城镇居民基本医疗保险实施细则

广州市番禺区城镇居民基本医疗保险实施细则

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根据《广州市番禺区城镇居民基本医疗保险试行办法》（以下简称《试行办法》），制定本实施细则。

一、参保登记和缴费

（一）参保登记业务的办理

各镇（街）参照区的做法，成立镇（街）城镇居民基本医疗保险工作组织机构，由主管劳动保障工作的领导任组长，指挥协调城镇居民基本医疗保险工作。各镇（街）劳动保障服务中心、民政办公室、残联、托幼机构及学校等机构设立参保登记点，各镇（街）居委协助劳动部门做好居民参保的有关工作。本区医疗保险统筹区域内的城镇居民，分别按以下方式办理参保登记手续：

本区城镇户籍的未成年人、非从业居民、老年居民由本人或代理人到所属镇（街）劳动保障服务中心办理参保登记手续（“未成年人”指首个社会保险年度2008年12月31日前及以后社会保险年度的当年6月30日前未满18周岁的居民）。

本区各类学校具有正式学籍的在校学生、入托幼机构的本区城镇户籍学龄前儿童，分别由所在学校、托幼机构统一办理参保登记手续。其中，在校学生应以学校为单位整体参保。

在上述居民中，纳入本区最低生活保障对象、低收入困难家庭人员、社会福利机构收容的政府供养人员到所属镇（街）民政部门办理参保登记手续；本区残疾人员到所属镇（街）残联办理参保登记手续。

已参加城乡合作医疗的本区农业户籍在校学生和参加了公费医疗管理部门负责管理的家属统筹医疗的居民暂不参保。已参加城乡合作医疗的本区农业户籍在校学生，由村出具相关证明；已参加家属统筹医疗的本区户籍在校学生，由父母所在单位出具相关证明。

（二）参保登记资料

1、参保居民须填写《广州市番禺区城镇居民基本医疗保险参保登记表》，凭以下资料办理参保登记：

（1）非从业居民、老年居民及各类高等学校、中等职业技术学校和技工学校全日制就读的学生，须提供户口簿和身份证的原件、复印件（户口簿的复印件包括户主名字的首页及参保人当页，下同）；

（2）未成年人、中小学校全日制就读的学生，须提供户口簿原件、复印件，其中三个月内的新生儿应同时提供《出生证》原件、复印件；

（3）外国籍学生申请时须提供护照原件、复印件。

2、以下居民除提供上述资料外，还需提供：

城市最低生活保障对象人员，需提供《广州市城镇居民最低生活保障金领取证》或《广州市农村村民最低生活保障金领取证》；残疾人员需提供《残疾人证》。

（三）参保资料的审核与报送

各镇（街）劳动保障服务中心负责未成年人、非从业居民、老年居民参保资料的核对；托幼机构负责其入托儿童，学校负责其在校学生个人参保资料的核对，每月18日前将参保登记资料送所在地镇（街）劳动保障服务中心。

各镇（街）民政部门负责其登记人员个人信息的核对和资格初审，每月10日前提交区民政局复审；区民政局于每月18日前将符合与不符合社会医疗救助金资助资格的人员分别统计后，将参保资料报送区社会保险经办机构。其中，对不符合社会医疗救助金资助的参保人员，由原参保登记部门通知参保人按规定缴费。

各镇（街）残联负责残疾人参保信息的核对和资格初审，每月10日前提交区残联复审。区残联复审后于每月15日前将属于最低生活保障和低收入对象的残疾人资料汇总后提交给区民政局复核，复核后由区民政局送区社会保险经

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办机构。区残联于每月18日前将符合社会医疗救助金资助资格的一、二级重度残疾人以及其他残疾人的参保资料报送区社会保险经办机构。其中，对不符合社会医疗救助金资助的残疾人员，由原参保登记部门通知其按规定缴费。

首个社会保险年度参保的个人资料在2008年12月18日前报送；以后社会保险年度的新增参保人员在5月18日前报送资料。镇（街）劳动保障服务中心对参保登记资料进行系统信息录入后连同参保人员资料报送区社会保险经办机构，区社会保险经办机构进行系统确认后在当月底前将征收数据报送区地税部门（具体参照城镇职工基本医疗保险操作办法）。

（四）社会保险年度

每年7月1日至次年6月30日为一个社会保险年度（以下简称“年度”）；首个社会保险年度为2009年1月1日至6月30日（以下简称“首年”）。

（五）居民医疗保险费的征收

居民医疗保险费的个人缴费部分由地税部门负责征收，征收期为每月1-10日。具体代征业务由地税部门与银行签订代征协议予以明确。

（六）缴费办法

缴费期限：首次和中途参保的缴费时间为参保登记次月的1-10日；新年度连续参保的缴费时间为每年6月1-10日。

缴费方式：参保居民可选择办理银行划帐、现金缴费和自助缴费的方式进行缴费。如选择委托银行划帐方式缴纳居民医疗保险费，需提供指定银行存折与复印件、存折户主身份证原件与复印件等资料到地税部门委托的代征单位办理相关手续；未办理委托银行自动转帐付款手续的参保人员，需自行前往地税部门委托的代征单位办理缴费。

区内各类学校的在校学生、托幼机构的入托儿童的参保缴费采用办理学生（儿童）专用缴费存折，设立学生（儿童）个人银行帐户，委托银行划帐缴费。（具体代征业务地税部门与银行签订代征协议予以明确）

缴费标准：居民医疗保险费的缴费标准按《试行办法》的有关规定执行。首年，居民医疗保险费按年度缴费标准的50%一次性足额征收；以后年度按年度缴费标准一次性足额征收。中途参保人员按不同保险年度的缴费标准一次性足额缴纳居民医疗保险费。居民医疗保险费一经缴纳，不予退还。

（七）居民基本医疗保险费的归集

地税部门征收的居民基本医疗保险费，当月足额划解到居民医疗保险基金财政专户，并与区社会保险经办机构、区医疗保险经办机构、区财政局定期对帐。

各级政府资助资金由区、镇（街）财政各按50%负担。区社会保险经办机构负责核定各级财政对个人缴费已到帐的参保人和社会医疗救助金资助对象的政府应资助金额，送区医疗保险经办机构；区医疗保险经办机构按月汇总后将区、镇财政应资助金额及社会医疗救助应资助金额会同区财政局分别通知区民政局、区残联、各镇（街）财政所、财政分局。以上单位接通知后将应资助资金按时划入区居民医疗保险基金财政专户。区应资助金额由区医疗保险经办机构向区财政提出申请，区财政将区资助资金按时划入区居民医疗保险基金财政专户，按年度清算。

首年，区、镇财政资助资金和社会医疗救助金应资助资金由区财政部门在2008年12月底前统一划入居民医疗保险基金财政专户；以后年度，区、镇财政资助资金在次年3月底前划入，社会医疗救助金应资助资金在当年6月底前划入。区民政局、区残联、区医疗保险经办机构、区财政局定期对帐。

二、参保变动、资料变更

（八）续保手续

连续参加城镇居民医疗保险的人员在新年度不需要重新办理参保登记手续，缴纳当年居民医疗保险费后，其居民医疗保险关系自动延续。

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（九）停保手续

需要停止居民医疗保险关系的，须由参保人（监护人）填写《城镇居民基本医疗保险停保登记表》，于当年5月15日前到原参保登记部门办理停保手续，参保登记部门于当月18日前将停保人员资料送所在地镇（街）劳动保障服务中心。参保人未在规定时间内申报停保，而新年度在规定征缴时间内又没有缴费的，医疗保险关系自动停止，但其参保的个人资料保留至新医保年度结束；新年度如需重新参保，不需要重复办理参保登记手续，可直接到办理居民医保费代征业务的银行网点缴费，缴费到帐2个月后享受居民医保待遇。

（十）参保资料的变更

参保人姓名、身份证号码、户口关系、个人身份等基本资料发生变更的，需填写《城镇居民基本医疗保险个人资料变更表》，到原参保登记部门办理变更登记，由参保登记部门统一到所在地镇（街）劳动保障服务中心办理参保资料变更手续。

入托儿童、在校学生等参保人离园、毕业、转学、新年入学等情况，在新年度继续参加居民医疗保险，由托幼机构或学校统一到所在地镇（街）劳动保障服务中心办理参保资料变更手续。

三、居民医疗保险待遇

（十一）待遇范围与标准

参保人可享受住院、门诊特定项目和指定慢性病的医疗待遇。待遇范围与标准，按照《试行办法》的有关规定执行。

（十二）享受待遇起止时间

2008年12月18日前已参加居民医疗保险并按时足额缴费的人员，从2009年1月1日开始享受居民医疗保险待遇；以后年度，从当年7月1日开始享受居民医疗保险待遇。中途参保缴费的人员，缴费到帐满2个月后享受居民医疗保险待遇。未按时缴纳居民医疗保险费的，停止享受居民医疗保险待遇；补缴居民医疗保险费后，医疗保险待遇按中途参保缴费人员处理；特殊情况的，经区医疗保险经办机构审核同意后，补付延期缴费期间应由居民医保统筹基金支付的医疗费用。

（十三）门诊特定项目

1、门诊特定项目范围：

（1）在二、三级定点医疗机构急诊观察室留院观察进行的治疗；

（2）经批准开设的家庭病床进行的治疗；

（3）患恶性肿瘤在指定的定点医疗机构进行的化学治疗、放射治疗及其期间的相关治疗；患尿毒症在指定的定点医疗机构进行的透析治疗；

（4）肾移植治疗术后，在指定的医疗机构进行的抗排异治疗；

（5）患血友病在指定的医疗机构进行的治疗；

（6）其他经批准增设的疾病或者治疗项目。

门诊特定项目需办理申请（急诊留观除外），经医保经办机构审批同意后可享受相关医疗待遇。门诊特定项目的有关申请手续、审核程序、年审制度及专科目录均参照城镇职工基本医疗保险的相关规定执行。

2、起付标准

未成年人、在校学生和老年居民为1000元，非从业居民为1500元。家庭病床和急诊留观的起付标准每医保年度计付一次；属于恶性肿瘤门诊化疗、放疗，尿毒症的透析治疗，肾移植后抗排异治疗及血友病治疗的，只计付一次起付标准，新保险年度不再计付该项起付标准。

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3、统筹支付标准：属急诊留观、恶性肿瘤门诊放疗、化疗，尿毒症透析治疗，肾移植术后抗排异治疗，血友病治疗的，共付段统筹基金支付比例与住院相同；家庭病床的共付段统筹基金支付比例按一级医院标准执行。

4、参保人在同一间医院急诊留院观察直接转住院治疗的，急诊留观医疗费用并入住院费用结算，按一般住院结算。 （十四）指定慢性病医疗待遇

参保人患有以下疾病，可享受每人每月每病种100元的限额支付待遇：

1、糖尿病（空腹血糖>7.1MMOL/L或餐后2小时血糖>11.1

MMOL/L）；2、高血压二期以上（含二期）；3、冠心病（反复发作的心绞痛或心肌梗塞）；4、帕金森病；5、类风湿性关节炎；6、系统性红斑狼疮；7、精神分裂症；8、脑血管疾病；9、恶性肿瘤（非放化疗）；10、慢性阻塞性肺气肿并反复肺感染。

患有多种指定慢性病的参保人，最多选择其中两种指定慢性病享受相应的门诊医疗待遇。指定慢性病的申请手续、审核程序、年审制度及慢性病专科目录均参照城镇职工基本医疗保险的相关规定执行。

（十五）年度最高支付限额的累计

参保人员住院、门诊特定项目、指定慢性病的基本医疗费用，居民医疗保险基金年度累计最高支付限额为6万元；首个保险年度，参保人享受的居民医疗保险基金累计最高支付限额为3万元。

在一个社会保险年度内，居民随身份转换改变社会医疗保险险种的，按参加不同险种期间发生的医疗费用分别计算年度最高支付限额。

（十六）跨险种的待遇衔接

城镇居民在参加城镇居民医疗保险年度内，随身份转换改变社会医疗保险险种的（如居民医疗保险与城镇职工医疗保险的转换），在医疗待遇等待期内，可继续享受居民医疗保险待遇。新险种生效之日起享受新险种待遇。

（十七）缴费年限

参加城镇居民医疗保险的缴费年限，不累计为参加本区城镇职工基本医疗保险的缴费年限。

四、基金支付

（十八）基金支付范围与标准

居民医疗保险基金支付参保人在享受医保待遇期内因疾病、意外事故、符合计划生育政策规定的生育或终止妊娠的基本医疗费用。

居民医疗保险基金支付参保人医疗费用的范围，按照本区城镇职工基本医疗保险的药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准的有关规定执行。符合计划生育政策的生育或终止妊娠发生的住院医疗费用，按照番禺区企业职工生育保险医疗费支付项目和目录范围及《试行办法》规定的标准执行。

（十九）基金不予支付的情形

有下列情形之一的，其相关医疗费用，居民医疗保险基金不予支付：

1、未经批准，在非定点医疗机构就医的；

2、自杀、自残的（精神病除外）；

3、斗殴、酗酒、吸毒及其他因犯罪或违反《治安管理处罚法》所致伤病的；

4、明确由他方承担医疗费赔偿责任的交通事故、意外事故、医疗事故；

5、在国外或香港、澳门特别行政区以及台湾地区就医的；

6、国家、省、市规定不予支付的其他情形。

五、就医管理

（二十）住院、门诊特定项目和指定慢性病的就医管理

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参保人住院必须选择本区定点医疗机构和指定的广州医疗机构，否则，发生的医疗费用居民医保基金不予支付（异地就医除外）。参保人在本区定点医疗机构和指定的广州医疗机构住院、门诊特定项目和指定慢性病治疗的就医管理，参照本区城镇职工基本医疗保险的有关规定执行。

参保人在与本区医保信息系统联网的定点医疗机构办理住院登记时须提供本人身份证原件和复印件；符合计划生育政策规定的生育及终止妊娠办理住院登记时，须同时出示计生部门审批的有效证件。

参保人入院时因各种原因未能出示身份证办理住院登记手续的，必须在三个工作日内补办登记手续，医疗费可按规定记帐报销处理；超过三个工作日补办登记手续的，补办手续之前的所有医疗费用均由参保人自负，医疗保险基金不支付；在出院时才补办登记手续的，所有发生的医疗费用由参保人自负，医疗保险基金不予支付。

出院结算时，属于应由居民医疗保险基金支付的费用，由定点医疗机构先予记帐再按月向区医疗保险经办机构申请结算；属于个人支付的，由参保人直接向定点医疗机构结算支付。

（二十一）异地就医管理

1、属于下列情形之一的，可享受相应的居民基本医疗保险待遇：

（1）参保人在境内同一异地居住半年以上，办理异地就医申请后在异地定点医疗机构住院、门诊特定项目及指定慢性病治疗的；

（2）在校学生寒暑假、因病休学期间回到户籍所在地或外地实习期间在当地公立医疗机构住院、门诊特定项目及指定慢性病治疗的；

（3）异地急诊住院或急诊留观经区医疗保险管理办公室审批同意的。

不属于以上范围异地就医发生的医疗费用，居民医保基金不予支付。

2、异地就医申请及确认

长期异地居住人员须提供相关资料到区医疗保险经办机构办理异地就医申请，医疗待遇从审批之日起生效（申请手续参照本区城镇职工基本医疗保险的有关规定执行）。

参保人办理异地就医申请后在选择的异地医院住院治疗以及在校学生寒暑假、因病休学期间回到户籍所在地或外地实习期间患病异地住院治疗，必须在入院后5个工作日内以电话或传真方式报区医疗保险经办机构办理异地就诊确认手续，不按规定时间办理的，医疗费用全部由本人自付，居民医保基金不予支付。

六、居民医疗保险待遇追溯

（二十二）居民医疗保险待遇追溯的范围

首次参保的在校学生在当年10月31日前参保缴费的，从当年7月1日起至缴费当月在本区定点医疗机构就医发生的住院医疗费用。

七、医疗费用零星报销

（二十三）零星报销的范围

1、因客观原因导致未能在定点医疗机构办理正常记帐的医疗费用；

2、住院期间，因病情需要但受医院条件限制，需转往本区基本医疗保险指定医疗机构进行治疗和检查的费用；

3、自行前往本区指定医疗机构就医的住院医疗费用；

4、待遇追溯期内发生的住院医疗费用；

5、非他方责任造成的交通事故、意外事故，所产生的住院医疗费用；

6、符合本细则第（二十一条）规定的异地就医范围的基本医疗费用。

（二十四）特殊情况医疗费用审批

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参保人因交通事故、意外事故住院以及异地急诊住院或急诊留观等情况所发生的医疗费用，参保人需提供相关资料到区医疗保险经办机构办理特殊情况审批，经审批同意后办理医疗费用零星报销。

（二十五）零星报销方式

属于零星医疗费用报销范围内发生的基本医疗费用，先由参保人现金垫付，自医疗费用结算之日起3个月内携带本人身份证的正、反面复印件、疾病诊断证明书、住院医疗费用明细清单、出院小结、住院医嘱、财税部门印制的医疗费用专用收据或发票等相关资料到区医疗保险经办机构办理。

区医疗保险经办机构从受理之日起20个工作日内完成审核、结算并将医保基金支付部分的费用划拨到参保人的零星报销个人帐户。首次办理零星报销的参保人可于20个工作日后携带身份证及零星报销收单回执到指定的银行网点领取零星报销存折，提取实际报销的医疗费用；再次办理报销的，可持原零星报销存折到区内指定银行的任一网点提取已报销的医疗费用。

八、医疗费用结算

（二十六）住院、门诊特定项目和指定慢性病的费用结算

参保人住院、门诊特定项目和指定慢性病治疗发生的医疗费用，按照本区城镇职工基本医疗保险相应的结算方式结算。

（二十七）跨医保年度住院

参保人员跨年度住院，其发生的医疗费用按出院年度结算，起付标准只计付一次。

（二十八）跨险种结算

参保人在住院期间发生医疗保险险种待遇变更的（如居民医疗保险与城镇职工医疗保险的转换），须办理分段结算，医疗待遇按办理结算时应享受的有关标准计算，起付标准只计付一次（按入院时的待遇标准计付）。

九、定点医疗机构管理

居民医疗保险的定点医疗机构管理，按照区城镇职工基本医疗保险有关规定执行，区医疗保险经办机构与各定点医疗机构签订补充协议。

十、其他

（二十九）社会医疗救助管理

由民政部门确认的困难居民，享受居民医疗保险待遇后，可根据有关规定再享受社会医疗救助，具体办法按区民政部门的有关规定执行。

（三十）实施时效

本实施细则自发布之日起施行，有效期至2010年6月30日，有效期满，根据实施情况依法评估修订。

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