原发性醛固酮增多症功能诊断试验可靠性分析-第三军医大学学报

原发性醛固酮增多症筛查诊断影响因素分析

许红峰 朱理敏1

（上海交通大学医学院 瑞金医院高血压科 上海 200025）

文摘：目的：血浆醛固酮/肾素比值（ARR）是筛查原发性醛固酮增多症（以下简称原醛）的有效方法，但不同测定条件对结果影响较大，本研究比较卧立位对ARR比值及醛固酮的影响，并通过盐水确诊试验研究较有效的筛查条件。方法：将排除其他继发性高血压病因，严格换药后完成盐水确诊试验的84例高血压患者根据盐水试验结果分为原醛组（52例）和原发性高血压（以下简称原高）组（32例），统计立卧位血浆醛固酮（PAC）、肾素（PRA）数值，计算立卧位ARR比值，测定尿醛固酮。结果：原醛组立位AAR>240（pg/ML）/[ng/（ML﹒h）]者42例（80.77%）,原高组立位AAR>240（pg/ML）/[ng/（ML﹒h）]者14例（43.75%），尿醛固酮中位数14.34ug/24h，原高组AAR>240且卧位PAC > 150 pg/ ml者1例（3.13%）。原醛组立位AAR>240（pg/ML）/[ng/（ML﹒h）]且卧位PAC > 150 pg/ ml者34例（65.39 %）,此方法诊断原醛的特异性为96.88%。原醛组立位AAR>240（pg/ML）/[ng/（ML﹒h）]且卧位PAC > 150 pg/ ml及尿醛固酮>10ug/24h者31例（59.62 %），此方法诊断原醛特异性为100%。结论：以立位ARR值>240且卧位PAC > 150 pg/ ml及尿醛固酮>10ug/24h为标准是有效筛查原发性醛固酮增多症的方法。

关键词:原发性醛固酮增多症 ARR 尿醛固酮 盐水试验

Analyze the influencing factors for screening primary aldosteronism

Xu Hongfeng Zhu Limin

（Department of Hypertension, Ruijin Hospital School of Medicine Shanghai Jiaotong University，Shanghai 200025，China）

Abstract : Objective ：The assessment of the plasma aldosterone-to-renin ratio (ARR) is the most effectively and commonly used method for screening primary aldosteronism。ARR assessment is influenced by many factors，such as drugs intake，body position and serum potassium level etc。The objective of this study is to confirm the most effectively screening conditions by comparing the ARR values of different positions after saline load test . Exclusion the other secondary hypertension，After the completion of saline dressing test ,84 cases diagnosed hypertensive patients under

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作者简介：许红峰（1971--）,男，主任医师，博士；现在新疆自治区中医医院高血压科工作（830054），曾在上海交通大学医学院附属瑞金医院高血压科进修。 通讯作者：朱理敏（1968--），女，副主任医师，博士；上海交通大学医学院附属瑞金医院高血压科

saline load test results are divided into primary aldosteronism group (52 cases) and primary hypertension group (32 cases) . Analyze plasma aldosterone (PAC), renin (PRA) values of upright and decumbent body positions , their ARR values are

calculated and urine aldosterone are tested. results: Those whose upright position ARR ratios ＞240 accounted for 80.77%(42/52) and 43.75% (14/32), respectively in the both PA group and essential hypertension group; Those whose upright position ARR ratios ＞240 and decumbent position PAC ＞150 pg/ ml accounted for 65.39%(34/52) and 3.13% (1/32), respectively in the both PA group and essential hypertension group; The specificity of this method for PA is 96.88% . Those whose upright position ARR ratios ＞240 and decumbent position PAC ＞150 pg/ ml and urine aldosterone >10ug/24h ，The specificity of this method for PA is

100% .conclusions: It is an effective screening method for primary aldosteronism when ARR values of upright position ＞240 and PAC of decumbent position ＞150 pg/ ml and urine aldosterone >10ug/24h。

Key words ：primary aldosteronism ；aldosterone-to-renin ratio； Urine aldosterone； saline load test

原发性醛固酮增多症(以下简称原醛) 是肾上腺皮质球状带发生病变时,分泌过量的醛固酮，导致水钠潴留、肾素-血管紧张素系统活性受抑制，由此引起的内分泌代谢紊乱现象。典型临床表现为顽固性高血压、低血钾、高醛固酮和低肾素活性。以往由于对其认识不足,许多原醛患者未得到正确诊断和合理治疗。近年来以血浆醛固酮/血浆肾素活性（ARR）作为原醛（PA）的筛选试验，原醛的检出率由原来的＜1%提高至10%左右[1]，虽然提高了原醛的检出率，但目前ARR仍是一个非标准化的筛查方法，钠摄入水平、体位、降压药物是否服用、服用的种类等可影响体内血浆醛固酮和肾素水平，故如何在一个相对标准化的条件下进行筛查，仍需要进行进一步的研究。

2008年欧洲原醛指南[1]中建议进行ARR筛查时纠正低钾、正常钠饮食、注意降压药物应用等，本研究在严格控制药物、饮食情况下，分析不同体位对检测结果的影响，并尝试探讨相对有效的筛查切点。 1 对象与方法

1. 1 对象 回顾性研究2009年1月～2010年6月上海瑞金医院高血压科住院患者84例，排除其他继发性高血压病因。其中52例经盐水试验明确诊断为原发性醛固酮增多症，32例盐水试验后明确诊断为原发性高血压病。原醛组：男性30例,女性22例,年龄25～68岁,平均(48.1±12.4)岁。原高组：男性18例,女性14例,年龄25～79岁,平均(49.8±12.4)岁。

1. 2 方法

1.2.1 调整降压药物 β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体拮抗剂、短效双氢吡啶类钙离子拮抗剂和可乐定等停用2周以上，利尿剂为4周以上。如果是使用醛固酮拮抗剂氨体舒通，则需停用6周以上，如果患者不适宜停药，则换用对RAS系统影响较小的药物，如缓释维拉帕米、缓释地尔硫卓，或者α1-受体拮抗剂如特拉唑嗪等[1]。在充分停药或换药基础上，再进行醛固酮、肾素的测定。

1.2.2 ARR测定 入院后患者平卧休息8小时以上，6：00时平卧位用一次性血清分离管采集肘静脉血5ml分离血清后测定PAC及血浆肾素活性；之后站立2小时（此期间足不离地），于8：00时立位以相同方法采集静脉血测定PAC及血浆肾素活性；分别计算卧位及立位ARR。血标本采集后立即常温下离心，分离得到的血浆于-20℃保存至测定前,分别用放射免疫分析法测定血浆醛固酮及肾素活性。ARR = PAC(pg /ml)/ PRA(ng/ml﹒h)。参考值范围：卧位PAC（醛固酮）为29.4～161.5pg/ml；立位PAC（醛固酮）为38.1～313.3 pg/ml；卧位PRA（肾素）为0.10～5.50 ng/ml/h ；立位PRA（肾素）为0.73～17.40ng/ml/h。

1.2.3 24小时同步尿醛固酮测定 患者卧立位采集血完成后开始收集24小时全部尿液，称重尿液后搅匀后，取尿液10ml测定尿游离醛固酮（8：00时开始留尿至次日8：00时）。参考值范围：尿醛固酮：2.25～21.4 ug/24h。

1.2.4 原醛的诊断方法 见文献[2]报道，盐水试验阳性者确诊为原发性醛固酮增多症。

1.2.5 生化检测 所有受试者均空腹8小时以上，清晨从肘静脉采血。 1.2.6 统计学方法 计量资料参数（正态分布者）采用均数±标准差( x ±s )表示；计量资料参数（非正态分布者）采用中位数（下四分位数，上四分位数）。采用独立两样本t检验,P <0.05为统计学有显著性差异。 2 结果

2. 1 原醛组与原高组卧立位血浆醛固酮、肾素、ARR结果见表1。比较立卧位ARR的差异，原醛组及原高组卧位ARR范围均较对应立位ARR范围有更大的离散度，中位数值也较对应立位数值明显升高，考虑卧位肾素水平较立位有明显下降，下四分位数甚至相差十倍以上，导致卧位ARR比值明显升高。

2. 2 确诊的原醛患者中有低血钾者（<3.5mmol/l）26例，低钾比例为50%,血钾范围为3.4 ±0.6 mmol/l；原高患者中有低血钾者（<3.5mmol/l）8例，低钾比例为25%,血钾范围为3.7 ±0.4 mmol/l。

2.3 确诊的原醛患者中尿PH值范围为6.77± 0.66，原高患者中尿PH值范围为6.07± 0.88，两者有显著性差异。

2.4 确诊的原醛患者中尿醛固酮范围为14.34（11.16,21.8），原高患者中尿醛固酮范围为8.02（4.97,10.74），两者有显著性差异。

表1 原高组和原发性醛固酮增多症组患者一般情况和PAC、PRA、ARR水平

项目 原高组 原醛组 P值

例数 32 52

男性[n(%)] 18（56.25） 30（57.69%） P＞0.05 年龄（岁） 49.81± 12.4 48.06± 12.39 P＞0.05

PAC（pg/ml）（卧位） 105.82（74.90,130.06） 309.19（166.05,394.00） P＜0.05 PRA（ng· 0.4（0.03,1.23） 0.09（0.01,0.29） P＜0.05 -1-1ml·h）（卧位）

ARR （卧位） 252.34 （86.82,5018.00）3187.75（1056.89,16605.00）P＜0.05 PAC（pg/ml）（立位）159.80（127.13,209.25） 283.79（207.58,415.49） P＜0.05 PRA（ng· 0.81（0.39,2.71） 0.28（0.15,0.86） P＜0.05 -1-1ml·h）（立位）

ARR （立位） 203.87（69.81,452.01） 841.70（342.70,2042.01） P＜0.05 血钾（mmol/l） 3.72± 0.37 3.42± 0.61 P＜0.05

尿醛固酮（pg/ml） 8.02（4.97,10.74） 14.34（11.16,21.8） P＜0.05 尿PH 6.07± 0.88 6.77± 0.66 P＜0.05 注：年龄、血钾、尿PH的统计采用均数 标准差；PAC、PRA、ARR、尿醛固酮、醛固酮抑制率的统计采用中位数（下四分位数，上四分位数）。

2.5 原醛组立位AAR>240（pg/ML）/[ng/（ML﹒h）]者42例（80.77%）,原高组立位AAR>240（pg/ML）/[ng/（ML﹒h）]者14例（43.75%）；原高组立位AAR>240（pg/ML）/[ng/（ML﹒h）]且卧位PAC > 150 pg/ ml者1例（3.13%）；原醛组立位AAR>240（pg/ML）/[ng/（ML﹒h）]且卧位PAC > 150 pg/ml者34例（65.39 %），此方法诊断原醛的特异性为96.88%。原醛组及原高组立位醛固酮多较卧位有升高，以立位PAC > 150 pg/ ml作为筛查标准之一，其特异性较卧位对应指标有明显下降，为75.00%。原醛组立位AAR>240（pg/ML）/[ng/（ML﹒h）]且卧位PAC > 150 pg/ ml及尿醛固酮>10ug/24h者31例（59.62 %），诊断原醛特异性为100%。

表2 以ARR及PAC作为第二筛选指标后其诊断价值比较

筛选方法 敏感性 特异性 阳性预测值 阴性预测值 立位ARR 比值> 240[pg/ml∶ng/(ml·h)] 80.77 % 56.25% 75.00 % 64.29 % 立位ARR 比值> 240[pg/ml∶ng/(ml·h)] 65.39 % 96.88 % 97.14 % 63.27 % 且卧位PAC > 150 pg/ ml

立位ARR 比值> 240[pg/ml∶ng/(ml·h)] 59.62 % 100 % 100 % 60.38 % 且卧位PAC>150pg/ml；尿醛固酮>10 pg/ml

立位ARR 比值> 240[pg/ml∶ng/(ml·h)] 71.15 % 75.00 % 82.22 % 61.54 % 且立位PAC > 150 pg/ ml

讨论：

既往认为低钾血症是筛查原醛的一个临床线索，近年来由于检查手段的提高及对本病及早的发现,部分原醛并无合并低钾血症, 本研究原醛组低钾血症比例为50%,原高组为25%，证实了不能以自发性低钾血症作为原醛筛查和诊断必要条件。原醛组中尿PH值较原高组高，与以往研究一致。

自1981年开始使用ARR作为原醛的筛查指标以来[3]，其检出率有了很大的提高。虽然众多研究建议用ARR 比值筛选原醛，但由于醛固酮及肾素检测受很多内外因素的影响，所以其确切筛查条件及检测结果各家报道仍有不同。主要原因是此比值受PRA 的影响较大，当PRA 较低时,容易出现假阳性结果,很难将原醛和低肾素状态相区别。但采取立位后，下肢的血流量增加，球旁细胞受到肾血流灌注减少的作用而分泌肾素，同时激活交感神经进一步升高肾素和醛固酮[4]，可以减少低PRA的干扰，同时在立位ARR 比值的基础上 ,考虑基础PAC水平[5]，更有助于提高筛查的有效性。本研究显示：以立位ARR[pg/ ml∶ng/ (ml·h)]比值>240作为切点 ,特异性为56.25%。以立位ARR[pg/ ml∶ng/ (ml·h)]比值>240且立位PAC > 150 pg/ ml作为筛查标准，其特异性为75.00%。而同样条件，以卧位PAC > 150 pg/ ml 作为筛选标准，特异性大幅提高为96.88%。

24 h 尿醛固酮对原醛的诊断亦有帮助,但其特异性受血钾水平、钠盐摄入及服用β受体阻滞剂等影响，因为血钾低可抑制醛固酮合成，钠盐摄入过多及β受体阻滞剂应用会抑制RAS系统，减少醛固酮分泌，使检测值偏低造成一定的假阴性结果[6]。虽然有以上影响因素，但体内醛固酮及肾素分泌受昼夜节律影响，故一天内检测时间变化结果亦会有不同，而24小时尿醛固酮测定则可以避免因为体位及检测时间变化的影响[7]，近年来也有24小时尿醛固酮对于诊断原醛价值的报道[8、9]。本研究中原醛组与原高组尿醛固酮有显著性差异，高尿醛固酮对

于原醛鉴别诊断有一定参考意义。有研究[10]报道，高盐摄入3天后，测得尿醛固酮> 14 ug/24h，或PAC > 15ng/ dl，同时ARR比值> 20时，诊断原醛的敏感性为95%，特异性为75%。另有曾氏[9]报道，24h尿醛固酮检测诊断原醛最佳切割点为12.95ug/24h。本研究中原醛组尿醛固酮的中位数为14.34 ug/24h。原醛组立位AAR>240（pg/ML）/[ng/（ML﹒h）]且卧位PAC > 150 pg/ ml及尿醛固酮>10ug/24h者31例（59.62 %），诊断原醛特异性为100%。所以，立位ARR结合基础及尿醛固酮对原醛诊断的准确性有很大提高。

综上所述，以立位ARR值>240且卧位PAC > 150 pg/ ml及尿醛固酮>10ug/24h为标准是有效筛查原醛的方法。

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