计划生育服务项目申请材料--安全十大目标、应急预案汇编

安 全 管 理 手 册

2013年07月编制

目 录

医院通讯录 ................................................................................................. 3 患者十大安全目标 .................................................................................... 4 前 言 ......................................................................................................... 8 总 则 ......................................................................................................... 8 第一章 突发紧急、重大意外事件应急处置预案 ................................ 12 第二章 突发公共卫生事件应急预案 .................................................... 14 第三章 群体性食物中毒救治应急预案 ................................................ 17 第四章 突发医疗救援事件应急处置预案 ............................................ 19

第一节 院内紧急意外事件应急预案 ............................................ 19 第二节 放射性突发事件医学应急预案 ........................................ 20 第三节 护理突发事件应急预案 .................................................... 22 第五章 医院感染管理意外事件应急处置预案 .................................... 27

第一节 医院感染暴发应急处置预案 ............................................ 28 第二节 医疗废物意外事故应急处置预案 .................................... 30 第三节 医务人员职业暴露应急处置预案 .................................... 32 第四节 实验室毒、菌株意外事件应急预案 ................................ 33 第五节 化学药品溢出与暴露的应急预案 .................................... 34 第六节 重大突发事件药事管理应急预案 .................................... 36 第六章 突发灾害事件应急预案 ............................................................ 37

第一节 火灾处理和人员疏散应急预案 ........................................ 38

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第二节 电梯意外事件应急预案 .................................................... 39 第三节 停水应急预案 .................................................................... 40 第四节 停电应急预案 .................................................................... 42 第五节 燃气泄露应急预案 ............................................................ 44 第六节 火灾或水患危及库房情况下应急预案 ............................ 46 第七章 系统故障应急预案 .................................................................... 48

第一节 信息系统应急预案 ............................................................ 48 第二节 门诊系统瘫痪应急预案 .................................................... 51 第三节 体检系统瘫痪应急预案 .................................................... 52 第四节 超声科系统瘫痪应急预案 ................................................ 52 第五节 影像系统瘫痪应急预案 .................................................... 53 第六节 医学装备系统应急预案 .................................................... 54 第八章 节假日应急处理预案 ................................................................ 55 第九章 院内秩序稳定应急预案 ............................................................ 57

第一节 重大医疗纠纷应急处置预案 ............................................ 57 第二节 影响医院秩序事件应急处置预案 .................................... 60 第三节 突发非医疗重大事件应急处置预案 ................................ 61 第四节 信息发布应急预案 ............................................................ 62

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医院通讯录

内科1门诊 口腔门诊 8044 1楼 内科2门诊 妇科门诊 8046 8042 8047 CT室 8045 化验室 8014 DR室 外科门诊 8048 8038 药房 8012 社保 8011 手术室 8037 超声室 8040 中医门诊 8039 导医台 8001 直播 85977388 保安室 8015 影像科 收费室 8028 8013 护士站 医护办公室 主任办公室 2楼 8016 8019 8018 麻醉值班室 8017

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3楼 (内科） 4楼 （康复外科） 护士站 主任办公室 医生办公室 8021 8023 8024 院长 副院长 护士站 医护办公室 主任办公室 8029 8035 8031 财务部 康复办公室 发展部 5楼 8033 8009 83123713 医护部 行后部 8007 8036 8004 8002 8003 85977366 83125563 83125683 83129253 83123503 总值班电话：18030461667

患者十大安全目标

目标一：严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性。

1、严格落实各项诊疗活动的查对制度，在抽血、发药、检查、输血时，不得仅以住院号作为识别依据，要请病人说出自己名字后再次核对确认病人姓名。

2、在实施介入或有创高危诊疗活动前，要主动与患者或家属沟通，作为确认的手段，确保对正确的患者，实施正确的操作。

3、完善关键流程识别措施，在关键的流程中，均有患者识别准确

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的具体措施，交接程序与记录文件。

目标二：严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确执行医嘱。

1、正确执行医嘱，不使用口头或电话通知的医嘱。

2、在对危重症患者紧急抢救的特殊情况下，对医师下达的口头临时医嘱、护士应向医生重述，执行时实施双重检查。

3、接获口头或电话通知的患者“危急值”或其他重要的检验结果时，接获者必须规范、完整地记录检验结果和报告者的姓名与电话。进行复述，确认无误后方可提供给医师使用，并记录处理情况。

目标三：严格执行手术安全核查制度和流程，防止手术患者、手术部位及术式错误。

1、手术前确认，有交接核查表，以确认手术必须的文件资料与物品（如病历、影象资料、术中特殊用药等）均以备妥。

2术前由手术医师在手术部位作标识，并主动邀请患者参与认定，避免错误的部位、错误的病人、实施错误的手术。

目标四：严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求。

1、落实医护人员手部卫生管理制度和手部卫生实施规范，培植有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手部卫生提供必要的保障。 2、落实医护人员手术操作过程中使用无菌医疗器械规范，手术后的废弃物遵循医院感染控制的基本要求。

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目标五：提高用药安全。

1、定期检查病房药柜内药品的存放、使用、限额；毒、麻醉药严格管理，符合法规要求。

2、病房存放高危药品不得与其他药物混合存放，高浓度电解质制剂（包括氯化钾、磷化钾及超过0.9%的氯化钾等）肌肉松弛剂与细胞毒等高危药品必须单独存放，设置醒目标志。

3、病区药柜的注射药、内服药与外用药严格分开放置，有菌无菌物品严格分类存放，输液处置用品、备用物品、皮肤消毒剂与空气消毒剂、物品消毒剂严格分类分室存放管理。

4、所有处方或用药医嘱在转抄和执行时，都有严格的二人核对、签名程序。

5、在下达与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌。 6、建立重点药物用药后的观察制度与程序，医护人员须知晓这些观察制度和程序，并执行。对于新药特殊药品要建立用药前的学习制度。

7、药师应为门诊患者提供合理用药的方法及用药不良反应的服务指导。

8、严把药物配伍禁忌关，控制静脉输液流速，执行对输液病人最高滴数限定告知程序，预防输液反应。

目标六：建立临床实验室“危急值”报告制度。

1、严格执行医院《危急值报告制度》。

2.“危急值”报告重点对象是内科、外科、手术室、急诊、危急

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重症、疑难病人；

3、严格控制“危急值”报告的项目，尤其是分析前质量控制措施，规范标本采集、储存、运送、交接、处理。

目标七：防范与减少患者跌倒事件发生。

1、对体检、手术和接受各种检查与治疗患者，特别是儿童、老年、孕妇、行动不便和残疾患者，用语言提醒、搀扶、请人帮助或警示标识等办法防止患者跌倒事件的发生。

2、实施跌倒防范制度并建立跌倒报告与伤情认定制度。 3、做好基础护理，要配好用好护理人力资源，开放床位与病房，上岗护士配比为1；0.4。如果人力配备不足，管理者应及时进行人力危机值报告制度。

目标八：防范与减少患者压疮发生。

1、认真实施有效的压疮防范措施。 2、落实压疮诊疗与护理措施。

目标九：主动报告医疗安全（不良）事件。

医疗不良时间报告对于发现不良因素、防范医疗事故、保证医疗安全，促进医学发展和保护患者利益是有益的；可有效的避免医疗缺陷；可增加医疗水平和服务的透明度。

1、积极参加中国医院协会自愿、非处罚性的不良事件报告系统，为行业的医疗安全提供信息。

2、形成良好的医疗安全文化氛围，鼓励员工积极报告威胁病人安

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全的不良事件。

3、将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管理体系上，从运行机制上、从规章制度上进行有针对性的持续改进。

目标十：鼓励患者参与医疗安全。

1、主动邀请患者参与医疗安全管理，尤其是患者在接受手术、介入或有创操作前告知其目的和风险，并请患者参与手术部位的确认。 2、药物治疗时，告知患者用药目的与可能的不良反应，邀请患者参与用药时的查对。

3、告知患者提供真实病情和真实信息的重要性。

4、护士在进行护理和心理服务时，应告知如何配合及配合治疗的重要性。

前 言

应急预案是指医院发生各类突发意外事件时，各部门应采取的应急行动（措施）方案。为使医院各部门能够不断提高处置各种突发事件的水平和能力，熟悉和掌握应急处置的工作程序，在事件发生后能够快速果断处置，保障人民的生命财产安全，把危害降到最低程度，保证医院工作正常运行。

总 则

一、编制目的

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为了维护医院工作的正常运行，保障医院职工及就医人员生命财产安全，增强全院职工应急意识，明确各类突发事件的应对措施和程序，最大限度地减轻各类突发事件带来的危害与损失，制定本预案。 二、编制依据

本预案依据《突发公共事件应急条例》《全国突发公共卫生事件应急预案》《传染病防治法》等编写。 三、适用范围

适用于医院内发生安全事故和其他突发事件的应急抢救及现场处置工作。

三、应急预案体系:

包括综合应急预案（专项应急预案）和现场处置方案。 四、应急预案工作原则

在预防为主的前提下，遵循保护人员安全优先、统一指挥、分级负责、单位自救和社会救援的原则。 五、危险性分析: 1. 医院概况

医院位于成都市高新区大源片区，地址为大源北中街16号，地处高新区、双流县、天府新区交界处，周边有商业区（伊藤、白家大市场、环球中心等）、居民区（大源社区、凤凰城等）、学校区（大源学校、成都七中、石室中学等）及车站（白家火车站、大源公交站等）等，医院周边人口约20万，院内日平均流动人口约1000人。 2. 危险性分析

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人员相对密集：医院为开放式经营管理，具有人员密集、流动性大、多数病人行动不便等特点，一旦发生重大安全事故，容易出现人员拥挤，导致重大事故。

各种设备设施集中：配有高压配电室、中心氧站、中心机房、电梯等重点设备，一旦发生设备故障，容易造成营运瘫痪，甚至人员伤亡。

我院存放有氧气等易燃品、杜冷丁等毒麻药品、病人排泄物分泌物、细菌等感染性物品，这些物品在使用、保管、贮存、排放、运输等任何一环节发生问题均可造成严重后果。 六、指挥机构及职责 应急领导小组

由医院院长任应急领导小组组长，其他院领导为副组长。其主要职责：负责安全事故和突发事件的应急领导和决策工作。审定医院应急预案，确定安全生产的应急处置指导方案，统一协调应急状态下的各种资源。 应急小组办公室

全院各临床及行政科室（非上班时间由总值班负责联络），负责应急准备，事件发生时接受报告、信息报送、组织联络应急状态下各职能科室的沟通协调。 七、现场应急处置组

由各分管领导及相关职能科室组成，主要担负现场应急指挥、协调、处置等工作。

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八、预防及应急处置

加大对医院员工及就医人员安全宣传力度，引导就医人员遵守医院安全规定，随时发现和处置不安全因素。

严格要求职工遵守、执行设备设施安全操作规程，勤检查、早发现，迅速排除事故苗头，杜绝事故发生。

应急处置：突发事件发生或接突发事件预警后，医院立即启动本预案，划定警戒区域，由保卫人员负责现场警戒；采取有效措施，妥善处理现场，防止事件扩大；按规定程序进行上报，在应急指挥部和卫生主管部门的统一领导下迅速开展应急处置工作。 九、信息报告

负责应急处置的相关部门要保证24小时通讯通畅。

安全事故发生时，事故现场有关人员迅速报告职能科室，特别重大事故直接向医院院长及相关科室负责人报告，并及时向上级主管单位报告。

信息上报内容：发生事故概况、发生事故事件地点、现场情况、简要经过、已经造成人员伤亡人数和已经采取的措施。 十、总结与反思

根据事件处理情况总结经验、吸取教训，查漏补缺，防范类似事件发生。

对处置工作有功人员进行奖励；对工作推诿、执行不力者予以批评，视情况进行处罚。 十一、附则

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1.应急预案备案：本预案报送院长（法人）审阅批准后实施，同时呈送上级主管单位备案。

2.维护与更新：根据国家有关安全生产法规的颁布及人员设置变动情况及时修改，补充预案。

应急预案实施：自2013年8月1日起实施。

第一章 突发紧急、重大意外事件应急处置预案

为使不可预见的突发性事件在最短时间内得到有效处理，保证医院内各科室、部门正常医疗工作秩序，特制订本工作方案。 一、工作原则：

1、预防为主，常备不懈。 2、统一领导，分级负责。 3、以人为本，快速反应。 4、科学处置，协调合作。

二、领导机构：成立突发紧急、重大意外事件应急领导小组，下设医疗救护小组，后勤、安全保障小组，信息保障小组3个应急小组。 突发紧急、重大意外事件应急领导小组 组长：医院院长 副组长：医院分管副院长

成员：各临床、医技、行政后勤职能科室负责人 工作职责：

1、监督落实各项防范措施，做好人员、技术、物资和设备的应急

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储备工作。

2、一旦发生突发事件，据其影响，决定是否启动应急预案。 3、及时、有效开展监测、分析和决策工作，必要时请求外力支援。 4、指定专人，按照有关规定作好向上级主管部门的及时汇报工作。 5、在突发事件的应急处理过程中，对做出贡献的人员，给予表彰和奖励。对不负责任、不履行岗位职责、不服从指挥调度、散布谣言、扰乱医疗秩序、危害公众健康等行为者，按照国家法律法规和相关规定处理。

下设三个小组： 1、医疗救护领导小组 组长：医院分管副院长

副组长：各临床、医技科室负责人 成员：各临医技科室医护人员 2、后勤、安全保障领导小组 组长：行后部主管 副组长：发展部主管

成员：行后部、发展部工作人员 3、信息保障领导小组 组长：财务部主管 副组长：水电维护人员 成员：财务部工作人员 各小组工作职责：

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（1）接到突发事件报告时，迅速组织核实具体情况后向主管院长汇报并提出是否启动相关应急预案的建议；

（2）接到领导指令后，迅速组织启动应急预案并及时向相关科室汇报沟通；

（3）监督、指导应急工作的开展，必要时提供人力、物资、设备等有效支持；

（4）总结应急处置工作的实施情况和所取得效果并向院应急管理小组汇报。

三、应急处置流程：

一旦发生突发事件，当事人按照事件性质上报相关领导小组，由相关领导小组组织核实具体情况后上报应急领导组并提出是否启动相应应急预案建议，如无须启动应急预案，直接安排相关人员落实；如需启动应急预案，相关小组迅速介入，组织实施相应应急预案，必要时可请其他小组协助。

四、医护部每月检查相关工作情况，医院每年至少组织2次相关演习。

第二章 突发公共卫生事件应急预案

为有效预防、及时控制和消除突发公共卫生事件的危害，保障公众身心健康与生命安全，依据国家有关法律法规，制订本预案。本预案所称突发公共卫生事件是指突然发生，造成或可能造成公众健康严重损害的重大传染病疫情、群体性不明原因疾病、重大食物和职业中

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毒以及因自然灾害、事故灾难或社会安全等事件引起的严重影响公众健康的事件。 一、组织机构 成立医疗救护工作组 组长：医院分管副院长

副组长：各临床、医技科室负责人、医护部主任

组员：医护部工作人员、各临床、医技科室及各护理单元工作人员

工作职责：

1、平时做好应急抢救物资的准备，包括救护车、急救室、急诊抢救设备和药品的完好并齐全。加强急诊绿色通道的日常管理。 2、强化卫生应急管理规范，加强救治工作组成员及医务人员应急处置能力的培训，适时演练。

3、一旦发生突发公共卫生事件，第一时间内组织人员对患者进行救治，落实相关卫生防护、监测检验和疫情控制措施。 4、服从上级调遣，积极参与社会救护工作。 二、启动程序

一线医务人员遇到紧急情况及时上报医护部（工作日）、行政总值班（夜间、节假日）医疗救护工作组确定事态向应急领导小组汇报，随后应急救治工作组立即开始工作，立即进入应急状态。 三、应急处理流程

1、突发公共卫生事件发生后，医疗救护领导小组立即对突发事件

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进行综合评估，初步判断突发事件的类型，提出是否启动突发事件应急预案的建议。

2、经应急领导组批准启动应急预案后，医疗救护工作组有权紧急调集人员、物资、交通工具以及调用相关设施、设备等；必要时配合卫生行政主管部门进行人员疏散或隔离，并可依法对传染病疫区进行封锁。所有科室及个人应当服从医疗救护领导小组的统一指挥，相互配合，各司其职，集中力量保证突发事件的有效控制，努力将损失降到最低。

3、后勤保障要尽一切努力充分保证突发事件应急处理所需的医疗救护设备、防护用品，包括生活必需品的供应。药房要保证药品的供应。

4、根据突发事件的类型，卫生防疫及相关专业人员应当先行一步，对事件现场进行紧急处置，对参加突发事件应急处理的工作人员及可能受到影响的人群进行分类指导，制定相应的防护控制措施，保障人员安全，防止交叉感染，提供突发事件防治知识的宣传资料，为应急处理领导小组提供及时准确的信息。

5、各临床科室应当严格落实 “首诊负责制” ，对在突发事件中致病的人员提供医疗救护和现场救援服务。对就诊患者必须接诊治疗，并书写详细、完整的病历记录；对需要转送的患者，应当按照规定将患者及其病历记录转送至接诊地或者指定的医疗机构。并结合疫情采取相应卫生防护措施，防止交叉感染和污染。同时加强急救医疗服务网络的建设，配备相应的医疗救治药物、技术、设备和人员，提

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高院前急救应对各类突发事件的救治能力。

6、行后部、医护部、发展部等部门应当对突发事件现场等采取控制措施，宣传突发事件防治知识，及时对易受感染的人群和其他易受损害的人群采取应急接种、预防性投药、群体防护等措施。 7、医务人员应当配合卫生行政主管部门或其他部门指定的专业技术机构，开展突发事件的调查、采样、技术分析和检验。

8、对新发现的突发传染病、不明原因的群体性疾病、重大食物和职业中毒事件，立即上报卫生主管部门，并采取控制措施。 9、对收治的传染病患者、疑似传染病患者，依法报告属地主管部门和疾病预防控制中心。对传染病做到早发现、早报告、早隔离、早治疗，切断传播途径，防止扩散。

四、附则：医疗救护工作组有权根据突发事件的变化和实施中发现的问题及执行过程中的经验或失误及时修订、补充、调整和完善本预案。

第三章 群体性食物中毒救治应急预案

为确保一旦发生群体性食物中毒时，医院能及时采取有效措施，迅速救治，保障病人的身体健康，根据卫生行政主管部门相关要求，结合医院实际，制定本预案。 一、组织机构

成立群体性食物中毒救治应急工作组 组长：医院院长

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副组长：医院分管副院长、医护部主任

组员：医护部工作人员、各临床、医技科室负责人 工作职责：

1、负责组织、协调和指导医院内食物中毒事故的处理工作； 2、调动本院医疗力量参与食物中毒处理和病人救治； 3、做好患者呕吐物、排泄物、血样等标本的留样和检验工作； 4、及时向上级卫生行政主管部门报告；

5、协助上级卫生行政主管部门对食物中毒事故的情况记录、核实； 6、协助疾病预防控制中心开展调查，协助填报有关的食物中毒登记报告表；

7、组织对食物中毒事故病人的救治及联系会诊、转送工作。 二、应急处置流程

1、门诊部接收三人以上食物中毒患者或病情严重有生命危险食物中毒患者时，即刻通知医护部（工作日）或总值班（夜间、节假日）。

2、医护部或总值班接到通知后立刻向群体性食物中毒救治应急工

作组汇报，群体性食物中毒救治应急工作组根据中毒患者人数、病情等情况判断是否启动应急预案，如无须启动，由门诊部组织力量抢救，必要时由医护部或总值班调动备班医疗急救分队参与救治。如需启动应急预案，即刻组织院内力量参与救治。

3、当符合以下情形时，及时向成都市高新区社会事业局报告相关情况。

（1）中毒人数超过5人的；

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（2）出现危重或死亡病例的；

（3）新闻媒体关注、相关部门通报以及其它需要实施紧急报告制度的食物中毒事故。

4、在做好救治工作的同时协助区疾病预防控制中心对食物中毒事件进行调查、现场采样及实验室检测工作。

第四章 突发医疗救援事件应急处置预案

第一节 院内紧急意外事件应急预案

为了提高应对院内紧急意外事件（主要指心脏骤停、猝死、意外伤害）的应急及反应能力，最大限度地减少人员伤亡，降低突发事件造成的损伤，特制定本预案。

一、院内紧急意外事件（心脏骤停、猝死、意外伤害）的处理本着积极抢救、减少损失、充分沟通，获得理解的原则进行，在积极抢救病人生命的同时，做好与家属沟通工作，避免由于病人家属不理解而产生负面影响，给医患双方造成不应有的损失。 二、组织机构

成立院内紧急意外事件处理工作组 组长：医院院长

副组长：医院分管副院长、医护部主任

组员：各临床、医技科室负责人、护士长、医护部工作人员 三、应急工作流程

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1、门诊及住院患者就医过程中突然出现心脏骤停、猝死、意外伤害，由患者所在科室立即组织医务人员进行积极救治，同时将情况向医护部、值班院领导报告，以便协助科室做好进一步救治工作。如属医疗纠纷、事故等按相应程序处置和上报。

2、若突发心脏骤停、猝死、意外伤害为探视患者人员，依照就近原则在离事发现场最近的科室组织抢救，及时通知麻醉科、内科医师到场，同时上报医护部、总值班，医护部根据情况主持抢救并及时联系患者（死者）亲属或单位，做好解释工作。

3、若发生患者或家属在住院期间因打架斗殴致伤的，所在科室立即向医护部或总值班报告，同时做好伤者的医疗救治工作，医护部或总值班组织人员保护现场进行初步调查，及时向公安机关报案，以便妥善处理。

4、如患者或家属住院期间发生自杀伤害事件，所在科室在积极抢救患者的同时，保护现场，同时上报医护部、行后部，并做好与家属的沟通，并及时上报公安机关。 第二节 放射性突发事件医学应急预案

根据国家《放射性同位素与射线装置安全与防护条例》及《放射诊疗管理规定》等制度要求，为使本单位一旦发生放射诊疗事件时，能迅速采取必要和有效的应急行动，保护工作人员、公众 及环境安全，制定本应急预案。 一、组织机构

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成立放射性突发应急工作组 组 长：医院院长

副组长：医院分管副院长、医学影像科负责人 组员：行后部、医护部、放射科工作人员 工作职责：

1、定期组织对辐射诊疗场所、设备和人员进行辐射安全防护情况进行自查和监测，发现事故隐患及时上报医护部并落实整改措施； 2、发生放射性突发事件时，应启动本预案；

3、事故发生后立即组织有关部门和人员进行辐射事故应急处理； 4、负责向卫生行政部门及时报告事故情况；

5、负责辐射事故应急处理具体方案的研究确定和组织实施工作； 6、辐射事故中人员受照时，要通过个人剂量计或其它工具、方法迅速估算受照人员的受照剂量；

7、负责迅速安置受照人员就医，组织控制区内人员的撤离工作，并及时控制事故影响，防止事故的扩大蔓延。 二、应急处理程序

1、放射性突发事件发生后，当事人应立即通知同现场所有的工作人员转移至安全区域；

2、及时上报医疗救护领导小组并报卫生行政主管部门，对可能造成环境污染事故的，必须配合环境保护部门进行处理；

3、组织封闭现场，消除可能导致辐射污染突发事件扩大的隐患； 4、放射性突发事件应急工作组召集专业人员，根据具体情况迅速

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制定事故处理方案；

5、事故处理必须在有经验的工作人员和放射卫生防护人员的参与下进行；

6、未取得防护检测人员的允许不得进入事故区域； 7、负责组织抢救、转运伤员； 8、组织灾害消除后重建和环境保护；

9、组织进行总体善后处理。事故处理以后，必须组织有关人员进行讨论，分析事故发生原因，从中吸取经 验教训，采取措施防止类似事故重复发生。

第三节 护理突发事件应急预案

护理突发事件是指超出常规的、无法预料而突然发生的与护理相关的事件。如患者跌倒、坠床、输液反应、自杀、纠纷等事件。 一、组织机构

成立护理突发事件应急工作组 组长：医院副院长 副组长：医护部主任

组员：医护部工作人员、各临床、医技科室护士长 工作职责：

1、组织制定、修订突发事件应急预案，完善各专项预案； 2、监督、指导并协助各护理单元开展突发公共卫生事件医疗护理救助演练；

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3、负责护理应急方面的重大问题决策，包括人员、设备、药品的调动等；

4、具体指挥护理突发事件工作组有序工作，随时针对具体问题，采取相应的应急措施；

5、协调相关职能科室积极配合抢救；

6、对突发情况处置完毕后进行总结，不断完善应急抢救预案。 二、应急处理流程

1、事件发生时，当班护士立即报告本科护士长及当班医生，共同处理及抢救；

2、情况危急应同时报告医护部（或总值班）；

3、医护部（或总值班）了解事件经过及已采取的措施，根据情况补充有关措施；

4、医护部及时向院部领导汇报，并做好与各相关部门的协调工作； 5、当班护士及时做好护理记录，保存有关实物、物品； 6、为确保突发事件的处置工作迅速、高效、安全、有序地开展，各病区的各类抢救药品及器材要准备完善，保证随时可用。当班护士要坚守工作岗位，严格做好交接班。对已经过院前急救处置的病员，应根据其入院信息，提前做好相应的准备工作，以便能迅速对病员进行抢救处置。

三、意外护理处置应急预案 1、住院患者跌倒

（1）风险评估：年老体弱、行动不便、步态不稳、神志障碍、手

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术后、产后等身体虚弱病人为高危跌倒人群；

（2）护士填写“坠床/跌倒高危病人评估表”，对家属进行跌倒宣教，并请家属签名。床头牌上插“小心跌倒”警示标识，开出陪护医嘱，发放陪客证，落实其他跌倒预防措施（提供安全环境，保持病区地面干燥，有防滑标识），护理记录单记录；

（3）发生跌倒或坠床，立即通知医生初步评估患者病情，神智、瞳孔、肢体活动、生命体征的变化，检查有无伤口，有无头部着地，汇报护士长、医护部（或总值班）、填写意外事故报告单，记录患者坠床、跌倒的过程及抢救措施 2、静脉输液

（1）护士在执行静脉输液时，必须按书面医嘱执行（抢救时例外）； （2）严格执行操作规程及无菌技术原则； （3）严格执行三查七对；

（4）输液应填写输液巡视卡，注明输液开始时间及每分钟滴速，并签名；

（5）更换输液时，核对同输液时并在输液巡视卡上注明更换时间； （6）输液结束时，确认当天输液已全部输完，才能拔除输液并在输液巡视卡上注明结束时间并签名；

（7）静脉输液必须做到现配现用，严格掌握药物配伍禁忌； （8）注意观察用药后反应及病情变化，重视病人的主诉并在输液巡视卡上做记录；

（9）根据药物的性能及病人的个体差异，严格控制输液滴速；

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（10）使用过敏类药物前必须询问过敏史，无过敏史时方可执行； （11）如有输液反应，应在第一时间向医生报告，并及时进行对症处理，妥善保存有关用物并按输液反应处理流程执行。 3、住院患者走失（外出未归）

发现患者未在病房或外出未归时，了解离开病房时间，立即寻找，并向护士长、值班医生、行后部（保卫）和总值班汇报。联系家属，并继续寻找和报警，做好护理记录单记录。 4、住院患者自伤、自杀

（1）风险评估：有精神病史、情绪和行为异常、精神症状明显，有服药、割腕史及其他自杀倾向者为高危人群，应及时报告医生，一起与患者沟通，填写“不良事件报告表”并请家属签名；开出陪护医嘱，交待家属必须24小时陪护，护理记录单记录。检查病人物品， 除去周围环境中的危险物品，如锐利物品刀、剪、绳、皮带、火柴等加强巡视，主动与患者交流，观察其心理状态关心患者，分散患者不良情绪，仔细交接班，切实做到服药到口；

（2）发生自伤或自杀，立即通知值班医生、科主任及护士长赶赴现场，报告医护部、行后部和总值班，及时就地抢救并保护现场，及时报警，客观进行护理记录，配合相关部门进行调查。 5、可能被污染的针刺伤时

（1）若不慎被锐器刺伤时，应立即挤出伤口处血液，然后用肥皂水和清水冲洗，再用碘酒和酒精消毒，必要时到外科进行伤口处理，并进行血源性传播疾病的检查和随访。

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（2）被乙肝、丙肝阳性患者血液、体液污染的锐器刺伤后，应在 24小时内抽血查乙肝、丙肝抗体。

（3）被HIV阳性患者血液、体液污染的锐器刺伤后，应在24小时内到疾控中心抽血查HIV抗体，必要时抽患者血样对比，按1个月、3个月、6个月复查，同时口服贺普丁（拉米呋定），每日1片。 （4） 一旦发生针刺伤应及时报告控感办，进行登记、上报、随访。

6、中心供氧出现故障

立即开启备用氧气，继续为患者供氧(平时每周检查备用氧气一次)，并向患者家属做好解释及安慰工作。应用过程中密切观察患者缺氧有无改善以及其他病情变化。通知行后部进行维修。 7、吸痰过程中心吸引装置故障

检查电源是否通电，如通电仍无吸引，检查吸引是否严闭，即用注射器连接吸痰管吸痰，并向患者家属做好解释与安慰工作。如注射器抽吸效果不佳，借他科电动吸引器进行吸引。密切观察患者病情，保持呼吸道通畅。立即通知行后部维修。

8、使用呼吸机过程中突遇断电呼吸机突遇断电不能正常工作时，护士应立即脱开呼吸机与人工气道的连接，用简易人工呼吸器维持患者呼吸，通知医生。通知行后部恢复电源，严密观察病情变化准确记录。

9、用药错误

发现用药错误，立即停止用药，静脉用药者保留静脉通路，更换

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生理盐水和输液器。立即报告医生并遵医嘱给予处理，情况严重者立即抢救，记录患者生命体征、一般情况和抢救经过。及时报告科主任、护士长、医护部。保留输液器和药物，必要时送检。 10、输血反应

发生输血反应时，立即停止输血，给予氧气吸入，更换输血器，改输生理盐水。即刻报告医生进行紧急救治。密切观察患者病情变化，并做好记录。进一步追查原因、血型鉴定、标本查对，保留输血装置、填写输血反应报告单送输血科。填写输血反应记录本。及时报告科主任、科护士长和医护部。

第五章 医院感染管理意外事件应急处置预案

为加强管理，应对医院各类感染管理意外事件，特制订本预案。包括医院感染暴发事件、医疗废物意外事故、医用物品灭菌失败事件、医务人员职业暴露意外事件等方面内容。 一、组织机构

成立感染管理意外应急工作组 组长：医院院长 副组长：医护部主任

组员：医护部工作人员、各科室护士长 工作职责：

1、负责医院感染管理意外事件应急处置工作，指挥协调现场卫生应急处置工作；

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2、组织卫生应急现场的各类保障工作，负责现场信息的收集，并对医院感染管理意外事件进行评估及上报。

3、负责医院感染暴发流行相关科室应急物资的配备，保证三天内科室处理需求的应急物资。医护部负责日常工作。 第一节 医院感染暴发应急处置预案

为预防、控制医院感染暴发事件，指导和规范医院感染暴发事件的卫生应急处置工作，保护病人和医务人员身体健康，根据《中华人民共和国传染病防治法》《突发公共卫生事件应急条例》《消毒管理办法》《医院感染管理办法》等法律法规的规定，制定医院感染暴发应急处置预案。 一、组织机构 感染管理应急工作组 组长：医院院长 副组长：医护部主任

组员：医护部工作人员、各临床医技科室负责人、护士长 工作职责：

1、正确指挥，快速反应，积极应对。 2、对遇到的突发事件的处置进行指导。

3、统一指挥应急救援，控制事态的蔓延。落实应急处理责任制，检查督促各科室做好医院感染暴发流行事件的调查处理、应急救援、善后处理及恢复工作秩序，及时发现并着力解决有关问题。

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4、医院感染暴发流行应急预案启动后，相关部门及人员必须按照应急预案规定的职责分工进入应急状态。

5、核实各项工作预案，分析、研究、判定医院感染暴发事件的危害程度，提出紧急应对措施。组织、协调各科室做好预防和控制工作。 6、对医院感染暴发流行事件的预防和应急处置工作进行指导、检查和督促。

7、负责感染病人的诊断和救治。

8、负责医院感染暴发流行相关科室应急物资的配备。保证三天内科室处理需求的应急物资。包括处理医院感染暴发流行事件所需要的仪器设备、交通通讯工具、药品、医疗用品、防护用品、事件受害人的紧急救治费用、急救人员防护费以及医疗废水废物处理处置费用等。

9、统筹协调相关科室、部门调查与控制的工作数据。

10、加强医院内的消毒等预防工作，重视医务人员的自身防护，防止医源性感染。做好病例监测、筛选、报告，对有可疑症状的病人在尚未明确诊断前要采取相应的临时隔离措施，预防疾病传播。 二、应急工作流程

1、接到感染暴发信息，对怀疑患有同类感染的病例进行确诊，计算其罹患率，若罹患率显著高于该院或科室历年医院感染一般水平，则证实有感染流行或爆发；

2、及时上报卫生行政主管部门并查找感染源，对感染病人、接触者、可疑传染源环境、物品、医护人员及陪护人员等进行病原学检查；

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3、查找引起感染的因素，对感染病人周围人群进行详 细的流行病学调查；

4、短暂收治疗感染人群进行抢救治疗的同时，及时转诊，转诊后及时进行消毒灭菌处理，隔离感染人群，停止接受新病人，医护人员自身防护，免疫接种或投药等；

5、分析调查资料，对病例的科室分布、人群分布和时间分布进行描述；分析流行或爆发的原因，推测可能的传染源、感染途径或感染因素，结合实验室检查结果和采取控制措施的效果综合做出判断； 6、写出调查报告，总结经验，制定防范措施。 第二节 医疗废物意外事故应急处置预案

为了加强医疗废弃物的安全管理，防止医疗废弃物流失、泄漏、扩散。有效预防和控制医疗废弃物对人体健康和环境产生危害，特制定本应急预案。 一、组织机构 感染管理应急工作组 组 长：医院院长

副组长：医院分管副院长、医护部主任

组 员：医护部工作人员、各临床以及科室护士长 工作职责：

1、负责指导、检查医疗废物分类收集、运送、暂时贮存及医院内处置过程中的各项工作的落实情况；

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2、负责组织医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故发 生时的紧急处理工作；

3、医护部负责监督临床医务人员和护理人员的医疗废物管理； 4、医护部负责医疗废物的全程监督管理。 二、应急处置方案

1、当收集转运医疗废物中发生医疗废物意外事故时，转运人员立即向应急工作组报告；

2、应急工作成员要尽快赶到现场，确定流失、泄漏、扩散的医疗废物的类别、数量、发生时间、影响范围及严重程度，并及时呈报上级行政主管部门；

3、组织医护部、行后部等部门有关人员尽快按照应急方案，对发生医疗废物泄漏、扩散的现场进行处理；

4、处理医疗废物污染的区域时，尽可能减少对病人、医务人员及现场其他人员和环境的影响；

5、转运人员对泄漏、溢出、散落的医疗废物迅速进行收集、清理，对液体溢出物可采用木屑等吸附性材料吸收处；对受污染的区域、物品进行消毒处理；必要时封锁污染区，以防扩大污染。

6、对污染的现场地面进行喷洒、擦地消毒和清洁处理，消毒工作从污染最轻区域向污染最严重区域进行，对可能被污染的所有使用过的工具也要进行消毒。

7、转运与清理人员在进行医疗废物清理时，必须穿防护服、戴手套和口罩、穿靴子等防护用品，清理工作结束后，用具和防护用品均

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须进行消毒处理。

8、清理人员的身体（皮肤）在清理过程中不慎受到伤害，应及时采取相应措施处理，更换防护用品，受污染部位尽快清洗、消毒后洗澡，必要时接受医护技术的救治。

9、事故处理工作结束后，由医护部、行后部等相关部门对事件的起因进行调查分析，对采用的防范措施加以评估，总结经验教训，预防类似事件再发生。

第三节 医务人员职业暴露应急处置预案

医务人员在工作中存在因锐器伤等职业暴露而引发血源感染的危险，为使医务人员发生职暴露后能够得到有效的预防处理，降低传染性疾病感染的危险，保障工作人员的职业安全，参照卫生部《医院感染管理办法》《血源性病原体职业接触防护导则》《医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则》特制定我院职业暴露应急处置预案。 一、职业暴露的防范

1、全体医护人员进入污染区必须进行严格防护。

2、接诊病人时必须穿防护服、戴帽子、戴口罩、戴手套、穿鞋套。病人咳嗽剧烈、排痰多、有喷射性出血时必须戴眼罩。 3、每接诊一例病人必须清洁洗手或快速手消。 4、不得直接交接注射器、针头、刀片等利器。 5、损伤性医疗废物必须按规定放置。 二、职业暴露界定

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1、被污染的利器刺破皮肤。

2、被病人血液、体液等污染了破损的皮肤或完整粘膜。 三、职业暴露处置

1、立即用无菌棉签拭净血迹。

2、流动水反复冲洗10分钟，冲洗方向从近心端向远心端。如果

眼结膜暴露必须进行眼科冲洗。 3、包扎伤口。 4、抽血留取本底标本。

5、抽取病人血液进行肝炎病毒、梅毒、淋病、HIV 检测。 6、报告科主任、护士长。

四、职业暴露等级评估，报告医护部进行评估。根据评估结果进行相应处置，如需预防用药必须立即用药。 第四节 实验室毒、菌株意外事件应急预案

为满足我院检验科实验室生物安全管理要求，规范实验室毒、菌株意外事件应急处理程序，控制和减少毒、菌株意外事件所导致的实验室污染和操作人员职业暴露，制定本预案。

实验室工作人员在工作中，应严格遵守生物安全操作规范，知晓并尽力避免实验室生物安全意外事件的发生。一旦实验室意外分离超实验室安全范围毒、菌株后，应立即进行处理。 一、组织机构

实验室毒、菌株意外事件应急组

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组长：医院院长

副组长：医院分管副院长、医护部主任、检验科负责人 组员：医护部工作人员、检验科工作人员 二、应急工作流程

1、在未知生物危险因子样本中分离到生物危险因子时，应立即终止与其相关的实验室活动或操作并封存菌种。

2、依据评估结果采取相应的感染预防和环境设施消毒措施。 3、同时上报卫生行政主管部门，对之前的操作可能导致的实验室感染风险进行评估，并协同控感办对菌种进行有效处理。

4、如需对疑似菌种双层封存，依照《实验室菌种和生物样本安全保管制度》，将该菌种移交到具有相应生物安全级别的CDC实验室完成相关实验活动。

5、对所参与该实验室活动的人员和实验室活动经过进行详细记录，填写《意外分离超实验室安全范围生物危险因子情况记录表》执行登记，并评估职业暴露风险，并向医院感染科咨询获得预防用药帮助。

6、对事件涉及人员由安全管理负责人随访并记录。 第五节 化学药品溢出与暴露的应急预案

为了医院加强对危险化学品事故的有效控制，能以最快的速度、最大的效能，有序地实施救援，最大限度地降低事故危害程度，保障人民生命、财产安全，保护环境，根据《中华人民共和国安全生产法》

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和《危 险化学品安全管理条例》，制定本应急预案。 一、组织机构

成立化学品溢出与暴露事故处理组 组长：医院院长

副组长：医院分管副院长、医护部主任、行后部主管、检验科负责人

组员：医护部、行后部、检验科工作人员、各临床医技科室医护人员

工作职责：

1、负责组织事故应急救援，协调各部门人员以及应急物资调配。 2、加强宣传、组织人员培训，监督检查应急演练。 二、应急工作流程

1、一旦发生化学品溢出与暴露事故时，查明情况并启动应急救援预案，通知小组成员立即赶赴事故现场，协调抢险救援工作，及时报告事故和抢险救援进展情况。

2、对被污染及影响的区域发出警告，提出控制措施并进行监测。 3、保卫科负责疏散通道及事故现场车辆安排，禁止无关人员及车辆进入或靠近现场，后勤部组织抢险器材和物资的调配。

4、组织事故可能危及区域内的人员疏散撤离，参与事故调查处理，控制易燃、易爆、有毒物质泄漏和有关设备容器的冷却。

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第六节 重大突发事件药事管理应急预案

为了有效预防、及时控制和消除重大突发事件的危害，规范处理紧急和突发事件的药事行为，保证重大突发事件中的药品供应和管理。

一、组织机构

重大突发事件药事管理应急组 组长：医院院长

副组长：医院分管副院长、药房负责人

成员：各临床科室医护人员、医护部、行后部、药房工作人员 工作职责：

1、根据突发事件的疾病或灾害类型在最短时间内备齐药品。药房工作人员负责用药方案中相关问题的解答，参与药品安全性和有效性的监测。

2、负责员工培训，使得参与应急的员工均知晓应急预案启动流程。 二、应急工作流程

1、遇重大突发事件，在接到通知的第一时间启动药事应急预案。当接到院有关部门通知后首先开放急诊药房绿色通道，同时通知科主任及联络员负责组织人员进行突发事件的处理。

2、根据突发事件的类型和疾病种类准备药品并及时发放到药房或直接发到突发事件应急组，药房日常应备足常用抢救药品。 3、在突发事件期间做好药品的采购、使用和统计汇总等管理工作，包括医院制定用药方案中药品名称、疗程、数量、金额及接受治疗的

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人数。

第六章 突发灾害事件应急预案

为应对突发灾害事件，最大限度减少突发灾害时间造成的人身伤亡和财产损失，确保医院正常运转，特制定本预案。包括火灾处理和人员疏散、电梯意外事件、停水、停电、燃气泄露、火灾或水患危及库房等方面的事件。 一、组织机构 组长：医院院长

副组长：医院分管副院长、医护部主任 组员：各职能部门、各科室负责人 二、组织机构职责：

1、做好日常安全工作，落实安全生产责任制，防范突发灾害事件的发生。

2、发生突发灾害事件时，及时做好应对突发灾害事件的应急工作，尽快恢复医院正常运行。

3、根据突发灾害事件的严重程度，决定启动和终止应急预案。 4、及时向上级主管部门报告时间情况并向社会公布。 5、必要时请求外力援助。

6、做好组织与协调工作，各司其职，各负其责，通力合作。做好突发灾害事件的综合应急工作。

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第一节 火灾处理和人员疏散应急预案

为应对突发火灾事件，最大限度减少人身伤亡和财产损失，确保医院正常运转，特制订本预案。 一、应急工作流程

1、接到火灾报告，准确判断火势大小。如火势较小，可就地取附近灭火器将火扑灭，若火势较大难以控制和扑灭，应立即向应急组、医护部、行后部等部门报告，并拨打“119”报警。

2、要迅速组织人员逃生，原则是“先救人，后救物”，在消防车到来之前，在确保自身安全的情况下均有义务参加扑救。

3、维护现场秩序，无关人员要远离火灾地的道路，并派人引导消防车，以便于消防车辆驶入。

4、迅速通知临床科室，集中力量疏散病人，先疏散救助不能自理活动、危重病人后是能自理需要帮助的一般病人。 5、疏散：

（1）疏散通道被烟雾所阻时，应用湿毛巾或口罩捂住口鼻，身体尽量贴近地面，匍匐前进。

（2）禁止使用电梯，防止突然停电造成人员被困。疏散通道口必须设立哨位指明方向，保持通道畅通无阻。

（3）疏散与保护物资：应先疏散和保护贵重的、有爆炸和有毒害危险的以及处于下风方向的物资。疏散出来的物资不得堵塞通路，应放置在免受烟、火、水等威胁的安全地点，防止丢失和损坏。 6、扑灭火灾后，应保护现场，并协助消防人员调查起火原因，做

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好各项善后工作。 二、注意事项

1、火灾事故首要的第一条是保护人员安全，扑救要在确保人员不受伤害的前提下进行。

2、火灾发生后应掌握的原则是边救火，边报警。

3、在生命和财产之间，首先保全生命，采取一切必要措施，避免人员伤亡。

第二节 电梯意外事件应急预案

为明确医院发生电梯意外事件时的处理程序，及时解救被困于电梯内的患者、来访者或员工，特制定本预案。 一、应急工作流程

知情人电话通知行后部或行后部主管（节假日通知院总值班），报告电工（节假日可直接通知小区物管中心，电话13908227322（王），如处理困难，即刻通知电梯维护单位，电话13982174899、13568880207）如遇特殊情况，可直接通知值班院长。 二、紧急情况的处理和救援措施

1、电梯发生进水事故，应立即使电梯就近平层，疏导人员离开电梯，并使电梯保持在开门位置，同时应迅速切断电梯的动力和照明电源。

2、发生火警，应立即启动所有电梯的消防功能，使电梯返回基站，同时及时疏散楼内人员，通过消防通道离开，不要乘坐电梯，并拨打

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