规培新标准消化内科病例分析题（全病种） - 图文

1. 胃食管反流病

病例分析

病历摘要 男性，51岁。 因“间断反酸、胸骨后痛、咳嗽3年，再发伴吞咽疼痛2周”就诊。 患者3年前出现反酸、烧心、胸骨后隐痛，多于进食后约1-2小时发生，尤以进甜食后为著，每次发作持续约数小时后缓解。伴咳嗽，以夜间刺激性干咳为主。于外院就诊，查心电图未见明显异常，胸片示“肺纹理增粗”，上消化道造影未见异常，予口服雷尼替丁0.15 b.i.d..及头孢呋辛 0.75 t.i.d. 2周，症状缓解停药。 体格检查：体型肥胖。咽部充血，扁桃体I度肿大；颈部及腋下未触及肿大淋巴结。双肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音；HR82次/分，律齐，未闻及杂音及异常心音。腹部平软，全腹无压痛，未触及包块；肝脾肋下未及，Murphy’s征（-）；肝区及双肾区无叩痛，移动性浊音（－）；肠鸣音正常。双下肢无水肿。 辅助检查：心电图：HR76次/分，正常形态心电图。胸片：肺纹理增粗。上消化道造影：食管裂孔疝？ 要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。 时间：15分钟 评分标准 一、初步诊断 胃食管反流病 总分100分 20分 二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分；未分别列出各自诊断依25分 据，扣5分） 有明显的反流症状，反酸、烧心 应用抑酸治疗有效 三、鉴别诊断 消化性溃疡 食管癌 食管炎 胆道疾病 心源性胸痛及非心源性胸痛 四、进一步检查 15分 20分 胃镜检查、上胃肠钡餐检查、24小时食管pH监测、 质子泵抑制剂（PPI） 试验性诊断、心电图检查 五、治疗原则 治疗原则：缓解症状，治愈食管炎，防止病情复发。 治疗计划：1.改变生活方式和饮食习惯 2.促胃肠动力药 1 / 42

20分 3.抑酸药 4.并发症治疗 病例分析

病历摘要 王某，男，35 岁，因反酸烧心半年入院。 患者半年前出现反酸、烧心、胸骨后隐痛，患者有抽烟史 10 年，每天 1 包，有长期饮酒史 5 年，每天白酒约 250g，既往有「高血压病」20 年，长期口服「左旋氨氯地平片」降压，有「失眠症」，长期口服「地西泮」维持睡眠，喜油腻性食物，体型较肥胖。 体格检查：体型肥胖。咽部充血，双肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音；HR82次/分，律齐，未闻及杂音及异常心音。腹部平软，全腹无压痛，未触及包块；肝脾肋下未及，Murphy’s征（-）；肝区及双肾区无叩痛，移动性浊音（－）；肠鸣音正常。双下肢无水肿。 辅助检查：Hp感染阳性。 要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。 时间：15分钟 评分标准 一、初步诊断 胃食管反流病 幽门螺旋杆菌感染 高血压病 总分100分 20分 二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分；未分别列出各自诊断依25分 据，扣5分） 有明显的反流症状，反酸、烧心 长期饮酒，抽烟，喜油腻食物，有好发因素。 三、鉴别诊断 消化性溃疡 食管癌 食管炎 四、进一步检查 胃镜检查、24小时食管pH监测、 质子泵抑制剂（PPI）试验性诊断 五、治疗原则 治疗原则：缓解症状，治愈食管炎，防止病情复发。 治疗计划：1.改变生活方式和饮食习惯 2.促胃肠动力药 3.抑酸药 4.并发症治疗 2 / 42

15分 20分 20分 5.必要时抗幽门螺杆菌治疗 病例分析

病历摘要 女，31岁。未婚，以恶心、呕吐4d入院。4d前患者受凉后出现恶心、呕吐，当地卫生院以胃肠型感冒治疗无好转。既往体健。末次月经时间为发病前1周。患者既往有反复恶心、嗳气症状，无明显反酸。 门诊查血白细胞11.5×109/L，尿糖（+++），尿酮体（++），血糖20.5mmol/L，血酮6mmol/L，尿素7.3mmol/L。 血压90/60mmHg。双肺呼吸音稍粗糙，未闻及干湿性啰音；心率95/min，可闻及早搏1～2/min，未闻及杂音；腹平坦，上腹部压之不适，无明显压痛及反跳痛。 入院予以抑酸治疗后患者症状可缓解。 要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。 时间：15分钟 评分标准 一、初步诊断 胃食管反流病 糖尿病 糖尿病胃轻瘫 总分100分 20分 二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分；未分别列出各自诊断依25分 据，扣5分） 有反流症状，恶心、嗳气 查有糖尿病，有糖尿病胃轻瘫风险，但具体患病时间不详 抑酸治疗有效 三、鉴别诊断 急性胃肠炎 糖尿病胃轻瘫 消化道肿瘤 四、进一步检查 15分 20分 胃镜检查、24小时食管pH监测、 糖尿病相关检查、质子泵抑制剂（PPI） 试验性诊断 五、治疗原则 治疗原则：缓解症状，防止病情复发。 治疗计划：1.改变生活方式和饮食习惯 2.促胃肠动力药 3.抑酸药 4.并发症治疗 5.糖尿病控制血糖治疗 3 / 42

20分 2. 胃炎

病例分析

病历摘要 患者男性，45岁。主因上腹痛、呕吐2小时入院。患者平日常有上腹部不适、食欲欠佳，入院前2小时出现上腹部疼痛，恶心，呕吐胃内容物夹杂咖啡色液体。未服药治疗，症状持续加重。不伴发热、呕血、腹泻或黑便。既往患关节炎间断服消炎痛等4年。 体格检查：T36.2℃，P80次/分，R15次/分，BP140/90mmHg。神清，皮肤黏膜无出血点或黄疸，浅表淋巴结不大。腹平坦，上腹压痛（+），无反跳痛，全腹未触及包块，肝脾肋下未触及，移动性浊音（-），肠鸣音活跃。 辅助检查：胃镜示胃体及胃窦散在片状糜烂灶，上覆血痂，周边充血，黏液湖浑浊、咖啡色。 要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。 时间：15分钟 评分标准 一、初步诊断 急性糜烂出血性胃炎 总分100分 20分 二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分；未分别列出各自诊断依25分 据，扣5分） 1.女性，45岁。 2.上腹痛、呕吐2小时。 3.既往患关节炎间断服消炎痛等4年。 4.体格检查：上腹压痛（+），无反跳痛。 5.辅助检查：胃镜见急性糜烂出血性胃炎改变。 三、鉴别诊断 消化性溃疡：临床表现以上腹痛或/和上消化道出血为主，病史、诱因及症状与本病相似，胃镜见圆形或椭圆形溃疡面，深达黏膜下层以下，病程长、病情反复是其特点。 15分 胃癌：中老年，上腹痛，呕咖啡色物应考虑本病可能。患者一般情况较差， 消瘦，或见贫血。胃镜下病检确诊。 四、进一步检查 住院常规检查，除外其他系统疾病。 五、治疗原则 1.针对原发病及病因，停用NSAID类药。 2.常规抑酸+黏膜保护，以PPI为主。 3.出血者常规静脉用药。 20分 20分 病例分析

病历摘要 4 / 42

黄××，女，62岁。主诉：反复性上腹隐痛6年。 患者曾于6年前因进食过量出现上腹部胀痛，伴恶心，但无发烧、呕吐及腹泻等，自服中成药后症状好转；此后每当饮食不慎时即出现上腹隐痛，感上腹部闷胀不适，症状时轻时重，有时伴嗳气、偶有胃灼热感、反酸。患病以来，患者食欲尚可，无剧烈腹痛发作史，亦无呕血、黑便及体重下降等症状。既往体健，无慢性肝炎、糖尿病和高血压等疾病史，无腹部手术史，亦无特殊烟酒嗜好。。 查体特点：轻度左上腹压痛。 实验室检查：血常规：RBC 4.1×1012／L、Hb 123g／L，WBC 6.2×109／L、N 0.68、L 0.32；尿常规：正常；大便常规：隐血试验阴性；血生化：肝肾功能、血脂、血糖均正常；乙肝病毒标志物和HCV-RNA均阴性。上消化道X线钡餐检查：胃窦黏膜粗糙，迂曲。 要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。 时间：15分钟 评分标准 一、初步诊断 慢性胃炎 总分100分 20分 二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分；未分别列出各自诊断依25分 据，扣5分） (1)反复性上腹胀痛，病程迁延。 (2)轻度左上腹部压痛。 (3) X线钡餐检查示胃窦黏膜粗糙、迂曲。 三、鉴别诊断 (1)慢性胆囊炎/胆结石 (2)胃溃疡 (3)慢性活动性肝炎 四、进一步检查 (1)胃镜及活组织检查 (2)幽门螺杆菌(Hp)检测 五、治疗原则 （1）消除病因：避免对胃黏膜刺激的饮食和药物、根除Hp（质子泵抑制剂、胶体铋剂合并两种抗菌药物）等； （2）解除症状：抑酸、改善胃动力、保护胃黏膜、补充消化酶等； 15分 20分 20分 （3）防止复发：防症状复发或发展为萎缩性胃炎，后者应定期内镜随访。 病例分析

病历摘要 男性，25岁。上腹痛、呕吐1天。 患者1天前空腹饮酒后出现持续上腹烧灼样痛，阵发性加剧，疼痛无放射。伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，无鲜血、咖啡渣样物，呕吐后腹痛可暂缓解。排成行便一次，大便色黄，无粘液脓血。无发热、反酸、烧心。未服药。既往体健。无药物过敏史。查体：T36.8° 5 / 42

C，神志清楚。巩膜无黄染，结膜无苍白。双肺呼吸音清。心律齐，未闻及杂音。腹软，剑突下轻压痛，无反跳痛。肝脾未触及，麦氏点无压痛。Murphy征阴性。肝肾区无叩痛。肠鸣音正常。实验室检查：血：WBC6.3*109/L，AMY75U/L。尿：AMY210U/L。 要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。 时间：15分钟 评分标准 一、初步诊断 急性胃炎 总分100分 20分 二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分；未分别列出各自诊断依25分 据，扣5分） 青年男性，急性病程 1天前空腹饮酒后出现上腹痛，阵发性加剧，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃 内容物，呕吐后腹痛可暂缓解。 体格检查 巩膜无黄染，腹软，剑突下轻压痛，无反跳痛。 验室检查 血WBC计数正常，血、尿AMY均正常 三、鉴别诊断 (1)急性胆囊炎/胆结石 (2)急性阑尾炎 (3)急性胰腺炎 四、进一步检查 (1)胃镜 (2) 腹部彩超 五、治疗原则 15分 20分 20分 （1）戒烟，避免进一步损伤胃粘膜。合理饮食、减少食物对胃粘膜刺激， 减轻胃负担。 （2）解除症状：抑酸、解痉止痛、保护胃黏膜等； 3. 消化性溃疡

病例分析

病历摘要 男性，40岁，间断上腹痛10余年，再发3天。 10余年前间断出现上腹胀痛，伴恶心、嗳气，无呕吐，自服“胃药”好转，此后常于秋冬、冬春之交出现餐前及夜间上腹痛，伴反酸，进食后减轻。食欲好。发作期间体重略有下降，症状缓解后体重可恢复。3天前劳累后再次出现上述症状，二便正常。既往无其他病史，吸烟史15年。 查体：T36.7°C，P80次/分，R16次/分， BP110/70mmHg。体型瘦高，无贫血貌，浅表淋巴结不大。心肺无异常。腹软，剑下压痛、无反跳痛，肝脾肋下未触及。Murphy征阴性，肠鸣音4次/分，双下肢不肿。 实验室检查：Hb135g/L，WBC7.2×109/L， N65%，L35%，PLT200×109/L，腹部B超示： 6 / 42

肝、胆、胰、脾、肾未见异常。 要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。 时间：15分钟 评分标准 一、初步诊断 十二指肠溃疡（消化性溃疡） 总分100分 20分 二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分；未分别列出各自诊断依25分 据，扣5分） 1、慢性病程，反复上腹痛10余年，呈季节性发作（秋冬、冬春交季）、 规律性疼痛（空腹明显，进食后减轻） 2、除剑突压痛外，无其他阳性体征 3、血常规正常，B超未见异常 三、鉴别诊断 1.胃癌 2.胃溃疡 3.慢性胃炎 4.功能性消化不良 5.胆囊炎及胆石症 四、进一步检查 1．大便常规及潜血 2. 胃镜检查及活检，HP检测 五、治疗原则 15分 20分 20分 一般治疗：戒烟，避免过度劳累、精神紧张，避免辛辣食物等 药物治疗：①抑酸剂或碱性抗酸剂、②胃黏膜保护剂、③HP阳性者抗HP 治疗 预防复发

病例分析

病历摘要 男性，58岁，上腹痛一周，呕吐3天入院。患者入院前一周进食饺子后出现上腹痛，因就医不便未能及时诊治。次日自服乐得胃，疼痛有所缓解，但腹胀不能进食。3天后勉强吃少许食物，，食后1小时即恶心、呕吐，吐出为所进食物。此后美进食即吐，有时呕出咖啡样物。入院前一天腹痛加重，并出现口渴、尿少而住院。既往11年前患“急性胰腺炎”，已治愈。 体格检查：T36.5℃，P85次/分，R14次/分，BP130/90mmHg。神清，皮肤黏膜无出血点或黄疸，浅表淋巴结不大。腹平坦，上腹压痛（+），无反跳痛，振水音（+），全腹未触及包块，肝脾肋下未触及，移动性浊音（-），肠鸣音活跃。 要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（两个以上诊断，应分别列出各自诊断 7 / 42

依据，未分别列出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。 时间：15分钟 评分标准 一、初步诊断 胃溃疡 总分100分 20分 二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分；未分别列出各自诊断依25分 据，扣5分） 1.老年男性。 2.发病较急进食后出现上腹桶、呕吐咖啡样物。 3.体检上腹有压痛，振水音（+）。 三、鉴别诊断 急性胰腺炎 急性心梗或不典型心绞痛 急性胆囊炎 四、进一步检查 常规实验室检查、血、尿淀粉酶 胃镜检查及活检 五、治疗原则 1.禁食、胃肠减压、补液、纠正水电紊乱，减轻梗阻症状。 2.以PPI为主的抑酸治疗，疗程8周。 3.病情缓解后适当加用黏膜保护剂。 4.定期复查。 15分 20分 20分 病例分析

病历摘要 王××，男，66岁。主诉：呕血8小时。 患者于8小时前无明显诱因突感头昏、心慌，既而呕出咖啡渣样物质约400ml，伴恶心、上腹不适及乏力，排黑便一次，量约120ml。发病过程中，患者无发热、头痛及咳嗽、咳痰，小便色正常，量偏少。既往有“冠心病”病史5年，持续服用“消心痛”及“复方丹参片”，症状控制良好。无肝炎和糖尿病等疾病史，无腹部手术史，亦无特殊烟酒嗜好。 T 36.5℃，P 90次／分，R 19次／分，Bp 100／60mmHg。睑结膜苍白，巩膜无黄染；腹平软，无腹壁静脉怒张，无胃或肠蠕动波，上腹部有压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征 (-)，鸣音活跃，无血管杂音。 实验室检查：血常规：RBC 3.2×1012／L、Hb 86g／L，WBC 9.6×109／L、N 0.77、L0.23；尿常规：正常；大便常规：隐血阳性；血生化：尿素氮8.63mmol／L、肌酐65μmol／L，肝功、血脂、血糖均正常。X线检查：食管、胃正常，十二指肠球部变形，小弯侧有一龛影。 要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。 时间：15分钟 评分标准 一、初步诊断 8 / 42

总分100分 20分 十二指肠球部溃疡(活动期)伴上消化道出血 二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分；未分别列出各自诊断依25分 据，扣5分） (1)呕血病史：老年患者，无典型的消化性溃疡疼痛史，以呕血为首发症状， 伴随症状可排除其他相关疾病。 (2)体检有睑结膜苍白、上腹部压痛及肠鸣音活跃。 (3)血常规提示红细胞及血红蛋白减少。 (4)肾功能示血尿素氮增高。 (5) X线钡餐检查考虑为十二指肠球部溃疡 三、鉴别诊断 食管胃底曲张静脉破裂出血 食管贲门黏膜撕裂综合征 消化道肿瘤 急性胃黏膜病变 四、进一步检查 幽门螺旋杆菌检查 胃镜检查及活检 五、治疗原则 15分 20分 20分 （1）急救措施：①抗休克、积极补充血容量（遵循先胶后晶、先盐后糖、 先快后慢的原则）应放在首位。②绝对卧床休息、活动性出血期间禁食、严密监测生命征和出血情况。③对非曲张静脉上消化道出血，止血措施包括应用抑制胃酸分泌药物、内镜、手术、介入治疗。 （2）消化性溃疡治疗：消除病因、解除症状、愈合溃疡、防止复发、避免并发症。 4. 急慢性肝炎

病例分析

病历摘要 男性，15岁，因发热、食欲减退、恶心2周，皮肤黄染1周来诊 患者2周前无明显诱因发热达38℃，无发冷和寒战，不咳嗽，但感全身不适、乏力、 食欲减退、恶心、右上腹部不适，偶尔呕吐，曾按上感和胃病治疗无好转。1周前皮肤出现黄染，尿色较黄，无皮肤搔痒，大便正常，睡眠稍差，体重无明显变化。既往体健，无肝炎和胆石症史，无药物过敏史，无输血史，无疫区接触史。 查体：T37.5℃，P 80次/分，R 20次/分，Bp 120/75mmHg，皮肤略黄，无出血点，浅表淋巴结末触及，巩膜黄染，咽(-),心肺(-)，腹平软，肝肋下2cm，质软，轻压痛和叩击痛，脾侧位刚及，腹水征(-)，下肢不肿。 化验：血，网织红细胞 1.0%,尿蛋白(-)，尿胆红素(+)， 尿胆原(+)，大便颜色加深， 隐血(-) 要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（两个以上诊断，应分别列出各自诊断 9 / 42

依据，未分别列出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。 时间：15分钟 评分标准 一、初步诊断 黄疸原因待查：急性黄疸型肝炎可能性大 总分100分 20分 二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分；未分别列出各自诊断依25分 据，扣5分） 1.发热、全身不适、乏力、食欲减退、恶心、呕吐、右上腹 不适等黄疸前期表现，1周后出现黄疸 2.查体发现皮肤、巩膜黄染，肝脾肿大，肝区有压痛和叩击痛 3.验尿：胆红素及尿胆原均阳性 三、鉴别诊断 1.鉴别黄疸型肝炎的类型 2.溶血性黄疸 3.肝外阻塞性黄疸 四、进一步检查 1.肝功能（包括血胆红素） 2.肝炎病毒学指标 3.腹部B超 五、治疗原则 1.一般治疗：休息、多种维生素、严禁饮酒等 2.抗病毒治疗：包括干扰素、拉咪夫定等 3.护肝药物 15分 20分 20分 病例分析

病历摘要 男性，69岁，右上腹痛反复发作3年。绞痛伴发热、寒战、皮肤黄染1天 6年前因“胆囊结石、胆囊炎”行胆囊造瘘术，3月后切除胆囊，术后胆绞痛症状消失。3年前开始出现右上腹绞痛，多于进食油腻后引起，无发热及黄疸。近2年腹痛发作频繁，偶有寒战、发热，无黄疸。半年前右上腹绞痛，伴轻度皮肤黄染，尿色深，经输液治疗后缓解。一天前突感右上腹绞痛，伴寒战、高烧，体温39℃，且皮肤巩膜黄染，急诊入院。 既往无心脏、肝、肾疾患，无肝炎或结核史。 查体：T39℃，P88次/分，BP100/70mmHg。神清合作，皮肤巩膜黄染，腹平坦，可见右肋缘下及上腹旁正中切口瘢痕，未见肠型及蠕动波，右上腹压痛，无肌紧张或反跳痛，未扪及肿物或肝脾，肠鸣音可闻，胆红素30umol/L,直接胆红素14.90umol/L, 余肝功能、电解质均在正常范围，Hb 150g/L, WBC 29.7×109/L, PLT246×109/L 要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。 时间：15分钟 评分标准 10 / 42

总分100分

一、初步诊断 1.胆总管结石 2．并发： 化脓性胆管炎 梗阻性黄疸 20分 二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分；未分别列出各自诊断依25分 据，扣5分） 1.反复发作右上腹绞痛，近期出现Charcot三联征 2.DBIL(直胆)及WBC升高 3.有胆囊结石二次手术史 三、鉴别诊断 1.胆道损伤导致的狭窄、梗阻 2.胆道下端肿瘤 四、进一步检查 1.B超、CT 2.发作期避免应用ERCP或PTC 五、治疗原则 1.抗感染措施 2.急诊开腹探查，总胆管探查，引流 15分 20分 20分 病例分析

病历摘要 男性，50岁，主因间歇发作性腹痛，黄疸，发热 3个月而入院 患者3个月前无明显诱因，餐后突然上腹痛，向后背、双肩部放射，较剧烈，伴发烧38℃左右，次日发现巩膜、皮肤黄染，于当地医院应用抗生素及利胆药物后，症状缓解。随后2个月又有类似发作2次，仍行消炎，利胆、保肝治疗，症状减轻。为求进一步明确诊断和治疗来我院。半年前因“慢性胆囊炎、胆囊结石”行胆囊切除术。无烟酒嗜好，无肝炎、结核病史 查体：一般情况好，发育营养中等，神清，合作。巩膜、皮肤黄染，浅表淋巴结无肿大， 头颈心肺无异常。腹平软，肝脾未触及，无压痛或反跳痛Murphy征(-),肝区无叩痛，移动性浊音(-)，肠鸣音正常 实验室检查：WBC5.0?109/L, BHb161g/L，尿胆红素(-)， TBIL(总胆红素)29.8μmol/L, (正常值1.7-20.00), DBIL(直接胆红素)7.3μmol/L(正常值<6.00)；B超：肝脏大小形态正常，实质回声欠均匀，为脂肪肝之表现，胆总管内径约1.2cm，可疑扩大，未见结石影，但未探及十二指肠后段及末端胆总管 要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。 时间：15分钟 评分标准 一、初步诊断 11 / 42

总分100分 20分 梗阻性黄疸：胆总管结石 二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分；未分别列出各自诊断依25分 据，扣5分） 1. 间歇发作性腹痛，伴有黄疸、发烧 2.餐后发作上腹痛，向后背及肩部放射，为胆绞痛之表现 3.有胆囊结石病史 4.实验室检查有轻度黄疸所见 5.B 超示胆总管可疑扩大 三、鉴别诊断 内科黄疸的病因，如肝细胞性、溶血性、药物性黄疸 肿瘤：胰头癌、壶腹周围癌，以渐进性无痛性黄为主 四、进一步检查 1.发作时重复血尿便常规及肝功、胆红素检查 2.影像学检查：CT、钡餐 3.必要时以ERCP或内镜超声协助 五、治疗原则 1.开腹探查 总胆管切开探查，引流 2.或EPT手术

5. 脂肪性肝病

15分 20分 20分 病例分析

病历摘要 患者，男，55岁，因“反复腹胀痛40余天，加重3天” 患者入院前40天大量饮酒后出现腹胀、腹痛，进食后加重，伴盗汗，伴四肢乏力、恶心、纳少，无恶寒、发热、咳嗽咯痰等，在当地医院诊断为“肠炎”，经治疗后，恶心，纳少好转，仍腹胀。查体：一般情况好，发育营养中等，神清，合作。巩膜、皮肤黄染，浅表淋巴结无肿大， 头颈心肺无异常。腹平软，肝脾未触及，无压痛或反跳痛Murphy征(-),肝区无叩痛，移动性浊音(-)，肠鸣音正常 20天前腹胀腹痛加重，于当地医院输液“头孢、青霉素类”4天后，腹胀缓解。 出生于当地，未到外地久居，无疫区、疫水接触史。20余年饮酒史，折合乙醇含量约120g/日，发病期仍饮酒；30余年吸烟史，20支/日。 我院门诊腹部彩超：“肝实质回声改变；前列腺增大伴钙化灶” 要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。 时间：15分钟 评分标准 一、初步诊断 酒精性肝病 总分100分 20分 二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分；未分别列出各自诊断依25分 12 / 42

据，扣5分） 1. 反复腹胀痛，有恶心，纳少 2. 巩膜、皮肤黄染肝脾未触及， 3. 20余年饮酒史 4. 腹部彩超肝实质回声改变 三、鉴别诊断 药物性肝病 肝癌 非酒精性肝病 四、进一步检查 1.肝功、血脂、胆红素检查 2.影像学检查：CT等 五、治疗原则 1. 治疗酒精性肝病的首要方法是戒酒，其疗效与肝病的严重度有关。 2. 常规对症治疗，包括护肝、退黄、降脂等治疗。 15分 20分 20分 病例分析

病历摘要 患者，女 34岁 59Kg 主诉：孕8+月第二胎，不规律腹痛5+小时，已见红，未破水于2012年7月12日5：22急诊入院 患者近三天“胃酸、呕吐、进食水少”在当地医院补液治疗，应用葡萄糖、脂肪乳，具体用量不详。急诊入室，意识清楚，贫血貌，口唇干裂，呈轻度脱水，见全身皮肤、巩膜轻度黄染，无皮下出血点。凝血酶原时间14.7s 国际标准化比值1.30 活化部分凝血活酶时间50.5s 纤维蛋白原1.27g/l 凝血酶时间33.7s D-二聚体20.21肝功能：总胆红素91.23umol/L 直接胆红素70.58umol/L ALT184U/L AST197U/L 总蛋白59.88g/L 白蛋白25.59g/L 白/球比值0.75 碱性磷酸酶840U/L 葡萄糖5.37mmol/L 要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。 时间：15分钟 评分标准 一、初步诊断 妊娠期特发性急性脂肪肝；孕8+月 先兆早产； 总分100分 20分 二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分；未分别列出各自诊断依25分 据，扣5分） 1. 孕8+月第二胎，不规律腹痛5+小时，已见红 2. 巩膜、皮肤黄染， 3.肝功能异常，有应用较大量脂肪乳史 13 / 42

三、鉴别诊断 药物性肝病 病毒性肝炎急性发作 非酒精性肝病 四、进一步检查 1.完善肝炎相关指标， 监测患者肝功能情况 2.影像学检查：腹部彩超 五、治疗原则 1. 以对症处理及一般治疗为主。 2. 根据患者病情予以急诊引产。 15分 20分 20分 病例分析

病历摘要 患者，男，39岁，腹胀、发现血糖升高3年，血糖控制差1周。 患者入院前3年前无明显诱因出现腹胀，进食后加重。发现血糖升高3年，血糖控制差1周。查体：一般情况好，发育营养中等，神清，合作。巩膜、皮肤黄染，浅表淋巴结无肿大， 头颈心肺无异常。腹平软，肝脾未触及，无压痛或反跳痛Murphy征(-),肝区无叩痛，移动性浊音(-)，肠鸣音正常 20天前腹胀腹痛加重，于当地医院输液“头孢、青霉素类”4天后，腹胀缓解。 出生于当地，未到外地久居，无疫区、疫水接触史。20余年饮酒史，折合乙醇含量约120g/日，发病期仍饮酒；30余年吸烟史，20支/日。 我院门诊腹部彩超：“肝实质回声改变；前列腺增大伴钙化灶” 要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。 时间：15分钟 评分标准 一、初步诊断 酒精性肝病 总分100分 20分 二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分；未分别列出各自诊断依25分 据，扣5分） 1. 反复腹胀痛，有恶心，纳少 2. 巩膜、皮肤黄染肝脾未触及， 3. 20余年饮酒史 4. 腹部彩超肝实质回声改变 三、鉴别诊断 药物性肝病 肝癌 非酒精性肝病 四、进一步检查 14 / 42

15分 20分 1.肝功、血脂、胆红素检查 2.影像学检查：CT等 五、治疗原则 1. 治疗酒精性肝病的首要方法是戒酒，其疗效与肝病的严重度有关。 2. 常规对症治疗，包括护肝、退黄、降脂等治疗。 6. 肝硬化及并发症

20分 病例分析

病历摘要 男性，52岁。主因腹泻3天，嗜睡1天入院。3天前患者因进食肉食后出现腹泻，呈黄色水样便，每日6～8次，无脓血便及腹痛、发热，2天后出现意识淡漠、嗜睡，唤醒后很快又入睡。症状持续加重。发病以来未曾服药物治疗。既往3年前在我院诊为肝炎后肝硬化（肝功能失代偿期），腹水形成，经治疗好转。3年间病情较稳定 体格检查： T36.7℃，P75次/分，R14次/分，BP120/70mmHg。嗜睡状，唤醒时尚可应答问话。面色灰暗，巩膜轻度黄染，皮肤黏膜无出血点，浅表淋巴结不大。腹轻度膨隆，无腹壁静脉曲张，全腹无腹压痛及反跳痛，腹未触及包块，肝脾肋下未触及，移动性浊音可疑，肠鸣音活跃。神经系统检查：肌张力略增加，四肢被动运动有抵抗，锥体束征阳性，扑翼样震颤不典型。 辅助检查：一个月前门诊B超示肝硬化，腹水少量。 要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。 时间：15分钟 评分标准 一、初步诊断 肝炎后肝硬化（肝功能失代偿期） 肝性脑病 总分100分 20分 二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分；未分别列出各自诊断依25分 据，扣5分） 1.中老年男性。 2.进肉食后出现腹泻3天，嗜睡。 3.体检嗜睡状，唤醒时尚可应答问话。面色灰暗，巩膜轻度黄染，腹轻度 膨隆，无腹壁静脉曲张，移动性浊音可疑，肠鸣音活跃。肌张力略增加，四肢被动运动有抵抗，锥体束征阳性，扑翼样震颤不典型。 4.一个月前门诊B超示肝硬化，腹水少量。 5.肝硬化病史3年。 三、鉴别诊断 15分 以精神症状为唯—突出表现的肝性脑病，需与器质性精神病相鉴别。肝性 昏迷应与可引起昏迷的其他疾病如糖尿病、低血糖、尿毒症、脑血管意外、脑部感染和镇静剂过量等相鉴别。 15 / 42

四、进一步检查 血常规、肝功、血氨、血电解质、便常规及潜血、便培养。 五、治疗原则 1.祛除诱因：纠正水电失衡，视化验情况明确有无肠道感染，酌情使用抗生素。 2.饮食治疗：无蛋白、高热量和高维生素饮食 3.药物治疗：清除已经吸收入血的血氨：谷氨酸盐和精氨酸盐。 纠正氨基酸代谢失衡；补充支链氨基酸等 20分 20分 病例分析

病历摘要 男性，32岁，主因间断上腹隐痛，纳差8年，黑便伴头晕6小时入院。患者8年前出现间断上腹部不适，进食不当则隐痛，曾在当地以“胃炎”治疗，时轻时重，有时见下肢轻度浮肿，休息后好转。入院前6小时胃部不适、恶心，排暗红色血便约500g，便后头晕、乏力入院。既往无明确肝病史，无酗酒、服药史。 体格检查：T36.8℃，P82次/分，R16次/分，BP110/60mmHg。神清，面色晦暗，皮肤巩膜轻度黄染，胸前见数枚蜘蛛痣，浅表淋巴结不大。腹轻度膨隆，轻度腹壁静脉曲张，全腹无压痛，肝肋下未触及，脾大肋下5cm，质地硬，移动性浊音（+），肠鸣音3-4次/分。双下肢轻度浮肿。神经系统检查无异常。 辅助检查：WBC3.2*109/L，血红蛋白95g/L，血小板68*109/L，ALT110U/L，AST98U/L，总胆红素92.5μmol/L,直接胆红素54.3μmol/L ，A/G=28/34，AFP（-），HBSAg（+），HbeAg（-），抗HBC（+），抗HCV（-）。B超：肝轮廓欠规整，表面不平，右肝轻度缩小，回声粗糙，PV1.4cm，脾厚5.4cm，肋4 cm，腹部无回声区6cm。 要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。 时间：15分钟 评分标准 一、初步诊断 肝硬化（肝功能失代偿期） 上消化道出血 总分100分 20分 二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分；未分别列出各自诊断依25分 据，扣5分） 1.青中年男性，32岁。 2.间断上腹隐痛，纳差8年，黑便伴头晕6小时。 3.体格检查：面色晦暗，皮肤巩膜轻度黄染，蜘蛛痣。轻度腹壁静脉曲张， 脾大肋下5cm，移动性浊音（+），双下肢轻度浮肿。 4.辅助检查：实验室及B超检查符合肝硬化门脉高压。 三、鉴别诊断 1.食管静脉曲张破裂 2.消化性溃疡 3.急性胃黏膜病变。 四、进一步检查 胃镜或肠镜检查明确消化道出血原因。 五、治疗原则 16 / 42

15分 20分 20分 1.一般治疗：饮食治疗，药物可包括维生素类及消化酶药等，必要时输液、 输血、血浆、人血白蛋白等。 2.腹水治疗：一般疗法，中医治疗，利尿剂的合理应用，自体腹水浓缩回输，放腹水等。 3.并发症治疗 4.外科治疗：主要针对门脉高压。

病例分析

病历摘要 葛××，男，49岁。主诉：间断性上腹不适伴食欲不振、乏力10年，加重1年，呕血、黑便5小时。 患者10年前始出现上腹部不适，以右上腹为甚，伴食欲不振、乏力，症状时轻时重，未予进一步诊治。1年前患者自觉上述症状加重，伴双下肢水肿、腹胀，口服利尿剂后好转，以后间断服用安体舒通、速尿治疗。1月来上述症状进行性加重，尿量较以往明显减少，1天前进食硬质食物后感上腹不适，入院前5小时患者呕血约500ml，排柏油样黑便1次，量约200ml，伴心慌、头晕、黑矇、出冷汗，前来我院急诊，为进一步诊治收住院。患者病程中无发热、盗汗等，食欲不振、睡眠及精神欠佳，尿量每日约500ml，体重近一个月增加2.5kg。 既往否认肝炎、结核等传染病史，否认长期慢性节律性腹痛病史，否认高血压、糖尿病、心脏病史，否认手术及输血史，无长期服药史，否认血吸虫疫区久居史．偶饮少量啤酒，不吸烟。父亲及妹妹患慢性乙型肝炎。 体格检查：T 36.8℃，P98次／分，R 20次／分，Bp 80／50mmHg。腹部膨隆，腹壁静脉无明显曲张，肝肋下未及，脾肋下4cm，边缘钝，质中，肝脾区无叩击痛，腹部移动性浊音(+)，液波震颤(+)，肠鸣音活跃，8次／分；脊柱四肢活动正常；双下肢II度可凹性浮肿。 要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。 时间：15分钟 评分标准 一、初步诊断 乙型病毒性肝炎后肝硬化失代偿期；腹腔积液 食管静脉曲张破裂出血 总分100分 20分 二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分；未分别列出各自诊断依25分 据，扣5分） (1)乙型肝炎家族史； (2)10年前始出现消化道症状及乏力等；双下肢水肿及腹胀；尿量明显减少； 排柏油样黑便、伴心慌、黑矇、出冷汗等。 (3)神志清楚，血压下降；腹部膨隆、脾脏肋下4cm，移动性浊音阳性，有液波震颤；肠鸣音活跃。 三、鉴别诊断 与其他病因引起的肝硬化鉴别 与引起腹水的相关疾病鉴别 17 / 42

15分 与其他引起上消化道出血的原因鉴别 四、进一步检查 腹部B超 胃镜明确出血原因 五、治疗原则 (1)肝炎后肝硬化治疗关键：早期诊断，抑制病毒复制，加强一般治疗，延缓其进程； (2)失代偿期：对症及支持治疗，改善肝功能，防治并发症，消除腹水（限钠、利尿剂、补充白蛋白、腹腔穿刺放液、腹水回输等），有门脉高压者应采取有效措施防止上消化道出血（药物、手术、内镜、硬化等）； (3)消化道出血：治疗和防止失血性休克，控制出血和根治原因。 7. 急性胰腺炎

20分 20分 实验室检查包括血常规、肝功能、凝血功能、乙肝两对半、病毒定量等 病例分析

病历摘要 女性，60岁，上腹痛2天 2 天前进食后1小时上腹正中隐痛，逐渐加重，呈持续性，向腰背部放射，仰卧、咳嗽或活动时加重，伴低热、恶心、频繁呕吐，吐出食物、胃液和胆汁，吐后腹痛无减轻，多次使用止痛药无效。发病以来无咳嗽、胸痛、腹泻及排尿异常。既往有胆石症多年，但无慢性上腹痛史，无反酸、黑便史，无明确的心、肺、肝、肾病史，个人史、家族史无特殊记载。 查体：T39℃，P104次/分，R19次/分，Bp130/80mmHg，急性病容，侧卧卷曲位，皮肤干燥，无出血点，浅表淋巴结未触及，巩膜无黄染，心肺无异常，腹平坦，上腹部轻度肌紧张，压痛明显，可疑反跳痛，未触及肿块，Murphy征阴性，肝肾区无明显叩痛，移动性浊音可疑阳性，肠鸣音稍弱，双下肢不肿。 99 化验：血Hb120g/L, WBC22×10/L, N86%, L14%, plt110×10/L。尿蛋白(±)，RBC2-3/高倍,尿淀粉酶32U(Winslow法),腹平片未见膈下游离气体和液平，肠管稍扩张，血清BUN7.ommol/L。 要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。 时间：15分钟 评分标准 一、初步诊断 急性重症胰腺炎 总分100分 20分 二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分；未分别列出各自诊断依25分 据，扣5分） 1.急性持续性上腹痛，向腰背部放射，伴恶心、呕吐，吐后腹痛不减 15分 2.查体有上腹部肌紧张，压痛，可疑反跳痛和腹水征及麻痹性肠梗阻征象 3.化验血WBC数和中性比例增高、腹平片结果不支持肠穿孔和明显肠梗阻 4.既往有胆结石史 三、鉴别诊断 1.溃疡病急性穿孔 18 / 42

2.急性肠梗阻 3.急性胃炎 4.慢性胆囊炎急性发作 四、进一步检查 1.腹部B超和CT扫描 2.若有腹水，则应穿刺化验及腹水淀粉酶活性测定 3.血清淀粉酶活性、血糖、血Ca2+、K+、Na+、Cl- 4.血气分析、血清正铁白蛋白 5.肝肾功能 五、治疗原则 20分 20分 1.减少胰腺外分泌：禁食和胃肠减压；抑制胰腺分泌药物如生长抑素 2.对抗胰酶活性药物(抑肽酶、加贝酯) 3.抗生素 4.支持疗法：输液、营养支持、镇痛 5.必要时手术治疗

病例分析

病历摘要 马××，男，63岁。主诉：中上腹痛伴呕吐14小时。 患者14小时前出现中上腹部疼痛，呈持续性钝痛，并逐渐加重，腰酸明显，疼痛在仰卧位加重，蜷曲位减轻，伴恶心、呕吐，呕吐两次胃内容物，解黄色稀便1次，在某卫生院肌注“654-2”后疼痛无缓解，腹痛前参加聚餐饮白酒约200g及进食较多。既往曾有右上腹发作性疼痛史，3年前B超发现有“胆囊炎胆囊结石”，有原发性高血压史5年，平时服“尼群地平”、“丹参片”，血压控制情况不详。 T 38.0。C，P104次／分，R 20次／分，Bp 160／100mmHg。 发育正常，营养佳，肥胖体形，急性疼痛病容，表情痛苦，蜷曲体位，神志清楚、查体合作；巩膜无黄染，皮肤黏膜未见淤点、淤斑；双肺呼吸音清晰，未闻干湿啰音；心界无扩大，心率104次／分，律齐，各瓣膜区未闻杂音；腹软，剑突下及剑脐间有压痛，无明显反跳痛及肌卫，Murphy征(-)，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，肝浊音界正常，肠鸣音正常；双下肢无浮肿。 要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。 时间：15分钟 评分标准 一、初步诊断 急性胰腺炎 胆囊炎，胆囊结石 高血压病 总分100分 20分 二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分；未分别列出各自诊断依25分 据，扣5分） (1)典型腹痛病史，饮酒及暴饮暴食后出现中上腹持续性钝痛并渐加重，与体位有关，腰背酸痛，伴恶心呕吐，解痉药不缓解。 19 / 42

(2)体温升高，剑突下及剑脐间有压痛。 (3) 既往有高血压病史，入院时血压160／100mmHg。既往胆囊结石病史 三、鉴别诊断 1.溃疡病急性穿孔 2.急性肠梗阻 3.急性胃炎 4.慢性胆囊炎急性发作 四、进一步检查 15分 20分 1.血常规、血生化包括胰酶血脂肝肾功能电解质等， 2.心电图、腹部平片排除心梗、穿孔等 3.上腹部ct平扫加增强 五、治疗原则 1. 治疗原则：综合治疗 （1）严密监护：生命体征、尿量、腹部体征、血常规、血和尿淀粉酶、电解质、血气分析等。 （2）去除病因及诱因。 （3）对症支持治疗。 （4）减少胰液分泌：禁食及胃肠减压、H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂、生长抑素。 （5）防止感染。 （6）维持水电解质平衡等治疗。 20分 病例分析

病历摘要 患者，男性，38岁，上腹痛6小时， 患者中餐饮少量白酒后出现上腹隐痛，呈持续性，阵发性加剧，弯腰时腹痛稍减轻,不向其他部位放射.腹胀，呕吐胆汁样液体2次，无发热、胸痛、胸闷、呼吸困难、腹泻和便血。起病后，大小便无异常，精神欠佳。有十二指肠球部溃疡病史10年。体检：T 37.8℃ R 24次/分，P100次/分 BP 100/60mmHg，神志清楚，急性病容，皮肤巩膜无黄染，双肺呼吸音清，心率100次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软，剑突下压痛，反跳痛（±），肝脾肋下未触及，Murphy征(-),移动性浊音（-），肠鸣音3次/分，双下肢无水肿。外周血象 WBC 12×109 N 81% L 17% Hb 11g/L PLT 157×109 血生 化 ALT 26U/L AST 17U/L T-BIL 15μmol/L D-BIL 12.3μmol/L BUN 5.1mmol/L GLU 4.3mmol/L 血淀粉酶 1654U/L 尿淀粉酶 105U/L 心电图正常范围。 要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。 时间：15分钟 评分标准 一、初步诊断 急性胰腺炎 20 / 42

总分100分 20分

二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分；未分别列出各自诊断依25分 据，扣5分） ①有明显诱因-饮酒; ②临床表现： 症状：腹痛特点为持续性上腹隐痛, 阵发性加剧,弯腰时腹痛稍减轻（典型胰腺炎腹痛特点）,无胸痛、胸闷和便血。 体征T 37.8℃（低热）心肺无异常，腹软，剑突下压痛，反跳痛（±），Murphy征(-)，肝脾肋下未触及，,移动性浊音（-）。 ③实验室检查：血象及中性比例增高（WBC 12×109 N 81%）血淀粉酶增 高（1654U/L）， 血尿素氮（BUN） 和血糖（GLU）均正常，心电图正常。 三、鉴别诊断 1.溃疡病急性穿孔 2.心肌梗死 3.肠梗阻 4.急性胆囊炎及胆石症 四、进一步检查 1.腹部B超 2. 上腹部ct平扫加增强 五、治疗原则 1. 治疗原则：综合治疗 （1）严密监护：生命体征、尿量、腹部体征、血常规、血和尿淀粉酶、电解质、血气分析等。 （2）去除病因及诱因。 （3）对症支持治疗。 （4）减少胰液分泌：禁食及胃肠减压、H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂、生长抑素。 （5）防止感染。 （6）维持水电解质平衡等治疗。 8. 炎症性肠病

15分 20分 20分 病例分析

病历摘要 女，33岁，反复右下腹痛3年，伴腹泻，便质糊状，无脓血，无里急后重。间有发热。体检发现右下腹包块。结肠镜见回肠末端病变呈节段性分布，纵行溃疡，活检示非干酪性肉芽肿。患者近一周来腹痛明显加重，呈阵发性绞痛，每日腹泻5～6次，体温37．5～38℃。 要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。 时间：15分钟 评分标准 一、初步诊断 21 / 42

总分100分 20分 Crohn病 二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分；未分别列出各自诊断依25分 据，扣5分） 反复右下腹痛3年，伴腹泻，有间断发热症状 体格检查可见包块 结肠镜见回末病变，为高发区域之一 活检示非干酪性肉芽肿 三、鉴别诊断 溃疡性结肠炎 肠结核 细菌性痢疾 慢性阑尾炎急性发作 四、进一步检查 1。大便常规及大便培养 2。腹部CT 、胸片 3。PPD试验等鉴别结核 。 五、治疗原则 15分 20分 20分 首选糖皮质激素，同时短期使用抗生素，长期治疗选用氨基水杨酸制剂或 免疫抑制剂，出现肠瘘、梗阻时手术

病例分析

病历摘要 女，26岁，反复排粘液血便，腹痛6年，加重1个月。每天排便次数8～10次不等，为鲜红色血便，便后腹痛可部分缓解，无里急后重感，无发热。胃纳较好；体重下降1kg。 体格检查：T：37．2℃，心肺无异常，全腹软，左侧腹有轻压痛，无反跳痛，肝脾不大，肠鸣音8～10次／分。 血、尿常规无异常；血沉：30mm／h；大便常规：暗红便，白细胞0~1／HP，大便潜血阳性。 要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。 时间：15分钟 评分标准 一、初步诊断 溃疡性结肠炎 总分100分 20分 二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分；未分别列出各自诊断依25分 22 / 42

据，扣5分） 反复排粘液血便，时间较长，症状反复 体格检查左侧腹部压痛，肠鸣音活跃提示活动期 大便潜血阳性 三、鉴别诊断 克罗恩病 肠结核 大肠癌 细菌性痢疾 四、进一步检查 1。大便常规及大便培养 2。胸片，肠镜检查加病理活检 3。PPD试验等鉴别结核 五、治疗原则 卧床休息和全身支持治疗 药物治疗：柳氮磺胺吡啶水杨酸制剂及激素、免疫抑制剂等 病情控制不佳或出现肠道狭窄时采用手术治疗

9. 肠结核

15分 20分 20分 病例分析

病历摘要 马××，女，26岁。主诉：腹胀1月余，加重2周。 患者一月前无明显诱因出现腹胀，以下腹部明显，伴轻度腹痛不适，自感乏力，以午后明星，伴颜面及手足烧灼感，夜间出汗较多，无四肢关节疼痛及皮疹，无胸闷、心慌及气短；食纳较差，无恶心、呕吐及厌油腻；在当地医院给予口服中药治疗一周，症状无明显改善，且间断出现发热，体温波动在“37.0℃~38.0℃”之间，多发生在午后，无寒战及高热，也无咳嗽、咳痰。2周前腹胀明显加重，B超检查提示腹腔包裹性积液，肝、胆、脾、胰正常。自发病以来，精神欠佳，睡眠可，大小便正常，体重减轻约3kg。既往体健。 T 37.6℃，P 96次／分，R 20次／分，Bp 100／70mmHg。 发育正常，营养中等，自动体位．神志清楚、查体合作；睑结膜轻度苍白，巩膜无黄染；浅表淋巴结无肿大；双侧胸廓对称，叩诊清音，右下肺呼吸音稍低，未闻及干湿性啰音；心界无扩大，心率96次／分，律齐，心音正常；腹膨隆，未见腹壁静脉曲张，腹部触诊有柔韧感，左下腹部有压痛，无反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，腹水征(+)，肠鸣音正常；双下肢无浮肿。 要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。 时间：15分钟 23 / 42

评分标准 一、初步诊断 结核性腹膜炎 腹腔积液 总分100分 20分 二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分；未分别列出各自诊断依25分 据，扣5分） (1)青年女性，不明原因的低烧，伴有夜间盗汗、乏力及消瘦，抗生素治疗效果不明显。 (2)结膜轻度苍白，右下肺呼吸音稍低；腹部膨隆，腹部触诊有柔韧感，左下腹部压痛(+)，腹水征(+)。 （3）B超提示腹腔包裹性积液 三、鉴别诊断 肝硬化腹水 结缔组织病 癌性腹水 缩窄性心包炎 四、进一步检查 腹水穿刺及检查 实验室检查，PPD试验，肝炎指标，自身抗体，肿瘤指标 胸部x线检查 五、治疗原则 (1)抗结核治疗：坚持早期、联合、适量、规律及全程的原则。 (2)放腹水并腹腔内给药。 (3)对症治疗。 15分 20分 20分 (4)并发症治疗：对内科治疗无效的急性完全性肠梗阻、肠穿孔、化脓性腹 膜炎者行手术治疗，但广泛粘连、干酪型及广泛腹腔活动性结核者为手术禁忌。

病例分析

病历摘要 董××，男，30岁。主诉：腹泻、腹痛3年，加重伴发热3月。 患者3年前无明显诱因出现腹泻，大便呈黄色糊样，每日4~6次，间有便秘，呈羊大便状，伴有轻微下腹痛，便后可缓解，在当地医院行结肠镜检查提示“克罗恩病”，住院两周，口服柳氮磺胺吡啶及激素治疗，大便恢复正常。出院一月后再次出现腹泻，大便性状同前，每日10余次，腹痛加重，伴有低热，体温波动于“38.5℃”左右，伴盗汗，继续服用上述药物治疗两月无效，为进一步诊治再次住院。8年前曾有“肺结核”史，经抗结核治疗(具体用药及疗程不详)后“痊愈”，无肝炎和糖尿病等疾病史，无腹部手术史，亦无特殊烟酒嗜好。 T 37.8℃，P 76次／分，R18次／分，Bp 135／70mmHg。 发育正常，营养较差，精神欠佳，自动体位，神志清楚、查体合作，右下腹可触及3cm 24 / 42

×5cm大小之包块、较固定、表面不平、压痛阳性，肝脾肋下未触及，Murphy征(-)，肝浊音界存在，移动性浊音阴性，双肾区无叩击痛，肠鸣音活跃，无血管杂音。 (1)血、尿常规无异常；血沉：30mm／h；大便常规：黄软便，白细胞0~1／HP。(2)全消化道钡餐：上消化道未见异常；回肠末段狭窄、梗阻，回肠扩张滞留，盲肠缩小、狭窄，黏膜紊乱，升、横结肠扩张，结肠袋消失，7小时后有大量钡剂滞留，近脾曲处明显狭窄、梗阻，黏膜破坏。 要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。 时间：15分钟 评分标准 一、初步诊断 肠结核 腹腔积液 总分100分 20分 二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分；未分别列出各自诊断依25分 据，扣5分） (1)青壮年，有肠外结核(肺结核)病史，伴有发热、盗汗等全身中毒症状。 (2)体检有腹部包块及肠鸣音活跃。 (3)血沉加快。 (4)X线胃肠钡餐提示肠道狭窄。 三、鉴别诊断 克罗恩病 小肠恶性淋巴瘤 阿米巴病或血吸虫病性肉芽肿 右侧结肠癌 四、进一步检查 肠镜检查及活检 PPD试验，肝肾功、血糖、电解质等 胸部x线检查 痰液抗酸杆菌检查 五、治疗原则 1. 治疗原则：目的是消除症状、改善全身情况、促使病灶愈合及防治并发症。 2. 治疗方法： （1）早期病变可逆，强调早期治疗（休息与营养、抗结核治疗—早期、联合、适量、规律和全程原则、对症等）； （2）病程后期、内科药物治疗无效、存在合并症的病例，应手术治疗。 15分 20分 20分 病例分析

病历摘要 50岁男患，腹胀半年，发热1月．既往有肠结核3年，治疗后因药物反应中断治疗．查体：贫血貌，神清，无力体型，全腹压痛反跳痛，以右下腹为甚，移浊阳性．辅查：ＨＢ92g/L，血沉54mm/h,Ｂ超正常，钡餐：回盲部及升结肠短缩．易激阳性． 25 / 42

要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。 时间：15分钟 评分标准 一、初步诊断 肠结核伴结核性腹膜炎 中度贫血 总分100分 20分 二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分；未分别列出各自诊断依25分 据，扣5分） 1．腹胀伴发热 2.既往史：既往结合病史，用药治疗不彻底，中断治疗 3。全腹压痛反跳痛，且移动性浊音阳性 4 钡餐：回盲部及升结肠短缩．易激阳，血沉５４mm/h 5：ＨＢ９２g/L 三、鉴别诊断 克罗恩病 肠扭转 结肠癌 四、进一步检查 1。便常规 2。腹部CT 3。结肠镜检查 4。腹腔穿刺，腹水生化。培养等。 五、治疗原则 治疗原则：腹腔穿刺，放腹水治疗，抗结核药物应用 抗结核治疗：早期、联合、适量、足疗程以及使用敏感药物。

10. 腹腔积液

15分 20分 20分 病例分析

病历摘要 马××，女，26岁。主诉：腹胀1月余，加重2周。 患者一月前无明显诱因出现腹胀，以下腹部明显，伴轻度腹痛不适，自感乏力，以午后明星，伴颜面及手足烧灼感，夜间出汗较多，无四肢关节疼痛及皮疹，无胸闷、心慌及气短；食纳较差，无恶心、呕吐及厌油腻；在当地医院给予口服中药治疗一周，症状无明显改善，且间断出现发热，体温波动在“37.0℃~38.0℃”之间，多发生在午后，无寒战及高热，也无咳嗽、咳痰。2周前腹胀明显加重，B超检查提示腹腔包裹性积液，肝、胆、脾、胰正常。自发病以来，精神欠佳，睡眠可，大小便正常，体重减轻约3kg。既往体健。 T 37.6℃，P 96次／分，R 20次／分，Bp 100／70mmHg。 26 / 42

发育正常，营养中等，自动体位．神志清楚、查体合作；睑结膜轻度苍白，巩膜无黄染；浅表淋巴结无肿大；双侧胸廓对称，叩诊清音，右下肺呼吸音稍低，未闻及干湿性啰音；心界无扩大，心率96次／分，律齐，心音正常；腹膨隆，未见腹壁静脉曲张，腹部触诊有柔韧感，左下腹部有压痛，无反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，腹水征(+)，肠鸣音正常；双下肢无浮肿。 要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。 时间：15分钟 评分标准 一、初步诊断 结核性腹膜炎 腹腔积液 总分100分 20分 二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分；未分别列出各自诊断依25分 据，扣5分） (1)青年女性，不明原因的低烧，伴有夜间盗汗、乏力及消瘦，抗生素治疗 效果不明显。 (2)结膜轻度苍白，右下肺呼吸音稍低；腹部膨隆，腹部触诊有柔韧感，左 下腹部压痛(+)，腹水征(+)。 （3）B超提示腹腔包裹性积液 三、鉴别诊断 肝硬化腹水 结缔组织病 癌性腹水 缩窄性心包炎 四、进一步检查 腹水穿刺及检查 实验室检查，PPD试验，肝炎指标，自身抗体，肿瘤指标 胸部x线检查 五、治疗原则 (1)抗结核治疗：坚持早期、联合、适量、规律及全程的原则。 (2)放腹水并腹腔内给药。 (3)对症治疗。 15分 20分 20分 (4)并发症治疗：对内科治疗无效的急性完全性肠梗阻、肠穿孔、化脓性腹 膜炎者行手术治疗，但广泛粘连、干酪型及广泛腹腔活动性结核者为手术禁忌。 病例分析

病历摘要 葛××，男，49岁。主诉：间断性上腹不适伴食欲不振、乏力10年，加重1年，呕血、黑便5小时。 27 / 42

患者10年前始出现上腹部不适，以右上腹为甚，伴食欲不振、乏力，症状时轻时重，未予进一步诊治。1年前患者自觉上述症状加重，伴双下肢水肿、腹胀，口服利尿剂后好转，以后间断服用安体舒通、速尿治疗。1月来上述症状进行性加重，尿量较以往明显减少，1天前进食硬质食物后感上腹不适，入院前5小时患者呕血约500ml，排柏油样黑便1次，量约200ml，伴心慌、头晕、黑矇、出冷汗，前来我院急诊，为进一步诊治收住院。患者病程中无发热、盗汗等，食欲不振、睡眠及精神欠佳，尿量每日约500ml，体重近一个月增加2.5kg。 既往否认肝炎、结核等传染病史，否认长期慢性节律性腹痛病史，否认高血压、糖尿病、心脏病史，否认手术及输血史，无长期服药史，否认血吸虫疫区久居史．偶饮少量啤酒，不吸烟。父亲及妹妹患慢性乙型肝炎。 体格检查：T 36.8℃，P98次／分，R 20次／分，Bp 80／50mmHg。腹部膨隆，腹壁静脉无明显曲张，肝肋下未及，脾肋下4cm，边缘钝，质中，肝脾区无叩击痛，腹部移动性浊音(+)，液波震颤(+)，肠鸣音活跃，8次／分；脊柱四肢活动正常；双下肢II度可凹性浮肿。 要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。 时间：15分钟 评分标准 一、初步诊断 乙型病毒性肝炎后肝硬化失代偿期；腹腔积液 食管静脉曲张破裂出血 总分100分 20分 二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分；未分别列出各自诊断依25分 据，扣5分） (1)乙型肝炎家族史； (2)10年前始出现消化道症状及乏力等；双下肢水肿及腹胀；尿量明显减少； 排柏油样黑便、伴心慌、黑矇、出冷汗等。 (3)神志清楚，血压下降；腹部膨隆、脾脏肋下4cm，移动性浊音阳性，有 液波震颤；肠鸣音活跃。 三、鉴别诊断 与其他病因引起的肝硬化鉴别 与引起腹水的相关疾病鉴别 与其他引起上消化道出血的原因鉴别 四、进一步检查 15分 20分 实验室检查包括血常规、肝功能、凝血功能、乙肝两对半、病毒定量等 腹部B超 胃镜明确出血原因 五、治疗原则 (1)肝炎后肝硬化治疗关键：早期诊断，抑制病毒复制，加强一般治疗，延缓其进程； (2)失代偿期：对症及支持治疗，改善肝功能，防治并发症，消除腹水（限钠、利尿剂、补充白蛋白、腹腔穿刺放液、腹水回输等），有门脉高压者应采取有效措施防止上消化道出血（药物、手术、内镜、硬化等）； (3)消化道出血：治疗和防止失血性休克，控制出血和根治原因。 20分 病例分析

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病历摘要 董××，男，30岁。主诉：腹泻、腹痛3年，加重伴发热3月。 患者3年前无明显诱因出现腹泻，大便呈黄色糊样，每日4~6次，间有便秘，呈羊大便状，伴有轻微下腹痛，便后可缓解，在当地医院行结肠镜检查提示“克罗恩病”，住院两周，口服柳氮磺胺吡啶及激素治疗，大便恢复正常。出院一月后再次出现腹泻，大便性状同前，每日10余次，腹痛加重，伴有低热，体温波动于“38.5℃”左右，伴盗汗，继续服用上述药物治疗两月无效，为进一步诊治再次住院。8年前曾有“肺结核”史，经抗结核治疗(具体用药及疗程不详)后“痊愈”，无肝炎和糖尿病等疾病史，无腹部手术史，亦无特殊烟酒嗜好。 T 37.8℃，P 76次／分，R18次／分，Bp 135／70mmHg。 发育正常，营养较差，精神欠佳，自动体位，神志清楚、查体合作，右下腹可触及3cm×5cm大小之包块、较固定、表面不平、压痛阳性，肝脾肋下未触及，Murphy征(-)，肝浊音界存在，移动性浊音阴性，双肾区无叩击痛，肠鸣音活跃，无血管杂音。 (1)血、尿常规无异常；血沉：30mm／h；大便常规：黄软便，白细胞0~1／HP。(2)全消化道钡餐：上消化道未见异常；回肠末段狭窄、梗阻，回肠扩张滞留，盲肠缩小、狭窄，黏膜紊乱，升、横结肠扩张，结肠袋消失，7小时后有大量钡剂滞留，近脾曲处明显狭窄、梗阻，黏膜破坏。 要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。 时间：15分钟 评分标准 一、初步诊断 肠结核 腹腔积液 总分100分 20分 二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分；未分别列出各自诊断依25分 据，扣5分） (1)青壮年，有肠外结核(肺结核)病史，伴有发热、盗汗等全身中毒症状。 (2)体检有腹部包块及肠鸣音活跃。 (3)血沉加快。 (4)X线胃肠钡餐提示肠道狭窄。 三、鉴别诊断 克罗恩病 小肠恶性淋巴瘤 阿米巴病或血吸虫病性肉芽肿 右侧结肠癌 四、进一步检查 肠镜检查及活检 PPD试验，肝肾功、血糖、电解质等 胸部x线检查 痰液抗酸杆菌检查 五、治疗原则 1. 治疗原则：目的是消除症状、改善全身情况、促使病灶愈合及防治并发症。 2. 治疗方法： 29 / 42

15分 20分 20分 （1）早期病变可逆，强调早期治疗（休息与营养、抗结核治疗—早期、联合、适量、规律和全程原则、对症等）； （2）病程后期、内科药物治疗无效、存在合并症的病例，应手术治疗。 11. 上消化道出血

病例分析

病历摘要 男性，57岁，因腹痛、纳差一月余，呕血5小时入院。患者入院前一月余开始出现胸骨下端及剑突下疼痛，并由进食后发生逐渐转为持续隐痛，伴腹胀、纳差，体重一个月内下降3mg，未曾诊治。入院5小时前突感恶心，既吐出暗红色及鲜红色液体3次，每次约200ml，伴头晕、心慌，遂来就诊。既往3年前因柏油样便在我院诊断急性糜烂性胃炎。 体格检查：T36.6℃，P92次/分，R18次/分，BP130/60mmHg。神情清，皮肤黏膜无出血点或黄疸，浅表淋巴结不大。腹平坦，上腹压痛（+），无反跳痛，全腹未触及包块，肝脾肋下未触及，移动性浊音（-），肠鸣音活跃。 辅助检查：胃镜示胃角葡萄珠样黏膜改变，病理：低分化腺癌。 要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。 时间：15分钟 评分标准 一、初步诊断 胃癌 上消化道出血 总分100分 20分 二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分；未分别列出各自诊断依25分 据，扣5分） 1.老年男性。 2.呕血600ml。 3.上腹疼痛、纳差，伴体重下降。 4.胃镜检查提示胃角葡萄珠样黏膜改变。 5.病理：低分化腺癌。 三、鉴别诊断 15分 消化性溃疡：为上消化道出血常见病因。呈慢性腹痛史，伴腹胀、纳差、 嗳气、早饱等消化不良症状，可见呕血或黑便，但无明显消瘦。胃镜见圆形或椭圆形溃疡面，周边规整、充血水肿，上覆白苔，活检示慢性炎症改变。 四、进一步检查 1.CT、腹部B超检查寻找有无转移灶。 2.常规实验室检查，除外其他疾病。 五、治疗原则 1.一般治疗：止血、抑酸护胃等对症治疗 2.手术治疗：根据检查结果决定手术方案治疗 30 / 42

20分 20分

病例分析

病历摘要 男性，75岁，间断上腹痛10余年，加重2周，呕血、黑便6小时 10余年前开始无明显诱因间断上腹胀痛，餐后半小时明显，持续2-3小时，可自行缓解。2周来加重，纳差，服中药后无效。6小时前突觉上腹胀、恶心、头晕，先后两次解柏油样便，共约700g，并呕吐咖啡样液1次，约200ml，此后心悸、头晕、出冷汗，发病来无眼黄、尿黄和发热，平素二便正常，睡眠好，自觉近期体重略下降。 既往30年前查体时发现肝功能异常，经保肝治疗后恢复正常，无手术、外伤和药物过敏史，无烟酒嗜好 查体：T36.7℃,P108次/分，R22次/分，Bp90/70mmHg，神清，面色稍苍白，四肢湿冷，无出血点和蜘蛛痣，全身浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，心肺无异常。腹平软，未见腹壁静脉曲张，上腹中轻压痛，无肌紧张和反跳痛，全腹未触及包块，肝脾未及，腹水征(-)，肠鸣音10次/分，双下肢不肿。 99化验：Hb82g/L,WBC5.5×10/L，分类N69%，L28%，M3%，plt300×10/L，大便隐血强阳性。 要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。 时间：15分钟 评分标准 一、初步诊断 1.胃溃疡，合并出血 2.失血性贫血，休克早期 总分100分 20分 二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分；未分别列出各自诊断依25分 据，扣5分） 1.周期性、节律性上腹痛 2.呕血、黑便，大便隐血阳性 3.查体上腹中压痛，四肢湿冷，脉压变小 4.Hb82g/L(<120g/L) 三、鉴别诊断 1.胃癌 2.肝硬化，食管胃底静脉曲张破裂出血 3.出血性胃炎 四、进一步检查 1.急诊胃镜 2.X线钡餐检查(出血停止后) 3.肝肾功能 五、治疗原则 1.对症治疗 2.抗溃疡病药物治疗 3.内镜止血、手术治疗 31 / 42

15分 20分 20分

病例分析

病历摘要 男性，45岁，反复黑便三周，呕血一天 三周前，自觉上腹部不适，偶有嗳气，反酸，口服甲氰咪胍有好转，但发现大便色黑，次数大致同前，1-2次/天，仍成形，未予注意，一天前，进食辣椒及烤馒头后，觉上腹不适，伴恶心，并有便意如厕，排出柏油便约600ml，并呕鲜血约500ml，当即晕倒，家人急送我院，查Hb 48g/L，收入院。发病以来乏力明显，睡眠、体重大致正常，无发热。70年代在农村插队，79年发现HbsAg(+),有“胃溃疡”史10年，常用制酸剂。否认高血压、心脏病史，否认结核史，药物过敏史。 查体：T37℃,P 120次/分，BP 90/70mmHg，重病容，皮肤苍白，无出血点，面颊可见蜘蛛痣2个，浅表淋巴结不大，结膜苍白，巩膜可疑黄染，心界正常，心率120次/分，律齐，未闻杂音，肺无异常，腹饱满，未见腹壁静脉曲张，全腹无压痛、肌紧张，肝脏未及，脾肋下10cm，并过正中线2cm，质硬，肝浊音界第Ⅶ肋间，移动性浊音阳性，肠鸣音3-5次/分 要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。 时间：15分钟 评分标准 一、初步诊断 1.上消化道出血： 2.食管静脉曲张破裂出血可能性大 3.肝硬化门脉高压、腹水 总分100分 20分 二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分；未分别列出各自诊断依25分 据，扣5分） 1.有乙肝病史及肝硬化体征（蜘蛛痣、脾大、腹水） 2.出血诱因明确，有呕血、柏油样便 3.腹部移动性浊音（+） 三、鉴别诊断 1.胃癌 2.肝癌 3.胆道出血 4.胃十二指肠溃疡 四、进一步检查 1.急诊胃镜 2. 影像学检查：B 超、CT，缓解时可作食管造影 3. 肝功能检查，乙肝全套、AFP、血常规 五、治疗原则 1. 禁食、输血、输液 2. 三腔二囊管压迫 3. 经内镜硬化剂注射及血管套扎术止血、手术治疗 12. 消化肿瘤

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15分 20分 20分 病例分析

病历摘要 男性，40岁，上腹部隐痛2月，黑便2天。 2个月前开始出现上腹部隐痛不适，进食后明显，伴饱胀感，食欲逐渐下降，无明显恶心，呕吐及呕血，自服用胃药斯达舒等稍有好转，近半月自觉乏力消瘦，体重较2月前下降3kg。近2日突然出现大便色黑，患者有头晕、乏力症状，来我院就诊，大便潜血（+），血HB90g/L，为进一步诊治收入院。 既往：无消化道疾病史； 查体：一般情况尚可，血压111/63mmHg, 心率97次/分，浅表淋巴结未及肿大，皮肤无黄染，结膜、口唇苍白，心肺未及异常，腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，肝脾未及，腹部未及包块，剑突下深压痛，移动性浊音阴性。肠鸣音正常。 辅助检查：上消化道造影：胃窦小弯侧可见约2.5cm大小龛影，位于胃轮廓内，周围黏膜僵硬粗糙，腹部B超肝脾未见明显异常。 要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。 时间：15分钟 评分标准 一、初步诊断 1．胃癌 2．急性上消化道出血 3．失血性贫血 总分100分 20分 二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分；未分别列出各自诊断依25分 据，扣5分） 1．胃癌： （1）腹痛、黑便、乏力、消瘦。 （2）查体：剑突下压痛。 （3）上消化道造影结果。 2．急性上消化道出血： （1）黑便2天。 （2）大便隐血阳性，血红蛋白下降。 （3）查体：粘膜苍白，心率增快 3．失血性贫血： （1）黑便症状。 （2）HB90g/L 三、鉴别诊断 1．消化性溃疡 2．胃炎 四、进一步检查 1． 胃镜检查，组织病理学检查。 2．放射性检查：CT，胸部X片。 33 / 42

15分 20分 五、治疗原则 1．胃癌根治术加化疗。 2．支持疗法，对症治疗

20分 病例分析

病历摘要 男性，56岁，心慌、乏力两个月 两个月前开始逐渐心慌、乏力，上楼吃力，家人发现面色不如以前红润，病后进食正常，但有时上腹不适。不挑食，大便不黑，小便正常，睡眠可，略见消瘦，既往无胃病史。 查体：T36.5℃，P96次/分，R18次/分，Bp130/70mmHg，贫血貌，皮肤无出血点和皮疹，浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，心界不大，心率96次/分，律齐，心尖部Ⅱ/6级收缩期吹风样杂音，肺无异常，腹平软，无压痛，肝脾未及，下肢不肿。 化验：Hb75g/L，RBC3.08×10/L,MCV76fl， MCH24pg，MCHC26%，网织红细胞1.2%， WBC8.0×10/L,分类中性分叶69%，嗜酸3%，淋巴25%，单核3%，plt136×10/L,大便隐血(+)，尿常规(-)，血清铁蛋白6?g/L,血清铁50?g/dl，总铁结合力450?g/dl。 要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。 时间：15分钟 评分标准 一、初步诊断 1.缺铁性贫血 2.消化道肿瘤可能大 总分100分 20分 9912二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分；未分别列出各自诊断依25分 据，扣5分） 1.贫血症状：心慌、乏力；小细胞低色素性贫血；大便隐血(+)；有关铁的 化验支持诊断 2.病因考虑消化道肿瘤：依据：中年以上男性，有时胃部不适，但无胃病 史；逐渐发生贫血，体重略有减轻 三、鉴别诊断 1.消化性溃疡或其他胃病 2.慢性病性贫血 3.海洋性贫血 四、进一步检查 1.骨髓检查和铁染色 2.胃镜及全消化道造影、钡灌肠或纤维肠镜 3.血清癌胚抗原CEA) 4.腹部B超或CT 五、治疗原则 1.去除病因，若为消化道肿瘤应尽快手术 34 / 42

15分 20分 20分 2.补充铁剂 3.若手术前贫血仍重，可输浓缩红细胞

病例分析

病历摘要 男，56岁。主诉：右上腹疼痛伴体重下降一月，加重一周。 患者一个月前无明显诱因出现右上腹疼痛，为持续性钝痛，伴恶心、食欲不振，无肩背部放射痛，病程中无反酸、发热、呕吐、腹胀、腹泻等。一个月来体重下降约“10余斤”。 既往有“乙肝”病史十余年，平时未定期复查肝功能及腹部B超，无血吸虫疫水接触史，否认有心脏病史，无手术及外伤史，无药物及食物过敏史；抽烟10年，20支/日左右，不饮酒。 自动体位，神志清楚，面色灰暗，巩膜轻度黄染，未见肝掌，右上胸见一枚直径约0.8cm的蜘蛛痣，颈静脉不怒张。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心率78次／分，律齐，未闻及杂音。腹平软，无压痛，肝肋下未触及，脾肋下2cm，质软，无触痛，移动性浊音(十)。双下肢不肿。 (1)实验室检查：血常规：WBC 3.1×109/L，RBC 3.5×109/L ，Plt 68×109/L；尿常规：尿胆红素(土)；血生化：ALT 53U／L，AST 41U／L，GGT 68U／L，TBIL 42mmol／L，DBIL 22mmol／L，ALB 40.8g／L，A／G 1.1；AFP 360ug／L。 (2)B超：肝内多发性占位，肝硬化脾大，胆囊炎、胆囊结石。 要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。 时间：15分钟 评分标准 一、初步诊断 （1）肝炎后性肝硬化失代偿期 原发性肝癌 （2）胆囊炎，胆囊结石 总分100分 20分 二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分；未分别列出各自诊断依25分 据，扣5分） （1）有肝炎后肝硬化病史，有肝癌家族史。 （2）肝区疼痛。 （3）腹水征阳性。 （4）AFP升高。 （5）B超见肝内实质性占位病变。 三、鉴别诊断 继发性肝癌 肝硬化、肝炎 肝脓肿 其他肝脏良性肿瘤或病变 四、进一步检查 1.CT及增强。 2.常规实验室检查，除外其他疾病。 五、治疗原则 1. 治疗原则：早期发现、早期诊断及早期治疗，并根据不同病情发展阶段 35 / 42

15分 20分 20分

进行综合治疗，是提高疗效的关键。 2. 治疗方法： （1）早期施行手术切除仍是最有效的治疗方法。 （2）无法手术的中、晚期肝癌，应采取综合治疗措施，根据病情采用中医中药治疗、化疗、冷冻、肝动脉栓塞化疗等。 13. 慢性腹泻等

病例分析

病历摘要 女性，5岁半，发热伴腹泻一天，2小时前发作惊厥一次 一天前开始发热39℃，微感咽痛，不咳嗽，无吐泻，查，认为上感，静滴青霉素及氨苄青霉素等，体温不退，发病20小时左右开始腹泻，约20-30分钟一次大便，量少，黄色粘液便，有脓血，呕吐1次胃内容物。查大便常规，见白细胞10-15/高倍,红细胞0-1/高倍，口服头孢拉啶、庆大霉素及补液盐，服药后病情无好转。入院前2小时突然惊厥一次，表现为双目上翻，四肢强直、抖动，口周青紫、意识丧失，持续15分钟左右，经针刺人中，肌注鲁米那钠(量不详)缓解，止抽后一直昏迷，医务室已给了5%糖盐500ml、庆大霉素8万U, 5%碳酸氢钠40ml，转入院。入院时，碳酸氢钠尚未滴完，抽搐前尿量不少，抽搐后未见排尿。发病前无不洁饮食史，既往无高热惊厥史。 查体：T38℃，P160次/分，R22次/分，Bp80/50mmHg，体重18kg。急性病容，面色略灰，昏睡，神志不清，压眶有反应，不能应答。口腔粘膜光滑，咽微充血，四肢末端发凉、发绀。心率160次/分，律齐，心音尚有力，双肺呼吸音清，腹平软，肝脾未触及，肠鸣音活跃。膝腱、跟腱反射未引出，颈无抵抗，克氏征(-),布氏征(-)，双巴氏征(+). 化验：血中性杆状8%，中性分叶70%，淋巴22%，，便常规：黄色粘液便，WBC30-40/高倍,RBC3-8/高倍 要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。 时间：15分钟 评分标准 一、初步诊断 中毒型细菌性痢疾 总分100分 20分 二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分；未分别列出各自诊断依25分 据，扣5分） 1.起病急，高热，起病20小时才出现腹泻、脓血便 2.惊厥一次，抽搐后一直昏睡，神志不清，深浅反射未引出，双巴氏征(+)，肢端凉，发绀，心率快，血压低(休克型表现) 3.大便常规WBC30-40/HP，血WBC增高伴核左移 三、鉴别诊断 1.急性坏死性肠炎 2.其他腹泻：小儿肠炎，阿米巴痢疾，肠套叠 36 / 42

15分 3.肝外阻塞性黄疸 四、进一步检查 1.肝功能（包括血胆红素） 2.肝炎病毒学指标 3.高热惊厥 五、治疗原则 1.病原治疗：抗生素 2.抗休克治疗：液疗，血管活性药物，强心药 3.降颅压治疗，甘露醇 4.糖皮质激素应用 5.对症治疗：降温，吸氧，保持呼吸道通畅等 20分 20分 病例分析

病历摘要 男性，35岁，因腹痛、脓血便2个月来诊 患者2个多月前出差回来后突然发热达38℃，无寒战，同时有腹痛、腹泻，大便每日10余次，为少量脓血便，伴里急后重，曾到附近医院化验大便有多数白细胞，口服几次庆大霉素和黄连素好转，以后虽间断服用黄连素，但仍有粘液性便，左下腹不适，自觉日渐乏力遂来诊，病后进食减少，体重似略有下降，具体未测，小便正常，睡眠尚可。既往体健，无慢性腹泻史，无药物过敏史，无疫区接触史。 检体：T 37.2℃, P 86次/分，R 20次/分，Bp 120/80mmHg，无皮疹和出血点，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，咽(-)，心肺(-)，腹平软，左下腹轻压痛，无肌紧张和反跳痛，未触及肿块，肝脾未触及，腹水征(-)，肠鸣音稍活跃，下肢不肿。 化验：血大便常规为粘液脓性便，WBC 20-30个/高倍，偶见成堆脓球，RBC 3-5个/高倍，尿常规(-) 要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。 时间：15分钟 评分标准 一、初步诊断 腹泻原因待诊：慢性菌痢可能性大 总分100分 20分 二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分；未分别列出各自诊断依25分 据，扣5分） 1.开始有急性菌痢史：急性发热、腹痛、脓血便、大便镜检白细胞多数 2.口服庆大霉素好转 3.因治疗不彻底，病程超过2个月未愈 4.化验血WBC数和中性粒细胞比例增高，大便中WBC20-30个/高倍， 偶见成堆脓球 三、鉴别诊断 1.阿米巴痢疾 37 / 42

15分 2.溃疡性结肠炎 3.直肠结肠癌 四、进一步检查 1.大便致病菌培养+药敏试验 2.肛门指诊 3.纤维肠镜检查 五、治疗原则 20分 20分 1.病原治疗：联合应用2种不同类型的抗生素，也可用抗菌药物保留 灌肠 2.对症治疗 病例分析

病历摘要 患儿，男，8个月。腹泻、发热、呕吐2天，加重1天伴尿少。于当年10月就诊。2天前开始腹泻，每日10余次，为蛋花状水样便，量多，无脓血，无腥臭味。有发热、轻咳，时有呕吐，为奶汁。1天来呕吐加重，达5~6次。精神差，尿量明显减少，近6小时无尿。查体：体温38℃、P 126次/分，呈嗜睡状，皮肤干燥，弹性差，眼窝、前囟深凹，手脚凉。唇干、色红，咽充血明显。呼吸较深长，心率126次/分，心音低钝，律齐，未闻杂音。肠鸣音10次/分，肝脾未触及。无脑膜刺激征。辅助检查：血常规WBC6.03109/L，N 0.30，L 0.70。血钠126mmol/L，血钾3.6 mmol/L。粪常规：黄色稀便，白细胞0~1个/HP。 要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。 时间：15分钟 评分标准 一、初步诊断 婴儿腹泻病（轮状病毒肠炎可能性大） 重度低渗性脱水 代谢性酸中毒 总分100分 20分 二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分；未分别列出各自诊断依25分 据，扣5分） 发病年龄与季节：8个月婴儿，秋季起病 消化道症状：腹泻，10日余次，蛋花状水样便，无腥臭，无脓血，伴 有呕吐 粪便常规有少量白细胞，血常规WBC正常。血清钠降低，＜130mmol/L。 皮肤干燥，弹性差，手脚凉，眼窝、前囟深凹，唇干，心音低钝，尿 少，近6小时无尿 三、鉴别诊断 1. 生理性腹泻 2.细菌性痢疾 3.坏死性肠炎 四、进一步检查 38 / 42

15分 20分 1. 粪便查轮状病毒抗原、抗体，必要时粪便培养，以明确病原 2. 血气分析，以了解酸中毒的程度 3.肝肾功能检查 五、治疗原则 1. 纠正脱水（静脉补液） 2. 纠正酸中毒，按公式计算补NaHCO3量 3.先尿后补钾 14. 急性胆囊炎

20分 病例分析

病历摘要 祝××，男，56岁。主诉：右上腹疼痛伴体重下降一月，加重一周。 患者一个月前无明显诱因出现右上腹疼痛，为持续性钝痛，伴恶心、食欲不振，无肩背部放射痛，病程中无反酸、发热、呕吐、腹胀、腹泻等。一个月来体重下降约“3-4斤”。 既往有“乙肝”病史十余年，平时未定期复查肝功能及腹部B超，无血吸虫疫水接触史，否认有心脏病史，无手术及外伤史，无药物及食物过敏史；抽烟10年，20支/日左右，不饮酒。 查体：T 37.4℃，P 80次／分，R 18次／分，Bp 110／80mmHg。粘膜轻度黄染，右上腹压痛明显，肝肋下未触及，脾肋下2cm，质软，无触痛，移动性浊音可疑。双下肢不肿。 腹部彩超：胆囊壁增厚，胆囊多发结石。实验室检查：血常规：WBC 3.1×109/L，RBC 3.5×109/L ，Plt 68×109/L；尿常规：尿胆红素(土)；血生化：ALT 53U／L，AST 41U／L，GGT 68U／L，TBIL 42mmol／L，DBIL 22mmol／L，ALB 40.8g／L。 要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。 时间：15分钟 评分标准 一、初步诊断 胆囊炎，胆囊结石 肝炎后性肝硬化失代偿期 总分100分 20分 二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分；未分别列出各自诊断依25分 据，扣5分） （1）有肝炎病史 （2）肝区及胆囊点疼痛，脾增大。 （3）B超提示胆囊结石并胆囊炎征象。 （4）实验室指标有三系减少，胆红素上升。 三、鉴别诊断 (1)慢性胆囊炎/胆结石 (2)肝癌 (3)慢性活动性肝炎 （4）肝脓肿 四、进一步检查 (1)肿瘤指标，乙肝病毒定量等 (2)腹部CT 五、治疗原则 39 / 42

15分 20分 20分 (1)肝炎后肝硬化治疗关键：早期诊断，抑制病毒复制，加强一般治疗，延缓其进程；失代偿期：对症及支持治疗，改善肝功能，防治并发症，消除腹水。 （2）胆囊炎治疗：抗感染、解痉等； 病例分析

病历摘要 患者，女性，50岁，阵发性右上腹痛一天。患者一天前进食油腻食物后，出现右上腹部疼痛，阵发加剧，疼痛向右肩部放射。继而出现发热 ，伴恶心、呕吐胃内物。无呕血、黑便。发病以来，大小便正常，既往体健，否认心、肝、肾病史，无药物过敏史。 查体：T38、8，P110次|分，R24次\\分，BP110|60，急性病面容，结膜无苍白，巩膜无黄染。心肺未见异常，腹部稍胀，未见肠型和蠕动波。右上腹部压痛、墨菲征阳性。腹部扣诊鼓音，无移动性浊音，肠鸣音正常。 9，辅助检查；HB130 ，WBC13*10B超显示胆囊增大，壁增厚，腔呢可见多个强回声光团伴生影。肝胰脾肾未见异常。 要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。 时间：15分钟 评分标准 一、初步诊断 胆囊炎，胆囊结石 肝炎后性肝硬化失代偿期 总分100分 20分 二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分；未分别列出各自诊断依25分 据，扣5分） 典型的脂餐后急性发作病史 右上腹部压痛，阵发加剧，疼痛向右肩部放射 右上腹部压痛、，轻度反跳痛墨菲征阳性。 B超显示胆囊增大，壁增厚，腔呢可见多个强回声光团伴生影. 三、鉴别诊断 (1)胆管炎/胆结石 (2)急性胰腺炎 (3)消化性溃疡 四、进一步检查 (1) 血淀粉酶检查，可协助除外胰腺炎 (2)腹部CT 五、治疗原则 非手术治疗 禁食 胃肠解压、抗炎、对症解痉止痛等措施，缓解后行择期手术治疗。 手术治疗 如非手术治疗不能缓解时，则急诊开腹探查，行胆囊切除术。 40 / 42

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