典型案例分析

销售企业作业许可培训教

材

（典型事故案例分析）

销售公司 二0一0年四月

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目录

第一章 事故基本概念 ..................................................... 2

第一节 事故定义 .......................................................... 2 第二节 事故特征 .......................................................... 3

一、 普遍性 ..................................................................................................................... 3 二、 随机性 ..................................................................................................................... 3 三、 必然性 ..................................................................................................................... 3 四、 因果相关性 ............................................................................................................. 3 五、 突变性 ..................................................................................................................... 3 六、 潜伏性 ..................................................................................................................... 3 七、 危害性 ..................................................................................................................... 3 八、 可预防性 ................................................................................................................. 4 第三节 事故的发展阶段 .................................................... 4

一、孕育阶段 ................................................................................................................... 4 二、生长阶段 ................................................................................................................... 4 三、损失阶段 ................................................................................................................... 4 第四节 构成事故的主要原因 ................................................ 5

一、事故发生的结构 ....................................................................................................... 5 二、潜在危害性的存在 ................................................................................................... 5 第五节 事故分类与分级 .................................................... 5

一、按事故的属性分类 ................................................................................................... 5 二、按伤害程度分类 ....................................................................................................... 5 三、按事故严重程度分类 ............................................................................................... 6 四、按事故人员伤亡和直接经济损失程度分类 ........................................................... 6 五、按受伤性质分类 ....................................................................................................... 6 六、按受损方式分类 ....................................................................................................... 7 七、按事故的发生情况分类 ........................................................................................... 7 八、按事故类别分类（重点讲解） ............................................................................... 7 第六节 事故的原因分析 .................................................... 9

一、事故原因分析的基本步骤 ..................................................................................... 10 二、事故直接原因的分析 ............................................................................................. 10 三、事故间接原因的分析 ............................................................................................. 14

第二章 事故案例分析 ........................................................ 16

第一节 进入受限空间事故案例分析 ......................................... 16

一、济南石化“7? 2 9”多人一氧化碳急性中毒事故分析 ...................................... 16 二、中盐吉兰泰氯碱化工有限公司“3.1”一氧化碳中毒事故 ............................... 18 三、进入储氧罐作业监护人失职无准备造成的事故 ................................................. 18 第二节 挖掘作业事故案例分析 ............................................. 19

一、湖南长沙一建筑工地发生塌方事故 ..................................................................... 19 二、广东某县建材厂挖土塌方 ..................................................................................... 19 第三节 高处作业事故案例分析 ............................................. 20

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一、某建筑坍塌事故 ..................................................................................................... 20 二、物资装备（集团）总公司“3.19”高处坠落事故 ............................................. 22 三、一起高处坠落事故案例 ......................................................................................... 23 四、衡阳湘衡制药厂脚手架断塌 ................................................................................. 23 五、防护不当高空坠落记某油库“4.08”事故 ......................................................... 24 六、违章拆除作业坍塌挤压致死.记某加油站“7.20”事故 ................................... 25 七、乌鲁木齐石化公司炼油厂硫化氢中毒事故 ......................................................... 26 第四节 移动式吊装事故案例分析 ........................................... 27

一、某化机厂吊装事故 ................................................................................................. 27 二、特大吊装事故 ......................................................................................................... 28 三、大港油田集团有限责任公司“3.22”物体打击事故 ......................................... 31 四、临近节日管理松钢丝绳断汽车砸 ......................................................................... 31 五、临武县一中工地卷扬机吊盘坠落 ......................................................................... 32 六、西安市国安大酒店工地梯毁人亡事故 ................................................................. 32 七、“4.21”机械伤害事故 ........................................................................................... 33 第五节 管线打开事故案例分析 ............................................. 34

一、德州清管站火灾事故 ............................................................................................. 34 二、违章动火、管线闪爆事故 ..................................................................................... 34 三、违章施工，焊接引燃天然气 ................................................................................. 35 第六节 动火作业事故案例分析 ............................................. 35

一、山东青州市潍坊弘润石油化工助剂总厂油罐爆炸起火事故 ............................. 35 二、潍坊海圣化学有限公司\重大事故 ............................................................. 37 三、临沂市莒南县阜丰发酵有限公司\爆炸事故 ............................................. 37 四、“11.24”爆炸事故 ................................................................................................. 38 五、违章动火管线闪爆.记某油库“2.18”事故 ....................................................... 38 六、一起冷库氨气管道爆炸事故 ................................................................................. 39 七、“9.4”火灾事故 ..................................................................................................... 40 第七节 临时用电作业事故案例分析 ......................................... 41

一、独山子石化分公司原油储罐爆炸事故 ................................................................. 41 二、锦州石化分公司着火事故 ..................................................................................... 42 三、“5.22”触电事故 ................................................................................................... 42 四、低级违章作业 造成触电死亡 ............................................................................... 43 五、对一起违反《安规》造成人身死亡事故的分析 ................................................. 44 六、偷偷换保险电弧烧灼伤 ......................................................................................... 45 七、违章操作 触电死亡事故 ....................................................................................... 46 八、一起触电死亡事故 ................................................................................................. 47

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安全生产事关改革、发展、稳定的大局。党中央、国务院始终高度重视，采取了一系列重大举措加强安全生产工作，全国安全生产形势保持了相对稳定、趋于好转的发展态势。但也要清醒地看到，我国安全生产形势依然严峻，危险化学品事故、施工作业过程中的事故时有发生，给人民生命财产造成了严重损失。

防止和减少事故发生，保障人民群众生命和财产安全，是人们共同的追求与期盼，是国家经济发展的需要，也是企业发展的需要。中国石油销售公司立足于“安全第一，预防为主”的思想不动摇，以集团公司《反违章禁令》为指导，全面落实集团公司“HSE管理九项原则”,加大作业许可管理，严格“进入受限空间、挖掘作业、高处作业、移动式吊装、管线打开、临时用电和动火作业”等方面作业审批、督促检查与管理，坚决杜绝此类事故的发生。

本书对事故及事故发生原因进行了充分地论述，收集了各类作业许可相关的典型事故案例资源，用血的事实来强化人们的安全意识，做到警钟长鸣，进一步夯实安全基础，提高安全管理水平，以防止类似事故的再次发生，为创造安全发展、和谐发展型企业而努力。

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第一章 事故基本概念

第一节 事故定义

1931年美国著名安全专家、安全工程的鼻祖海因里希（Heinrich，1979）事故法则即事故的统计规律，又称1∶29∶300法则。即，在每330次事故中，会造成死亡重伤事故1次，轻伤、微伤事故29次，无伤事故300次。事故因果连锁论，认为事故的发生不是一个孤立的事件，虽然事故发生可能在某一瞬间，但却是一系列互为因果的原因事件相继发生的结果。

事件：导致或可能导致事故的情况。包括事故、二次事故和未遂事故。 定义一：事故是可能涉及伤害的、非预谋性的事件。

定义二：事故是造成伤亡、职业病、设备或财产的损坏和损失或环境危害的一个或一系列事件。

定义三：事故是违背人的意志而发生的意外事件。

定义四：事故是人(个人或集体)在为实现某种意图而进行的活动过程中，突然发生的、违反人的意志的、迫使活动暂时或永久停止的事件。

事故的含义包括：

(一) 事故是一种发生在人类生产、生活活动中的特殊事件，人类的任何生产、生活活动过程中都可能发生事故。因此，人们若想把活动按自己的意图进行下去，就必须努力采取措施来防止事故。

(二) 事故是一种突然发生的、出乎人们意料的意外事件。这是由于导致事故发生的原因非常复杂，往往是由许多偶然因素引起的，因而事故的发生具有随机性质。在一起事故发生之前，人们无法准确地预测什么时候、什么地方、发生什么样的事故。由于事故发生的随机性质，使得认识事故、弄清事故发生的规律及防止事故发生成为一件非常困难的事情。 (三) 事故是一种迫使进行着的生产、生活活动暂时或永久停止的事件。事故中断、终止活动的进行，必然给人们的生产、生活带来某种形式影响。因此，事故是一种违背人们意志的事件，人们不希望发生的事件。

（四） 事故这种意外事件除了影响人们的生产、生活活动顺利进行之外，往往还可能造成人员伤害、财物损坏或环境污染等其它形式的后果。

但值得指出的是，事故和事故后果(Consequence)是互为因果的两件事情：由于事故

的发生产生了某种事故后果。但是在日常生产、生活中，人们往往把事故和事故后果看作一件事件，这是不正确的。之所以产生这种认识，是因为事故的后果，特别是引起严重伤害或损失的事故后果，给人的印象非常深刻，相应地注意了带来某种严重后果的事故；相反地，当事故带来的后果非常轻微，没有引起人们注意的时候，人们也就忽略了事故。

在事故研究中，有两类事故是容易被人们所忽略，但又十分值得关注，这就是未遂事故和二次事故。

未遂事故是指有可能造成严重后果，但由于其偶然因素，实际上没有造成严重后果的事件。

也就是说，未遂事故的发生原因及其发生、发展过程与某个特定的会造成严重后果的事故是完全相同的，只是由于某个偶然因素，没有造成该类严重后果。

二次事故是指由外部事件或事故引发的事故。

所谓外部事件，是指包括自然灾害在内的与本系统无直接关联的事件。 二次事故可以说是造成重大损失的根源，绝大多数重特大事故主要是由于事故引发了二次事故造成的。

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