卫生部临床路径胸外科疾病临床路径

自发性气胸临床路径

一、自发性气胸临床路径标准住院流程

（一）适用对象。

第一诊断为自发性气胸（ICD-10：J93.0-J93.1）

行胸腔镜或胸腔镜辅助小切口下肺大疱切除和/或胸膜固定术 （ICD-9-CM-3:32.2和/或34.601,34.9201）

（二）诊断依据。

根据《临床诊疗指南-胸外科分册》(中华医学会编著，人民卫生出版社) 1.诱发因素：剧烈咳嗽、持重物屏气、剧烈运动等，也可无明显诱发因素。 2.临床症状：突发患侧胸痛、胸闷、喘憋，偶尔有干咳。严重程度从轻微不

适至严重呼吸困难，甚至休克。

3.临床体征：少量气胸时，体征不明显；气胸在30%以上者，可出现患侧胸

部饱满，呼吸运动减弱，叩诊呈鼓音，语颤和呼吸音均减低或消失,气管向健侧移位。

4.辅助检查：胸片或胸部CT。

（三）治疗方案的选择。

根据《临床诊疗指南-胸外科分册》(中华医学会编著，人民卫生出版社) 1.保守治疗:

2.手术治疗：胸腔镜或胸腔镜辅助小切口肺大疱切除和/或胸膜固定术 手术适应证：

（1）复发性气胸；

（2）虽初次发病气胸导致肺压缩＞70%或者经过胸穿或引流治疗后，仍然持

续漏气或气胸未见改善

（3）胸片或CT检查证实有肺大疱者； （4）气胸合并胸腔出血者；

（5）有效胸腔闭式引流72小时仍有大量气体溢出者；

(6)患者从事特殊职业，如飞行员、潜水员、高空作业渔民，司机等特殊职业者的首次气胸发作；

(7)年轻的首次自发性气胸患者，尤其是学生，由于升学，体育活动等关系，为减轻心理负担。 其他指证：

1．全身状况允许手术。

2．根据患者呼吸困难程度决定术前是否需胸腔闭式引流。 3．征得患者及家属的同意胸腔镜手术治疗。

4．征得患者及家属同意，决定是否术中使用一次性切割缝合器械。

（四）标准住院日为7-13天。

（五）进入路径标准。

1.第一诊断符合ICD-10：J93.0-J93.1自发性气胸疾病编码。 2.当患者同时具有其他疾病诊断，但住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入此路径。

4．除外气胸合并复杂多发的气肿型肺大疱者、除外张力性气胸者。

5、除外既往患侧胸部手术或胸膜腔感染史、胸腔内严重粘连影响腔镜操作者。 6、除外一般情况差，心，肺功能严重损害，恶液质或凝血机制障碍不能耐受手术者；除外合并严重传染性疾病者。

（六）术前准备（术前评估）1-2天。

1.必需的检查项目：

（1）血常规、尿常规、血型；

（2）凝血功能、肝肾功能、电解质、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋

病、梅毒等）；

（3）胸片、心电图、胸部CT平扫、上腹部B超。 2.根据患者病情选择：

（1）超声心动图（60岁以上或伴有心血管疾病者）； （2）肺功能、血气分析。

（七）术前治疗：

1、吸氧；

2、必要时心电监护、经皮氧饱和度监测； 3、必要时行胸腔闭式引流。 4、选择用药：

（1）抗生素：伴有呼吸道感染者使用头孢类或青霉素类选其一

（2）预防性抗菌药物选择与使用时机。应按照《抗菌药物临床应用指导原

则》（卫医发〔2004〕285号）执行。预防性用药时间为术前30分钟；手术超时3小时加用一次。

（八）手术日为入院第2-3天。

1.麻醉方式：双腔气管插管全麻。

2.手术耗材：胸腔镜全套设备，选择性使用直线型切割缝合器、生物胶。 3.术中用药：麻醉常规用药。

4.输血：无或视术中出血情况而定。 5.病理：术后常规石蜡切片。

（九）术后住院恢复5-10天。

术后治疗：1、监护：心电监护、氧饱和度监测，生命体征平稳后24h停

2、吸氧：＜48h，如有低氧血症必要时可延续至3d 3、胸腔闭式引流：＜3d 5、尿管：＜24h 6、镇痛泵（静脉）：＜48h 7、用药：

抗生素：头孢类或青霉素类选择其一，时间3d 止血剂：24～48h 祛痰药：3d 雾化吸入：3d

必须复查的检查项目：1、血常规：术后d1、d3。

2、胸片：术后d1、d3或拔胸管前（床边）、出院前。

3、生化常规：术后d3。

4、其它：血气、电解质、痰细菌培养药敏（必要时）。

拆线：胸腔镜7d,（小切口10d）

（十）出院标准。

1.体温正常，无呼吸困难。

2.伤口愈合好：拔除引流管，切口无感染。

3.复查化验结果无明显异常，胸片示肺复张良好等。 4、没有需要住院处理的并发症和／或合并症。 5、心肺功能恢复，能自由下床活动。

（十一）变异及原因分析。

1.患者伴有可能影响手术的合并疾病，需要进行相关的诊断和治疗。 2.术后发生并发症需要进行相应的临床诊治，延长住院时间。

3．手术前检查发现有影响手术的合并症，需要进行相关的诊断和治疗。 4．术中发现胸腔内广泛粘连不适合胸腔镜手术。

5．手术中发现肺大疱占据一侧肺叶或合并其它肺疾病需进行肺叶切除。 6.术中术后出现胸内大出血、肺水肿等并发症。

7.术后出现乳糜胸、肺泡漏、支气管胸膜瘘、脓胸等并发症。

二、自发性气胸临床路径表单

适用对象：第一诊断为自发性气胸（ICD-10：J93.0-J93.1）

行胸腔镜或胸腔镜辅助小切口下肺大疱切除和/或胸膜固定术 （ICD-9-CM-3: 32.2和/或34.6 01,34.9201）

患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：10-13天

主 要 护 理 工 作

口入院宣教(环境、设施、人员等) 口备皮备血等术前准备，指导病人洗澡、

术前： 口入院护理评估 修手指、脚趾甲、剃胡须 口测量术前基础血压 口心理与生活护理 口提醒患者夜间及术晨禁食水 口提醒患者术晨去除一切贵重 口指导各项检查注意事项 口术前护理评估 物品排空小便，换上病衣裤 口指导病人咳嗽排痰 口随时观察患者情况 术后： 口指导病人床上大小便 口心电监护 口术后护理评估 口吸氧 口经皮氧饱和度监护 口了解手术方式、术后注意事 口心电监护 口胸腔闭式引流护理 项 口经皮氧饱和度监护 口心理与生活护理 口各类管道记录 口胸腔闭式引流护理 口夜间巡视 口观察生命体征、病情变化 口夜间巡视 口胸腔闭式引流观察、护理 口记出入量 口会阴护理 口口腔护理 口协助病人排痰 口术后心理与生活护理

口无口有，原因： 1. 2.

口无口有，原因： 1. 2.

口无口有。原因： 1. 2.

变异

护士

白班

小夜班

大夜班

白班

小夜班

大夜班

白班

小夜班

大夜班

签名

医师 签名

时间

住院第 4 日 (术后第 1 日) □ 上级医师查房 □ 住院医师完成常规病历书写 □ 观察胸腔引流情况，保持胸腔 引流管通畅 □ 注意观察生命体征(体温、心 率、呼吸、血压等) □ 鼓励并协助患者咳嗽、行呼吸 功能锻炼

住院第 5 日 (术后第 2 日) □ 上级医师查房 □ 住院医师完成常规病历书写 □ 观察胸腔引流情况， 保持胸腔 引流管通畅 □ 鼓励并协助患者咳嗽、 行呼吸 功能锻炼 □ 视胸腔引流情况及胸片拔除 胸腔引流管、切口换药

住院第 6 日至出院日 (术后第 3-10 日) □ 上级医师查房 □ 视胸腔引流情况及胸片拔除 胸腔引流管 □ 切口换药 □ 拔除胸腔引流管后 24-48 小 时复查胸片 □ 根据患者情况决定出院时间 □ 完成出院记录、病案首页、出 院证明书等 □ 拆线：术后 7-9 天拆线。引流 口缝线于拔管后两周拆除 长期医嘱： □ 普食 □ 二级护理 □ 根据血常规、 体温决定是否停 用抗菌药物 出院医嘱： □ 交待返院复诊时间、地点，发 生紧急情况时的处理等 □ 复查：术后一月门诊复查 □ 术后三个月内禁止重体力活 动，避免剧烈咳嗽，保持大便 通畅 □ 门诊或当地医院拆线 □ 指导患者术后康复 □ 出院宣教 □ 协助办理出院手续

主 要 诊 疗 工 作

重 点 医 嘱

长期医嘱： □ 半流质改普食 □ 一级护理 □ 停心电监护(视病情而定) □ 拔除尿管 临时医嘱： □ 复查血常规及胸片 □ 根据情况酌情补液 □ 血气分析(必要时)

长期医嘱： □ 普食 □ 二级护理 □ 根据血常规、 体温决定是否停 用抗菌药物 临时医嘱： □ 切口换药

主要 护理 工作 病情 变异 记录 护士 签名 医师 签名

□ 观察患者情况 □ 术

后心理与生活护理 □ 术后指导患者功能锻炼

□ 观察患者情况 □ 术后心理与生活护理 □ 术后指导 (术后患者功能锻炼 等) □无 □有，原因： 1. 2.

□无 □有，原因： 1. 2.

□无 □有，原因： 1. 2.

日期

住院第 4 日 (术后第1日)

住院第 5 日 (术后第2日)

住院第 6 日至出院日 (术后第3-10日)

主 要 诊 疗 工 作

口上级医师或主任查房 口上级医师或主任查房 口上级医师或主任查房 口注意生命体征 (体温、 心率、 口注意生命体征、病情变化 口视胸腔引流情况及胸片拔除胸腔引流 呼吸、血压等)、病情变化 口完成常规术后病历书写 管、切口换药 口观察胸腔引流量、性状、是 口了解病人术后化验结果 口拔除胸腔引流管后 24-48 小时复查胸片 否漏气，保持胸腔引流管通 口了解病人胸片结果 口出院前各项复查，进行手术及伤口评 畅 口观察胸腔引流情况，保持胸腔引 估，确定有无手术并发症和切口愈合不 口注意痰量、有无呼吸困难 流管通畅 良情况，根据患者情况决定出院时间 口鼓励并协助病人咳嗽排痰、 口视胸腔引流情况及胸片拔除胸腔 口完成出院记录、病案首页、出院证明书 行呼吸功能锻炼 引流管、切口换药 等， 向患者交待出院后的注意事项， 如： 口完成常规术后病历书写 口酌情停吸氧 返院复诊的对间、地点。发生紧急情况 口了解病人术后化验结果 口酌情停心电监护 时的处理等 口鼓励并协助患者咳嗽、行呼吸功 口告知门诊拆线日期拆线：术后7-9天拆 能锻炼 线。引流口缝线于拔管后7-9天拆除 长期医嘱： 长期医嘱： 长期医嘱： 口半流质改普食 口普食 口普食 口一级护理 口停吸氧(视病情而定) 口Ⅱ级护理 口停心电监护(视病情而定) 口停心电监护(视病情而定) 口根据血常规体温决定是否停抗菌药物 口拔除尿管 口改测血压Bid 口停雾化吸入 口抗生素： 口停胸腔闭式引流 临时医嘱： 口祛痰药: 口改Ⅱ级护理 口复查胸片 临时医嘱： 口根据血常规、体温决定是否停抗 口复查血常规、生化常规 口复查血常规及床边胸片 菌药物 出院医嘱： 口根据情况酌情补液 临时医嘱： 口交待返院复诊时间、地点，发生紧急情 口血气分析(必要时) 口拔胸腔引流管、换药 况时的处理等 口血常规、 口复查：术后一月门诊复查 口术后三个月内禁止重体力活动，避免剧 烈咳嗽，保持大便通畅 口门诊或当地医院拆线 口观察患者生命体征和病情 口观察患者生命体征和病情变化 变化 口协助病人咳嗽排痰 口胸腔闭式引流观察、护理 口指导患者术后早期活动 口记出入量 口术侧手臂肩膀的功能锻炼 口指导协助病人咳嗽排痰、功

口术后心理与生活护理指导 能锻炼 口随时观察患者情况 口术后心理与生活护理 口观察患者情况 口无 口有 原因： 白班 小夜班 大夜班 口无 口有 原因： 白班 小夜班 大夜班 口随时观察患者情况 口术后心理与生活护理指导 口指导术侧手臂及肩膀的功能锻炼 口指导病人肺功能锻炼 口出院护理评估 口协助办理出院手续 口出院宣教 口无 口有 原因： 白班 小夜班 大夜班

重 点 医 嘱

主 要 护 理 工 作 变异

护 士 签 名

临床路径患者告知书

临床路径患者告知书

需指出患者个体差异和疾病转归存在不可预测性，上述计划仅适合于“常规情况”。如果需要，我们将根据病情随时调整计划并向您说明。希望您和您的家人依据上述计划监督我们的工作。

手术知情同意书

姓名 性别 年龄 科室 床号 病历号 入院日期 拟定手术日期 目前诊断：口 侧自发性气胸

口其他：（ ）

拟行手术名称：胸腔镜下

一 般 项 目

鉴于患者所患疾病，需实施本项手术，但手术是一种创伤性、高风险、高难度的医疗手段。鉴于当今医学科技水平的限制和患者个体特异性、病情的差异及年龄等因素，绝对安全没有任何风险的手术是不存在的。特此郑重向患者或家属告知，即使在医务人员已认真尽到工作职责和合理的注意义务，由于种种原因，手术仍有可能发生如下意外情况和并发症，包括： 1)麻醉意外。

2)手术过程中因解剖异常或病变本身等因素发生难以控制的出血、危及生命或有损伤邻近脏器或组织的可能。

3)手术中发现胸腔内致密粘连，或术中情况和术前估计有差异，无法进行腔镜下手术需改变手术方式为常规开胸或行肺叶切除等，术中与家属告知后实施。 4)术中损伤胸内神经（喉返神经、膈神经、迷走神经、臂丛神经等），如损伤喉返神经可致术后声音嘶哑等。

5)术后渗血不止或再出血，需再次开胸手术止血的可能。

6)出现心、肝、脾、肺、肾、脑等器官或系统的并发症或多脏器衰竭。 7)术后支气管胸膜瘘、肺泡漏。

8)各种感染（肺部感染、脓胸、切口感染等）。

9)术后痰液潴留无力咳出致肺不张、呼吸衰竭，或出现肺水肿、ARDS、肺栓塞、胸

腔积液等。

10)其它无法预料的意外或并发症等。

医务人员将采取必要的预防和救治措施以合理的控制医疗风险,但仍有可能出现不能预见、不能避免并不能克服的其他情况。一旦发生上述情况则有可能导致患者不同程度的人身损害的不良后果严重时可致生命危险。请家属慎重考虑，如同意手术，签字后将施行本手术方案。

如果不进行手术，患者可能面临的风险是贻误手术时机或导致肺不张，肺部感染，胸腔内感染或气胸再次复发等，甚至危及生命。

医师签字： 日期

风 险 告 知

注：l。请在认真考虑后做出您的选择，根据您的决定在相应声明处书写‘‘我做以上直明”字样并签字：

2．签字者原则上应为患者本人，家属可以但并非必须同时签字。在患者本人丧失行为能力或因保护性医疗无法签字时，需由其法定代理人或委托代理人作为家属签字。

麻醉知情同意书

姓名： 性别： 年龄： 入院日期： 病历号：

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