农民专业合作社文本（纯表格）

农民专业合作社名称预先核准申请书

申请名称 备选名称（请选 用不同的字号） 业务范围 住所 设 立 人 姓名或名称 成员类型 证照类别及号码 经办人签名：

年 月 日

注：经办人为农民专业合作社全体设立人指定代表或者委托代理人。

指定代表或者委托代理人的证明

指定代表或者委托代理人姓名 ： 指定代表或委托代理人的权限：

同意 □ 不同意 □ 修改有关表格的填写错误。 指定或者委托的有效期限：自

年 月 日至

年 月

日

固定电话： 指定代表或委托代理人联系电话 移动电话：

（指定代表或委托代理人身份证复印件粘贴处）

委托人（全体设立人 □ 法定代表人 □ 清算组全体成员 □ ）签名或盖章：

年

注： 1. 指定代表或者委托代理人的权限按授权内容自行填写，主要包括：办理名称预先核准、设立登记、变更登记、注销登记或备案等；指定代表或者委托代理人更正有关材料的权限，选择“同意”或“不同意”并在 □中打√。

2. 在选择的委托人类型 □ 中打√，委托人是自然人的由其签名；委托人是法人的由其盖章。

3．指定代表或者委托代理人证件复印件应当注明“与原件一致”并由本人签名或者单位盖章。 4. 委托人签名、盖章写不下的，可另备页面签名、盖章。 特别提示：经办人为法定代表人的，不必向登记机关提交此证明。

月

日

农民专业合作社设立登记提交文件目录

序号 1 2 3 文件名称 法定代表人签署的农民专业合作社设立登记申请书 全体设立人签名、盖章的设立大会纪要 全体设立人签名、盖章的章程 法定代表人、理事的任职文件 4 法定代表人、理事的身份证明 5 全体出资成员签名、盖章的出资清单（见申请类1.8） 法定代表人签署的成员名册（见申请类1.9） 6 成员身份证明复印件 7 8 9 10 住所使用证明 指定代表或者委托代理人的证明（见申请类1.10） 名称预先核准通知书（经名称预先核准的须提交） 登记前置许可文件 （业务范围涉及前置许可的须提交） 份数

经办人签名：

年 月 日

注：经办人为全体设立人指定代表或者委托代理人。

序号1

农民专业合作社设立登记申请书

名 称 备选名称 （请选用不同字号） 1. 2. 住 所 邮政编码 成员出资总额 业务范围 联系电话 （元） 法定代表人姓名 成员总数： （名） 其中：农民成员： （名）所占比例： % 企业、事业单位或社会团体成员： （名）所占比例： % 本农民专业合作社依照《中华人民共和国农民专业合作社法》、《中华人民共和国农民专业合作社登记管理条例》设立，提交文件材料真实有效。谨对真实性承担责任。 法定代表人签名： 年 月 日 序号2

专业合作社设立大会纪要

序号3

专业合作社章程

序号4

任职文件

序号4

农民专业合作社法定代表人登记表

姓 名 现住所 联系电话 邮政编码 居民身份证号码 （身份证复印件粘贴处） 《中华人民共和国农民专业合作社法》第三十条规定：“农民专业合作社的理事长、理事、经理不得兼任业务性质相同的其他农民专业合作社的理事长、理事、监事、经理。”第三十一条规定：“执行与农民专业合作社业务有关公务的人员，不得担任农民专业合作社的理事长、理事、监事、经理或者财务会计人员。” 本人符合《中华人民共和国农民专业合作社法》第三十条、第三十一条的规定，并对此承诺的真实性承担责任。 法定代表人签名： 年 月 日

序号4

农民专业合作社理事登记表

姓 名 现住所 居民身份证号码 联系电话 邮政编码 （身份证复印件粘贴处） 《中华人民共和国农民专业合作社法》第三十条规定：“农民专业合作社的理事长、理事、经理不得兼任业务性质相同的其他农民专业合作社的理事长、理事、监事、经理。”第三十一条规定：“执行与农民专业合作社业务有关公务的人员，不得担任农民专业合作社的理事长、理事、监事、经理或者财务会计人员。” 本人符合《中华人民共和国农民专业合作社法》第三十条、第三十一条的规定，并对此承诺的真实性承担责任。 法定代表人签名： 年 月 日

序号5

农民专业合作社成员出资清单

项目 序号 1 2 3 4 5 出资成员 姓名或名称 出资方式 出资额 （元） 出资成员 签名或盖章 成员出资总额： （元） 法定代表人签名：

年

月

日

序号6

农民专业合作社成员名册

项目 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 成员姓名 或名称 证件名称及号码 住所 成员类型 成员总数： （名） 其中：农民成员： （名）所占比例： % 企业、事业单位或社会团体成员： （名）所占比例： %

本农民专业合作社的成员符合《农民专业合作社登记管理条例》第十三条、第十四条的规定，并对此承诺的真实性承担责任。

法定代表人签名： 年

月

日

序号6

农民专业合作社成员身份证明复印件

成员身份证明复印件粘贴处

序号8

指定代表或者委托代理人的证明

指定代表或者委托代理人姓名 ： 指定代表或委托代理人的权限：

同意 □ 不同意 □ 修改有关表格的填写错误。 指定或者委托的有效期限：自

年 月 日至

年 月

日

固定电话： 指定代表或委托代理人联系电话 移动电话：

（指定代表或委托代理人身份证复印件粘贴处）

委托人（全体设立人 □ 法定代表人 □ 清算组全体成员 □ ）签名或盖章：

年

月

日

注： 1. 指定代表或者委托代理人的权限按授权内容自行填写，主要包括：办理名称预先核准、设立登记、变更登记、注销登记或备案等；指定代表或者委托代理人更正有关材料的权限，选择“同意”或“不同意”并在 □中打√。

2. 在选择的委托人类型 □ 中打√，委托人是自然人的由其签名；委托人是法人的由其盖章。

3．指定代表或者委托代理人证件复印件应当注明“与原件一致”并由本人签名或者单位盖章。 4. 委托人签名、盖章写不下的，可另备页面签名、盖章。

序号8

指定代表或者委托代理人的证明

指定代表或者委托代理人姓名 ： 指定代表或委托代理人的权限：

同意 □ 不同意 □ 修改有关表格的填写错误。 指定或者委托的有效期限：自

年 月 日至

年 月

日

固定电话： 指定代表或委托代理人联系电话 移动电话：

（指定代表或委托代理人身份证复印件粘贴处）

委托人（全体设立人 □ 法定代表人 □ 清算组全体成员 □ ）签名或盖章：

年

月

日

注： 1. 指定代表或者委托代理人的权限按授权内容自行填写，主要包括：办理名称预先核准、设立登记、变更登记、注销登记或备案等；指定代表或者委托代理人更正有关材料的权限，选择“同意”或“不同意”并在 □中打√。

2. 在选择的委托人类型 □ 中打√，委托人是自然人的由其签名；委托人是法人的由其盖章。

3．指定代表或者委托代理人证件复印件应当注明“与原件一致”并由本人签名或者单位盖章。 4. 委托人签名、盖章写不下的，可另备页面签名、盖章。

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