医院感染相关制度

医院感染管理科

项 目 内 容

评 审 标 准

分 值

检 查 方 法

判 定 结 果

(2)医院应有医院感 染发病率监测和报 告制度， 告制度，医院感染 流行、 流行、暴发的报告 (四) 与控制制度， 与控制制度，消毒 隔离制度， 隔离制度，重点科 医 室医院感染管理制 院 度，医院环境卫生 感 学监测制度， 学监测制度，医院 染 感染管理知识全员 管 培训教育制度， 培训教育制度，医 院感染管理考核、 理 院感染管理考核、 考评奖惩制度， 考评奖惩制度，消 (5 毒药械购置、 毒药械购置、验收 5分) 及管理制度， 及管理制度，职业 暴露及员工职业安 全防控制度， 全防控制度，医疗 废物管理制度等。 废物管理制度等。

4

查阅文字资料， 查阅文字资料，现 场考核有关人员(5 人)对工作制度以 及报告流程熟练情 况，达到100%。抽 抽 查这些制度文件的 发布及落实情况。 发布及落实情况。

少1项制度扣 0.5分 0.5分；1人掌 握不熟练扣0.5 扣完为止。 分，扣完为止。 扣完为止

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分 值

检 查 方 法

判 定 结 果

(四) 医院 (3)医院感染暴发 感染 处置制度完善、 处置制度完善、落 管理 实 (55 分)

3

查阅医院感染暴发 未按要求报告医院 的报告制度和控制 感染暴发事件或无 程序、 程序、发生暴发的 控制感染暴发程序 调查和总结或日常 扣1分；医务人员对 医院感染监测资料； 医院感染监测资料； 医院感染暴发处置 现场抽查3 现场抽查3名医务 等知识不熟悉， 等知识不熟悉，一 人员(医生、护士、 人员(医生、护士、 人次扣0.5 0.5分 人次扣0.5分。无暴 微生物检验人员各 发的调查和书面总 ),对医院感 1人),对医院感 结的扣1 结的扣1分。 染暴发的认知程度。 染暴发的认知程度。

项 目 内 容

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分 值

检 查 方 法

判 定 结 果

(四) 医院 感染 管理(55分) 分

5、医务人员严格 、 执行手卫生规范、 执行手卫生规范、 无菌技术操作、 无菌技术操作、消 毒隔离工作制度、 毒隔离工作制度、 5 职业暴露防护制度； 职业暴露防护制度； 加强卫生安全防护 工作， 工作，保障职工安 全。

名医、 ①随机抽查5名医、护、 随机抽查 名医 技人员进行手卫生规范、 技人员进行手卫生规范、 无菌技术操作、 无菌技术操作、消毒隔 离考核， 离考核，如洗手或卫生 手消毒、换药、穿刺、 手消毒、换药、穿刺、 拆线等。 拆线等。 考查医务人员锐器伤、 ②考查医务人员锐器伤、 HIV、HBV、HCV等职 、 、 等职 业暴露的报告及处理制 度是否落实； 度是否落实；查看暴露 情况登记， 情况登记，完好防

护效 果和发病情况的追踪记 录。 考查口腔科、内镜室、 ③考查口腔科、内镜室、 检验科、感染性疾病科、 检验科、感染性疾病科、 消毒供应室等部门是否 有充足完好适用的个人 防护用品。 防护用品。

一人一项不合格扣0.5 ①要点1一人一项不合格扣 要点 一人一项不合格扣 分； ②任一部门无防护控制措施扣 2分； 分 任一部门防护用品不足扣1 ③任一部门防护用品不足扣 1人不知晓 标准预防” 人不知晓“ 分，1人不知晓“标准预防” 或防护用品使用不正确扣0.5分 或防护用品使用不正确扣 分； 2小时内无法获取 小时内无法获取HIV职业暴露 小时内无法获取 职业暴露 后预防用药， 后预防用药，扣1分； 分 ④无锐器损伤等职业暴露登记 和追踪扣2分 和追踪扣 分；有登记无定期 追踪扣1分 追踪扣 分； ⑤重点场所无手 卫生设施， 卫生设施，扣1分。未配备便 分 捷、足够的手卫生设施一处扣 0.5分。 分

各 项 制 度1、医院感染发病率监测和报告制度 2、医院感染流行、暴发的报告与控制制度 3、消毒隔离制度，重点科室医院感染管理制度 4、医院环境卫生学监测制度 5、医院感染管理知识全员培训教育制度 6、医院感染管理考核、考评奖惩制度 7、消毒药械购置、验收及管理制度 8、职业暴露及员工职业安全防控制度 9、医疗废物管理制度等

医院感染发病率监测和报告制度(2011年4月13日修订) )、《 一、根据《医院感染管理办法》(卫生部令第48号)、《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范 医院感染管理办法》 (试行)》(卫办应急发[2005]288号),为了更好地做好我院院内感染病例监测工作，特制定本制度。 试行) ),为了更好地做好我院院内感染病例监测工作，特制定本制度。 为了更好地做好我院院内感染病例监测工作 二、医院感染是指住院病人在医院内获得的感染。包括如下： 医院感染是指住院病人在医院内获得的感染。包括如下： 1、在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染； 、在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染； 2、医院工作人员在医院内获得的感染； 、医院工作人员在医院内获得的感染； 3、无明确潜伏期的感染，规定入院48小时后发生的感染为医院感染； 、无明确潜伏期的感染，规定入院 小时后发生的感染为医院感染 小时后发生的感染为医院感染； 4、有明确潜伏期的感染，自入院时起超过平均潜伏期后发生的感染； 、有明确潜伏期的感染，自入院时起超过平均潜伏期后发生的感染； 5、本次感染直接与上次住院有关； 、本次感染直接与上次住院有关； 6、在原

有感染基础上出现其它部位新的感染或在原感染已知病原体基础上又分离出新的病原体的感染； 、在原有感染基础上出现其它部位新的感染或在原感染已知病原体基础上又分离出新的病原体的感染； 7、新生儿在分娩过程中和产后获得的感染； 、新生儿在分娩过程中和产后获得的感染； 8、由于诊疗措施激活的潜在性感染。 、由于诊疗措施激活的潜在性感染。 三、各临床科室必须对每份住院病历进行监测，按医院感染诊断标准进行诊断。 各临床科室必须对每份住院病历进行监测，按医院感染诊断标准进行诊断。 四、若发现医院感染的则填写“医院感染记录本”和“医院感染病例报告卡”,填写院内感染病例报告卡时，应字 若发现医院感染的则填写“医院感染记录本” 医院感染病例报告卡” 填写院内感染病例报告卡时， 迹 清楚，项目齐全。并将“医院感染病例报告卡” 小时内放于住院部楼下的院感科报告卡投递箱 清楚，项目齐全。并将“医院感染病例报告卡”在24小时内放于住院部楼下的院感科报告卡投递箱。 小时内放于住院部楼下的院感科报告卡投递箱。 例及以上) 向科主任汇报并立即电话通知院感科。 五、各临床科室发现医院感染聚集性病例(同类病例 例及以上)时，向科主任汇报并立即电话通知院感科。 各临床科室发现医院感染聚集性病例(同类病例3例及以上

医院感染流行、 医院感染流行、暴发的报告与控制制度 (2011年4月8日修订)一、医院感染暴发 医院感染暴发：指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生 例以 医院感染暴发：指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例以 上同种同源感染病例的现象。 同种同源感染病例的现象。 二、疑似医院感染暴发 指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内出现3例以上临床症候群相 例以上临床症候群相 指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内出现 例以上 似、怀疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上怀疑有共同感染源或感染 怀疑有共同感染源的感染病例；或者 例以上怀疑有共同感染源或感染 途径的感染病例现象。 途径的感染病例现象。 其中同种同源指易感人群同时或先后暴露于同一感染来源( 其中同种同源指易感人群同时或先后暴露于同一感染来源(同种医疗护 同种同源指易感人群同时或先后暴露于同一感染来源 理操作，使用相同批号的一次性物品、同一批血液 输液制品 输液制品， 理操作，使用相同批号的一次性物品、同一批血液/输液制品，使用同一种消 毒灭菌方法的物品、经同一医师或护士治疗的患者， 毒灭菌方法的物品、经同一医师

或护士治疗的患者，耐药表型相同或相近的 同种微生物感染怀疑同一来源等)。 同种微生物感染怀疑同一来源等)。

医院感染流行、暴发的报告与控制制度 医院感染流行、 (2011年4月8日修订)三、常规监测 (二)对医院感染散发病例，临床医生填写《医院感染病 对医院感染散发病例，临床医生填写《 例报告卡》 并于 小时内 小时内投放至住院部一楼院感科报卡 例报告卡》,并于24小时内投放至住院部一楼院感科报卡 箱。 (三)医疗机构微生物检验部门短期内在同类标本中多 医疗机构微生物检验部门短期内在同类标本中多 次检出同一种病原体，或在同一病区的病例中多次检出同 次检出同一种病原体， 一种病原体，或检出特殊的、重要的、多重耐药的病原体， 一种病原体，或检出特殊的、重要的、多重耐药的病原体， 应及时报告医院感染科。 应及时报告医院感染科。

医院感染流行、暴发的报告与控制制度 医院感染流行、 (2011年4月8日修订)四、医院感染流行、暴发的报告 医院感染流行、

(一)暴发报告 发现医院感染聚集性病例(同类病例 例或以上 例或以上) 发现医院感染聚集性病例(同类病例3例或以上)时，临床科室的 立即报告医院感 临床医生、护士应填写《医院感染病例报告卡》,并立即报告医院感 临床医生、护士应填写《医院感染病例报告卡》 染管理科。检验科有关人员发现上述聚集性病例阳性结果， 染管理科。检验科有关人员发现上述聚集性病例阳性结果，应及时与 临床医生或医院感染管理科联系。 临床医生或医院感染管理科联系。 医院感染科核实后，填写《医院感染病例个案调查表》 医院感染科核实后，填写《医院感染病例个案调查表》,报告主管 院长，并立即组织本院感染控制专家组进行确认与处理。 院长，并立即组织本院感染控制专家组进行确认与处理。 1、报告指标： 、报告指标： (1)5例以上疑似医院感染暴发； ) 例以上疑似医院感染暴发； (2)3例以上医院感染暴发。 ) 例以上医院感染暴发。

医院感染流行、暴发的报告与控制制度 医院感染流行、 (2011年4月8日修订) (四)医院感染中的传染病报告 1、传染病的报告范围：按照《中华人民共和国传 、传染病的报告范围：按照《 染病防治法》规定。 染病防治法》规定。 2、报告程序：医疗机构发生的医院感染属于传染 、报告程序： 应当按照《中华人民共和国传染病防治法》 的，应当按照《中华人民共和国传染病防治法》 国家突发公共卫生事件应急预案》 和《国家突发公共卫生事件应急预案》的规定进 行报告和处理。医院

感染导致的传染病疫情， 行报告和处理。医院感染导致的传染病疫情，除 按法定传染病报告外，应同时按照医院感染暴发 按法定传染病报告外，应同时按照医院感染暴发 报告程序进行报告和处理。 报告程序进行报告和处理。

消毒隔离制度 (2011年4月11日修订)一、医务人员工作时间应衣帽整洁。操作时必须戴工作帽和口罩，严 医务人员工作时间应衣帽整洁。操作时必须戴工作帽和口罩， 格遵守无菌操作规程。 格遵守无菌操作规程。

二、医务人员必须遵守消毒灭菌原则，凡是高度危险性物品，必须选 医务人员必须遵守消毒灭菌原则，凡是高度危险性物品， 高度危险性物品 用灭菌法灭菌；凡中度危险性物品，可选用中效消毒法或高效消毒法； 用灭菌法灭菌；凡中度危险性物品，可选用中效消毒法或高效消毒法； 灭菌 凡低度危险性物品，可用低效消毒方法，或只作一般的清洁处理即可。 凡低度危险性物品，可用低效消毒方法，或只作一般的清洁处理即可。

三、进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须达到灭菌要求。凡接触 进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须达到灭菌要求。 皮肤、粘膜的器械和用品必须达到消毒要求。各种注射、穿刺、 皮肤、粘膜的器械和用品必须达到消毒要求。各种注射、穿刺、采血 器具应当一人一用一消毒。 器具应当一人一用一消毒。

消毒隔离制度 (2011年4月11日修订)

五、门诊、病房各室应定期通风换气，地面应湿式清扫， 门诊、病房各室应定期通风换气，地面应湿式清扫， 床头桌、椅每日湿擦，保持清洁，每周大扫除一次。当有 床头桌、椅每日湿擦，保持清洁，每周大扫除一次。 血迹、粪便、体液等污染时，应即刻以有效消毒剂拖净。 血迹、粪便、体液等污染时，应即刻以有效消毒剂拖净。 抹布、拖把应分区专用，用后洗净、消毒、晾干。 抹布、拖把应分区专用，用后洗净、消毒、晾干。并做好 相应的消毒记录。 相应的消毒记录。

重点科室医院感染管理制度感染 科新生儿科

血透

口腔 科手术室

ICU爱婴区 产科

消毒 供应 室

内镜 室检验科

介入 室

医院环境卫生学监测制度 (2011年4月19日修订)环境卫生学监测：包括对空气、物体表面、医护人员手、 环境卫生学监测：包括对空气、物体表面、医护人员手、 空气 使用中的消毒液、使用中的保存液、消毒灭菌物品、一次 使用中的消毒液、使用中的保存液、消毒灭菌物品、 性医疗物品、透析液、污水等的监测。 性医疗物品、透析液、污水等的监测。

医院感染管理知识全员培训教育制度 (2011年4月12日修订)一、医院感

染管理科每年定期针对全院不 同职业人群进行培训。

二、临床科室每月必须进行医院感染知识 的业务学习，根据各科室的医院感染发生 情况和特点，提出有针对性的可行的措施， 降低本科室的医院感染发病率。

医院感染管理考核、 医院感染管理考核、考评奖惩制度 (2011年4月12日修订)一、考评内容和指标 1《医院感染管理办法》 2《三级综合医院评审标准及评价细则》 3《消毒技术规范》 4《医院感染管理质量控制督查内容及考核 标准》 5《监控员考评制度》(尚未完善)

医院感染管理考核、 医院感染管理考核、考评奖惩制度 (2011年4月12日修订)二、奖励 1、全年医院感染工作考评总分前三名者，给予通 报表扬并适当给予经济奖励。 2 2、重视医院感染工作，认真填写、上报各种医院 感染监测资料，及时发现感染病例，主动寻找引 起感染的各种隐患，及时采取相应控制措施，避 免医院感染暴发流行者给予重奖。 3、优秀监控员给予通报表扬并适当的给予经济奖 励。

医院感染管理考核、 医院感染管理考核、考评奖惩制度 (2011年4月12日修订)三、处罚 1、按照医院感染管理质量控制督察内容及考核标 准，每漏报一例院感病历扣罚奖金50元，迟报或 报告卡内容填写不全的扣罚奖金30元。 2、发现医院感染隐患或苗头，未及时查找原因和 采取相应控制措施，造成医院感染扩散者，追究 相关科室或个人责任，经济上给予重罚。 3、对医院感染聚集发生，故意谎报、瞒报造成医 院感染暴发流行，对医院造成恶劣影响者，依据 情节严重程度，给予行政处分或追究法律责任。

消毒药械购置、 消毒药械购置、验收及管理制度 (2011年4月11日修订)一、感染管理委员会对全院使用的消毒灭菌药械进行监督管理，必须 感染管理委员会对全院使用的消毒灭菌药械进行监督管理， 由医院统一集中采购，使用科室不得自行购入。 由医院统一集中采购，使用科室不得自行购入。 二、医院采购一次性使用医疗用品，必须从取得省级以上药品监督管 医院采购一次性使用医疗用品， 理部门颁发《医疗器械生产企业许可证》 理部门颁发《医疗器械生产企业许可证》、《工业产品生产许可证》、 工业产品生产许可证》 《医疗器械产品注册证》和卫生行政部门颁发的卫生许可批件的生产 医疗器械产品注册证》 企业或取得《医疗器械经营企业许可证》的经营企业购进合格产品； 企业或取得《医疗器械经营企业许可证》的经营企业购进合格产品； 医院所购其它一次性医疗用品应具有卫生许可批件。 医院所购其它一次性医疗用品应具有卫生许可批件。进

口的一次性导 管等无菌医疗用品应具有国务院药品监督管理部门颁发的《 管等无菌医疗用品应具有国务院药品监督管理部门颁发的《医疗器械 产品注册证》 产品注册证》。 三、采购与审证应分开部门。(我院采购部门为设备科，审核部门为 采购与审证应分开部门。(我院采购部门为设备科， 。(我院采购部门为设备科 院感科) 院感科)

医务人员职业暴露防护管理规定第一条 本管理规定所称医务人员职业暴露 是指医务人员从事诊疗、护理等过程中意 外被锐器刺伤或有可能被含有病毒的血液、 体液等感染的情况。艾滋病病毒职业暴露 防护、放射防护等见具体文件。

医务人员职业暴露防护管理规定第二条 医务人员预防职业暴露的防护措施 应当遵照标准预防原则，将所有病人血液、 体液、分泌物、排泄物均视为有传染性， 需要隔离，实施双向防护，防止疾病双向 传播，根据传播途径建立接触、空气、飞 沫隔离措施。其重点是洗手和洗手的时机。

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