治疗性沟通案例及评析

治疗性沟通案例及评析

——乳腺癌术前患者

案例简介

患者，女，46岁，麻醉科医生，大学文化程度，丈夫为外科医生，育有一女一子。 患者神清、精神可，浅表淋巴结未触及肿大，右乳外上象限可触及一约3cm×3cm大小质地较硬肿块，2010.11.18 在我院门诊行乳房钼钯摄片。提示：右乳内上象限病灶，考虑乳腺癌可能，既往有冠心病及糖尿病病史。

Stage 1 交际性沟通

——建立关系、收集一般信息

沟通要素

时间 2010.11.20, 9：30am 参与人物 患者、护士 沟通情境 患者坐卧，表情放松。护士坐在床旁。同病房无探视人员，病房无正在进行的检查、治疗及护理操作，噪音较小。 信息来源 病历；□医生；患者本人；□家属 沟通时长 20 min

沟通内容

姓名代码 MHF 年龄 46岁 性别 女 婚姻状况 已婚 文化程度 大学 职业 医生

家庭主要成员及职业 丈夫（医生）、儿子（会计）、女儿（医生） 家庭所在地 城镇 经济负担 □大； 中； □小 住院期间主要陪护人员 丈夫

? 患者对护士的信任度评估 ( 3)

0 1 2 3 4

非常不信任 非常信任

? 患者与护士的合作程度 ( 4 )

0 1 2 3 4

非常不合作 非常合作

沟通过程（略）：护士自我介绍，了解患者一般信息，建立与患者之间的信任。

（以具体案例形式在总论里体现）

自我小结

本次治疗性沟通系统之人际性沟通系在入院接待时进行，取得患者的信任，同时患者合作程度较高，愿意与护士进行交流，本次沟通较顺利，而且与患者建立了良好的关系。

Stage 2 评估性沟通

——评估患者心理、生理、社会支持现状及存在主要问题

沟通要素

时间 2010.11.21, 10：30am 参与人物 患者、护士 沟通情境 患者坐卧，表情焦虑。护士坐在床旁。同病房无探视人员，病房无正在进行的检查、治疗及护理操作，噪音较小。 信息来源

病历；医生；患者本人；□家属

辅助评估工具 生活质量量表、抑郁自评量表 沟通时长 20 min

家庭社会支持及患者应对方式的评估：通过一般性沟通了解到患者家人对患者的病情非常关注，但是患者自己就是医生，知道麻醉过程。患者担心麻醉效果，对治疗持较积极态度。

沟通内容

医疗诊断: 乳腺癌

目前治疗方案（原则） 手术 既往史：冠心病，糖尿病 家族史: 无 目前辅助检查：B超：肝囊肿，肝内钙化灶；

心脏彩超：主动脉钙化，左室顺应性下降 动态心电图：偶发房早，ST-T变化

辅助评估结果：抑郁自评量表，评分57.5，提示存在轻度抑郁情绪。 主要照顾者 丈夫

? 沟通过程及评析：包括重要语言信息和非语言信息

内容 N:阿姨您好，我是护士小方，我是你的床位护士，昨天给您办手续的。（面带微笑） P:哦，小方你好，我记得你。（患者在床上坐着，表情疲惫）。 N:阿姨怎么就您一个人在房间啊，您爱人呢？ P: 家里来亲戚，他陪他们出去吃饭了。 N:哦，那你刚在干嘛呢？ P: 唉，没有干嘛，瞎想，呵呵。 评析 自我介绍，与患者建立良好护患关系 非语言信息提示患者精神状态 探究(引出所思考内N: 哦？瞎想啥呢？说来听听？（面带微笑） 容) 倾听 P: 恩? N: 有什么也许我能帮上忙的？（面带微笑） P: 我自己是麻醉科医生，我爱人是外科医生。?没想到自己有一天要躺在 手术台上，被别人麻醉。我工作20年，看的很多。我现在血压有时也不 稳，又有冠心病，血糖又打胰岛素又要口服降糖药才行。这都给麻醉带来了解患者目前生理状况 风险。 N: 阿姨，您也别太着急，您最近有心绞痛或血糖不稳的情况吗？ P: 那倒没有，但还是担心。 限制性提问 N: 您主要是担心麻醉过程是吧？ P: 是的，你们医院我这手术都用什么麻醉？ N:我们这儿是这样的。麻醉师会先来看患者，评估后与床位医生沟通再做 决定。 确认患者忧虑的原因，同时进一步追P:全麻半麻都有风险。 问、评估 N:阿姨，我能理解您的心情，我也是在医院工作，自己也有不舒服的时候，进一步了解忧虑的那时也会想很多，但家人和朋友都是医务工作者，他们会更透彻帮您与医原因：担心治疗效果。

内容 生沟通的。 评析 P: 是，家人和朋友这两天都来看我，他们都很关心我，这也让我很高兴啊。 鼓励 （面带微笑） N:阿姨我能理解您患病后的心情，但是啊这些烦心的事情您要想开，要保 持好的心情，这样更有利于您的治疗。这样吧，阿姨我明天上午再和您聊 聊吧，您愿意吗？（面带微笑） P:愿意啊，我看你很关心人啊，你这么忙还让你陪我，很谢谢你（真诚地）。 鼓励，并征求患者沟通的意愿，并与N:阿姨不客气，我们要注意您的病情也要多注意您的心情啊，这样更有利患者确定再次沟通的时间 于您康复啊。（面带微笑） P:好的，那咱们明天再聊，你也忙吧。（面带微笑） 得到患者的信任，有利于进一步沟通 N:好的，再见阿姨，您好好休息。（面带微笑） 良好的护患关系 ? 患者对护士的信任度评估 (3 )

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非常不信任 非常信任

? 患者与护士的合作程度 ( 4 )

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非常不合作 非常合作 主题分析

项目 生理状态 心理状态 社会支持 自我应对

是否存在问题 否 是 否 否 问题主要依据 / 担心麻醉风险。 担心预后。 抑郁自评量表评分：57. 5 / 否 评估结果/ 护理诊断 / 轻度抑郁 对治疗效果的担忧 / ／ 沟通主题：疾病预后及提高患者对社会支持状况的认知。

沟通主题

沟通提纲 对应沟通主题，拟采取以下沟通提纲:

1、重新认识费用问题:引导患者积极的看待住院的费用问题 2、提供社会支持、精神支持： 合理安排家人探视

3、调整患者心态，积极应对疾病：医疗水平不断进步，经验更加丰富，增强患者治疗的信心 4、 生理调整：注意调整生活习惯，饮食要规律

理论基础

根据患者目前的情绪特点及思维方式，拟以认知行为疗法和理性情绪疗法作为本次沟通的理论依据。

★ 计划沟通时长 30 min

沟通资料 来源

1． 病历

2. 曹伟新，《外科护理学》,第六版，人民卫生出版社 3. 许若兰.论认知行为疗法的理论研究及应用[J].成都理工大学学报, 2006;14 (4):63-66

4. 身边实例

自我小结

通过非限制性和限制性提问，评估到了患者的生理与心理需求，逐渐评估到患者的社会支持状况，最终确立了治疗性沟通的主题。在沟通中与患者建立了信任的护患关系，而且患者表示了沟通的意愿，对于进一步沟通奠定了基础。

本文来源：https://www.bwwdw.com/article/ime2.html