导患者正确饮食，避免黏糯、粗纤维、大团块食物，嵌塞的食物可用内镜取出或推入胃内。

(四)健康指导

(1)保持情绪稳定。

(2)饮食指导：学会正确的进食方法，同时观察进食后的反应，出现咳嗽、呛咳，应立即停止进食，及时就诊。

(3)若安置金属支架者禁止行MRI，以防支架移位或脱落；若为可回收支架者应随时观察支架外固定绳子固定是否妥当，若有松脱应立即到医院就诊。

(4)出院1周内、3个月内、半年至1年内定期复查，进行钡餐造影或内镜检查，以了解支架的位置、膨胀情况，以防管腔再次阻塞或病情复发，便于尽早采取措施。

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三、经内镜逆行胰胆管造影治疗及护理

经内镜下逆行性胰胆管造影术(ERCP)是利用十二指肠镜到达十二指肠乳头胰胆管共同开口处注人造影剂，在X线显影下进行胰腺、胆道系统疾病诊断的方法。借助ERCP开展的内镜下乳头肌切开(EST)、取石、扩张、支架置放(ERBD)、鼻胆管引流(ENBD)等，又使单纯的诊断性ERCP发展成为综合的诊治胆胰疾病的重要微创手术。其具有创伤小、风险小、并发症少、疗效确定、诊治一体化完成等优点，临床上应用广泛。

【适应证】

经过ERCP技术的更新和发展，ERCP的重心也逐步向治疗方面转移，以下疾病是目前ERCP最常见、最适宜的适应证。

(1)胆汁淤积性黄疸。 (2)急性胆管炎。 (3)胆总管结石。 (4)胆道蛔虫。

(5)胆管狭窄、胆管损伤、 胆漏。 (6)怀疑壶腹部肿瘤。

(7)急性胆源性胰腺炎、复发性胰腺炎。 (8)胰管扩张，狭窄、 胰管结石等。 【禁忌证】

(1)有严重心、肾、肺功能不全，全身情况差不能耐受内镜检查者。

(2)凝血机制严重障碍及出血性疾病患者。 (3)十二指肠乳头以上的消做道狭窄。 【护理】 (一)术前准备

(1)仔细询问病史，评估患者是否有ERCP危险性和禁忌证。

(2)术前向患者详细介绍检查的目的、意义和方法，介绍操作过程中可能出现的不适，使患者解除顾虑、以取得患者的主动配合，并确认签署知情同意书。

(3)造影前1天检查患者血常规及淀粉酶。 (4)术前应禁食6h以上。

(5)术前30min肌内注射阿托品0.5mg和地西泮(安定)10mg。 (6)术前必须严格按照相关规定进行器械消毒。 （二）术中配合

插入内镜(插人方法同胃镜检查)后，应先对食管、胃及十二指肠作全面的检查，当内镜到达十二指肠降段时，将内镜拉直(拉直后的内镜在门齿的刻度约60cm)以利调整镜头与乳头的位置，患者的反应也少。确定乳头开口后，不要急于插管，首先应将乳头位置调整到视野中央，且使胆总管口侧隆起的行走方向与造影导管活动的轨迹一致。如肠蠕动过快影响插管时，可静脉注射山茛菪碱，以稳定肠管，便于插管。术前先将导管充满造影剂，然后关闭导管末端的三通接头，防止气泡注入胰胆管内形成假结石影。推注造影剂时力量妄均匀，切勿推注过快或用力过猛。在X线荧屏上看到胰胆管显影清楚时，即停止注射，以防压力过高，使患者产生剧烈腹痛，甚至造成胰胆管破裂。Oddi括约肌切开时注意谓整切刀方向缓侵匀速逐层切开，避免引起出血和穿孔，肠蠕动时放松刀弓张力以免损伤肠壁。术中应注意观察患者面色、脉搏、呼吸和血压，密切观察病情变化，如发生术中并发症应协助医生积极处理，避免或减轻不良后果。

(三)术后护理

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(1)术后24h卧床休息，1周内避免频繁剧烈活动。

(2)术后禁食1～3天，根据情况由流质过渡到软食，1周后可进普食。

(3)监测生命体征变化及有无出现恶心、腹痛、呕血、黑便等症状。腹痛明显者应查血淀粉酶及血常规。

(4)鼻胆管的护理：严格无菌操作，妥善固定引流管，保持引流管的通畅，引流袋/瓶置于较低位置便于引流；每天观察引流液的色、质、量，并准确记录；观察鼻胆管的长度，检查有无脱出；如发现导管堵塞或引流不畅时，可遵医嘱调整导管位置和深度或用生理盐水低压冲洗导管。带管患者同时需做好口腔护理，避免细菌滋生；鼻胆管刺激咽喉所致的不适感在术后1～2天可逐渐适应，不影响进食，加强解释沟通。

(3)并发症观察及护理

1)急性胰腺炎的护理：术后胰腺炎的发生与胰腺实质受损有关，多数为轻症胰腺炎，其常见原因包括：①插管损伤Oddi括约肌；②造影剂过快、过量注人；③Oddi括约肌功能紊乱；④胆胰原有疾病致胰胆管高压等。在ERCP术后2～24h血淀粉酶增高达正常4～5倍即为术后高淀粉酶血症，在术后预防性应用抗生素和抑制胰液分泌的药物、经禁食等一般处理后可完全恢复。血淀粉酶升高同时伴有持续剧烈腹痛、恶心、呕吐等症状时则考虑并发急性胰腺炎，应积极按急性胰腺炎处理。

2)出血的护理：常发生于EST术中或术后，与患者自身出凝血时间及阿司匹林、类固醇类药物的使用密切相。因此，术前有凝血功能障碍的患者必须待凝血障碍纠正后才能安排手术治疗；长期口服抗凝药者则应术前及术后停药一周；出血倾向明显者，可予输注血浆和补充维生素K1。发生术中切口出血，应立即予1：10000去甲肾上腺素盐水稀释液冲洗、电凝、止血夹等方法止血。术后遵医嘱输注止血药物，1～3天观察鼻胆管引流有无血性液体，有无黑便，必要时可查大便隐血和血色素变化，发现异常及时进行止血处理。

3)急性胆道感染的护理：多在术后2～3天出现，发生的主要原因是胆道梗阻或引流不畅。手术器械应严格消毒灭菌，尽可能将结石取尽。如结石难以一次取尽者应先置鼻胆管或支架引流。术后密切观察患者有无腹痛、高热、寒战及黄疸，检查血白细胞、中性粒细胞计数。如发生术后胆管炎应积极抗感染，必要时再次行ERCP或外科手术治疗。

4)肠穿孔的护理：发生率低，与乳头狭窄、切口过大、毕Ⅱ式胃切除术后等相关。术后密切观察观察患者的腹部症状、体征，对怀疑有穿孔者应行X线或CT检查明确有无腹腔积气。穿孔是ERCP术较严重的并发症，处理关键在于早发现、早诊断、早治疗。多数患者在给予禁食禁饮、胃肠减压、静脉补液、抑制胰液分泌、鼻胆管引流、广谱抗生素等非手术方式治疗后可逐渐愈合，若患者症状加重应及时行手术治疗。

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