医师注册表(2017版)
更新时间:2024-03-17 21:32:01 阅读量: 综合文库 文档下载
医师执业、变更执业、多机构备案
申请审核表
医 师 姓 名: 医师资格证书编码: 医师执业证书编码:
填 表 时 间: 年 月 日
国家卫生和计划生育委员会监制
填表说明
1.本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册、变更执业、多机构备案事项时使用。
2.一律用钢笔或毛笔填写,内容要具体、真实,字迹要端正清楚。 3.表内的年月日时间,一律用公历阿拉伯数字填写。 4.申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
5.申请执业类别请选填临床、中医(中西医结合)、口腔或者公共卫生。
6.学历应填写与申请类别相应的最高学历。 7.“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。
1.申请人情况 姓 名 出生日期 身份证号 所学系、专业 家庭地址及邮编 业务水平考核机构或组织名称、考核培训时间及结果 何时何地因何种原因受过何种处罚或处分 其他要说明 的问题 时间 个 人 工 作 经 历 性 别 民 族 专业技术职务任职资格 学 历 健康状况 年 月 日 单位 技术职务 证明人 注:个人工作经历栏如不够,请自行另附页。
2.医师执业注册(仅供取得《医师资格证书》后申请执业注册者填写) 申请执业类别 申请执业 范围 申请执业级别 申请执业机构名称 机构登记号 申请执业机构地址 邮政编码 单位电话 拟在该机构执业时间 本人意见 申请人签字: 年 月 日 拟执业机构 意见 意 见: 负责人: 印章
年 月 日 与拟执业机构聘用(劳动)合同附本 执业级别: 意 见: 执业类别: 卫生计生行政部门意见 执业范围: 负责人: 执业地点: 印章 年 月 日 3.医师变更 拟变更注册事项: 申请变更注册理由: 申请人签字: 年 月 日 原执业级别 原执业机构 名称 邮政编码 原执业类别 机构登记号 地址 原执业范围 单位 电话 拟执业级别 拟执业类别 拟执业范围 拟执业机构 名称 邮政编码 机构登记号 地址 单位 电话 拟执业机构 意见 意 见: 负责人: 印章
年 月 日 执业级别: 意 见: 执业类别: 拟执业所在卫生计生行政部门意见 执业范围: 负责人: 执业地点: 印章 年 月 日
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