详细主观全面评价SGA营养评估表
更新时间:2023-03-08 07:17:47 阅读量: 综合文库 文档下载
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病人自评-主观全面评定(PG-SGA)评定量表
科室 住院号 床号 日期
姓名 性别 年龄 岁 临床诊断: 1-4 项由病人填写 1、体重变化(两者累加) (1)已往及目前体重情形:
我目前的体重约_____公斤,我的身高约______公分,
一个月前我的体重大约_____公斤;六个月前我的体重大约_____公斤 体重下降(原-现/原x100%) ____ %; 分值____
(≥10% 4分;5%-10% 3分;3%-5% 2分;2%-3% 1分;1%-2% 0分;) (2)在过去二个星期内,我的体重是呈现: □减少(1) □没有改变(0) □增加(0) 2、饮食情况:(多选,选最高分)
(1)过去几个月以来,我吃食物的量与以往相比:
□没有改变(0) □比以前多 □比以前少(1) (2)我现在只吃:
□比正常量少的一般食物(1); □一点固体食物(2); □只有流质饮食(3); □只有营养补充品(3); □非常少的任何食物(4); □管灌喂食或由静脉注射营养(0) 3、症状:(多选,累计加分)
过去二个星期,我有下列的问题困扰,使我无法吃的足够:(请详细检察下列所有项目)
□没有饮食方面的问题(0) □没有食欲,就是不想吃(3)□口干(1) □恶心(1) □呕吐(3) □便秘(1) □腹泻(3) □口痛(2) □容易饱胀(1) □吞咽困难(2) □吃起来感觉没有味道,或味道变得奇怪(1) □有怪味困扰着我 (2) □疼痛(3)何处? __________□其他(1)____ 如:忧郁、牙齿、金钱方面等 4、身体状况:(单选,最符合项) 自我评估过去几个月来,身体状况处于: □正常,没有任何限制(0)
□与平常的我不同,但日常生活起居还能自我料理(1) □感觉不舒服,但躺在床上的时间不会长于半天(2)
□只能做少数活动,大多数时间躺在床上或坐在椅子(3) □绝大多数的时间躺在床上(3)
病人签名: A 项评分:_____________
5-7 项由医生填写
5、疾病及其与营养需求的关系(累加):
主要相关诊断:________________________________ 年龄_____ 主要疾病分期(在您知道或适当等级上画圈) I II III IV 其他
建议以下病情情况每项计 1 分:癌症、AIDS、肺源性或心源性恶液质、出现褥疮、开放伤口或瘘、存在创伤、65岁以上。
B 项评分:_____________
6、代谢状态:
□无应激(0) □轻度应激(1) □中度应激(2) □高度应激(3)
37.2-38.3℃1分;38.4-38.8℃ 2分;≥38.8℃ 3分;时间<3天 1分;3天 2分;>3天 3分;强的松<10mg 1分,10-30mg 2分 >30mg 3分
C 项评分:_____________
7、体格检查:(同项不累加,以肌肉丢失为最终得分)
体格检查是对身体组成的三方面主观评价:脂肪、肌肉和水分状态。 没有异常(0)、轻度异常(1)、中度异常(2)、严重异常(3)。 脂肪储存:
颊部脂肪垫 0 1+ 2+ 3+ 三头肌皮褶厚度 0 1+ 2+ 3+ 下肋脂肪厚度 0 1+ 2+ 3+ 总体脂肪缺乏程度 0 1+ 2+ 3+ 肌肉情况: 颞部(颞肌)
锁骨部位(胸部三角肌) 0 1+ 2+ 3+ 肩部(三角肌) 0 1+ 2+ 3+ 骨间肌肉 0 1+ 2+ 3+ 肩胛部(背阔肌、斜方肌、三角肌) 0 1+ 2+ 3+ 大腿(四头肌) 0 1+ 2+ 3+ 总体肌肉评分 0 1+ 2+ 3+ 水分情况:
踝水肿 0 1+ 2+ 3+ 胫骨水肿 0 1+ 2+ 3+ 腹水 0 1+ 2+ 3+ 总体水评分 0 1+ 2+ 3+
D 项评分:_____________ 总评分(A+B+C+D):____________ 整体评估
□营养状态良好(SGA-A)(0-3 分) □中度或可疑营养不良(SGA-B)(4-8 分) □严重营养不良(SGA-C)(≥9分)
医师签名:________ 日期:__ _年_ __ 月_ __日
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