东乡县医院病历、病程书写格式

关于印发东乡县《病历书写基本规范》细则的通知

各临床科室：

为贯彻实施2010年卫生部印发的《病历书写基本规范》（2010版），我院医务科结合文件、参照上级医院模版编印了东乡县人民医院《病历书写基本规范》实施细则与格式，现印发给你们，请遵照执行。

如新版增加或改动的请按改动后执行，如未改动的还按2003版江西省《病历书写基本规范（试行）》（黄皮书）标准执行。

入院记录书写格式

（空二格）姓名： 出生地（详细至省县市） 性别： 民族： 年龄：（实足年龄） 入院日期：（详细至时分） 婚姻： 记录日期：（详细至时分） 职业：（写明职务及具体工种） 病史陈述者：（他人代述时应注明与病人关系） 工作单位： 住址：

（空二格）主 诉：指促使患者就诊的主要病状（或体征）及持续时间

（时间应用阿拉伯数字描述）

（空二格）现病史： （空二格）既往史： （空二格）个人史： （空二格）月经及婚育史： （空二格）家族史：

体 格 检 查

（空二格）T： P： R： BP：

（空二格）一般情况，皮肤、黏膜、全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部、胸部，腹部，直肠肛门（必要时检查），外生殖器（必要时检查），脊柱，四肢，神经系统(需写出反射的名称)等。 （空二格）专科检查：应当根据专科需要记录专科特殊情况

辅 助 检 查

（空二格，按检查日期排列）检查日期、检查项目、结果（外院的检查，注明检查医院、检查编号）。 入院诊断： 医师签名：

×× 年××月××日

入院记录示例

主 诉：反复咳嗽、咳痰22年，伴心慌、气急2年，加重半月。

现病史：患者自1988年起，无明显诱因的出现咳嗽、咳痰，为白色泡沫样痰，每年多在秋末冬初时发作2~3次，每次发作持续7~10天，天气转暖，上述症状缓解。2008年以来，咳嗽、咳痰加重，活动后加剧，伴心慌、气急。多次在外院诊断为“慢性支气管炎，肺气肿”，经常服用止咳、袪痰、平喘药、消炎药，症状能缓解。

此次于半月前受凉后，上述症状再发。咳黄色脓性痰，不易咳出。心慌、气急加重，双下肢浮肿，尿量减少，口唇发绀。经外院“青霉素、必嗽平，速尿”等药物治疗未见好转。故于今日入院就诊。本次发病以来，患者精神差，睡眠欠佳，无发热、胸闷、恶心、呕吐，大小便正常，纳可。体重近一月增加5斤。

既往史：平素身体较差。幼年曾患“麻疹”传染病史，否认高血压、冠心病和糖尿病史，否认重大外伤及手术史，否认输血史，无食物、药物过敏史，预防接种史不详。

个人史：出生于原籍，无长期外地居住史。无疫水接触史，车间工人，无工业毒物、粉尘及放射性物质接触史。吸烟40年，每天10支左右，2004年已戒烟。无饮酒嗜好。无冶游史。

婚育史：23岁结婚，育有1子2女，家人均身体健康。

家族史：父亲于1973年病故，死因不明。母亲于1985年因“肺气肿”病故。否认家族中有传染病及遗传倾向的疾病。

体 格 检 查

T： 36.5 °c P： 86次/分 R：26次/分 BP：140/84mmHg

发育正常，营养中等，慢性重病容。神志清楚，精神烦躁，取半卧位，呼吸困难，查体欠合作。全身皮肤、黏膜色泽正常，无水肿，无皮疹，未见黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，听力粗试无障碍。鼻翼无扇动，鼻通气良好，鼻旁窦无压痛。口唇轻度紫绀，伸舌不偏，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。颈软，颈静脉轻度怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。双侧胸廓呈桶状，肋间隙增宽，呼吸运动对称，语颤减弱，未触及胸膜摩擦感或皮下捻发感，叩诊呈过清音，呼吸稍急促，听诊两肺呼音较弱，呼吸相延长，两上肺可闻及干啰音，两下肺可闻及细湿啰音。心脏视诊心前区无隆起，剑突下可见心尖搏动，范围较弥散。触诊未触及震颤，无心包摩擦感。叩诊心浊音界向左下扩大，听诊心率86次/分，律齐，各瓣膜听诊区未及病理性杂音。桡动脉节律规则，无奇脉，无交替脉，周围血管征阴性。腹部视诊外形平坦，腹式呼吸存在，未见胃肠蠕动波，未见腹壁静脉曲张。触诊腹壁无压痛，

无反跳痛，无液波震颤，无包块。肝脾肋下触及，肝肾区无叩击痛，叩诊无移动性浊音，听诊肠鸣音正常，3-5次/分, 未闻及气过水音及血管杂音。肛门及外生殖器未见异常。脊柱无畸形，棘突无压痛，无叩击痛，脊柱活动度正常。四肢无畸形，关节活动正常，双下肢踝关节以下凹陷性水肿，足背动脉搏动正常。腹壁反射、肱二头肌、三头肌、膝腱、跟腱反射正常，巴彬斯基征、脑膜刺激征阴性。

辅 助 检 查

2010—03—02 肿瘤标志物：CEA： ，CA19-9： （××医院，检查编号222）

2010—03—02 X线胸片：两肺透亮度增加，肺纹理紊乱、增多。右肺下动脉干横径18mm，心影大小增大。

初步诊断： 住院医师签名： ××

×× 年×× 月×× 日 入院诊断：

1.慢性阻塞性肺疾病

2.慢性肺源性心脏病 3.心功能Ⅲ—Ⅳ级 医生签名： 李××

×× 年×× 月×× 日

注：住院医院师书写的入院记录，应写作：初步诊断，入院48小时内，如主治医师及以上职称同意其诊断，则在其下方签名；如诊断不同，应在其下方写入院诊断，再签名和时间。在住院期间发现新病征，修正诊断在左侧书写，且必须为上级医师。

再次或多次入院记录要求与格式

再次或多次入院记录，是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录。 主诉是记录患者本次入院的主要症状(或体征)及持续时间；现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。既往史、个人史、家族史的书写要求同入院记录，不能写成“详见上次住院病历住院号xxxxxx”

（首次）病程记录格式

（顶格书写）年 月 日， 时：分 （空二格）一，病例特点： （空二格）二，拟诊讨论： （空二格）初步诊断： （空二格）诊断依据： （空二格）鉴别诊断：

（空二格）三，诊疗计划：

医师签名：××

（首次）病程记录示例

2010年05月09日，17：50

一，病例特点：

1、老年男性，原有心脏病史，生活自理，血压正常。

2、1小时前因车祸致右踝扭伤，伤后不敢站立行走，右踝肿胀、痛痛剧烈。

3、查体：体温36.5℃ 脉搏87次/min 呼吸23次/min 血压130/80mmHg，精神好，右胀，畸形不明显，环形压痛，可闻及骨擦音，踝关节受限，足背动脉波动好，足趾活动可。

4、X线示：右内、外踝骨折并踝关节半脱位。 二，拟诊讨论：

初步诊断：右内、外踝骨折并踝关节半脱位。

诊断依据：

1、车祸致右踝扭伤、疼痛肿胀1小时。 2、环形压痛，骨摩擦音，肿胀，活动受限。 3、X线示：右内、外踝骨折并踝关节半脱位。 鉴别诊断：

1、坏关节韧带损伤：受伤时及症状相似，但踝关节主、被动活动存在，X线示：可有内外翻应力试验阳性，表示韧带损伤，但骨质无中断。

2、病理性骨折：少见，外力小，伤前可有慢性疼痛、肿胀，x线上可见骨破坏影像。

三，诊疗计划： 1、Ⅱ级护理。 2、普通饮食。

3、石膏固定，抬高患肢，注意末梢血运。

4、送验血常规、尿常规、出凝试验、肝肾功能、心电图、胸片、传染性标志物检查等。5、必要时请相关专科会诊。

6、若无手术禁忌证，行切开复位内固定术。

王× ×

阶段小结格式：

（顶格书写）年 月 日， 时：分

（空二格）姓名、性别、年龄，因何主诉于×年×月×日×时入院 （空二格）入院情况： （空二格）入院诊断： （空二格）诊疗经过： （空二格）目前情况： （空二格）目前诊断： （空二格）诊疗计划：

医师签名：××

阶段小结示例

2010—03—30，10：00 阶段小结

吴某，男，60岁，因间歇性上腹部痛10年，加重伴消瘦3个月于2010年2月28日入院。

入院情况：营养不良，慢性病容，神志清晰。皮肤黏膜苍白，锁骨上淋巴结未触及。心肺无异常发现。腹平软，上腹中部有局限性压痛，无反跳痛，肝、脾肋下未触及。肾区无叩击痛。实验室检查：Hb：90g/L，RBC：3.2×1012/L，WBC：5.7×109/L，大便潜血（+）。

入院诊断：消化道出血 胃癌？ 胃溃疡？

诊疗经过：入院后给予奥美拉唑，氨基酸等药物治疗，病情无好转，大便潜血持续阳性。2010年3月21日做胃镜检查发现胃窦部有1.2×0.5cm的溃疡，边缘不规则，经病理检查证实为腺癌。经B超、胸片等检查，目前未发现身体其他部位有转移性表现。3月23日转普外科。3月26日行胃癌根治术，术前、术后给予营养治疗和对症处理。术后患者发热。考虑腹腔感染。术后应用头孢曲松、替硝唑，效果欠佳。

目前情况：患者一般情况较好，轻度贫血貌，体温38.9℃，心肺检查无异常发现，刀口无红肿、渗血。 目前诊断：消化道出血 胃癌（腺癌）

诊疗计划：根据药敏结果，调整抗生素种类；加强营养支持；间断给予白蛋白。

王××

转出转入记录书写要求与格式

转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外），不另立专页。

转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。须另专页，转入后须连续三天书写病程记录。

转科格式：

（空两格）年 月 日 ，时：分 转 出 记 录

（空二格）姓名、性别、年龄，因何主诉于×年×月×日×时入院 （空二格）入院情况： （空二格）入院诊断： （空二格）诊疗经过： （空二格）目前情况： （空二格）目前诊断：

（空二格）转科目的及注意事项：

医师签名：

2004年09月12日，10：15 转 出 记 录

宁某，男，67岁，因间歇性上腹部疼痛10年，加重伴消瘦3个月，于2004年9月12日入院。 入院情况：T：36.4℃，P：92次/分，R：20次/分，BP：106/80mmHg，发育营养中等，慢性病容，皮肤、黏膜稍苍白，心肺正常，腹平软，上腹中部局限性压痛，无反跳痛，肝、脾、胆囊肋下未及。肾区无叩击痛。实验室检查：血红蛋白90g/l, RBC：3.2×1012/L，WBC：5.7×109/L，大便潜血（+）。

入院诊断：1.慢性胃炎 2.贫血（轻度）

诊疗经过：入院后给予“胃复安、阿莫仙、西米替丁”及中药等药物治疗，病情无好转。大便隐血持续阳性，3天前做胃镜检查发现胃窦部有1.2×0.5cm的溃疡，边缘不规则，经病理检查证实为腺癌。经B超、胸片等检查，目前未发现身体其他部位有转移性表现，今日上午请普外科李xx医师会诊，同意转普外科治疗。

目前情况：患者自觉恶心、食欲差、乏力。生命体征平稳。营养不良，皮肤黏膜苍白，锁骨上淋巴结未及，心肺无异常，上腹部有局限性压痛。大便隐血（++），钡餐检查为“慢性胃炎”。胃镜检查发现胃窦部溃疡，经病理证实为“腺癌”，其他部位为“萎缩性胃炎”表现。

目前诊断：1.胃癌（腺癌，溃疡型） 2.慢性萎缩性胃炎 3.继发性贫血（轻度）

转科目的及注意事项：手术治疗“胃癌”。病人已同意，注意病人年龄大，营养差，手术抵抗力降低，术前必要时给予纠正，其他症状对症处理。

黄xx

（空两格）年 月 日 ，时：分 转 入 记 录

（空二格）姓名、性别、年龄，因何主诉于×年×月×日×时入院 （空二格）入院情况： （空二格）入院诊断： （空二格）诊疗经过： （空二格）目前情况：（含转科原因） （空二格）目前诊断：

（空二格）转入诊疗计划：

医师签名：

2004年09月12日，15：15 转 入 记 录

宁某，男，67岁，因间歇性上腹部疼痛10年，加重伴消瘦3个月，于2004年9月12日收住我院内科。经胃镜和病理检查证实“胃癌”，患者同意手术，于2004年09月12日，10：15由内科转入我科。

入院情况：慢性病容，皮肤、黏膜稍苍白，心肺正常，腹平软，上腹中部局限性压痛，无反跳痛，肝、脾、胆囊肋下未及。肾区无叩击痛。实验室检查：血红蛋白90g/l, RBC：3.2×1012/L，WBC：5.7×109/L，大便潜血（+）。

入院诊断：1.慢性胃炎 2.贫血（轻度）

诊疗经过：入院后经内科保守治疗病情无好转。大便隐血持续阳性，3天前胃镜检查证实为“胃癌”和“慢性萎缩性胃炎”。

目前情况：患者自胃镜检查后觉恶心、咽痛明显。生命体征平稳。营养不良，皮肤黏膜苍白，锁骨上淋巴结未及，心肺无异常，上腹部有局限性压痛。未及包块，其他同转科前所述。

目前诊断：1.胃癌（腺癌，溃疡型） 2.慢性萎缩性胃炎 3.继发性贫血（轻度） 转入诊疗计划：

1.完善术检查，肝功、肾功、出凝血时间、血型、输血常规、心电图等 2.术前检查齐备后，科内术前讨论，制定手术方案。 3.备红细胞2单位，血浆200ml。

4.向患者本人及委托授权人说明病情和手术治疗的相关问题，签订手术同意书。

李xx

疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任以上医师以上专业技术职务任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不满意的病例讨论的记录。

疑难病例讨论至少5人发言，1人汇报病史，3人发言分析病情，1人总结。

疑难病例讨论记录书写格式：

（空二格）年 月 日， 时 ：分 疑 难 病 例 讨 论 记 录 （空二格）讨论地点：

（空二格）主持人：姓名、专业技术职务 （空二格）参加人员：姓名、专业技术职务 （空二格）记录人：

（空二格）具体讨论意见： （空二格）发言人：

（空二格）主持人总结意见：

主持人签名/记录者签名

疑难病例讨论记录示范：

2009年 10月 29日，09 时 ：00分 疑 难 病 例 讨 论 记 录 讨论地点: 心血管内科医师办公室 主持人: 吴XX主任医师

参加人员: XXX主任医师 XXX副主任医师 XXX主治医师 XXX主治医师 XXX主管医师 记录人:李XX 具体讨论意见：

XXX主管医师汇报病情：患者杜XX，男，76岁，主因“发作性上腹部胀痛4天”入院。患者4天前劳累后出现上腹部胀痛，伴气短，休息3－4小时缓慢缓解。2天前再次因为劳累后出现上述症状，不伴胸憋、胸痛、出汗、左肩左臂放射性疼痛、头晕、头痛、恶心、呕吐、四肢乏力等，休息1小时后方缓解。曾就诊朔州市中心医院，行心电图示：I II III aVL aVF V1 导联T波低平，V2-V5 导联T波抬高0.1mV，偶有房性期前收缩，查CK 535U/L、CK-MB 39U/L，诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性前壁下壁心肌梗死 急性左心衰 高血压病3级（极高危），曾给予扩冠、抗凝、抗血小板、防止心脏重塑、降压及对症支持治疗3天，未见好转。现为求进一步诊治，住入我科。自发病以来，无发热、咳嗽、晕厥、咯血等，精神差，食欲一般，大便秘结，小便尚可。既往高血压病史3年余，血压最高曾达到180/100mmHg，依次口服降压0号、硝苯地平片等，血压控制在130-110/60-90mmHg。无糖尿病史。无肝炎、结核及其他传染病史。无手术史。无药物过敏史。无输血史。查体：T 37.5℃ P 72次/分 R 24次/分 BP 18.7/10.7Kpa。双肺呼吸音粗，双肺底可闻及湿性罗音和痰鸣音。心界正常，心音正常，律齐，心率72 次/分，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹平，肝脾未触及，无压痛及反跳痛，双下肢无浮肿。2009－10－25在朔州市中心医院查心电图示：I II III aVL aVF V1 导联T波低平，V2-V5 导联T波抬高0.1mV，偶有房性期前收缩。2009－10－26在朔州市中心医院查CK 535U/L、CK-MB 39U/L。2009－10－29在我院查心电图示：I II III aVR aVL aVF V3R-V5R 导联T波低平，V1 V7-V9导联T波倒置，V2-V5导联T波弓背向上抬高0.05－0.15mV，查肌钙蛋白I为0.93ng/ml。初步诊断冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性前壁 下壁心肌梗死 心律失常 室性期前收缩 房性期前收缩 心功能Ⅰ级（KILLIP分级） 高血压病3级（极高危）根据目前患者的病情及下一步治疗进行讨论。

XXX主治医师：根据病史特点，心电图特征及肌钙蛋白测定，初步诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性前壁、下壁心肌梗死 心律失常 室性期前收缩 房性期前收缩 心功能Ⅰ级（KILLIP分级） 高血压病3级（极高危）是明确的。

XXX主治医师：根据病史特点，心电图及实验室检查，目前诊断成立，治疗以冠心病一级预防为主。 XXX副主任医师：在治疗上应给予床旁心电、血压、氧饱和度监测，同时予以持续低流量吸氧3L/MIN支持治疗；给予硝酸异山梨酯片（消心痛）20mg q6h 口服和硝酸异山梨酯注射液60mg静脉点滴以扩张冠状动脉；给予低分子肝素钙针5000IU q12h 皮下注射以抗凝；给予口服阿司匹林片100mg qd 和氯吡格雷片75mg qd 以抗血小板聚集；给予福辛普利钠片10mg qd 口服防止心脏重塑、降压；给予阿托伐他汀钙片20mg qn 调脂、稳定斑块；给予美托洛尔片12.5mg bid 以降低心肌耗氧量、降压；给予阿莫西林舒巴坦针4.5g qd 静脉点滴以抗炎；给予复方丙谷胺西咪替丁片每日1片口服和奥美拉唑针40mg静脉点滴以保护胃粘膜；考虑患者低钾血症，应积极补钾治疗，可将10％氯化钾针8ml入单硝酸异山梨酯注射液中静点，同时分次口服氯化钾缓释片2.0和10％氯化钾针3支，注意复查血钾；患者睡眠差，予以艾司唑仑片1mg qn 口服。注意密切观察患者病情状况，继续完善各项相关辅助检查，适时调整诊疗方案。

主持人总结意见：

吴XX主任医师：目前患者诊断明确，在积极完善各项相关辅助检查的同时，给予卧床、吸氧、床旁心电、血压、氧饱和度监护，扩张冠状动脉、抗血小板聚集、抗凝、调脂、抗炎及对症支持治疗，待情况

稳定后行CAG及PTCA STENT术改善心脏供血。

吴XX主任医师/李XX

死亡病例讨论记录

死亡病例讨论制度

一、 病人死亡后，必须在死亡一周内进行死亡病例讨论。必要时报医务科派员参加。用于做尸检的病

例须在病理报告做出后的一周内进行。

二、 涉及纠纷、刑事案件及意外死亡病例必须单独讨论，在死亡后24小时内完成死亡病例讨论，并

报医教部和院领导。

三、 参加死亡病例讨论的人员由科室负责人根据情况决定。 四、 死亡病例讨论程序：

1、 讨论前经治医师必须完成死亡记录。

2、 讨论时经治医师汇报病情摘要、治疗经过、死亡原因。

3、 讨论内容应包括：诊断、治疗、死亡原因和应吸取德经验教训。 五、 死亡讨论记录

1、 各科建立死亡讨论记录本，在进行死亡病例讨论时，指定人员在死亡讨论记录本上按要求进行记录。 2、 死亡讨论记录本应指定专人保管，未经主管院长或医务科同意，科外任何人员不得查阅或摘录。 3、 经治医师根据讨论发言内容进行综合整理，经科主任或主持人审阅签字后，附在病历上。

死亡病例讨论记录（模板）

讨论时间：XX年XX月XX日,XX时XX分 主持人：XX科主任（或主任医师） 参加人员：姓名+专业技术职务

XX主任医师、XX副主任医师、XX主治医师、XX医师、XX护士

讨论意见：（内容包括病人入院诊断是否正确，是否存在诊断疑问，检查是否有针对性，整个治疗护理经过是否妥当，病情变化处理是否及时，抢救工作是否到位，工作中还存在哪些不足之处，应吸取的经验教训，患者家属或患者生前有什么意见等进行分析总结，以提高医疗水平。）

1.XX主管医师汇报病情：（基本病情介绍----病人入院情况、重要化验及检查结果、诊断依据、诊断、治疗护理经过、病情变化、抢救经过、死亡原因。）

2.XX住院医师发言： 3.XX主治医师发言： 4.XX副主任医师发言： 5.XX主任医师发言： 主持人总结意见：

主持人签名：XX / 记录人：XX

XX年XX月XX日 注：

一、讨论及总结发言内容应包括

1.诊断是否正确、全面； 2.治疗及护理是否有效、及时、彻底； 3.有无给病人造成超限度损害； 4.抢救是否及时、措施适宜、竭尽全力； 5.死亡原因；6.医疗护理工作有何经验教训；7.其他。

二、死亡病历讨论记录应单独启用病历纸，不应紧接“死亡记录

死亡病例讨论记录

讨论日期：2002年11月16日，15：00 主持人：王XX主任医师

参加人员：李XX副主任医师，张XX主治医师，高XX主管医师，何XX住院医师，进修医师XX，实习医师多名，XX护士。 讨论意见：

高XX主管医师医师（汇报病史）：患者女性，67岁，退休工人，因意识不清、呕吐20h于2002年11月05日，04：00入院。近2年测血压偏高（具体数值不详），未进行治疗。患者于2002年11月04日，21：00无明显诱因突发头痛，呈撕裂样，随即意识不清，恶心呕吐，呕吐物为胃内容物。入院时查体：T 37.2℃ P 80次/分 R 24次/分 BP 200/100mmHg,发育正常，营养一般，轻度意识障碍。皮肤、黏膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未及肿大。头颅外观正常，双眼裂等大，双侧瞳孔3mm,等大，对光反射存在，眼底检查未见有玻璃体下出血，颈部有抵抗感。双肺正常，心率80次/分，心律齐，心音有力，未及杂音。腹部无异常发现。脊柱、四肢无畸形。神经系统查体：眼底视乳头边界清，动脉细，反光强。脑神经阴性，四肢肌力、肌张力减弱，有不自主运动。肱二头肌、三头肌、膝腱、跟腱反射减弱，双侧巴彬斯基征、克氏征阴性，颈部抵抗。颅脑CT示“第四脑室、鞍上池、纵裂池、环池、左桥小脑角池、外侧裂池高密度铸型，中线居中”。入院诊断：咮网膜下腔出血（SAH）。给予绝对卧床、镇静、止血、解痉、降颅压等综合治疗后，第二天意识转清，但仍头痛，血压降至正常范围。其家属不愿行血管造影和腰穿检查。2002年11月12日，14：00咳嗽后，出现剧烈头痛、呕吐、随之意识障碍，双侧瞳孔不等大，右侧4mm，左侧3mm，对光反射存在，颈硬，考虑咮网膜下腔再次出血，即给予“氨甲苯酸、尼莫地平、甘露醇、呋塞米”等治疗，病情无改善。2002年11月15日，10：00出现间歇呼吸，随之呼吸停止，血压、脉搏消失，双侧瞳孔散大固定，立即给予“呼吸兴奋剂、阿托品1mg，肾上腺素1mg、利多卡因50mg”静推，胸外按压，抢救半小时，心电图呈直线，于2002年11月15日，10：30临床死亡。

（以上病历报告内容在记录时可省略）。

何XX住院医师：本例患者因因意识不清、呕吐20h入院，入院时查体：T 37.2℃ P 80次/分 R 24次/分 BP 200/100mmHg, 颅脑CT示“第四脑室、鞍上池、纵裂池、环池、左桥小脑角池、外侧裂池高密度铸型，中线居中”。入院诊断：咮网膜下腔出血（SAH）明确。

张XX主治医师：本例患者为67岁老年女性，因意识不清、呕吐20h入院，入院时患者轻度昏迷，颈部抵抗感，双眼裂等大，瞳孔圆形，3mm，双侧等大，对反射存在，眼底镜检查未见有玻璃体下出血。双侧肢体有不自主活动，巴氏征未引出。颅脑CT示“第四脑室、鞍上池、纵裂池、环池、左桥小脑角池、外侧裂池高密度铸型，中线居中”。入院诊断：咮网膜下腔出血（SAH）明确，且出血量大。入院后经治疗病情好转，意识转清，但仍有头痛，建议其进一步做DSA或MRA，以明确原发的病变及部位，但其家属不同意。以后病情又有波动，病程中给予了积极、正确的治疗。

李XX副主任医师：临床上（SAH）可以分为自发性与外伤性两类，自发性又分为原发性和继发性两种。一般所谓的蛛网膜下腔出血公指原发性蛛网膜下腔出血，约占急性脑血管病的15%，最常见的原因是先天性动脉瘤，其次是脑血管畸形和高血压动脉硬化。还可见脑底异常血管网症（烟雾病）；各种感染引起的动脉炎、肿瘤破坏血管、血液病、抗凝治疗的并发症等。动脉瘤虽为先天性，但通常在青年时才发展，50%的病人出现症状在40岁以后。各个年龄组均可发病，但以40～70岁多见。发病突然，最常见的症状是突然剧烈头痛、恶心、呕吐，可有不同程度的意识障碍。眼底检查5%可见玻璃体膜下片状出血，这种

出血在发病1h内即可出现，是诊断SAH相当有力的证据。此病人为高龄患者，病前有“高血压”病史；发病急，有剧烈头痛、恶心呕吐和意识障碍，结合影像学检查，SAH诊断成立。因家属不同意进一步检查，故原发的病因不确定。患者经正确积极的治疗后，病情好转稳定，但咳嗽后又突发剧烈头痛，呕吐，意识障碍，考虑为原出血部位再次出血的可能性大，也是致死的原因。

主持人总意见：

王XX主任医师：同意以上各位医师的发言。本例有以下特点：1老年女性；2有高血压病史，无头

痛史；3急性起病，意识障碍是主要表现之一；4意识清醒后以头痛为主，无肢体瘫痪等局灶体征；5病程中再次突然加重。结合脑CT异常，蛛网膜下腔出血诊断成立。进一步的血管病变性质及定位要依靠血管造影，以DSA效果较好，MRA易于实行，也是常用的检查。就本例而言，以基底部动脉环附近的动脉瘤破裂可能性较大。再次出血也增加了治疗的难度。

SAH治疗原则是制止继续出，防治继发性血管痉挛，去除出血的原因和防止复发。蛛网膜下腔出血的预后与病因、出血部位、出血量、有无并发症及是否得到适当治疗有关。颅内动脉瘤出血急性期病死率约为30%，存活者1/3复发。其中60%复发在发病2周内，第一次出血存活时间愈长，复发机会愈小；第二次出血病死率为30～60%；第三次几乎100%死亡。外科手术是根除动脉瘤、避免再次出血的治疗办法，但在手术时机的选择上目前仍有争议。一般主张在身体情况允许下应争取早期手术治疗。有人认为，发病10～14天后手术，血管痉挛和伴发脑梗死较少。脑血管造影显示有血管痉挛也不应立即手术。总之，积极的治疗应包括神经内，外科医师的密切合作，因人而异地制定个体化治疗方案。此病人诊断明确，治疗充分，无处理不当。治疗过程中已多次向患者家属告之本病的治疗方法和预后，其家属对治疗无异议。死亡诊断：蛛网膜下腔出血，死亡原因：中枢性呼吸循环衰竭。

王XX/高XX

死 亡 记 录

应在患者死亡之后及时完成，最迟不超过24小时。另立专页并在橫行适中位置标明“死亡记录”，由经治医师写，科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师审签。 内容：

1.一般情况：姓名、性别、年龄、入院日期、入院诊断、死亡日期及时间、住院天数。 2.入院时的情况、主要症状、体征、相关辅检结果。

3.诊治经过，入院后病情演变及诊治情况，重点记录病情突然恶化的具体时间，病情恶化后抢救经过，上级医师指导抢救措施及其他科室会诊意见，死亡前的病情变化和抢救经过、死亡原因和死亡时间（具体到分钟）。临终前在场参加抢救的医师、护士姓名及专业技术职务。另外，也要记录亲属何人在场及其意愿等。 4.死亡原因。5.死亡诊断。

6.与患者近亲属或代理人商谈尸检情况。患者近亲属或代理人同意或不同意尸检均需在病历中明确表态并签字。

7.医师签名：要求有住院医师及上级医师双签名。

死 亡 记 录 格 式

姓名： 入院时间：

性别： 死亡时间：记录到分钟 年龄： 住院天数：

（空两格）入院情况： （空两格）入院诊断： （空两格）诊疗经过：

（空两格）死亡原因：1.直接死亡原因 2.主要死亡原因 3.辅助死亡原因 （空两格）死亡诊断：1.直接诊断 2.主要诊断

手术记录单示例

姓名： 李正忠 性别： 男 年龄： 57岁 科别：普外 床号：22 住院号： 201200156 手术日期：2012年05月22日 参加手术人员： 张xx，李xx，宗xx 手术名称：腹腔镜辅助下胃癌根治远侧胃切除术 术前诊断：胃恶性肿瘤 术后诊断：胃癌

麻醉方式：全麻 麻醉医师：雷恩骏 手术经过：

术吕病理所见：术中依序探查肠系膜，肝等，无异常发现。肿瘤位于胃窦小弯侧，溃疡型，大小约3.5x3CM，侵出浆膜，境界尚清，移动度佳。第1、3、4、5、6、7、8、9组淋巴结肿大。

手术 步骤： 1. 取仰卧大字位，麻醉成功后，常规术野消毒铺巾，在脐下方置入12mmTrocar为观察孔。左上

腹锁骨中线置入12mmTrocar为主操作孔，5mmTrocar为辅助操作孔。右侧对称为2个5mmTrocar为辅助操作孔。 2. 沿横结肠上缘切断胃结肠韧带，游离左半胃大弯侧，解剖钩突部，显露结肠中静脉和胃肠干及

胃网膜右静脉，PW夹胃网膜右静脉并切断，根部PW夹闭胃网膜右动脉，切断右侧大网膜，显露十二指肠并切除被膜。 3. 切开胃胰皱壁，根部游离胃左静脉和动脉，分别PW夹闭切断，切断右膈肌脚前腹膜脂肪组织，

显露膈肌脚。 4. 分离肝总动脉，沿动脉分离，游离胃右动脉，于根部PW夹闭切断，清除第8级淋巴结。 5. 腹正中切口，长约6cm，逐层切开，保护切口，稍游离十二指肠球部，于幽门下约3cm用切割

闭合器切断，用胃大弯与上段空肠用28.5mm的吻合器行侧侧吻合，用60mm的闭合器在距肿瘤约5cm处关闭胃远端后切除标本。 6. 吻合处和闭合处加固缝合，冲洗腹腔，检查无活动性出血，于左侧trocar孔置入腹腔引流管于

小网膜囊固定。 7. 清点纱布器械对数后，逐层关腹，切口冲洗后用微乔线皮内连续缝合，术毕，出血50ml，未输

血。

术后情况：

手术顺利，患者安返病房。

标本送检情况：标本已给家属过目并病理检查。

手术者签名：张xx 2012年05月22日

术前小结书写要求

术前小结

（一）所有手术均应书写术前小结。

（二）“术前小结”另立专页居中书写，同行左侧注明年月

（三）术前小结内容

1．简述病史、症状及各种检查的重要发现。

2术前诊断及手术适应证和禁忌证、术后并发症、术前准备等 3．拟施手术名称、日期及麻醉方法。

4．麻醉及术中可能发生的问题及处理措施。 5．病人及家属对手术的意见与要求。

6．急诊手术免写术前小结。但术前小结的内容必须在首次病程记录中反映出来

术前小结示例

黄蓉 女 性别： 24岁 年龄： 15 床号： 住院号： 2010081610

病史要点：患者自42周前开始出现停经，一月后被诊断为“早期妊娠”，自受孕以来

第二月出现恶心、呕吐等早孕反应，第四月觉胎动。预产期为2010年8月10日，24小时前来红，6小时前出现腹痛并阵发性加重，遂入我院待产。因B超提示：臀位，转入我科。患者自受孕以来精神、睡眠、饮食均正常，大便正常，小便次数增加。

体检要点：停经42周，来红一天，腹痛并阵发性加重6小时，腹部隆起，呈纵椭圆形，宫底位于剑突下三指，臀位，右上腹可闻及胎心音，胎心率140次/分，宫口开一指。

辅助检查：B超提示：臀位，BPD 95mm，羊水浑浊。

术前诊断：1、孕2产1孕42w 2、臀位。

手术指征：臀位，BPD 95mm，羊水浑浊 拟行手术：腹部正中切口行剖腹取胎术

术前准备：嘱患者术前12小时备皮、禁食，术前半小时肌注鲁米那 0.1、阿托品 0.5mg。

麻醉方式：硬膜外麻醉

术中可能出现的情况及术后主要并发症：

1、病人对麻醉药和其他术中用药的特异反应，过敏反应和毒副作用可导致病人休克，甚至呼吸、心跳停止。2、硬膜外麻醉（或腰麻）可能发生全脊髓麻醉、呼吸、心跳停止，硬膜外血肿截瘫，感染一次性永久瘫痪，循环呼吸抑制等。3、麻醉手术中监护措施以及输血输液致过敏反应，热源反应。4、手术操作致植物神经反射，严重者可致呼吸心跳停止。5、急诊手术麻醉的危险性高于择期手术，死亡率及并发症发生率均较高。6、术前绝对禁食。7、拟行麻醉方法因某种原因可能改变方式和方案。8、其他各种无法预见的原因。

手术医师已检查病人同意安排手术

手术经本人 家属 或单位 同意（签名或盖章） 主刀医师： 主治医师： 经治医师： 日期：

东乡县人民医院手术安全核查表

科 别： 住院号： 术 者：

麻醉实施前 患者姓名： 麻醉方式：

性别：

年龄：

手术方式：

手术日期：

手术开始前 患者离开手术室前 患者姓名、性别、年龄正确： 患者姓名、性别、年龄正确： 患者姓名、性别、年龄正确： 是 □ 否 □ 是 □ 否 □ 是 □ 否 □ 手术方式确认： 是 □ 否 □ 手术方式确认：是 □ 否 □ 实际手术方式确认： 手术部位与标识正确： 手术部位与标识确认： 是 □ 否 □ 是 □ 否 □ 是 □ 否 □ 手术用药、输血的核查 手术知情同意： 是 □ 否 □ 是 □ 否 □ 麻醉知情同意： 是 □ 否 □ 手术、麻醉风险预警： 手术用物清点正确： 麻醉方式确认： 是 □ 否 □ 手术医师陈述： 是 □ 否 □ 麻醉设备安全检查完成： 预计手术时间 □ 手术标本确认： 是 □ 否 □ 预计失血量 □ 是 □ 否 □ 皮肤是否完整： 是 □ 否 □ 手术关注点 □ 皮肤是否完整： 术野皮肤准备正确： 其它 □ 是 □ 否 □ 是 □ 否 □ 麻醉医师陈述： 各种管路： 中心静脉通路 □ 静脉通道建立完成： 麻醉关注点 □ 动脉通路 □ 是 □ 否 □ 其它 □ 气管插管 □ 患者是否有过敏史： 手术护士陈述： 伤口引流 □ 是 □ 否 □ 物品灭菌合格 □ 胃管 □ 抗菌药物皮试结果： 仪器设备 □ 尿管 □ 有 □ 无 □ 术前术中特殊用药情况 □ 其他 □ 术前备血： 有 □ 无 □ 其它 □ 患者去向： 假体□/体内植入物□/影像学是否需要相关影像资料： 恢复室 □ 资料□ 是□ 否□ 病房 □ ICU 病房 □ 急诊 □ 离院 □ 其他： 其他： 其他： 手术医师签名： 麻醉医师签名： 手术室护士签名：

东乡县人民医院手术风险评估表

姓名： 性别： 年龄： 耳鼻喉头颈二床号： 住院号：

麻醉方式：全身麻醉

手术方式：

术者： 手术日期： 1.手术切口清洁程度 2.麻醉分级 P1：正常的患者：除局Ⅰ类手术切口（清洁手术） 0 部病变外，无系统性疾病 P2：患者有轻微的临床手术野无污染：手术切口周边症状；有轻度或中度系无炎症； 统性疾病 患者没有进行气道、食道和/或P3:有严重系统性疾尿道插管； 病，日常活动受限，但患者没有意识障碍。 未丧失工作能力 P4：有严重系统性疾Ⅱ类手术切口（相对清洁0 病，已丧失工作能力，手术） 威肋生命安全。 上、下呼吸道，上、下消化道，P5：病情危重，生命难泌尿生殖道或经以上器官的手以维持的濒死病人。 术； 患者病情稳定； 行胆囊、阴道、阑尾、耳鼻手P6：脑死亡的患者 术的患者。 Ⅲ类手术切口（清洁一污染1 4.手术类别 手术） 开放、新鲜且不干净的伤口；1.浅层组织手术 前次手术后感染的切口；手术2.深部组织手术 中需采取消毒措施 的切口 Ⅳ类手术切口（污染手术） 1 3.器官手术 严重的外伤，手术切口有炎症、4.腔隙手术

3.手术持续时间 0 T1：手术在3小时内完成 T2：完成手术，超过三小时 0 1 0 1 1 1 1 随访：切口愈合与感染情况 切口愈合甲级愈合□ 切口感染—浅层感染□ 深层感染□ 在与评价项目相应的框内“□”打钩“√”后，分值相加即可完成。 □ □ □ □ 急诊手术 □

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