心脏听诊

听诊

（一）心脏瓣膜听诊区

心脏各瓣膜开放与关闭时所产生的声音传导至体表最易听清的部位称心脏瓣膜听诊区，与其解剖部位不完全一致，传统的有5个听诊区：

①一二尖瓣区：位于心尖搏动最强点，又称心尖区

②肺动脉瓣区：在胸骨左缘第2肋间；

③主动脉瓣区：位于胸骨右缘第2肋间；

④主动脉瓣第二听诊区：在胸骨左缘第3肋间，又称Erb区；

⑤三尖瓣区：在胸骨下端左缘，即胸骨左缘第4、5肋间。

（二）听诊顺序

依次为：心尖区开始至肺动脉瓣区，再依次为主动脉瓣区、主动脉瓣第二听诊区和三尖瓣区。

（三）听诊内容

1．心率(heart rate):指每分钟心搏数。

正常范围：成人:60-100次/分,女性稍快,老人偏慢儿童偏快。

心动过速：成人心率大100次/分,婴儿大于是150次/分

心动过缓：心率小于80次/分者。

心动过速与过缓均可由多种生理性、病理性或药物性因素引起。

2．心律（cardiac rhythm）指心脏跳动的节律。

正常人心律规则；

窦性心律不齐: 部分青年人可出现随呼吸改变的心律；吸气时心率增快，呼气时减慢，一般无临床意义。听诊所能发现的心律失常最常见的有期前收缩和心房颤动。

期前收缩：是指在规则心律基础上，突然提前出现一次心跳，其后有一较长间歇。

脉搏短绌：心房颤动时，心律绝对不规则，第一心音强弱不等和心率快于脉率，常见于二尖瓣狭窄、冠心病和甲状腺功能亢进症。少数原因不明称特发性房颤。

3．心音

(1)第一心音：

时间：出现在心室的等容收缩期，即心室收缩的开始，约在心电图QRS波群开始后0.02～0.045s。

组成成分：其中第一和第四成分为低频低振幅的振动，第二、三成分为较高频率和振幅的振动；后两成分为S1的主要成分也是其可听到的成分。

机制：瓣膜起源学说。心室开始收缩时，二尖瓣的关闭产生S1的第二成分，三尖瓣的关闭产生S1的第三成分。由于瓣膜突然关闭，瓣叶突然紧张产生振动而发出声音。

听诊特点：音调较低钝，强度较响，历时较长（持续约0.1s），与心尖搏动同时出现。

听诊部位：心尖部最响亮。

（2）第二心音：

时间：心室的等容舒张期开始，标志心室舒张的开始，约在心电图T波的终末或稍后。

组成成分：第二心音也由四个成分组成；其中第二成分为较高频率和较高振幅的振动，是第二心音可听到的成分。 机制：

S2第二成分的产生是血流在主动脉与肺动脉内突然减速和半月瓣突然关闭引起瓣膜振动所致。

S2第二成分分为二个成分：主动脉瓣关闭在前，形成该音的主动脉瓣成分，肺动脉瓣关闭在后，形成该音的肺动脉瓣成分。

听诊特点：音调较高而脆，强度较S1弱，历时较短（约0.08s）。

听诊部位：心底部最响亮。

（3）第三心音：

时间：心室快速充盈期之末，距第二心音后约0.12-0.18s，

组成成分：为低频低振幅的振动。

机制：心室快速充盈末血流冲击室壁，心室肌纤维伸展延长，使房室瓣、胆索和乳头肌突然

紧张、振动所致。

听诊特点：音调低钝而重浊，持续时间短（约0.04s）而强度弱。

听诊部位：心尖部及其内上方于仰卧位较清楚。正常情况只在儿童和青少年中听到。

（4）第四心音

时间：心室舒张末期，约在第一心音前0.1s（收缩期前）。

组成成分：低频低振幅振动。

机制：心房收缩使房室瓣及其相关结构（房室瓣装置，包括瓣膜、瓣环、位索和乳头肌）突然紧张振动有关。

听诊特点：不能被人耳所闻，在病理情况下可听到，低调、沉浊而弱。

听诊部位：心尖部及其内侧较明显。

第一和第二心音判别：

① S1音调较S2低，时限较长，在心尖区最响；S2时限较短，在心底部较响；

② S1至S2的距离较S2至下一心搏S1的距离短；

③心尖和颈动脉的向外搏动与S1同步；

④ S1和S2鉴别：寸移法确定。（先听心底部肺动脉瓣区和主动脉瓣区，心底部的S1与S2易于区分，再将听诊器胸件移向心尖，边移边默诵心音节律，即可确定。）

4．心音的改变及其临床意义

（1）心音强度改变：

1）第一心音强度的改变：

① S1增强：

二尖瓣狭窄：由于心室充盈减少减慢，心室开始收缩时二尖瓣位置低垂，心室充盈减少，心室收缩时间缩短、左室内压上升加速，造成瓣膜关闭振动幅度大，S1亢进。

心动过速及心肌收缩力增强：高热、贫血、甲状腺功能亢进等

“大炮音”：完全性房室传导阻滞时房室分离，当心房心室同时收缩时，S1增强。

② S1减弱：

二尖瓣关闭不全：左心室舒张期过度充盈（包括由肺静脉回流的血液加收缩期返流人左房的血液），二尖瓣飘浮，心室收缩前二尖瓣位置较高，关闭时振幅小，S1减弱。

P-R间期延长

主动脉瓣关闭不全：心室充盈过度，二尖瓣位置较高

心肌炎、心肌病或心肌梗塞、心力衰竭：心肌收缩力减弱

③ S1强弱不等：

心房颤动：两次心搏相近时S1增强，相距远时则S1减弱

完全性房室传导阻滞：当心房心室几乎同时收缩时S1增强。

2）第二心音强度的改变： S2增强：

A2增强：体循环阻力增高或血流量增多时，主动脉压增高，主动脉瓣关闭有力，振动大， A2增强。A2向心尖及肺动脉瓣区传导。如高血压、动脉粥样硬化。

P2增强：肺循环阻力增高或血流量增多时，肺动脉压力增高，P2亢进，向主动脉瓣区和胸骨左缘第3肋间传导，但不向心尖传导。如肺心病、左向右分流的先心病、左心衰竭等。

S2减弱：体循环或肺循环阻力降低、压力降低或血流量减少时导致第二心音的A2或P2减弱；如低血压、主动脉瓣或肺动脉瓣狭窄和关闭不全。

（2）心音性质改变：

“单音律”：心肌严重病变时，第一心音失去原有的低钝性质且明显减弱，第二心音也弱局、马极相似。

“钟摆律”或“胎心律”：

（3）心音分裂

1)S1分裂：当左、右心室收缩明显不同步时,两个成分相距 0.03s以上时，可出现S1分裂。常见于心室电或机械活动延迟，使三尖瓣关闭明显迟于二尖瓣，在心尖或胸骨左下缘可清楚闻及S1分裂。电活动延迟见于完全性有束支传导阻滞。机械活动延迟见于右心衰竭、先天性三尖瓣下移畸形、二尖瓣狭窄或心房粘液瘤等，由于三尖瓣或二尖瓣延迟关闭以致S1分裂。

2）S2分裂：临床较常见，可有下列情况：

①生理性分裂：深吸气末因胸腔负压增加，右心回心血流增加，右室排血时间延长，左、右心室舒张不同步，肺动脉瓣关闭延迟，S2分裂，青少年常见。

②通常分裂：

右室排血时间延长，肺动脉瓣关闭明显延迟（如完全性右束支传导阻滞、肺动脉瓣狭窄、二尖瓣狭窄等）

左室射血时间缩短，主动脉瓣关闭时间提前（如二尖瓣关闭不全、室间隔缺损等）。

③固定分裂：指S2分裂不受吸气、呼气的影响,S2分裂的两个成分时距较固定。（房间隔缺损时,左房向右房的血液分流，右心血流增加，排血延长,肺动脉瓣关闭明显延迟；当吸气时，回心血流增加，但右房压力暂时性增高,左向右分流稍减，抵消了吸气导致的右心血流增加的改变，因此其S2分裂的时距较固定。）

④反常分裂又称逆分裂，指主动脉瓣关闭迟于肺动脉瓣，吸气时分裂变窄，呼气时变宽。

常见疾病：完全性左束支传导阻滞；主动脉瓣狭窄或重度高血压时，左心排血受阻，排血时间延长使主动脉瓣关闭延迟也可出现S2逆分裂。

5．额外心音

(1)舒张期额外心音

1)舒张早期奔马律：理性的S3，又称第三心音奔马律。

机制：由于心室舒张期负荷过重，心肌张力减低与顺应性减退，以致心室舒张时，血液充盈引起室壁振动。舒张早期奔马律的出现，提示有严重器质性心脏病。

分类：根据其不同来源又可分为左室奔马律与右室奔马律，以左室占多数。听诊部位：左室奔马律在心尖区或其内侧，右室奔马律则在剑突下或胸骨右缘第5肋间。

听诊特点：音调低，强度弱、在S2之后，与S1，S2的间距相仿，一般心率多在90-100次/分以上，听起来类似马奔跑。舒张早期奔马律则常见于心力衰竭、急性心肌梗塞、重症心肌炎与心肌病等严重心功能不全时。

生理性S3：见于健康人，尤其是儿童和青少年，在心率不快时易发现。S1与S2的间距近于S1与S2的间距，且在坐位或立位时马可消失。

舒张晚期奔马律：又称收缩期前奔马律或房性奔马律，发生于S1出现的时间，实为增强的民。听诊特点为音调较低，强度较弱，距马较远，较接近马（在SI前约0.1s），在心尖部稍内侧听诊最清楚。该奔马律的发生与心房收缩有关，多数是由于心室舒张末期压力增高或顺

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