发耳电厂“6.26”3号汽机断油事故调查报告

发耳电厂“6·26”3号汽机断油事故

调查报告

6月26日，按照调度安排，发耳电厂3号机组20:13分并网运行，21:39分机组负荷349MW，3号机组跳闸，首出润滑油压低低；经现场检查发现，主机油箱油位65cm，汽机断油；紧急进行人工盘车。

一、事故经过

发耳电厂3号机组于6月25日01:31分停机备用。6月25日08时12分，热机部汽机本体班工作负责人吴卫贤、工作班成员两人进行3号机组润滑油输送泵更换工作。09时51分，单元长李华彬批准开始工作；6月26日18时54分工作结束。6月26日18时55分四值单元长谢廷练令巡操员周刚：拿着3号机润滑油输送泵更换工作票去现场恢复安措；周刚拿着扳钩到达现场后，先打开3号机主油箱至主机润滑油输送泵进口一次门（打开1\\3）、3号机主油箱至主机润滑油输送泵进口二次门（打开1\\3）；再打开3号机净油箱至主机润滑油输送泵进口管道1号放油门被打开（打开2\\3）；19:10分周刚现场收回所有警示标示牌，并告知单元长谢廷练安措已恢复。

19:05分，发电部五值副操陈林接班时现场检查3号机主油箱油位，当时油位172cm，3号机组6月26日19时51分27秒汽

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机冲转，20:13分并网运行，21:38分机组负荷349MW，21:38分21秒3号机交流润滑油泵自启动，21:39分03秒3号机直流事故油泵自启动， 3号机组跳闸，首出润滑油压低低；经现场检查发现，主机油箱油位65cm，净油箱油位从0升至130cm,汽机断油跳机。

事故发生后，23点30分公司总经理林跃立即赶到现场，召开现场会，采取紧急措施，用行车对3号汽轮机转子进行盘车，每半小时盘180°；同时对三号汽轮机进行闷缸处理。

6月27日，公司邀请贵州试验院专家到现场对3号机进行检查，经过讨论制定了《防止汽轮机大轴弯曲后续处理方案》，并按方案进行处理。

二、事故调查

事故发生后，公司总经理立即召开现场会，成立以总经理为组长的事故调查组，对事故进行调查。从26日晚开始共对12人进行问话调查，27日巡操周刚主动承认其操作错误，并对整个操作过程如实交代。事情真相清楚之后，又对8人进行单独问话调查，通过对整个过程的了解，把技术培训、运行管理，人员结构等方面存在的问题充分暴露出来。调查组调查员工上岗取证情况，发电部巡操周刚于2010年7月1日，经人力资源部上岗考试合格后，执行巡操岗位工作；发电部单元长谢廷练于2010年9月19日，经人力资源部上岗考试合格后，执行单元长岗位工作。

调查组到现场进行调查，3号机主油箱至主机润滑油输送泵

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进口一次门打开1\\3；3号机主油箱至主机润滑油输送泵进口二次门打开1\\3； 3号机净油箱至主机润滑油输送泵进口管道1号放油门打开2\\3；3个门上均未悬挂“禁止操作”警示牌。

调查组对主油箱油位报警装臵进行检查，主油箱油位低及低低报警信号未发；检查主油箱油位报警发信开关，该开关型号：UQK-66C-3-F966,厂家：上海国泰净化仪表工程有限公司（见附件1）。主机润滑油箱液位低低液位低低定值：距油箱顶部1896mm。 润滑油箱液位低，液位低低接线如下：

液位低微动开关1

液位低微动开关2

DCS

检查发现润滑油箱液位低、液位低低各有一个微动开关坏，由于每组信号由两个液位开关串联后发信，由于其中一个液位微动开关故障，液位低及低低信号未发出油位低信号报警。

润滑油箱液位开关为浮球式液位控制器，正常情况下只能与磁翻板比较，核查信号是否发出；3号机组从投运以来，由于油箱油位从未达到低报警值，因而未能发现微动开关存在故障。这种浮球式液位控制器在机组运行时，不能进行实际液位传动试验；液位开关校验检查工作，只能在机组等级检修时才能进行。

调查组对巡检记录进行检查，发现6月26日，发电部运行人员只进行了两次巡检，19点05分接班人员检查油位后，未再巡

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检油箱油位。巡检主油箱油位，未按2小时巡检一次的要求进行巡检。

三、事故原因分析及事故性质 （1）直接原因

1、巡操周刚误将3号机主油箱至主机润滑油输送泵进口一次门、3号机主油箱至主机润滑油输送泵进口二次门、3号机净油箱至主机润滑油输送泵进口管道1号放油门打开， 3号机主油箱润滑油自流到净油箱，导致主油箱油位低，润滑油打空泵，造成润滑油油压低低，汽机跳闸，是本次事故的直接原因。

（2）间接原因

1、发电部四值单元长谢廷练，未认真对巡操周刚进行交代，对此重要系统，未引起高度重视，派人进行监护。

2、对重要油系统工作恢复后，发电部在开机前未认真进行系统检查，造成操作人员误操作后，未发现阀门被打开。

3、3号机组主油箱油位发信器故障，未发油位低报警，从而未让运行人员及时发现油位降低，及时采取应对措施。

4、运行人员未按时巡检，未及时发现油位降低。

四、暴露的问题

（1）发电部员工对系统不熟悉，技能水平低。

（2）汽机润滑油系统主要阀门未悬挂“禁止操作”警示牌，不能起到警示作用。违反《防止电力生产重大事故的二十五项重点要求》第10.2.12条款。

（3）3号机润滑油主油箱油位浮球控制器接线方式不合理，

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两个微动开关串联使用，当任意一个微动开关故障后，油位低报警信号就不能发出。主油箱油位发信装臵因设计接线不合理，对于同一油位低报警信号的两个微动开关接线方式是串联方式，如果任意一个开关信号发不来，油位低报警信号就发不出来，所以同一油位低报警信号的两个微动开关起不到双重报警的作用。且3、4号机组润滑油主油箱油位信号未作为重要报警信号进行声光报警。如果油位低报警信号来后，也可能造成运行人员监视不到，忽视报警。

（4）电热部对主油箱油位发信装臵存在接线隐患未排查到，对设备存在的缺陷检查不到位；电热部、发电部对号机组润滑油主油箱油位报警方式存在的隐患未排查到。

（5）发电部对重要系统工作恢复后，及开机前系统检查工作不到位，对存在的问题未引起重视，从而未对防止事故的发生采取保障措施。

（6）公司对员工培训工作不到位，由于生产人员流动性较大，人员培训力度不足，致使员工技能水平低，对危险点分析能力不足。

（7）发电部安排工作时越级指挥，越级汇报，值长、单元长直接安排巡操操作，造成主操或各专业副操对设备系统状态的改变不知情。

（8）交接班过程中，未全部掌握机组状况就进行交接班。 （9）当班单元长、巡操对汽机油系统重要性认识不够。 （10）未严格执行定期巡回检查制度；对开机等重大操作重

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