医院感染制度2013

西安华仁医院控感办

一、医院感染管理组织机构示意图

业务院长

医院感染管理委员会 感染管理领导决策机构全面负责

医院感染管理

医院感染管理办公室 1、制定计划，完善制度，落实措施

2、监督消毒隔离制度落实情况 3、指导消毒灭菌效果质量检测 4、监督抗生素合理使用管理

5、收集分析数据，反馈监测资料 6、实施专业教育培训

7、负责传染病上报及疫情分析 8、放射、防护设备、场所、人员监

测管理

科室控感管理小组 1、消毒灭菌质量监控

2、医院感染、传染病上报监督

3、监测资料收集、保管上报

4、各种消毒隔离制度落实 5、落实抗菌药物使用规定 6、医院感染相关知识培训 7、科室院感质量持续改进

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二、医院感染管理工作制度 （一）医院感染管理委员会工作制度

1、医院感染管理委员会在院长的直接领导下开展工作。 2、依据《中华人民共和国传染病防治法》、《医院感染管理办法》等有关规定，制定全院医院感染控制规划，管理制度并组织实施。

3、认真履行职责，建立建全医院感染管理的各项规章制度：建立医院感染监测制度，消毒隔离制度，消毒药械管理制度，一次性使用无菌医疗用品管理制度等。 4、对医院控感办拟定的全院医院感染工作计划进行审定，对各项规章制度的落实进行评价考核。

5、定期召开医院感染管理工作会议，研究、协调和解决有关医院感染管理方面的重大事项，遇有紧急问题及时召开。

（二）医院感染管理办公室工作制度

1、加强业务知识和现代管理知识学习，不断提高自身业务素质和管理水平。 2、负责拟定院感工作计划，提交院长审批后，组织实施；负责拟定科室医院感染工作制度，并督促执行。

3、每月一次做好全院出院病例的回顾性调查，统计汇总全院感染率、漏报率。 4、每季度对重点部门进行环境卫生学监测、每半年对全院使用中紫外线灯管强度进行监测。 5、每月对全院医院感染管理进行一次综合质量考核，考核结果与科室质控挂钩。 6、协调科室间医院感染各项工作，发现问题及时处理、及时解决。

7、严格按照《中华人民共和国传染病法》要求做好传染病的管理，督促科室做好传染病的疫情报告工作。

8、发生医院感染暴发流行时，及时组织人员进行现场调查，分析原因，积极提出控制措施，并向主管院长请示汇报。

9、有计划地开展高危人群、高危因素的目标性检测，达到有效控制医院感染的目的。

10、对购入消毒药械、消毒剂、一次性使用卫生用品等严把准入关，不合格产品严禁进入医院。

11、每季度将医院控感信息反馈到科室，对临床抗感染药物的应用、消毒隔离等方面提出指导性意见。 12、每年有计划地完成医院感染管理知识的培训，提高医务人员医院感染控制知识和业务水平。

13、监督、管理医疗废物处理，按照国家要求正确处理医疗废物。

（三）医院感染管理委员会会议制度

一、会议时间

每年至少召开两次会议，遇重大感染管理问题应随时召开。两次会议一般安排在1月和7月召开，以便总结上一阶段的工作，讨论下一阶段的工作重点，以及商议需要解决的重要事项。

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二、会议形式

1．全体委员会议：主任委员和至少2／3的委员应参会。 2．质控医师、护士例会：科室质控小组人员参加。 三、会议准备

1．医院感染管理办公室负责人与主任委员商定会议的主要内容，拟定会议大纲，对大纲的内容逐条落实。

2．对上一阶段的医院感染管理工作进行总结，介绍监测项目进展情况，用具体的数据说明监测与控制的效果和存在的问题。

3．列出讨论的议题内容：下一阶段的工作重点、下一步需要推行的医院感染预防与控制措施的重要性和依据，

4．在会前将会议大纲及有关资料下发，以便参会人员熟悉资料。 5．将会议的主要内容制作成多媒体课件，提高会议效率。 四、会议记录

包括参加人员、时间、地点、讨论的主要事项、形成的决议。 五、反馈与落实

将会议纪要在办公会汇报，在院周会传达。经委员会讨论通过的较重要的议题，以医院文件的形式下发。

（四）医院感染预防制度

1、医务人员进行医疗活动时，必须严格执行无菌操作规程，消毒隔离制度等医院感染的各项规章制度。

2、医护人员按规定着装，操作时戴口罩，每次诊查、治疗、护理前后洗手，必要时穿隔离衣、消毒剂消毒双手。

3、导医台预检分诊，指导门诊患者就医，优化就医程序，避免患者在门诊各处走动，以防止交叉感染。

4、做好患者入院前传染病筛查，防止把传染病患者收入普通病房，造成院内交叉感染。传染病患者在指定的范围内活动，到其他科诊疗时，应做好消毒隔离工作。

5、临床医师熟练掌握医院感染诊断标准，严格掌握抗感染药物临床应用原则，根据药敏试验用药，做到合理用药。

6、病房发现院内感染病例时及时送病原学检验及药敏试验，查找感染源、感染途径，采取相应措施，如实填表报告，并及时报告医院感染管理办公室。特殊感染者及时隔离，发现法定传染病，须按规定报告疫情。

7、医务人员要掌握常用消毒剂的性能、作用时间和使用方法，配制时应注意有效浓度及影响因素，并定期监测。按照对物品消毒与灭菌的要求程度选用合适的消毒剂和消毒方法。

8、采购一次性无菌医疗用品、血液制品和药品，严把质量关，严禁三无产品入院，使用时核对各项有效指标，避免输入性感染。

9、重复使用的手术器械必须先认真清洗消毒，再高压灭菌。 10、供应室必须将无菌物品与污染物品严格分区放置，经监测不合格的物品不得发放。适时监控各类各项消毒灭菌效果和环境卫生学监测。

11、医疗垃圾和生活垃圾严格按照医疗废物分类目录，分类收集、包装，定位放置，医疗垃圾装入黄色垃圾袋，锐器放置于利器盒内。

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12、各种废弃标本必须灭菌处理后，装入黄色垃圾袋密封，化验单应消毒后发出。 13、洗衣房运送车辆洁污分开，有明显标识，浸有血液或体液的受污被服单独放

入污物容器，由洗衣房先消毒再清洗。

14、污物应放置于指定地点，处理人员应注意自身防护，避免污染。 15医护人员不得穿工作服进入食堂、图书室等非医疗场所。

（五）院内感染控制管理制度

1、严格执行《医院感染管理规范》、《消毒技术规范》、《传染病管理办法》等相关法律法规。

2、医护人员接触病人前后用流动水洗手，肥皂应保持干燥。无菌操作必须戴口罩、帽子。必要时用速干手消毒剂洁手。

3、进入治疗室、换药室应衣帽整洁，严格遵守无菌操作。

4、注射采用一人一针一管一带。已稀释的药液超过2小时不能使用。各种溶酶要注明开启时间，超过24小时不可使用。置于容器中的无菌物品，一经打开，24小时后不得使用。

5、无菌物品专室专柜存放。每天检查无菌物品有效期，用过与未用过物品严格分开，标记醒目。

6、凡消毒的物品标明品名、有效期、签名，包内放化学指示卡，包外贴有3M胶带，六项信息齐全。

7、碘酒、酒精瓶应保持密封，容器每周更换灭菌二次。持物钳、容器每周更换灭菌二次。每周两次高压灭菌戊二醛保存液容器，并更换戊二醛。 8、熟悉常用化学消毒剂名称、使用浓度、方法及注意事项。

9、患者安置原则：感染病人与非感染病人分开，同类病人相对集中，特殊感染病人单独安置。

10、放射科服钡剂使用一次性口杯。

11、一次性使用注射器、输液器用后剪去针头（入利器盒）防止利器损伤。 12、对环境监测出现的问题及时分析，采取措施。组织科室人员进行感染知识学习。

（六）医院感染监测制度

1、各科室应加强医院感染管理工作，严格执行医院感染各项规章制度。 2、各科室每月召开监控小组会议，研究解决本科医院感染存在问题。

3、各科室要重视医院感染的预防和控制，执行“标准预防”，“手卫生制度”，“职业防护”等在职教育培训工作，每月培训不少于一次，全院性培训参加人数不少于80%。

4、掌握《医院感染诊断标准》，提高医院感染诊断水平，有效预防和控制医院感染。发现医院感染病例应在24小时内报告院控感办，如有流行暴发倾向及时报告。主要监测指标：

（1）医院感染发病率≤8%，漏报率≤10%。

（2）消毒灭菌效果监测和环境卫生学监测合格率＞95%，无菌物品合格率100% （3）紫外线照射强度不得低于70 uW/ c㎡。新灯管≥90 uW/ c㎡

5、建立严格的科室清洁、消毒与隔离制度，对不同传染源引起的感染采取相应

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的隔离措施。

6、对重点区域，重点部位的医院感染的预防和控制措施要符合医院感染管理办法的有关要求。

7、严格医疗废物分类、收集、存放、登记、交接、运送、等流程的管理， 8、污水污物排放按国家有关规定执行，各个管理环节应符合《医疗废物管理条例》要求。

（七）医院感染病例监测、报告制度

1、临床主管医生要认真学习掌握《医院感染诊断标准》，并按照《医院感染诊断标准》进行医院感染病例初步诊断。

2、明确诊断后，由经治医生于24小时内填写医院感染病例报告卡，报告医院感染管理办。

3、科室经治医生认真填报医院感染病例登记表，感染管理办于每月定期到各临床科室调查和收集院感病例报告及漏报情况。

4、确诊为传染病的医院感染病例，除向感染管理办报告外，需按《中华人民共和国传染病防治法》的有关规定进行报告。 5、对疑似医院感染的诊断，主管医生报告科主任，提交该科“医院感染管理小组”讨论，做好记录，

6、小组讨论尚不能认定的，须将该病员的全部资料及讨论的结果报医院感染管理委员会，由委员会组织研究、分析，最后认定或否定。

7、感染管理办必须每季度及时对监测资料进行汇总、每季度写出分析报告，并进行效果评价，提出预防措施。特殊情况及时汇报和反馈。

（八）全院工作人员医院感染知识培训制度

一、培训要求 应参加预防、控制医院感染相关知识的继续教育课程和学术交流活动，医务人员与其他管理人员每年不少于6学时。 二、基本培训内容

1．国家有关医院感染管理的法律、法规、规章、制度、标准等。 2．预防和控制医院感染的目的、意义。 3．职业安全与个人防护。 4．医疗废物管理。 三、重点培训内容 (一)医生

1．培训范围：全院临床医生。

2．培训方式：讲课、座谈、观看宣传教育片等。 3．培训内容：

(1)医院感染概论(概念、暴发流行、内源性感染、微生态失衡)； (2)医院感染诊断标准及医院感染监测；

(3)细菌耐药机制、抗感染药物合理应用与抗感染治疗新知识； (4)侵入性操作相关医院感染的预防与控制； (5)手卫生与感染控制；

(6)临床微生物标本的正确采集与运送；

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(7)医院清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术； (8)医院感染暴发和处理步骤；

(9)本科室常见医院感染的预防与控制。 (二)护士

1．培训范围：全院护士。

2．培训方式：讲课、座谈、观看宣传教育片等。 3．培训内容：

(1)医院感染概论(概念、暴发流行、内源性感染、微生态失衡)； (2)医院感染诊断标准及医院感染监测；

(3)医院清洁、消毒灭菌、隔离知识与进展及其在医院感染预防和控制中的应用；

(4)消毒、灭菌药械的合理使用与强度监测； (5)重点科室的医院感染管理； (6)医院感染暴发和处理步骤；

(7)一次性无菌医疗用品的医院感染管理； (8)手卫生与感染控制；

(9)临床与环境微生物标本的采集与运送； (10)侵人性操作相关医院感染的预防；

(11)抗感染药物的合理应用、合理给药与毒副反应； (12)本科室常见医院感染的预防与控制。 (三)医技人员

1．培训范围：全院医技人员。

2．培训方式：讲课、座谈、观看宣传教育片等。 3．培训内容：

(1)本科室医院感染的特点与控制； (2)消毒剂合理应用与浓度监测； (3)侵人性操作相关医院感染的预防；

(4)检验科临床微生物人员：临床微生物学(包括细菌和相应药物选择)与医院感染管理知识；

(5)药剂科人员：抗感染药物的管理与合理应用、作用机制与毒副反应。 (四)行政管理人员

1．培训范围：全院行政人员。

2．培训方式：讲课、座谈、观看宣传教育片等。 3．培训内容：

(1)医院感染管理工作及其理论的进展，本院医院感染管理的要点、相关管理知识、管理方法；

(2)医院感染管理工作主管院长、医务处主任、护理部主任应参加各级卫生行政部门组织的有关培训。 (五)后勤人员

1．培训范围：全院后勤人员。

2．培训方式：讲课、座谈、观看宣传教育片等。 3．培训内容：

(1)医院清洁、消毒灭菌与隔离的基本知识，消毒剂的选用，手卫生知识； (2)医院各类物品表面的消毒和废物分类、转运、储存与处理；

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(3)污水处理人员：国家、地方有关医院污水无害化处理的规定；

(4)垃圾暂存点工作人员：国家、地方有关医院污物无害化处理的规定； (5)食堂工作人员：国家、地方有关餐具和卫生洁具的消毒、餐饮人员个人卫生习惯等有关规定；

(6)洗衣房工作人员：国家、地方有关洗衣房管理与消毒的规定；

(7)设备科工作人员：国家、地方一次性使用医疗器械、器具和消毒药械的医院感染管理有关规定。

(六)工勤人员医院感染知识培训制度 一、培训范围 全院工勤人员。 二、培训方式

讲课、座谈、观看宣传教育片等，以现场讲课为主，现场演示。 三、培训时间

每年不少于2次的培训，人员调动时，需重新进行培训，培训考核合格方可上岗。 四、培训内容

1．预防和控制医院感染的目的、意义。 2．预防和控制医院感染的基础卫生学。 3．消毒隔离基本知识。 4．清洁程序及清洁方法。 5．相关消毒药械的正确使用。 6．手卫生。

7．职业安全与个人防护。 8．医院废物管理。

(七)新职工医院感染知识培训制度 一、培训要求

岗前培训不少于3个学时，考核通过方可上岗。 二、培训方式

讲课、座谈、观看宣传教育片等，以讲课为主。 三、培训内容

1．国家有关医院感染管理的法律、法规、规章、制度、标准等。 2．医院感染诊断标准和流行病学。 3．消毒灭菌与隔离基本概念。 4．手卫生与感染控制。

5．医院感染常见病原体与耐药现状。 6．重点部门和重点部位医院感染控制。 7．医院感染暴发与处置。 8．抗菌药物的应用管理。 9．医废管理相关知识

（九）医院感染管理消毒灭菌监测报告制度

（一）医院感染监测护士和监控医生是执行医院感染监测的直接报告人，必须按照要求按时进行医院感染的有关监测。 （二）监测内容

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1、医院感染发病率监测：医院感染监控医生每月对本科室的医院感染发病率进行监测。

2、环境卫生学监测：包括空气、物表、医护人员手、使用中消毒液、无菌物品。普通科室每季度监测一次，重点部门每月监测一次。

3、紫外线消毒效果监测：科室每天对灯管使用时间记录并签名。院感办每半年对灯管照射强度进行监测并记录。 4、预真空压力蒸气灭菌效能监测

（1）化学监测：每包必测，每锅必测。 （2）生物监测：每月必测（供应室）。

（3）工艺监测：每锅必测。记录锅号、压力、温度、时间、灭菌物品、操作者。 5、消毒药剂、消毒药械的监测

（1）消毒药剂：化学试纸监测其浓度、定期监测成分含量及细菌培养相结合。 （2）消毒药械：物理监测与微生物监测相结合。

6、医院污水监测：环境卫生监督部门每半年对医院污水进行一次监测，院感办每月自测。

7、无菌切口监测：相关科室的监测员对每例无菌切口进行跟踪观察、统计、分析，每月上报院感办。

8、肌肉注射化脓率监测：注射室监测员对每位肌肉注射病人进行跟踪监测，发现问题，及时处理，每月上报院感办。

（三）科主任、护士长必须对本科监测项目严格把关，监测员在进行各项监测时必须实事求是，不得弄虚作假。

（四）科室一旦发现监测不合格情况，应在24h内上报院感办，及时查明原因，采取措施。

（五）各种监测月报表应在次月8日前报院感办。

（十）治疗室、处置室、注射室、换药室消毒隔离制度

（一）人员管理

1、专人管理，相对固定。

2、工作人员进入室内应衣帽整洁，操作时戴口罩。 3、非本室工作人员及非操作时间内严禁进入。 4、操作前后应严格洗手，必要时用消毒手。

5、病人需进入室内治疗或换药时，应换鞋，严禁家属陪伴人室。 （二）环境管理

1、环境整洁，窗明几净，四壁无尘，无污迹。

2、地面清洁，无污物，有专用清扫工具，每日至少湿拖2-3次。

3、严格区分清洁区和污染区，物品定位放置，私人物品不得放入室内。

4、污物与污染敷料应放污物桶内，每日专人回，并清洁污物桶一次。破伤风杆菌、绿脓杆菌等特殊细菌感染的病人用后污染敷料双层塑料袋密封运送，所用器械单独浸泡消毒后清洗、灭菌。

5、每日空气消毒2次，室内物品、环境每周大清扫消毒一次，每季度进行一次环境卫生学监测。 （三）无菌物品管理

1、无菌物品有灭菌日期、名称、责任人。按灭菌日期先后次序放入专柜。过期

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重新灭菌。

2、灭菌物品必须一人一用一灭菌。

3、碘酒、酒精应密闭保存，每周更换2次，容器每周灭菌2次，常用无菌敷料罐应每天更换并灭菌；置于无菌储槽中的无菌物品（棉球、纱布等）一经打开，使用时间不得超过24小时，使用小包装。

4、抽出的药液，开启的静脉用无菌液体，超过2小时后不得使用。 5、使用中消毒液保持其有效浓度，定时监测。

6、一次性使用输液器、注射器使用后毁形、回收；传染病人使用过的一次性医疗器具装入双层塑料袋，密闭转运。

7、换药时严格遵守无菌操作原则，遵守一人一碗、一盘、二镊的换药制度。换药所用溶液开启后使用时间不能超过24小时，并有明显标记。先换清洁伤口，后换污染伤口。感染病人所用器械先浸泡消毒再清洗。浸泡器械时，应打开关节，盒盖上标有使用时间。侵入组织的器械必须经灭菌后可使用。

（十一）手术室消毒隔离制度

（一）手术室工作人员必须严格遵守无菌技术操作原则，保持室内肃静和整洁。

（二）严格划分污染区、清洁区、无菌区，手术间布局合理，天花板、墙壁、地面无裂隙，表面光滑，便于清洗和消毒。区域间标志明确。

（三）术前做传染病筛查，有传染病者手术通知单上应注明感染情况。感染手术与非感染手术应严格区分，分别安排在一般手术间或无菌（隔离）手术间。特殊感染（绿脓杆菌、破伤风气性坏疽等）的患者使用过的器械，需经严格消毒灭菌后，方可再次使用。使用过的一次性敷料双层塑料袋，标识清楚密闭转运。

（四）手术室工作人员患有上呼吸道感染或皮肤病（如痈、疖）时，一律不准进入手术间。

（五）严格控制参观人数，根据手术大小合理安排，参观者应在指定区域内活动，不得任意穿行出入。

（六）手术间物品摆放整齐，保持清洁无尘，无血迹。私人物品或书报一律不准携入，严禁在手术间内做敷料。因抢救借出的物品，一律经消毒处理后方可放回原处。

（七）凡是经血液传播性疾病的患者用过的器械，按消——洗——消原则处理后备用。

（八）手术室对手术病人作好详细登记，按月上报切口感染情况，协同相关科室及院感办研究感染原因，及时纠正。

（九）具体措施

1、各手术间每日用500mg/L含氯消毒液擦拭物表及地面，室内每日空气消毒。每周彻底清扫消毒一次，每季度做环境卫生学监测一次（空气、物表、医护人员手、使用中消毒液、无菌物品）。

2、连台手术前用500mg/L含氯消毒液擦拭物表及地面。动态空气消毒机空气消毒1小时以上。

3、手术室一切敷料、器械、溶液应严格保持无菌。 4、各类物品使用后要进行终末消毒处理。 5、污染手术后的处理方法：

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（1）器械等物，按消——洗——消原则处理，敷料集中处理。 （2）吸引器、皮管用1000 mg/L含氯消毒液浸泡30min；被脓血污染的用具、推车、地面、物表均用消毒液擦洗后，用动态空气消毒机消毒。

（3）特殊感染患者手术，应严密隔离、谢绝参观。手术者必须穿隔离衣，换防护拖鞋。需要室外用物时，由室外人员传递，尽可能减少室内用物，缩小污染范围。术后，手术者脱去被污染的衣物方可离开。防护拖鞋用1000 mg/L含氯消毒液浸泡30min，清洗晾干备用。

（4）传染病人的体液、洗涤液必须消毒处理后排弃，并做好记录。 6、特殊污染（破伤风、气体坏疽等）手术后的处理方法。

（1）凡被脓血污染不耐热的物品，先用1000 mg/L含氯消毒液浸泡30min，清洗后，再进行化学灭菌处理。

（2）一切接触患者的用物包括推车，被褥，放置手术间内（布类要松散，带盖的盒要打开盒盖），用动态空气消毒机消毒。物表、地面用消毒液擦拭，拖地。

（3）接触伤口的器械、物品、敷料，须经高压灭菌后清洗，再高压灭菌。对不能再利用的物品，采取双袋法运送。

（4）参加污染手术的人员，术后不得参观或出入其他手术间。

（十二）麻醉科消毒隔离制度

（一）麻醉器具的一般消毒法

1、麻醉器具（气管导管、吸痰管、螺纹管、三叉管、口塞、通气管、开口器、钳等）用后清水冲洗，再用1000 mg/L含氯消毒液浸泡30min，晾干备用。

2、喉镜、腹腔镜、宫腔镜等用完后清水冲净——酶洗——2%戊二醛浸泡灭菌或低湿灭菌器灭菌，使用灭菌水冲洗。

3、动脉测压管、穿刺针、钢丝等颈内静脉穿刺用具用后清水洗净，浸泡消毒——清水冲洗——吹干，压力灭菌。

（二）特殊感染病人（破伤风、气性坏疽等）使用的麻醉用具消毒方法：喉镜、麻醉器具、动脉测压管等用后放在手术间内，臭氧消毒后，送供应室压力灭菌，再按清洗——消毒——灭菌的原则处理。

（三）传染病病人污染器具消毒法：喉镜、麻醉器具、动脉穿刺用品等，使用后用2%戊二醛浸泡45min后，再按消——洗——消原则处理。

（十三）产房消毒隔离制度

（一）非产房工作人员未经允许不得入内，进入产房应戴口罩、帽子，更衣并换鞋。

（二）产房须保持清洁卫生、墙壁、天花板、地面无裂隙，表面光滑，每日紫外线消毒一次，每班清洗整理一次，每天通风2次，每周大扫除一次，每季度环境卫生学监测一次。

（三）产房的器械、产包等物品一般不得外借，一用一灭菌。

（四）操作时严格遵守无菌操作规程产床每次使用后必须更换床上一切物品，单位用1000 mg/L含氯消毒液擦拭。

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（五）对HBSAg阳性、肝炎及其他传染病的产妇，应固定产床分娩。所用物品应按传染病特殊消毒处理，同时进行床边隔离并做好终末消毒工作。

（六）每日晨更换使用过的消毒物品（如敷料包、侧切盒、吸痰管、手套）。平时随时用完随时更换。

（七）产房固定工作人员，每人有专用拖鞋一双，其他人员进入产房穿公用托鞋，并不得穿出产房。本室拖鞋每周刷洗消毒一次。

（十四）病房消毒隔离制度

（一）医务人员上班时衣帽整齐，进行无菌操作时戴口罩，进入隔离单位，操作前应穿戴好隔离衣裤。就餐及开会时应脱去工作服。

（二）非传染病区不允许收治传染病人，以防交叉感染。 （三）住院病人在住院期间发生急性传染病应采取以下措施。 1、及时隔离并上报疫情，严格执行隔离措施。 2、在病情稳定的情况下，尽快转院。

3、传染病人的血液、排泄物、分泌物与呕吐物，必须经过有效消毒处理后再排入医院综合污水处理系统处理，达标排放。

4、凡传染病人使用的医疗器械与生活用具应与普通病员分开，未经消毒不得带出病房。

（四）做好病人的卫生宣教，定期召开工休会征求意见，积极宣传院内规章制度和消毒隔离知识。

（五）被脓、血与排泄物污染的布类应常规消毒后再洗涤，特殊细菌污染的布类应与洗衣房联系，注明“污染”字样，单独处理。

（六）一般病人的被服每周更换一次，必要时随时更换。换下的被服装入污物车内，定点放置及清点。

（七）住院病人宜定期淋浴或擦洗，勤理发、洗头及剪指甲，保持个人清洁卫生。

（八）病房定时通风，保持整洁。地面每日用消毒液拖地1-2次；病床每日晨、晚间湿扫，一床一巾，床头柜一柜一抹布，用后清洗消毒处理；病人出院、转科或死亡后，床单位必须进行终末消毒。

（九）病房垃圾塑料袋每日更换，保持清洁，纸篓每周刷洗消毒。 （十）病人便盆、便壶使用一次性专人专用，每天清洗。

（十一）厕所、病房的拖布、扫帚等定点放置，并有明显标记。 （十二）病人所用医疗器具均按规定方法进行消毒处理。

（十五）口腔科消毒隔离制度

（一）医护人员操作时必须戴口罩、帽子、手套，操作前后洗手，必要时戴防护镜。

（二）诊疗及手术器械等用物必须一人一份，一用一消毒。

（三）接触病人伤口、血液、破损黏膜或进入人体无菌组织的各类口腔诊疗器械（如手机、车针、扩大针、挺子、凿子、拔牙钳、手术刀、牙周刮治器、洁

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牙器等）必须一人一用一灭菌，口镜、吸唾器、印模一用一消毒。

（四）牙钻、钻头应采取高效消毒措施，达到灭菌目的。

（五）各种容器、敷料罐、持物钳定期灭菌，浸泡器械的消毒液每周更换，有浓度监测记录和责任人。

（六）严重感染或特殊感染病人的诊疗用具应采取先消毒，后清洗，再消毒或灭菌的处理原则。

（七）治疗用的棉球、敷料用后按感染性医疗废物集中处理。

（八）治疗室空气每天定时消毒，地面每日用1000 mg/L含氯消毒液拖地2次，随时保持地面清洁无污迹，季度环境卫生学监测一次。

（十六）重症监护室（ICU）消毒隔离制度

（一）监护室布局合理，划分为病人区与工作区，洗手设施应设在工作区。 （二）大监护病房每床使用面积不少于9.5㎡。

（三）保持室内空气清新，每天进行室内物表和空气消毒，每季度进行一次环境卫生学监测。

（四）病人安置应将感染病人与非感染病人分开，特殊感染病人尽量单独安置。诊疗护理活动应采取相应的隔离措施，防止交叉感染。

（五）工作人员要求：进入ICU要穿专用工作服，换鞋，戴帽子、口罩；患有感染性疾病的工作人员不得进入ICU；限制ICU内工作人员数量及其他人员进入。

（六）严格执行无菌技术操作规程，认真洗手或手消毒，必要时戴手套。 （七）注意病人各种留置管道的观察、局部护理与消毒，加强医院感染监测。 （八）加强抗感染药物应用的管理，防止病人发生菌群失调；加强细菌耐药性的监测。

（九）加强对各种监护仪器设备、卫生材料及病人用物的消毒与管理。 （十）严格探视制度，限制探视人数。探视者戴帽子、口罩，穿隔离衣，换鞋，与病人接触前后要洗手。

（十一）对特殊感染或高危耐药菌感染的病人应严格消毒隔离。

（十七）消毒供应室消毒隔离制度

（一）工作时穿工作服、戴帽子，操作时戴口罩。

（二）熟练掌握各类物品的洗刷、清洁、消毒、灭菌技术及各类物品性能、保养方法与使用范围。

（三）认真执行检查制度，各种无菌包要包装完整，注明名称、灭菌有效日期、责任人，发放前必须认真检查，过期重新灭菌。

（四）严格区分灭菌与未灭菌的物品，定点放置，未经严格灭菌的物品决不外发。下收下送车辆洁污分开，每日清洗消毒，分区存放。

（五）严格区分污染区、清洁区、无菌区，各区标志醒目，区域间有实际屏障。人流、物流路线按由污到洁的顺序进行，不得逆行。

（六）凡被传染病人或可疑传染病人使用过的医疗器械应单独包装，并有明

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显标记，先高压灭菌后再做常规清洁灭菌处理。

（七）无菌室每天专人负责擦地板、桌子等，并机械通风一次，保持室内清洁卫生。进入无菌间要穿戴好衣、帽、口罩、鞋。室内专门存放灭菌物品，固定放置，每天两次紫外线照射60min，每季度一次环境卫生学监测。

（八）无菌物品一经发出，若要再放回无菌室内，必须再次作灭菌处理。 （九）供应室工作程序严格执行《医院供应室检查验收标准》及《消毒管理办法》中有关规定，并按此质量控制标准，对供应室工作进行全面质量控制与管理。

（十八）临床检验科消毒隔离制度

（一）工作人员服装整洁，操作时戴口罩、帽子，必要时戴手套。进入隔离间，应穿隔离衣。

（二）严格执行无菌技术操作规程，随时注意手的清洁和消毒。

（三）采集血标本应坚持一人一巾一针一管一止血带，非一次性使用医疗用品，使用后严格消毒处理。

（四）实验室内保持干净、整洁，对细菌室、免疫室、生化室、体液室等污染区每天用1000mg\\L含氯消毒液擦抹地板、桌面1-2次，室内空气及各实验室台面每天紫外线消毒。在进行特殊传染病检验后，应及时消毒，如有场地、工作服或体表被污染时，应立即处理，防止扩散，并视污染情况向控感办报告。

（五）各种传染性标本、污染物，一次性注射器等，置双层黄色医废专用塑料袋。放射性垃圾由专业人员严格按有关规定处理。

（六）各种检验报告单，放消毒柜内消毒处理后方能发送。 （七）工作人员下班时消毒洗手后方能离开。

（八）各室的空调机应每季度将空气过滤网消毒清洗一次，每季度进行一次环境卫生学监测。

（九）分离出的甲类或乙类传染病菌株，严格按《传染病防治法》的有关规定执行。

（十九）急诊科消毒隔离制度

（一）医护人员上班时衣帽整洁，操作时戴口罩，必要时戴手套。

（二）治疗、操作前后要洗手，必要时消毒手。无菌操作时严格遵守无菌技术操作规程。

（三）病房定时通风换气，定期空气消毒，每天用消毒液拖1 -2次，床头柜一柜一抹布，用后消毒处理。

（四）换下的脏被服放入污物车内，不随地乱丢，不在室内清点。

（五）治疗室、换药室随时保持清洁，每天用紫外线消毒二次，每季度环境卫生学监测一次。室内拖把、抹布定点放置、标记明显。

（六）各种器械、容器、敷料罐、持物钳等定期灭菌；体温计、止血带一人一用一消毒；使用中的湿化瓶每天消毒并更换蒸馏水。

（七）每日晨诊室窗台、候诊椅用1000mg\\L含氯消毒液擦拭。

（八）急诊抢救室及平车、轮椅、诊断床等应每天定时消毒，被血液、体液污染时随时消毒。

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（九）急诊抢救器材应在消毒灭菌的有效期内使用，一用一消毒或灭菌。

（二十）药剂科消毒隔离制度

（一）药学人员必须认真学习医院感染知识，提高对医院感染重要性的认识，树立高度的责任感。

（二）严格执行《药品管理办法》，每年度定期进行健康体检，凡患有传染病、隐性传染病者不能从事药品制剂工作。

（三）医院购进的消毒剂必须获得省级以上卫生行政部门颁发的《卫生许可证》。

（四）使用中的消毒药剂要保持其有效浓度，并定期监测。 （五）库存消毒药剂妥善保管，防止消毒药剂的再次污染。

（六）药学人员必须养成良好的卫生习惯，操作前后洗手。接触传染病人后用洗手和消毒手。

（七）随时保持室内清洁，操作台和发药窗口每天用消毒液擦拭，用药勺取药。

（八）中药房配药室、灌装室在工作前后用自来水冲洗房间，再用1000mg\\L含氯消毒液擦拭洗地面、桌面、墙面等，最后用紫外线照射60min，

（二十一）功能科消毒隔离制度

（一）工作人员上班时穿工作服，衣帽整洁。

（二）对传染病或疑似传染病人检查时，应做好检查前后的隔离工作。 （三）接触传染病人的器械，使用后按“消——洗——消”先消毒。 （四）下科室检查使用过的仪器、电极、袖带等消毒后备用。

（五）被病人污染的被服要及时更换，检查中的各种污染敷料和一次性医疗用品，要密封放置，专人回收。

（六）每天工作结束时，地面、操作台和空气要进行消毒，并做好记录。

（二十二）放射科消毒隔离制度

（一）工作人员上班时穿工作服，衣帽整齐。

（二）每日清扫、拖地2-3次，地面有污物时随时清理。

（三）机房内机器保持清洁，工作台面每日擦拭，如被病人的体液、分泌物污染后应用消毒液擦拭。每周集中大清洁一次。

（四）胃肠造影病人如需口服造影剂，使用一次性口杯。 （五）做好静脉造影的各种器械的消毒灭菌，用后随时消毒。 （六）结肠造影的诊疗用具应使用一次性诊疗用品.

(七) 对传染病患者操作后,工作人员应认真洗手，消毒手。 （八）病人的污染敷料等，使用后放入密封容器，统一收集。

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（二十三）感染性疾病门诊消毒隔离制度

（一）工作人员通过专用通道进入诊疗区，进行诊疗、护理时必须采取标准预防措施，随时手消毒，必要时戴手套。

（二）传染病人应按不同病种、不同病期分室就诊。诊疗室门口挂隔离标志，设专用隔离衣、体温计、听诊器、抹布等。

（三）感染性疾病病人应在指定的范围内活动，不得外出。应在指定地点候诊、检查和治疗，不能在门诊四处走动，以防交叉感染。

（四）感染性疾病病人用过的医疗器械、用品按消——洗——消程序处理。转院后应进行终末消毒。病人的排泄物、分泌物及污水必须经消毒处理后排放，感染性疾病门诊的生活垃圾均视为感染性医疗垃圾，套双层塑料袋处理。

（五）严格遵守隔离要求。

（六）感染性疾病门诊内清洁区、半污染区、污染区要严格划分，标志醒目。保持室内清洁卫生，定时空气、物表消毒，每季度环境卫生学监测一次。

（九）使用过的一次性输液器、注射器，装入防水、防刺容器套双层塑料袋统一收集。

（二十四）洗衣房消毒隔离制度

（一）洗衣房布局合理，洁、污分区明显，路线由污到洁强行通过，不得逆行。

（二）运送被服车辆应洁、污分开，标记明显。

（三）指定地点清点、收集被服，浸有血液或体液的布类应置于防水袋内封闭运送。

（四）各类衣物分类清洗。婴儿室的被服、衣物应与病房的被服分开洗涤；感染病人使用过的被服或污染严重的被服应密闭回收，按先消毒，后清洗，再消毒的原则处理，在专用洗衣机内洗涤，防止交叉感染的发生。

（五）医务人员的工作服、值班被服应分开，在专用洗衣机内洗涤。 （六）清洁被服专区存放。

（七）工作环境保持整洁，每日清洁消毒，每周大扫除。

（八）洗衣房工作人员应加强自我防护，上班时衣帽整齐，穿工作裤，胶靴，戴围裙及袖套。下科室清点被服戴口罩，操作前后洗手、消毒手。

（二十五）救护车消毒隔离制度

（一）救护车必须专车专用，不能作为物品运送车辆使用。

（二）保持车辆内外清洁无污迹，每天工作后用1000mg/L含氯消毒液擦拭车门把手、座椅及车内壁，担架被污染后及时清洗、消毒。

（三）传染病人与非传染病人不能同车运送。

（四）司机及医务人员在接诊传染病人时必须穿工作服、戴口罩、帽子，必要时戴防护镜、手套，穿胶靴，并关好驾驶室与车厢间隔离窗，中途不得随意停靠非指定地点。

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（五）运送尸体及传染病人后应立即用1000mg/L含氯消毒液喷洒或擦拭车厢内物体表面，必要时用0.2%过氧乙酸喷雾行空气消毒，密闭1小时后开窗通风。

（六）对车辆消毒完毕后，立即脱去工作服及其他防护用品进行消毒处理，同时彻底清洗双手。

（二十六）消毒药械及一次性医疗卫生用品验收及日常管理制度

1．购入前，医院感染管理部门应根据医疗器械、器具的类别，审核相关证件并

查验其分类与产品性质、审批机构是否相符，并签署审核意见。

2．采购部应根据临床需要、院控感办的审核意见统一采购，科室不得擅自采购。 3．审核的证件及主要内容。

(1)医疗器械、器具应具备如下证件的复印件。

1)FDA颁发的医疗器械生产企业许可证(进口产品无)。 2)FDA颁发的医疗器械产品注册证及附件。

3)FDA颁发的医疗器械经营企业许可证(一般指第三类和部分第二类医疗器械，具体名录可在SFDA查询)。 (2)其他证件的复印件。

1)生产企业与经营企业的营业执照。 2)各级授权委托书原件。

3)销售人员身份证复印件及联系方式。 (3)证件审核的主要内容如下。

1)医疗器械产品注册证的审批机构是否与产品类别相符：进口产品和第三类、第二类、第一类医疗器械应分别由国家、省、市FDA颁发。 2)医疗器械产品注册证及附件是否与产品相符。 3)证件是否在有效期内。

4)产品是否在证件所批的生产(经营)许可范围内。 5)营业执照有无年检印章。

6)证件复印件是否加盖原证持有者印章。 7)证件的法人、厂址等信息是否一致。

8)各级授权书的内容是否齐全，包括授权销售产品范围、销售地域范围及有效时间、法人签名等。 4．采购部门验货：

(1)建立采购、质量验收制度并做好记录。采购记录包括：购进产品的企业名称、购进日期、产品名称、型号规格、数量、产品批号、消毒或灭菌日期、产品有效期、注册证号、生产厂家(产地)、供货人签名等。按照记录应能追查到每批医疗器械、器具的进货来源。

(2)产品大、中、小包装均应标注生产厂址和医疗器械产品注册证号等信息。 (3)产品包装信息与相关证件一致，并在有效期内。

(4)进口一次性无菌产品应有灭菌日期和失效期等中文标识。 (5)查验产品合格证。 5．贮存：库房整洁、干燥。产品按有效期的先后顺序贮存于货架上，距地>20 cm， 距墙>5 cm，距天花板>50 cm。

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6．发放：小包装破损、过期、不洁的产品不得发放。 7．使用中的管理：

(1)进入限制区的产品必须拆除外包装。

(2)科室使用前应检查小包装有无破损、失效，产品有无不沽等。 (3)不得重复使用一次性医疗器械、器具。

(4)发现不合格产品，应立即停止使用、封存，并在24 h内报告所在地FDＡ，不得擅自处理。

(5)使用产品发生不良反应，应立即停止使用，封存、留取相关标本送检，并在24 h内报告所在地FDA和卫生行政部门。

8．使用后处理：应按《医疗废物管理条例》的要求处理。

（二十七）医疗废物管理制度

按照国务院《医疗废物管理条例》和卫生部《医疗卫生机构医疗废物管理办法》等法规及相关精神，结合我院实际情况制定本制度。 1、医疗废物分类存放，警示、标识清楚。

2、医疗废物收集、存贮专人管理，交接责任明确。 3、医疗废物暂存时间不得超过2天。

4、医疗废物暂时储存地点远离医疗区，食品加工区，工作人员活动区，以及生活垃圾存放场所。

5、存放地设置明显的标识和防渗漏、防鼠、防蚊蝇、防盗以及防儿童接触等安全措施。

6、各种产生的医疗废物须按医疗废物分类放置，套黄色袋子分装。 7、损伤性废物必须套双层塑料袋防渗透。防锐器穿透的使用利器盒。

8、各种医疗废物专用包装物容器上贴警示标识和警示说明，做到容器每天清洁消毒。

9、特殊感染伤口（朊毒、气性坏疽等）或传染病人的废物应使用双层袋子，有效封口并在袋外做好标识。

10、医疗废物达到包装物或容器3／4满时，应当使用有效的封口方式，使包装物或容器的封口紧实严密。

11、五类废物不能混合装，放入包装物或容器内的医疗废物不得取出。

12、各科医疗废物出科前粘贴警示说明，由专人按院方规定时间、路线将废物送至暂存点并做好记录。交接时间：上午：8—8.30。 下午：4—4.30

（二十八）医务人员职业防护制度

认定病人的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，不论是否有明显的血迹污染或是否接触非完整的皮肤与黏膜，接触上述物质者，必须采取防护措施。 1、医务人员进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴手套，操作完毕，脱去手套后立即洗手，必要时进行手消毒。

2、在诊疗、护理操作过程中，有可能发生血液、体液飞溅到医务人员的面部时，医务人员应当戴手套、具有防渗透性能的口罩、防护眼镜；有可能发生血液、体液大面积飞溅或者有可能污染医务人员的身体时，还应当穿戴具有防渗透性能的隔离衣或者围裙。

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3、医务人员手部皮肤发生破损，在进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴双层手套。

4、医务人员在进行侵袭性诊疗、护理操作过程中，要保证充足的光线，并特别注意防止被针头、缝合针、刀片等锐器刺伤或者划伤。

5、使用后的锐器应当直接放入耐刺、防渗漏的利器盒，或者利用针头处理设备进行安全处置，也可以使用具有安全性能的注射器、输液器等医用锐器，以防刺伤。禁止将使用后的一次性针头重新套上针头套。禁止用手直接接触使用后的针头、刀片等锐器。

6、医务人员发生血源传播性疾病病毒职业暴露后，应当立即采取以下局部处理措施（在发生科室完成）：

(1)、用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗粘膜。

(2)、如有伤口，应当在伤口旁端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗；禁止进行伤口的局部挤压。

(3)、受伤部位的伤口冲洗后，应当用消毒液，如：75%酒精或者0.5%碘伏进行消毒，并包扎伤口；被暴露的粘膜，应当反复用生理盐水冲洗干净。

（二十九）医疗废物暂存点管理制度

一、各科室每天对所产生的医疗垃圾按《医疗废物分类目录》分类收集后由专人负责于上午8：00—8：30，下午4：30—5点运送至我院医疗垃圾暂存处，服从管理人员管理，分类存放并签字，不得乱放。对不按时运送的科室每次罚科室50元。

二、盛装医疗废物前，应当对医疗废物包装袋进行检查，确保无破损、渗漏和其它缺陷，盛装医疗垃圾达到包装袋的3/4时，应当使用有效的封口方式，使包装袋的封口紧实、严密，以防在运送过程中遗撒。

三、禁止转让、买卖医疗废物；禁止在非收集、非暂时存放地点倾倒、堆放医疗废物，禁止将医疗废物混放入其它废物和生活垃圾。发现不按规定处理医疗垃圾者对科室及当事人分别处以50—200元的罚款。运送医废车辆要密闭，每天清洁和消毒。 四、各科室医疗废物要做到日产日清，交接医疗废物时必须填写医疗废物处置交接单，科室留存以备查验。暂存点专人负责与市卫生局指定医疗垃圾处理站进行交接，填写回收转移单，所有登记资料至少保存三年。

五、收集运送医疗废物的人员要按要求戴口罩、帽子和手套，注意自身防护。每天对暂储地大清扫、冲洗一次。贮存地每天用含有效氯1000mg/L的消毒剂溶液消毒，定期进行消毒，防止蚊蝇滋生。医疗废物移交出去后，应当对暂存点、设施及时进行清洁和消毒处理。

（三十）医务人员手卫生制度

1、医护人员在下列情况下应当洗手：

（1）直接接触病人前后，接触不同病人之间，从同一病人身体的污染部位移动到清洁部位时，接触特殊易感病人前后；

（2）接触病人黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触病人的血液、体液、分泌物、

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排泄物、伤口敷料之后；

（3）穿脱隔离衣前后，摘手套后；

（4）进行无菌操作前后，处理清洁、无菌物品之前，处理污染物品之后； （5）当医护人员的手有可见的污染物或者被病人的血液、体液污染后。 2、医护人员洗手的方法是：

（1）采用流动水洗手，使双手充分浸湿；

（2）取适量肥皂或者皂液，均匀涂抹至整个手掌、手背、手指和指缝；

（3）认真揉搓双手至少15秒钟，应注意清洗双手所有皮肤，清洗指背、指尖和指缝，具体揉搓步骤（六步洗手法）为： A. 掌心相对，手指并拢，相互揉搓；

B. 手心对手背沿指缝相互揉搓，交换进行； C. 掌心相对，双手交叉指缝相互揉搓；

D. 右手握住左手大拇指旋转揉搓，交换进行

E. 弯曲手指使关节在另一手掌心旋转揉搓，交换进行； F. 将五个手指尖并拢放在另一手掌心旋转揉搓，交换进行； G．必要时增加对手腕的清洗。

（4）在流动水下彻底冲净双手，擦干或自动凉干，取适量护手液护肤。

3、医护人员洗手时应当彻底清洗容易污染微生物的部位，如指甲、指尖、指甲缝、指关节及配戴饰物的部位等。

4、医护人员洗手使用皂液、在更换皂液时，应当在清洁取液器后，重新更换皂液或者最好使用一次性包装的皂液。禁止将皂液直接添加到未使用完的取液器中。

5、医护人员手无可见污染物时，可以使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。具体方法是：

（1）取适量的速干手消毒剂于掌心； （2）严格按照洗手的揉搓步骤进行揉搓；

（3）揉搓时保证手消毒剂完全覆盖手部皮肤，直至手部干燥，使双手达到消毒目的。

6、医护人员在下列情况时应当进行手消毒：

（1）检查、治疗、护理免疫功能低下的病人之前；

（2）出入隔离病房、重症监护病房、传染病门诊等医院感染重点部门前后； （3）接触具有传染性的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后；

（4）双手直接为传染病病人进行检查、治疗、护理或处理传染病人污物之后； （5）需双手保持较长时间抗菌活性时。

7、医护人员手被感染性物质污染以及直接为传染病病人进行检查、治疗、护理或处理传染病病人污染物之后，应当先用流动水冲净，然后使用手消毒剂消毒双手。

8、医护人员进行侵入性操作时应当戴无菌手套，戴手套前后应当洗手。一次性无菌手套不得重复使用。

（三十一）华仁医院医院感染奖惩制度

为了进一步加强医院感染管理，增强医护人员对医院感染的防范意识和责任

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感，提高医疗服务质量，全面落实各项医院感染管理措施，杜绝因感染造成的医疗事故和纠纷，对医院感染管理工作作如下奖惩规定：

(一)科室必须认真执行各项医院感染管理规章制度，每月一次医院感染管理综合质量检查考评得分达到95分以上（含95分），

（二）每月一次院感综合质量检查考评得分必须达不到95分的，每降低1分，扣除科室奖金50元。

（三）在诊断或治疗过程中，违反无菌操作规则，每发现一次，扣除科室奖金50元。

（四）使用或储存中的灭菌物品超过有效期，每发现一次，扣除科室奖金50元。 （五）对需要灭菌的物品，不按要求定期灭菌，弄虚作假，每发现一次，扣除科室奖金50元。

（六）门诊药房将变质，有明显长菌和异物的液体发给病人，每发现一次，扣除科室奖金50元。

（七）科室每漏报一例院感病例，扣除科室奖金50元。

（八）对使用抗生素的病人，中途更换抗生素，病历无记录，每发现一次，扣除科室奖金20元。

（九）对发生医院感染隐瞒不报的，每发现一例，扣除科室奖金100元。 （十）因消毒隔离不严，造成医院感染暴发流行，病例在3例以上（含3例），扣除科室全月奖金。

（三十二）保洁与环境消毒制度

一、呕吐物、排泄物污染的环境消毒

1．先使用蘸有浓度为5 000 mg／L有效氯含氯消毒剂溶液的布或卫生纸覆盖在呕吐物、排泄物等上(如消毒剂溶液不足，可以在覆盖物上连续滴加，以不流水为宜)，作用30min后用覆盖物包裹呕吐物、排泄物，一起丢人黄色医疗废物专用袋，按感染性医疗废物处置。

2．以污染物为中心，从外围2 m处，由外向内采用蘸有浓度为1 000 mg／L有效氯含氯消毒剂溶液的抹布进行擦拭(包括该范围内的各类物品表面，如病床、床柜、墙面及地面等)，作用30 min后再用清水清洗。

3．如患者呕吐于洗手盆中，则以洗手盆为中心，从外围1 m处，由外向内采用蘸有浓度为1 000 mg／L有效氯含氯消毒剂溶液的抹布擦拭各类物品表面，如水池、水龙头、墙面及地面，作用30 min后再用清水清洗。

4．在实施覆盖消毒时，应在覆盖消毒区域附近的显眼处，竖立醒目的消毒警示牌，告知此处正在实施覆盖消毒，注明消毒作用时间的起止点以及消毒责任人(最好有联系方式)等信息。

5．不得对环境物品表面污染的呕吐物、排泄物等直接采用普通的拖把、抹布进行清洁处理。

二、血液污染的环境消毒

被血液污染的环境，其消毒的方法与步骤，同上述呕吐物、排泄物污染的环境消毒。消毒剂可选择含氯消毒剂，但更建议使用亲脂类病毒敏感的乙醇溶液。在覆盖用的布或卫生纸上加75％乙醇，其用量以不流水为宜。经血液传播的病毒大多为对乙醇敏感的亲脂类病毒。 三、空气的消毒

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1．不推荐采用化学消毒剂对空气实施喷洒消毒，尤其是高水平的消毒剂，因为这类消毒剂对环境中的金属类物品有腐蚀作用，同时，被在该环境中的人员吸入后具有毒性作用。

2．采用物理的方法对污染的空气进行消毒处理。 (1)开窗通风换气，每次通风时间在30 min以上。 (2)紫外线消毒，紫外线强度不得低于70μ W／cm。，照射时间﹥30 min，必须在空态下实施。

(3)臭氧消毒，采用20 mg／m3浓度的臭氧，作用30 min，对自然菌的杀灭率达到90％以上。臭氧消毒，必须是在封闭空间，且室内无人条件下进行，消毒后至少30 min后才能进人。 (4)空气净化消毒器(机)，按产品说明书进行安装、使用；使用时环境应清洁，关闭门窗。可在动态下使用。 五、注意事项

1．凡确诊或高度怀疑患者有经空气传播疾病时，应立即转院，送至具备空气隔离功能的病房接受治疗。 2．通常不推荐采用化学消毒剂，特别是高水平消毒剂用于空气的常规消毒。对于空气传播疾病患者的病房(区)进行终末消毒时，应先关闭门窗后，采用超低容量喷雾器实施喷雾消毒，作用30 min后，开窗通风换气。

3．采用紫外线灯、臭氧消毒须在空态下实施，但当消毒工作完成后，人员进人或门窗开启后，室内空气的消毒状态便被破坏，10～20 min后将回到原状态。 4．在对病房内环境表面实施含氯消毒溶液擦抹消毒时，同时将门窗关闭30 min，通过含氯消毒剂的自然挥发作用，也可达到对空气消毒的效果；当消毒完成后，开启门窗通风换气。

5．在实施环境消毒时，应做好个人防护，尤其应注意眼部、呼吸道的防护；在使用含氯消毒剂时应了解其具有强力的漂白作用。

三、各级管理人员及人员职责

（一）医院感染管理委员会职责

1、 认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本医院预防

和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施；

2、 根据预防医院感染和卫生学要求，对医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见； 3、 研究并确定本医院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价；

4、 研究并确定医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任； 5、 研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案；

6、 根据医院病原体特点和耐药现状,配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见；

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7、 建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题； 8、 参与其他有关医院感染管理的重要事宜。

（二）医院感染管理办公室职责

1、根据国家和地区卫生行政部门有关医院感染管理的法规、标准，拟定全院医院感染控制规划、工作计划，组织制定医院及各科室医院感染管理规章制度，经批准后，具体组织实施、监督和评价。

2、负责全院各级各类人员预防、控制医院感染知识与技能的培训、考核。 3、负责进行医院感染发病情况的监测，定期对医院环境卫生学、消毒、灭菌效果进行监督、监测，及时汇总、分析监测结果，发现问题，制定控制措施，并督导实施。

4、对医院感染流行、暴发趋势进行调查分析，提出控制措施，并组织实施。 5、参与药事管理委员会关于抗感染药物应用的管理，协助拟定合理用药的规章制度，并参与监督实施。

6、对购入消毒药械、一次性使用医疗、卫生用品进行审核，对其储存、使用及用后处理进行监督。

7、开展医院感染的专题研究。

8、及时向主管领导和医院感染管理委员会上报医院感染控制的动态，并向全院通报。

（三）临床科室医院感染管理小组职责

1、负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科室医院感染特点，制定管理制度并组织落实。

2、负责本科室医院感染病例及重点环节监测、资料收集、分析，并采取有效控制措施。

3、发现医院感染暴发、流行趋势，及时报告医院控感办，并积极协助调查。 4、对可疑医院感染病例按感染诊断标准作必要的检查，一经确诊，督促主管医生填写报告卡。

5、发现有医院感染流行趋势时，保护现场，保存可疑污染来源物品和临床标本，及时报告医院控感办，并积极协助调查。

6、严格执行抗菌药物分级管理制度，制定本科室抗菌药物使用细则，并监督、检查使用情况。

7、督促本科人员执行无菌操作技术、消毒隔离制度。 8、组织本科人员学习预防、控制医院感染知识。 9、负责本科室医疗废物管理的培训、监督、落实。

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10、对保洁员、陪人、探视者的卫生学管理。

（四）科主任医院感染管理职责

1、全面负责本科室医院感染管理的各项工作。

2、落实医院感染各项规章制度、技术规范及标准，并根据本科室医院感染特点，制定本科管理制度并组织落实。

3、督促兼职监控医生、护士做好各项医院感染监测、资料收集、记录工作并将各项监测结果及时上报医院感染管理科；定期召开本科室医院感染管理小组会议。

4、科室发生医院感染病例，督促医生及时填报医院感染报告卡并上报感染管理科。

5、组织科室人员对可疑、严重医院感染病例进行病案讨论，采取有效治疗、控制、隔离措施。

6、发现有医院感染暴发、流行趋势时，及时报告医院控感办，保存可疑污染源物品和临床标本，并积极协助调查。

7、严格执行抗菌药物分级管理制度，指导检查抗菌药物的合理使用和督促用药前的病原送检工作。

8、组织本科人员进行医院感染预防与控制等知识的学习。

9、按时参加医院控感办组织的培训、会议，并将有关内容向全科人员传达。

（五）护士长医院感染管理职责

一、在科主任领导下，负责本科室感染预防、消毒隔离、医疗废物管理等工作。

二、贯彻落实医院感染各项规章制度、技术规范及操作规程，并能根据本科室医院感染特点，制定针对性预防控制措施并组织实施。

三、督促、检查本科室工作人员做好消毒隔离及无菌技术操作。

四、对确诊的医院感染病例，应积极采取有效隔离措施，防止感染播散。 五、督促监控护士按要求进行环境卫生学监测，并能及时分析超标原因，制定整改措施，验证改进效果。遇特殊情况及时进行微生物监测。

六、负责对医务人员、保洁员等进行预防、控制医院感染知识的培训。 七、培训、指导医务人员预防医院感染的职业安全防护，并配备相应的防护用品。

八、按时参加医院控感办组织的培训、会议，并将有关内容向全科医护人员传达。

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（六）临床兼职监控医师职责

一、做好本科室住院病人医院感染的监测工作，及时收集医院感染资料并上报医院控感办。

二、督促本科医院感染病例上报工作，按要求填写报告卡及病历，上报医院控感办，降低科室医院感染病例漏报率。

三、发现医院感染暴发流行趋势，立即向科主任和医院控感办报告，并积极配合开展调查及控制工作。

四、对疑似或确诊医院感染病例应积极留取临床标本，进行细菌学检验和药敏试验。

五、对本科医生抗菌药物的使用情况进行监督、建议。 六、督促、检查本科医师无菌技术操作。

七、定期分析科室内医院感染情况并向科主任汇报，及时、全面地做好质控记录。

八、按时参加医院控感办组织的会议、培训，并将有关内容向全科医生传达。

（七）临床兼职监控护士职责

一、在科主任与护士长的领导和专职人员的指导下，督促、检查本科室消毒隔离制度执行情况。

二、督促、检查本科人员无菌技术操作。

三、对确诊医院感染病例，应积极采取有效隔离措施，防止感染播散。 四、对本科使用的各种消毒器械、消毒剂进行日常监测，针对使用中存在的问题及时指导改进。

五、根据要求对空气、医务人员手、物体表面的细菌含量进行监测，发现超标，立即查找原因进行整改、复查；特殊情况随时采样检测。

六、负责检查科室医疗废物分类收集情况，交院医疗废物暂存点统一回收，防止遗失、泄露，交接单保存三年。

七、负责对本科医务人员、保洁员等进行有关消毒、灭菌、隔离等知识的培训工作；对患者进行预防医院感染知识宣教。

（八） 医务人员医院感染管理职责

一、严格执行无菌操作规程等医院感染管理的各项规章制度。 二、掌握抗菌药物临床应用原则，做到合理使用。

三、掌握医院感染诊断标准，及时诊断、报告医院感染病例。

四、出现医院感染病例，立即送病原学检验及药敏试验，查找感染源、感染

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途径、控制蔓延，积极治疗病人，如实填表报告；发现有医院感染流行趋势时，立即报告医院感染管理办公室，并协助调查；发现法定传染病，按《传染病防治法》的规定报告。

五、参加预防、控制医院感染管理知识培训。

六、掌握自我防护知识，正确进行各项技术操作，遵守职业防护各项规章制度，预防职业暴露。

（九）医院控感办主任职责

1、在业务院长领导下，负责本院的控感业务及行政管理工作。

2、依据有关医院感染管理的法律法规，组织制定本院年度工作计划并组织实施，考核本院各项任务指标完成情况。

3、掌握有关医院感染信息，对本院医院感染监测结果定期分析、总结与反馈。经常与科室取得联系，做好医院感染的监测、控制和预防工作。组织贯彻执行有关医院感染的各项法规和制度并考核执行情况。

4、及时向院领导和医院感染管理委员会汇报医院感染控制的动态，并向全院通报。

5、负责科内业务学习，努力提高科室各级人员有关医院感染管理工作的业务水平。

6、结合实施开展医院感染管理科研工作。

7、组织完成有关医院感染知识培训和在职教育任务。

（十）医务管理部门医院感染管理职责

1.严格执行无菌技术操作规程等医院感染管理的各项规章制度。 2.掌握抗感染药物临床合理应用原则，做到合理使用。 3.掌握医院感染诊断标准。

4.参加预防控制医院感染知识培训。

5.掌握自我防护知识正确进行各项技术操作，预防锐器刺伤。

6.发现医院感染病例，及时送病原学检验及药敏试验，查找感染源，感染途径，控制蔓延，积极治疗病人，如实填表报告；发现有医院感染流行趋势时，及时报告控感办，并协助调查。发现法定传染病，按《传染病防治法》的规定报告预防保健科。

（十一）护理管理部门医院感染管理职责

1、协助组织全院护理人员预防、控制医院感染知识的培训。

2、监督、指导护理人员严格执行无菌技术操作，消毒、灭菌与隔离，一次性使用医疗用品的管理等有关医院感染管理的规章制度。

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3、发生医院感染流行或暴发趋势时，根据需要进行护理人员的调配。

（十二）总务后勤医院感染管理职责

1、负责组织医院废弃物的收集、运送及无害化处理工作。

2、负责组织污水的处理、排放工作，符合国家“污水排放标准”要求。 3、监督医院食堂的卫生管理工作，符合《中华人民共和国食品卫生法》要求。

4、对洗衣房的工作进行监督管理，符合医院感染管理要求。

（十三）药剂科医院感染管理职责

l、负责本院抗感染药物的应用管理，定期总结、分析和通报应用情况。 2、及时为临床提供抗感染药物信息。

3、督促临床人员严格执行抗感染药物应用的管理制度和应用原则。

（十四）检验科医院感染管理职责

1、负责医院感染常规微生物学监测。

2、开展医院感染病原微生物的培养、分离鉴定、药敏试验及特殊病原体的耐药性监测，定期总结、分析，医务科、控感办反馈，并向全院公布。

3、发生医院感染流行或暴发时，承担相关检测工作。

（十五）医疗废物回收人员职责

1、一次性使用的废弃物回收工作，由总务处指定专人负责统一回收至医疗废物暂贮地，废弃物的保存、清理和卫生工作有专人负责。

2、回收人员应将医疗废物密闭运送，不得遗洒、暴露和污染周围环境。 3、注意个人防护，上岗应着装整齐，佩戴胸卡，操作时要戴口罩、胶皮手套。工作前后应及时清洗和消毒双手。

4、废物贮存地应每日消毒、清洗、做好环境卫生，每周一次大扫除。室内、外应保持干净整洁。各种污物密闭存放，室内地面及四壁不能有血迹、污垢和污物残留。

5、定期对贮存地进行喷药和消毒，防止蚊蝇滋生，杀灭蟑螂和老鼠。 6、违反以上规定和原则应给予适当的经济处罚，情节严重者给予开除及相关的法律、法规处罚。

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四、各部门感染管理制度

Ⅰ、重点部门感染管理制度

（一）口腔科感染控制管理制度

1、口腔器械、手机、车针等诊疗用品一人一用一消毒。医护人员治疗操作时，必须戴口罩、帽子，操作前后要洗手，必要时戴一次性手套及防护眼镜。 2、口腔诊疗器械清洗、消毒、灭菌程序：流动水清洗→加酶浸泡→超声清洗→漂洗→擦干→专用润滑剂保养→塑封或打包→灭菌。对特殊病菌（破伤风、炭疽、朊毒体、气性坏疽）污染的器械应消毒→清洗→再灭菌。

3、裸露灭菌的器械，存放于无菌容器中备用，一经打开使用，有效期不得超过4小时。

4、各种口腔小器械包外有灭菌标识，注明灭菌日期、失效日期、操作人代码。消毒灭菌后的医疗用品必须保持干燥，封闭保存于无菌物品存放柜中，在保存过程中一旦污染应再次进行消毒或灭菌。

5、每日治疗开始和结束后及时踩脚阀冲洗管腔30秒，减少回吸污染。

6、注射器、针头、漱口杯、吸唾管一人一用。镶复模具一用一消毒或灭菌。 7、凡接触病人的伤口和血液的器械（手机、车针、扩大针、拔牙钳、梃子、凿子、手术刀、敷料等）均应达到灭菌要求；常用检查器、填充器、托盘等每人用后均应消毒。

8、碘酒、酒精瓶，应保持密封，每周更换、灭菌二次，戊二醛浸泡持物钳及容器每周更换灭菌二次。

9、麻药应注明开启日期与时间，启封后使用时间不得超过24小时，现用现抽，尽量使用小包装。抽出的局麻药超过2小时后不得使用。 10、各诊室地面湿式清扫，清洁、消毒。

（二）产房、人流室、母婴室感染管理制度

1、严格执行《消毒隔离管理总则》和《手术室医院感染管理制度》有关管理。 2、产房周围环境必须清洁、无污染源，应与母婴室和新生儿室相邻近，相对独立，便于管理。

3、布局合理，严格划分无菌区、清洁区、污染区、区域之间标志明显，无菌区内设置正常分娩室、隔离分娩室、无菌物品存放间；清洁区内设置刷手间、待产室、隔离待产室、器械室、办公室；污染区内设置更衣室、产妇接收区、污物区、卫生间、车辆转换处。

4、应根据标准预防的原则实施消毒隔离。对患有或疑似传染病的产妇，应隔离待产、分娩，按隔离技术规程护理和助产，所有物品严格按照消毒灭菌要求单独处理；用后的一次性用品及胎盘必须放入黄色塑料袋内，密闭运送，无害化处理；房间应严格进行终末消毒处理。

5、工作人员进入分娩室要穿专用工作服、换鞋、戴帽子、口罩、洗手，患有感

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染性疾病者不得进入。严格执行无菌技术操作规程，认真洗手或消毒，必要是载手套。

6、建立清洁消毒制度和每周卫生日制度，物体表面、地面、鞋底每日用500mg/L含氯制剂擦拭，分娩后进行常规擦拭消毒和紫外线照射。

7、母婴室内每张产妇床位的使用面积应不少于5.5-6.5平方米，每名婴儿应有一张床位，占地面积不应少于0.5-1平方米。

8、母婴一方有感染性疾病时，患病母婴均应及时与其正常母婴隔离。产妇在传染病急性期，应暂停哺乳。遇有医院感染流行时，应严格执行分组护理的隔离技术。

9、产妇哺乳前应洗手、清洁乳头，哺乳用具一婴一用一消毒，隔离婴儿用具单独使用，双消毒。

10、婴儿用眼药水、油膏、沐浴液、浴巾、治疗用品等，应一婴一用，避免交叉使用。对母亲HBsAg阳性及其它传染病的婴儿最后沐浴，并做好相关消毒处置。 11、患有皮肤化脓及其他传染性疾病的工作人员，应暂时停止与婴儿接触。 12、严格探视制度，探视者应着清洁服装，洗手后方可接触婴儿。在感染性疾病流行期间，禁止探视。

13、母婴出院后，其床单、保温箱等应彻底终末消毒。

（三）检验科感染管理制度

1、严格执行《消毒隔离管理总则》的有关规定。 2、室内每天开窗通风换气数次。

3、工作前后、检验同类标本后、再检验另一类标本前用肥皂流水洗手。肝炎、结核等传染病检验戴手套，检验后立即用1000mg/L有效氯浸泡手，再用清水冲洗。

4、桌、椅、凳等表面和地面的清洁区湿式清洁每日1次，污染区每日工作前后用500mg/L的含氯制剂擦拭各1次。

5、工作衣帽每周换洗二次，拖鞋每天用500mg/L含氯消毒剂擦拭1次。 6、抹布、拖把等清洁消毒器材分室使用。 7、检验报告单消毒后发出。

8、空气用紫外线每日消毒二次，每次60分钟。

9、器材严格执行一用一消毒或灭菌，原则上各类金属、玻璃、塑料、橡胶用后用1000mg/L含氯制剂浸泡4h，再清洗烤干，必要时用前高压灭菌。 10、贵重仪器污染时用2%碱性戊二醛擦拭消毒，作用30-60min，平时保持清洁。 11、废弃固体标本及一次性器材按照医废分类收集处理，体液标本用2000mg/L含氯制剂浸泡2-4小时倒入厕所，每日处理1-2次。 12、棉球罐、棉签每日一换，止血带一用一消毒。 13、室内空气、物表、手每季度监测一次。

14、严格执行无菌技术操作规程，静脉采血必须一人一针一管一巾一带；微量采血应做到一人一针一管一片。

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（四）手术室感染管理制度

1、手术室布局合理，分污染区、清洁区、无菌区，区域间标志明确。

2、手术室设无菌手术间、一般手术间、隔离手术间，隔离手术室有醒目标志，并靠近手术室入口处。

3、手术器具及物品必须一用一灭菌，能高压蒸汽灭菌的应避免使用化学灭菌剂浸泡灭菌。

4、使用后手术用器具及物品应先除污染，彻底清洁干净，再消毒灭菌，其中感染病人用过的医疗器材和物品，应先消毒彻底清洁干净，再消毒灭菌。

5、麻醉用品应定期清洁、消毒，接触病人的用品应一用一消毒，连续使用的氧气湿化瓶、雾化器、呼吸机管道，必须每日消毒，用毕终末消毒，干燥保存，湿化液应用灭菌水。

6、洗手刷应一用一灭菌，擦手毛巾一用一灭菌。

7、手术人员入室必须更换衣裤、鞋帽，去除首饰、项链，头发不得外露，有严重呼吸道感染不宜上手术台，工作人员 外出必须更换衣服、鞋。 8、医务人员必须严格遵守消毒灭菌制度和无菌技术操作规程。

9、严格执行卫生，消毒制度，必须湿式清洁，每周彻底打扫卫生一次。 10、严格参观制度，严格限制手术室内人员数量，手术期间避免频繁开门。 11、隔离病人手术通知单上应注明感染情况，严格隔离管理，术后器械及物品双消毒，手术间严格终末消毒。

12、手术废弃物品应装入黄色塑料袋内，锐利刀片、缝针等物品装入锐器盒内，封闭运送，无害化处理。

13、接送病人的平车定期消毒，车轮应每次清洁。 14、每季度做空气、物表、手监测。

15、灭菌液每周监测，灭菌后内镜每月监测一次。

（五）消毒供应室感染管理制度

一、严格区分污染区、清洁区、无菌区，路线不逆行。

二、污染、清洁、无菌物品分窗收发，分室存放，设单独窗口发放，严格控制外来人员入内。

三、严格掌握各种医疗器材的洗涤、包装、消毒技术规程。 四、包布容器保持清洁、干燥、完整、一用一洗。

五、各种消毒包应有明显灭菌标志，如名称、消毒日期、有效期、责任人、消毒者。标志不清，记录不全均不得发放。

六、严格掌握高压灭菌操作技能，每包放化学指标卡，每锅有物理监测记录，每周一次生物检测。

七、进入无菌室必须更衣、换鞋、洗手，无菌物品每月一次细菌培养，每季度一次空气、工作人员手、物体表面、消毒液培养。

八、每天两次紫外线照射，灯管二周一次95%酒精擦拭。

（六）感染性疾病门诊医院感染管理制度

1. 感染性疾病门诊独立设区，有独立通道，标识明显。

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2. 感染性疾病门诊的医护人员要有高度的责任感和警惕性，掌握非典型肺炎、禽流感、手足口病、猪流感等类病种的临床特征、诊断标准、治疗原则，及时发现病人，避免漏诊、误诊。

3.坚持首诊负责制，仔细作好流行病学调查，认真作好胸片、血象等检查及体温的监测，一旦发现疑似病人，应立即报告院领导，确诊后及时转上级有关医院并作好各种登记备查。

4.严格执行消毒隔离、自我防护操作规程。医护人员进入发热诊室，穿戴符合要求，接诊每位病人后及上班前后应进行手的消毒。

5.空气、物体表面及地面每日消毒2次，发热病人的排泄、呕吐物、分泌物处理符合要求。

6.运送留观人员及疑似病人的救护车、推车、担架等工具随时消毒。 7.各类污物、污水处理符合要求。 8.诊室内通风良好，定期清洁消毒。

9.疑似病人及确诊病人转院后，必须作好诊室消毒工作及外环境的清洁消毒工作。

Ⅱ、其他部门医院感染管理制度

（一）门诊部医院感染管理制度

1、候诊室必须保持环境整洁，湿式清扫，通风，定时空气消毒。 强调双向防护，医护人员在进行各项医疗活动时必须按要求着装，使用防护器具（口罩、手套，必要时穿隔离衣等）。 2、医务人员每次诊疗前后必须认真以流动水洗手。医护人员在进行治疗操作时，严格遵照无菌操作规程执行，遵守消毒隔离制度。

3、预检分诊，发现传染或疑似传染患者，到指定隔离诊室诊治，在患者离开后要进行彻底消毒。

4、各诊室诊察床、桌、椅等每日清洁，被血液、体液污染后及时消毒处理。 5、与患者皮肤直接接触的诊单、诊垫、血压计袖带套、听诊器，一人一用清洁或消毒。

6、急诊科必须与普通门诊、儿科门诊分开，自成体系，布局合理，设单独出入口和隔离诊室，绿色通道，门牌标志明显。 7、、在急诊抢救时，患者未明确是否有传染性疾病者，凡有可能接触到患者的血液、体液、分泌物的时候，一律按传染病隔离采取措施。 8、、急诊抢救器材必须在消毒灭菌有效期内使用，清洁干燥保存。 9、、急诊监护仪器定时清洁消毒，发生污染及时清洁消毒。 10、、在急诊科留观的患者发生医院感染时，立即按有关规定上报医院感染管理办公室。门诊部定期对消毒药械的消毒效果进行检测。

11、传染病门诊，按《中华人民共和国传染病防治法》的规定执行，诊室、器械固定，各项检查、治疗与普通门诊分开，肠道门诊设立专用厕所。

12、设专人负责监督医疗废弃物的管理工作，严格区分生活垃圾和医疗废弃物，污物和医疗废弃物分别集中放置，标识明确。

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（二）母婴同室医院感染管理制度

1、医务人员应着本室专用工作服及鞋，外出时更衣换鞋，接触新生儿前必须卫生洗手。

2、医务人员因身体健康不佳，患感染性疾病时应暂时调离。

3、严格探视制度。患感染性疾病者不许入内，感染流行期间严禁探视。 4、产妇喂奶前要洗手、清洁乳头，产妇在传染病急性期，应暂停哺乳。 5、母婴一方有感染性疾病时，应及时与正常母婴隔离。 6、与婴儿接触的一切用物均应消毒后单独使用。

7、置于消毒奶杯中的母乳，必须经60℃，30分钟消毒处理，放于4℃冷室内保存，时间不得超过24小时：奶杯上注明消毒日期，责任人。

8、新生儿更换的布类浴巾必须装入专用衣袋内送洗衣房专机清洗，并经消毒后方可重新使用。

9、参照执行病房及治疗室各项医院感染管理制度，认直做好各项监测。 10、母婴同室的管理还应参照《病房医院感染管理制度》。

（三）病房医院感染管理制度

1、各科室成立医院感染管理小组，根据医院感染管理规章制度和本科室特点，制定本科预防医院感染的措施。

2、建立科室感染病例登记本，发现院内感染病例应及时报告，按照标准预防的原则，根据疾病的传播途径采取相应的隔离措施。 3、病房环境保持清洁整齐，空气新鲜，定时开窗通风。

4、医护人员工作时必须按规定着装、戴口罩，严格执行消毒隔离制度，医疗操作或接触患者前后均应认真洗手。

5、病房每日一床一套湿式清扫，床头桌每日一桌一巾消毒液擦拭，用物用后消毒。

6、患者的被服应保持清洁，每周更换不少于1次，被褥、枕芯、床垫要定期清洁、消毒，污染后及时更换。

7、听诊器、血压计袖带保持清洁，污染后立即消毒。 8、大小便器固定患者使用，定期消毒。

9、具有传染性的体液应进行无害化处理后，再倒入下水道。

10治疗室、办公室、病室、厕所等处清洁卫生用物，按医院感染管理办法区分标记，分开清洗，悬挂晾干，定期消毒。 11、不得在病房走廊内清点污被服，应直接放入污物袋，由洗衣房统一回收清点。 12、发现特殊感染或传染病患者，要按传染病的有关规定实行隔离，并采取相应

的消毒措施，高度耐药菌感染患者应严格执行消毒隔离制度。 13、患者出院、转科或死亡后，及时进行终末消毒。

14、生活垃圾和医疗废弃物按规定分类定位放置，标志明显。

（四）急诊科感染控制管理制度

1、严格执行《医院感染管理规范》、《消毒技术规范》、《传染病管理办法》等相

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关法律法规。

2、治疗室、注射室、处置室、抢救室、清洁区、污染区域标示醒目。

3、进入治疗室、换药室应衣帽整洁，医护人员接触病人前后用流动水洗手，肥皂应保持干燥。无菌操作必须戴口罩、帽子，严格遵守无菌操作。换药时应先处理清洁创口，后处理污染创口。

4、注射采用一人一针一管一带。已稀释的药液超过2小时不能使用。各种溶酶要注明开启时间，超过24小时不可使用。

5、各种切开包、缝合包、换药包存放于无菌器械柜内，每天检查无菌物品有效期，用过与未用过物品严格分开，并须明显标记。

6、凡消毒的物品标明品名、有效期、签名，包内放化学指示卡，包外贴有3M胶带，六项信息齐全。

7、置于容器中的无菌物品，一经打开，保持时间不得超过24小时。 8、熟悉常用化学消毒剂名称、使用浓度、方法及注意事项。

9、对环境监测出现的问题及时分析，采取措施。组织科室人员进行感染知识学习。

10、一次性使用注射器、输液器用后剪去针头（入利器盒）防止利器损伤。医疗废物分类装入专用容器中，专人、专车、按照指定路线收运，有感染的血液、体液及排泄物先消毒后再排入下水道。

（五）放射科感染管理制度

1、严格执行《消毒隔离管理总则》的有关规定。 2、工作人员衣帽整齐，工作场所整洁。 3、室内每日通风，紫外线消毒一次。

4、调钡用具使用一次性口杯，做到一人一杯或一用一灭菌。

5、钡剂灌肠器必须高压灭菌，使用一次性灌肠袋，做到一人一个。 6、公用鞋每周清洁消毒二次。

7、传染病人检查后按常规进行消毒。

（六）治疗室、处置室、换药室、注射室感染管理制度

1、严格执行《消毒隔离管理总则》有关规定。

2、医护人员进入室内，应衣帽整洁，严格执行无菌技术操作规程。 3、无菌物品必须一人一用一灭菌。 4、室内设有流动水洗设施。

5、抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间，超过2小时不得使用，启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用。

6、常用无菌敷料罐应每天更换并灭菌，置于无菌储槽中的灭菌物品（棉球、纱布等）一经打开，使用时间最长不超过24小时，使用小包装。

7、治疗车上物品应排放有序，上层为清洁区，下层为污染区，进入病室的治疗车应配有快速手消毒剂。

8、各种治疗、护理及换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行，炭疽、气性坏疽、破伤风等应就地严格隔离，处理后进行严格终末消毒，不得进入换药室。感染性敷料应放在黄色防渗的污物袋内，及时处理，污物桶定时清洁

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消毒。

9、坚持每日清洁地面，湿式清扫，桌面用500mg/L含氯消毒剂擦拭，每日紫外照射二次。

10、每月空气培养一次，每季度监测物表和手。

（七）洗衣房消毒管理制度

1、洗衣房通风良好，盛放容器洁污分开，定点定时收集污物，避免在病房清点。 2、认真执行衣物清洁的规章制度，分类收集、分类清洗、分类运送。被血液、体液、传染病污染的被服单独消毒后，专用洗衣机清洗。消毒用500mg/L含氯制剂浸泡30分钟。婴儿用品专用洗衣机清洗。

3、工作环境保持卫生，定时开窗通风，每日用清水擦拭桌、椅、工作台面、地面二次，每周大扫除。污染区用“84”消毒液擦拭。 4、洗衣池（机）定期消毒。

5、工作人员做好个人防护，下收被服戴手套，必要时戴口罩，勤洗手，特别在用餐前认真洗手。

（八）救护车医院感染管理制度

一、人员、车辆管理

1．护送人员穿工作服、戴口罩、帽子，必要时加用防护服、手套等防护措施。 2．救护车管理有专人负责，专车专用。

3．建立登记制度每次接送病人后进行详细登记。 二、消毒隔离制度

1．每次接送病人后，对车内用品进行终末消毒。用500mg/L含氯消毒液擦拭救护车内物体表面及地面保留30分钟后用清水抹擦。对经血液及致病性芽胞和结核分枝杆菌污染者用2000mg/L含氯消毒液擦拭。 2．有血液体液污染时立即进行消毒处理。 3．每次接送病人后开窗、开门通风30 min。 4．运送传染病人则根据病原体的特性进行处理。

5．如病人在接送途中需进行注射药物时，使用的一次性医疗用品用完后分类装入污物袋和利器盒，回院后送医疗废物暂存处，不可途中乱扔。

五、医院感染预防控制措施

（一）手术部位感染预防与控制标准操作规程

一、手术前

1．择期手术患者应尽可能待手术部位以外感染治愈后再行手术。 2．充分控制糖尿病手术患者的血糖水平，尤其避免术前高血糖。 3．尽可能缩短术前住院时间。

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4．若无禁忌证，术前应使用抗菌皂或皂液洗澡。

5．避免不必要的备皮，确需备皮应术前即刻或在手术室进行，尽量使用不损伤皮肤的方法如剪毛或脱毛。

6．需要做肠道准备的患者，术前一天分次口服非吸收性抗菌药物即可。 7．有明显皮肤感染的工作人员，未治愈前不宜参加手术。 二、手术中

1．有预防用药指征者，应切皮前30min或麻醉诱导期静脉给药。手术时间超过3 h，或超过所用药物半衰期的2倍以上，或失血量大(>1 500 m1)，术中应追加一剂。

2．严格遵循《医务人员外科手消毒标准操作规程》。

3．手套穿孔率较高的手术，如部分骨科手术，应戴双层手套。 4．术前皮肤消毒，0.5％聚维酮碘。 5．术中应主动加温，保持患者正常体温。 6．手术野冲洗应使用温(37℃)的无菌生理盐水。

7．需引流的切口，首选闭式引流，应远离切口部位戳孔引流，位置适当确保充分引流。

三、手术后

1．接触切口以及切口敷料前后均必须进行手卫生。 2．换药操作应严格遵守无菌操作原则。 3．除非必要，尽早拔除引流管。

（二）导管相关血流感染预防与控制标准操作规程

一、置管时

1．深静脉置管时应遵守最大限度的无菌屏障要求。插管部位应铺大无菌单；操作人员应戴帽子、口罩，穿无菌手术衣；认真执行手消毒程序，戴外科手套，置管过程中手套意外破损应立即更换。

2．权衡利弊后选择合适的穿刺点，成人应首选锁骨下静脉，尽量避免使用股静脉。

3．采用0.5％聚维酮碘消毒穿刺点皮肤。 4．宜选用内层含有抗菌成分的导管。

5．患有疖肿、湿疹等皮肤病，患感冒等呼吸道疾病，感染或携带有MRSA(耐

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甲氧西林金黄色葡萄球菌)工作人员，在未治愈前不应进行插管操作。

二.插管后

1．应用无菌透明专用贴膜或无菌纱布覆盖穿刺点，但多汗、渗血明显患者宜选无菌纱布。

2．应定期更换穿刺点覆盖的敷料。更换间隔时间：无菌纱布为2天，专用贴膜可至7天，但敷料出现潮湿、松动、沾污时应立即更换。

3．接触导管接口或更换敷料时，应进行严格的手卫生，并戴检查手套，但不能以手套代替手卫生。

4．保持三通锁闭清洁，如有血迹等污染应立即更换。

5．患者洗澡或擦身时应注意对导管的保护，不要把导管浸入水中。 6．输液管更换不宜过频，但在输入血及血制品、脂肪乳剂后或停止输液时应及时更换。

7．对无菌操作不严的紧急置管，应在48 h内更换导管，选择另一穿刺点。 8．怀疑导管相关感染时，应考虑拔除导管，但不要为预防感染而定期更换导管。

9．应每天评价留置导管的必要性，尽早拔除导管。 三.培训与管理

1．置管人员和导管维护人员应持续接受导管相关操作和感染预防相关知识的培训，并熟练掌握相关操作技能，严格遵循无菌操作原则。

2．定期公布导管相关血流感染(CR-一BSI)的发生率。 四、循证医学不推荐的预防措施

1．常规对拔出的导管尖端进行细菌培养。 2．在穿刺部位局部涂含抗菌药物的药膏。

（三）导尿管相关尿路感染预防与控制标准操作规程

一、插管前

1．严格掌握留置导尿管的适应证，应避免不必要的留置导尿。 2．仔细检查无菌导尿包，如过期、外包装破损、潮湿，不应使用。 3．根据年龄、性别、尿道情况选择合适的导尿管口径、类型。成年男性宜选16 F，女性宜选14 F。

4．对留置导尿患者，应采用密闭式引流系统。

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3．地面：地面有明显污染时，应先使用消毒剂覆盖消毒，再按照常规清洁消毒程序处理。

（七）接台手术医院感染预防与控制标准操作规程

一、物品

1．标本：由专人使用清洁的容器或标本袋运送至标本间。

2．废弃物：将分类收集的固体废弃物，通过污染走廊隔离运送到污物间；将液体废弃物通过专用池消毒后倒入下水道。每日清洁消毒容器。

3．医疗器械：重复使用的医疗器械应立即置于整理箱内，通过污染走廊运送至消毒供应室进行集中处理。

4．手术床单位：立即拆除床单、被套等织物，置于抗湿污物袋内，通过污染走廊或采取隔离转移措施，运出手术间。手术床、床栏等没有明确污染时，清水擦拭即可；被血液体液污染时，还应消毒。

5．仪器表面：如呼吸机、监护仪、输液泵、微量注射泵等，尤其是频繁接触的仪器表面如按钮、操作面板等，应用75％乙醇擦拭或按照仪器使用说明要求进行保洁、消毒处理。

6．常用诊疗用品：如听诊器、血压计等，没有明确污染时，清水擦拭即可；被血液体液污染时，必须消毒。

二、地面

当无明显污染时，清水擦拭即可；被血液体液污染时，还应消毒。 三、人员

1．手术人员应在手术间内脱掉手套、手术衣，非接台手术人员洗手后方可离开手术室；接台手术人员应重新进行外科手消毒，再按要求更衣、戴外科手套。

2．接台麻醉师和巡回护士等应重新洗手，根据需要戴手套。

3．口罩：手术人员应戴一次性使用外科口罩，必要时戴一次性使用防护口罩、防护面罩，口罩潮湿或被血液、体液污染时应及时更换。

四、空气

有人情况下应使用对人体无毒无害且可连续消毒的方法，无人情况下可使用紫外线灯照射消毒。

五、清洁用具

1．不同区域的清洁用具应专区专用，用后专池或专室清洗、消毒、晾干。

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2．抹布应做到每清洁一个单位物品(物品表面)一清洗，不得一块抹布连续擦抹两个不同医疗表面。

3．每个拖布清洁面积不宜超过20 m2，清洁过程中应随时清洗拖布或更换清洁的拖布，不得一把拖布连续擦拭两个不同的手术间。

4．清洁与感染手术室用洁具应分室(卫生处置室)分池(抹布与拖布分高低水池)清洗。

六、重点环节管理流程及标准操作规程(SOP)

（一）医院感染暴发处置标准操作规程

医院感染管理科接到发生医院感染聚集性事件的报告时，应积极进行流行病学调查，分析可能的传播环节，并采取预防控制措施。基本步骤如下。

1．初步定义和确定病例：确切定义感染病例，便于后期行流行病学调查。首先应明确感染部门、人群和病原体，所有的病例均要确诊，与最初制定的感染病例相核对。

2．制定控制措施：在流行病学调查的同期制定和组织落实有效的控制措施，并通知相关部门予以落实。包括为患者做适当治疗，进行正确的消毒处理，必要时隔离患者甚至暂停接收新患者或关闭手术室；并随时调查监测新发病例。

3．标本收集：对感染患者、接触者、可疑感染源、环境、物品、医务人员及陪护人员等行病原学检查。

4．流行病学调查：对感染患者及周围人群进行详细流行病学调查，包括患者的基础情况、症状、体征、医院感染相关危险因素。

5．完成初步的调查：找到合适的流行病学方法，常规以病例对照研究为宜。分析流行或暴发的原因，推测可能的感染源、感染途径或感染因素，选择合适的对照组并同样调查其相关因素，进行统计分析，查找可能的危险因素。

6．控制措施的执行和效果评估：采取措施后，应监测感染发生情况，观察有无新发病例出现。如果还有新发病例出现，应该检查所采取的措施是否得到及时严格执行，或者重新评估调查结果是否正确。

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7．书写调查报告，总结经验，制定防范措施，报告内容如下。 (1)流行或暴发感染病例的概括及现场工作情况描述； (2)主要假设；

(3)临床、流行病学及实验室资料分析的结论； (4)流行或暴发的起源与范围；

(5)感染控制和预防措施及其效果； (6)经验教训。

（二）医务人员职业暴露防护处置标准操作规程

一、局部处理措施 (一)锐器伤

1．依靠重力作用尽可能使损伤处的血液流出，用肥皂水和流动水进行冲洗；禁止进行伤口的局部挤压。

2．受伤部位的伤口冲洗后，应当用消毒液，如75％的乙醇或者o．5％聚维酮碘(碘伏)进行消毒。 (二)黏膜暴露

用生理盐水反复冲洗污染的黏膜，直至冲洗干净。 二、报告

1．报告部门负责人(医生向科主任报告，护士或工勤人员向护士长报告)。 2．填写“职业暴露个案登记表”，部门负责人签字后送交控感办。 三、评估与预防

控感办接到报告后应尽快评估职业暴露情况，并尽可能在24 h内采取预防措施。

1．立即给发生职业暴露的医务人员开具HBsAg、抗-HBs、ALT、抗-HCV、抗-HIV、TPHA检查单。

2．若患者HBsAg、抗-HCV、抗-HIV、TPHA检测结果未知，主管医生应立即给患者开具这些项目的检查单。 3．患者HBsAg(+)：

(1)医务人员抗-HBs<10 mU／ml或抗-HBs水平不详，应立即注射HBIG200～400 U，并同时在不同部位接种一针乙型肝炎疫苗(20μg)，于1个月和6个月后分别接种第二针和第三针乙型肝炎疫苗(各20μg)。 (2)医务人员抗-HBs≥10 mU／m1者，可不进行特殊处理。 (3)暴露后3个月、6个月应检查HBsAg、抗-HBs、ALT。

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4．患者抗-HCV(+)：发生职业暴露的医务人员抗-HCV(-)，暴露后3个月、6个月应检查抗-HCV、ALT，并根据复查结果进行相应抗病毒治疗。 5．患者抗-HIV(+)：应立即向分管院长及当地疾病预防控制中心报告。由疾病预防控制中心进行评估与防护指导，根据暴露级别和暴露源病毒载量水平决定是否实施预防性用药方案。暴露后1个月、2个月、3个月、6个月应检查抗HIV。 6．患者TPHA(+)：

(1)推荐方案：苄星青霉素，24万U，单次肌注。

(2)青霉素过敏：多西环素(强力霉素)100mg，2次／d，连用14天；或四环素500 mg，4次／d，口服，连用14天；头孢曲松最佳剂量和疗程尚未确定，推荐1 g／d，肌注，连用8～10天；或阿奇霉素2 g，单次口服，但已有耐药报道。 四、随访和咨询

1．控感办负责督促职业暴露当事人按时进行疫苗接种和化验，并负责追踪确认化验结果和服用药物，配合医生进行定期监测随访。

2．在处理过程中，主管部门应为职业暴露当事人提供咨询，必要时请心理医生帮助减轻其紧张恐慌心理，稳定情绪。

3．医院和有关知情人应为职业暴露当事人严格保密，不得向无关人员泄露职业暴露当事人的情况。

（三）医疗废物处理标准操作规程

一、医疗废物产生地收集点 1．各医疗废物产生点应从方便收集出发设立收集点，可设立在污物处理间，亦可在治疗室附近设置专室。 2．收集点应设醒目标识，有医疗废物分类收集方法的示意图或者文字说明。 3．禁止医疗废物在非收集点倾倒、丢弃或混入生活垃圾。 二、分类收集 1．感染性废物和病理性医疗废物应立即丢弃至黄色医疗废物专用包装袋内；损伤性医疗废物应立即丢弃至黄色医疗废物专用锐器盒内。

2．在盛装前，应对包装袋或锐器盒进行认真检查，确保无破损、渗漏和其他缺陷。

3．锐器盒放置点应便于就近丢弃。

4．药物性废物应由药剂部门统一回收、集中处置。 5．临床科室产生的少量化学性废物应由相应采购部门统一回收、集中处置；临床科室产生的大量化学性废物应由产生部门依照有关法律、行政法规和国家有关规定、标准进行处置。

6．病原体的培养基、微生物标本和菌种、毒种保存液等高危废物，应先采用耐高温塑料袋打包，放入灭菌器后，打开袋口或在袋上多处戳洞，以便蒸汽穿

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透，在实验室内采用内循环式压力蒸汽灭菌(121℃，102．9 kPa，20～30 min)消毒，然后按感染性废物收集处理。

7．患者的体液(如胸腔积液、腹水)及其他排泄物倒入下水管道，由医院统一进行污水处理。

8．输血器、血袋单独收集，由血库回收统一处理。

9．放人包装袋或者锐器盒内的感染性废物、病理性废物、损伤性废物不得取出。

10．医疗废弃物分类参照卫生部、环保总局卫医发(2003)287号《医疗废物分类目录》。

三、转运与交接 (一)转运 1．盛装的医疗废物达到包装物或者容器的3／4时，医疗废物产生地医务人员应当使用有效的封口方式，包装袋可采用“鹅颈结”，确保封口紧实、严密。 2．封口后若发现包装物或者容器的外表面被感染性废物污染，应增加一层包装并再次封口。

3．运送人员需进行适当防护：包括工作衣、口罩、手套。

4．运送车辆应易于装卸和清洗，防渗漏、防遗散，无锐利边角。

5．运送人员每天从医疗废物产生地点将分类包装的医疗废物打包装入黄色塑料转运箱，加盖上扣后送至暂存地。运送时间应避开人流高峰，运送路线少占用清洁通道。

6．运送人员在运送医疗废物前，应当检查转运箱是否破损、泄漏，有破损的转运箱严禁使用。

7．医疗废物应放置在运送车辆内密闭运送，防止包装物或容器破损和医疗废物的流失、泄漏和扩散，并防止医疗废物直接接触身体。 8．每天运送结束后，应当对运送工具进行清洁、消毒。 (二)交接

医疗废物产生地医务人员和运送人员应共同清点废物种类、数量，由运送人员统一记录，记录内容包括日期、部门及医疗废物类别、数量，交接人员分别签名。

四、暂存

1．医疗废物不得露天存放，避免阳光直射。暂存地必须与生活垃圾存放地、医疗区、食品加工区和人员活动密集区分开，具有防雨淋的装置，并应有良好的照明设备和通风条件，以及防鼠、防蚊蝇、防蟑螂设施，张贴“生物危险”和“禁止吸烟、饮食”的警示标识。每日工作结束后消毒工作场所。 2．回收站工作人员防护具包括工作衣、鞋、口罩、手套。 3．应将所收集的废物按类别堆放。

4．暂存点存储的医疗废物每个工作日由当地具有相关资质的固体废物处置公司回收。交接时应记录项目包括医疗机构名称、感染性废物及其他[体积(袋)，质量(k)]、损伤性废物[体积(盒)，质量(kg)]、医疗机构交接人员签名、医疗废物运送方人员签名、车牌号码、交接时间、废物种类、各类别废物质量、交接日

（四）婴儿暖箱清洗消毒操作规程

一、基本要求

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1. 应有1~2个备用婴儿保温箱用以周转清洁消毒。

2. 婴儿保温箱使用后应终末清洁消毒，使用中应每日湿式清洁恒温罩内外表面，特殊感染患儿（包括多重耐药菌）还应消毒，每周或遇污染时对婴儿保温箱进行彻底清洁消毒。

3. 报废婴儿保温箱应进行终末清洁消毒后在进行处理。

4. 婴儿保温箱的清洁消毒顺序为先清洗普通婴儿保温箱，后清洗特殊感染新生儿使用后的婴儿保温箱，清洁消毒后应对清洗槽、地面等环境进行清洁消毒。 5. 消毒剂浓度及使用时间，应根据污染程度和产品使用说明决定。

6. 婴儿保温箱湿化水应用灭菌水或鲜冷开水，每日更换。潮湿地区或季节（相对湿度55％～65％，早产儿婴儿保温箱湿度（60％～70％）时湿化槽内可不加水。

7. 婴儿保温箱的空气过滤材料至少应2个月更换一次，破损时随时更换，做好记录。

8. 清洁消毒后备用的婴儿保温箱应放在辅助区，注明清洁消毒日期、失效日期、清洁消毒人员姓名及检查人员姓名。推荐有效期为2周，2周之内使用，可仅擦拭恒温罩内外表面。

9. 使用中的婴儿保温箱应注明启用日期。 二、终末或彻底清洁消毒流程

1. 先拔掉婴儿保温箱电源，推至清洁消毒间，湿式擦拭电线后将电线盘起挂好。 2. 抽屉式水箱与固定式水箱，均应先放掉箱内残水后再清洗、浸泡消毒。

3. 取下恒温罩上输氧孔的塑料套、操作窗的塑料密封套、输液软垫，清洗、浸泡消毒。

4. 取出婴儿床，清洗、消毒。

5. 取出床搁板上密封条，清洗、浸泡消毒。 6. 取出床搁板，清洗、消毒。

7. 婴儿保温箱若为箱外加水式，则逆时针拧下箱体外面的加水杯或用螺丝刀卸掉，用小刷或棉签刷洗加水杯内壁，然后将水杯放入水箱内和水箱一起清洗、消毒后冲净，晾干备用。

8. 拔掉温度控制仪插头，拧开温度控制仪面板上旋钮，取出温度控制仪、栅栏擦拭。

9. 用毛刷或湿棉签逐个擦拭风轮叶片，再按顺序安装风机。

10. 取下空气过滤器盖板，取出空气过滤网，用清洁剂漂洗，冲洗，晾干；注意不能揉搓滤网。

11. 擦拭空气过滤器盖板里面表面及空气输入管内外部。 12. 擦拭恒温罩内、外表面，机身内、外表面和机架。 13. 更换手套，将所有浸泡消毒的物品取出、冲洗、擦干。 14. 按拆卸的反顺序逐个装回。安装时注意部件放置的位置、方向，旋钮应锁紧，密封条四周应确保密封。

15．安装完毕，插上电源，测试性能是否良好。

（五）呼吸机使用标准操作规程SOP

[适应证]

脑部外伤、感染、脑血管意外及中毒等所致中枢性呼吸衰竭；支气管、肺部

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疾患所致周围性呼吸衰竭；呼吸肌无力或麻痹状态；胸部外伤或肺部、心脏手术；心肺复苏等。 [操作方法]

1．对呼吸机有关部件认真进行清洁消毒，检查有无漏气等情况，按要求正规安装，开机观察运转及性能是否良好。

2．按病情需要选择与患者气道连接的方式：

(1)密封口罩：适用于神志清楚、能合作、短时间使用机械通气或作雾化治疗的患者。

(2)气管插管：适用于短期作机械通气治疗的患者。近年来，厂家提供的低压硅胶气管导管，对声带、气管粘膜损伤小，插管留管时间可相应延长。 (3)气管套管：适用于需长时间作机械通气治疗的患者。 3．按病情需要选择、调节各通气参数。 (1)潮气量的调节：成人为500-800ml。

(2)呼吸频率的调节：成人一般为14-18次／min。潮气量及呼吸频率决定了通气量。应定时测定动脉血PaCO2以调节适合的通气量，避免通气过度。

(3)进气压力：成人为2-2.6kPa(15—20mmH2O)，以保证足够潮气量，而对循环功能无明显影响为宜。

(4)吸呼时间比：根据病情在1：1.5-3范围内选择、调节。心功能不全、血压不稳的患者，以1：3为宜。

(5)供氧浓度：以吸入气氧浓度40％为宜，病情需要高浓度给氧者，可酌情增加，但不宜长时间超过60％．以免发生氧中毒。 4．机械通气中的监护

(1)患者生命体征的监护，如心率、脉搏、呼吸、血压、神志等变化情况。 (2)呼吸机工作是否正常，观察各通气参数是否符合患者情况，是否需要调节。 (3)使用前及使用中定期测定动脉血气分析、电解质及肾功能等，如有异常，应立即分析原因，及时处理。

5．机械通气中的护理。注意呼吸道湿化、吸痰，每30-60min，注入生理盐水3-5m1，并吸引痰液。严格无菌操作，加强患者营养等。

6．撤机。待自主呼吸恢复，神志清楚．咳嗽吞咽反射存在，肺部感染基本控制，痰量明显减少，血气分析正常或接近正常，肺活量恢复到10－15ml／kg，吸气压达到2kPa (15mmHg)时；可考虑停用呼吸机。停用前于白天作间歇辅助呼吸，停机期间密切观察心率、脉搏、呼吸、血压和血气变化，有无缺氧及二氧化碳滞留情况，然后逐渐延长间歇时间，以至最后完全停用呼吸机。现代呼吸机均有SIMV及PSV功能，可利用该功能帮助撤机。 [注意点]

1．尚未补足血容量的失血性休克及未经胸腔闭式引流的气胸等，应暂缓使用呼吸机。

2．呼吸机的操作者，应熟练掌握机械性能、使用方法、故障排除等，以免影响治疗效果或损坏机器。

3．使用呼吸机的患者应有专人监视、护理，按时填写机械通气治疗记录单。 4．病室每天以循环风或紫外线照射1-2次。 5.呼吸机应有专人负责管理，定期维修、保养。使用前后，呼吸机的外部管道、呼吸活瓣、雾化装置等每2-3d更换消毒1次。

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（六）感染性手术医院感染预防与控制标准操作规程

一、填写通知单

已知具有感染或传染性的手术患者，手术医师应在手术通知单上注明感染性疾病名称。

二、手术安排

1.感染性手术应安排在感染性手术专用手术间内实施，条件受限时则应安排在当日最后一台。

2．患有空气或飞沫传播疾病的手术患者应安排在负压手术间内进行手术。 三、患者转送

1．患有空气或飞沫传播疾病的患者应戴外科口罩。

2．患有接触传播疾病的患者应更换清洁患服并使用敷料覆盖裸露的感染部位；转运过程中，应避免不必要的停留。

四.隔离措施

医务人员应在遵循标准预防的基础上，根据病原菌的传播途径遵循相应隔离技术标准操作规程。 (一)术前

1．普通手术间应开启动态空气净化器； 2．将手术间内本次手术不需要的物品移到室外。

3．若手术患者患有烈性传染病，可准备一次性铺单、手术衣及卫材用品等。 4．患者转运床上粘贴隔离标识，手术间门口根据病原菌的传播途径悬挂相应的隔离牌，如接触隔离、空气隔离、飞沫隔离。

5．若为甲类传染病患者，手术人员在日常手术着装外应加穿抗湿的防护服；若为空气传播疾病的患者，手术人员应戴呼吸防护器(如N95口罩)；若可能发生体液暴露，应穿抗湿防护服和鞋套，戴防护面罩。

6．手术间外应配备1名巡回护士，以便传递短缺物品。 (二)术中

应始终保持手术间房门关闭，必要时联系工程人员协助处理。 (三)术后 ．

1．手术中未使用的物品使用清洁包布集中打包，由手术间外护士使用清洁污衣袋收纳，注明感染性标识后，由相关部门按照相应标准操作规程处理。 2．可重复使用的诊疗器械、器具和物品的处理操作流程应遵循卫生部CSSD相关规范要求。

3．普通手术间，医务人员在手术间按照规定脱卸防护用品，负压手术间，医务人员在缓冲间脱卸防护用品。脱卸防护用品时应严格遵循《个人防护装备(PPE)穿脱标准操作规程》。 (四)环境清洁

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1．空气：普通手术间动态空气净化器应继续开启至少30 min； 2．物体表面：清洁消毒人员应按照相应隔离标准操作规程的相关要求做好个人防护。先使用清水擦抹各种物体表面，注意擦拭顺序应从污染较轻的表面到污染较重的表面；再使用相应浓度的消毒剂擦拭消毒，保留30 min以后再使用清洁抹布清除残留消毒剂。

3．地面：地面有明显污染时，应先使用消毒剂覆盖消毒，再按照常规清洁消毒程序处理。

（七）接台手术医院感染预防与控制标准操作规程

一、物品

1．标本：由专人使用清洁的容器或标本袋运送。

2．废弃物：将分类收集的固体废弃物，通过污染走廊运送到污物间；将液体废弃物通过消毒后倒人下水道。每日清洁消毒容器。

3．医疗器械：重复使用的医疗器械应立即置于整理箱内，通过污物通道运送至CSSD进行集中处理。

4．手术床单位：立即拆除床单、被套等织物，置于收纳箱内，通过污物通道，运出手术间。手术床、床栏等没有明确污染时，清水擦拭即可；被血液体液污染时，还应消毒。

5．仪器表面：如呼吸机、监护仪、输液泵、微量注射泵等，尤其是频繁接触的仪器表面如按钮、操作面板等，应用75％乙醇擦拭或按照仪器使用说明要求进行保洁、消毒处理。

6．常用诊疗用品：如听诊器、血压计等，没有明确污染时，清水擦拭即可；被血液体液污染时，必须消毒。

二、地面

当无明显污染时，清水擦拭即可；被血液体液污染时，还应消毒。 三、人员

1．手术人员应在手术间内脱掉手套、手术衣，非接台手术人员洗手后方可离开手术室；接台手术人员应重新进行外科手消毒，再按要求更衣、戴外科手套。

2．接台麻醉师和巡回护士等应重新洗手，根据需要戴手套。

3．口罩：手术人员应戴一次性使用外科口罩，必要时戴一次性使用防护口罩、防护面罩，口罩潮湿或被血液、体液污染时应及时更换。

四、空气

普通手术室：有人情况下应使用对人体无毒无害且可连续消毒的方法，无人

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情况下可使用紫外线灯照射消毒。

五、清洁用具

1．不同区域的清洁用具应专区专用，用后专池或专室清洗、消毒、晾干。 2．抹布应做到每清洁一个单位物品(物品表面)一清洗，不得一块抹布连续擦抹两个不同医疗区表面。

3．每个拖布清洁面积不宜超过20 m2，清洁过程中应随时清洗拖布或更换清洁的拖布，不得一把拖布连续擦拭两个不同的手术间。

4． 清洁与感染手术室用洁具应分室(卫生处置室)分池(抹布与拖布分高低水池)清洗。

（八）消毒供应中心(CSSD)管理

一、消毒供应中心

1．应建立健全岗位职责、操作规程、消毒隔离、质量管理、监测、设备管理、器械管理(包括外来医疗器械)及职业安全防护等管理制度和突发事件的应急预案。

2．应建立质量管理追溯制度，完善质量控制过程相关记录，保证供应物品安全。 3．应建立与相关科室的联系制度。主动了解各科室专业特点、常见的医院感染及原因，掌握专用器械及用品的结构、材质特点和处理要点。

4．对科室关于灭菌物品的意见有调查、有反馈，落实持续改进，并有记录。 5．清洗消毒及监测工作应符合WS 310．2—2009和’WS 310．3—2009的规定。 6．诊疗器械、器具和物品的再处理应符合用后及时清洗、消毒、灭菌程序及以下要求。

(1)进人人体无菌组织、器官、腔隙，或接触人体破损的皮肤、黏膜、组织的诊疗器械、器具和物品应进行灭菌。

(2)接触完整皮肤、黏膜的诊疗器械、器具和物品应进行消毒。

(3)被朊毒体、气性坏疽及突发原因不明的传染病病原体污染的诊疗器械、器具和物品，应执行WS 310．2—2009中规定的处理流程。

7．工作人员应当接受与其岗位职责相应的培训，正确掌握以下知识与技能。

(1)各类诊疗器械、器具和物品的清洗、消毒、灭菌的知识与技能。 (2)相关清洗、消毒、灭菌设备的操作规程。 (3)职业安全防护原则和方法。 (4)医院感染预防与控制的相关知识。

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