二甲医院评审材料盒手术管理

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目 录

质量强院 人才兴院

术前讨论制度???????????????????2 手术审批制度???????????????????3 急诊抢救、手术绿色通道??????????????4 手术资质与能力评价制度??????????????5 手术分级管理制度?????????????????7 加强围手术期管理制度???????????????9 控制手术伤口感染制度???????????????10 手术患者识别标识制度???????????????11 手术安全核查制度?????????????????12 手术分级标准???????????????????16 手术中无菌操作原则????????????????30 手术管理制度???????????????????31 非计划再次手术管理制度??????????????33 急诊手术管理制度?????????????????35 手术医师资格准入、分级授权管理制度????????37 手术风险评估制度?????????????????45 重大、高危手术上报审批制度????????????49 手术标本管理制度?????????????????50

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术前讨论制度 ★

1、凡难度较大及大手术和新开展的手术，都需认真讨论和周密准备，必要时邀请麻醉科及有关人员参加。

2、讨论时由经治医师报告病案（包括一切检查资料），提出诊断与鉴别诊断、手术指征及术前准备情况，然后由分管主治医师补充。

3、术前提出手术方案，预计术中可能出现的意外及其并发症，以及相应的预防措施。

4、讨论时应充分发表意见，全面分析，任何意见均应有充分的理论根据，最后尽可能达到意见统一，并作出明确结论。

5、术前讨论意见及结论应及时记入病案。

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手术审批制度

1、一般手术，如阑尾切除术、单纯乳房切除术、神经压榨、急性脓胸引流、膀胱结石取出、鞘膜积液。一般四肢手术（不包括截肢）、内窥镜检查等由主治医师、科主任批准，由有一定经验的医师担任手术者（实习医师担任手术者必须在主治医师或高年龄住院医师指导下进行）。

2、重大手术如内脏手术、食道手术、甲状腺、各种复杂的矫形术及移植术等可能导致患者残废者，应经科主任或院长、业务副院长批准，由主治医师或主任医师担任手术者或负责指导手术。

3、凡危险性较大手术、诊断未确定的探查手术或病情危重又必须手术时，除术前讨论外应由有经验的主治医师或主任医师担任，同时报医务科和院长批准。

4、实施手术前，必须经患者家属或单位签字同意。紧急手术来不及征求家属或单位同意时，可由主治医师作出处理意见并报科主任、医务科，经业务副院长批准执行。

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急诊抢救、手术绿色通道

1、各科实行24小时值班制度，值班医师依法执业、上岗。

2、抢救设备完好，并处于备用状态。急救车出诊及时，配备执业医师1～2名，随车急救接诊。

3、急救车急救设备完好，急救药品齐全，需要院外急救的进行院外急救。 4、需要急诊入院抢救、手术的患者，先入院抢救、手术等，后办理手续。急诊、入院、手术等在同一平面进行。

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手术资质与能力评价制度

1、实行全院手术医师准入制度，加强各级手术医师的技术及技能管理。 2、采取个人申报、技术委员会审查、医务科批准的程序，对手术医师任职资格、手术分级权限资格进行确定。

3、医师分级：

（1）初龄住院医师(任现职1—3年)。 （2）高龄住院医师(任现职3年以上)。 （3）主治医师(含总住院医师)。

（4）高龄主治医师(任现职5年以上)、副主任医师。 （5）高龄副主任医师(任现职5年以上)、主任医师。

4、手术分类：一般常见手术；中等手术；疑难、重症、大手术；新开展的大手术(省级水平以上)、器官移植、科技攻关项目。

5、各级医师参加手术范围

（1）初龄住院医师在上级医师帮助指导下，熟练掌握一类手术及做二类手术的助。高龄住院医师应掌握一类手术，做好二类、三类手术的助手。

（2）主治医师熟练地掌握二类手术，在上级医师帮助下，较熟练掌握三类手术，高龄主治医师和副主任医师可配合主任医师开展四类手术，在主任医师帮助下，也可担当四类手术的术者。

（3）高龄副主任医师和主任医师参加各类手术，指导下级医师实施手术，并负责监督检查手术质量。

（4）实习医师只能在医师亲自指导下作部分简单的一类手术。高干患者的手术，由高龄主治医师或 副主任医师担当术者。

6、手术批准权限（手术治疗方式、手术人员及具体分工）

（1）一类手术由高龄住院医师审批；二类手术由主治医师审批；三类手术由高龄主治医师或副主任医师审批；四类手术及高干患者手术由主任医师或高龄副主任医师报医务科或业务院长审批；节假日、夜间急诊手术，超出本人手术范围的应请示上级医师审批或帮助进行。

（2）危险性较大的手术、新开展的手术，术后可能导致病

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永善县人民医院手术患者识别标识制度（试行）

为了确保手术患者的医疗安全，防止手术过程中患者及手术部位出现识别差错，制定手术患者识别标识制度。请各科室认真贯彻执行，切实保证手术患者安全。

（一）临床医生在医疗活动中要严格执行《术前讨论制度》及《围手术期管理制度》。

（二）手术病人术前必须做好识别标识。术前由手术医师用甲紫（龙胆紫）在手术部位进行体表标识，以“+”号作为识别标识；主动邀请患者及家属参与对手术患者及手术部位共同确认。

（三）涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术时，对手术侧或部位应做标记。

（四）对于不便在体表作手术部位识别标识的患者，则在手术患者左腕加一红色腕带，并于该腕带上注明患者姓名、性别、临床诊断和手术名称。

（五）责任护士遵医嘱对手术患者进行查对（内容包括：床号、姓名、性别、年龄、手术名称、手术部位），经查对确认无误后，对手术区域进行皮肤准备。在患者手腕上戴上腕带，标明床号、姓名、手术名称、双侧手术部位注明左、右。

（六）术前一日夜班护士认真检查手术患者的术前准备情况，核对患者腕带标识是否与医嘱相符。

（七）接病人时，手术室人员依据手术通知单和病历，与病房护士及患者或家属三方共同核对患者床号、姓名、性别、年龄、疾病诊断、手术名称、手术部位体表标识，确认无误后双方签字，将患者送到手术室。若无标示，禁止将患者接到手术室。

（八）手术医生、麻醉师、手术室护士在麻醉开始前和手术开始前，严格按照《手术安全核查制度》进行三方核对，查看即将手术的患者身体切口位置是否有标示，并查对术前切口标示是否和患者即将的手术部位一致，特别是涉及侧别和相邻的部位，再次确认手术患者及手术部位体表标识。经反复核对后，方可开始麻醉、手术。若无标示或标示与手术部位不一致，麻醉医生拒绝为患者进行麻醉手术，直至经治医生标示清楚方可进行麻醉。

（九）术后患者离开手术室前再次核查实际手术方式是否与手术患者及部 位相符。切实做到手术麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前“三确认”。

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永善县人民医院手术安全核查制度（修订版 ）★

（一）、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师（术者）、麻醉医师和手术室护士三方（以

下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。

（二）、本制度适用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行。 （三）、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。 （四）、手术安全核查由术者主持，三方共同执行核查。手术安全核查结果由巡回护士统一记录，逐项填写于《手术安全核查表》。

（五）、实施手术安全核查的内容及流程。

一）麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、住院号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。

二）手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向术者和麻醉医师报告。

三）患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。

四）三方确认后分别在《手术安全核查表》上签名。

（六）、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。

（七）、术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由巡回护士与医嘱下达者共同核查。

（八）、住院患者《手术安全核查表》应归入病历中保管，非住院患者《手术安全核查表》由手术室负责保存一年。

（九）、手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人。

（十）、医疗机构相关职能部门应加强对本机构手术安全核查制度实施情况的监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实。

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（十一）、本表格由患者所在科室领用，是病历的组成部分。 （十二）、本制度自2012年5月21日起施行。 附件：永善县人民医院手术安全核查表

手术安全核查表

科 别： 住院号： 术 者：

麻醉实施前 手术开始前 患者离开手术室前

姓名： 麻醉方式：

性别： 手术方式： 手术日期：

年龄：

患者姓名、性别、年龄正确： 患者姓名、性别、年龄正确： 患者姓名、性别、年龄正确：是 □ 否 □ 手术方式确认：是□否 □ 手术部位与标识正确： 是 □ 否 □ 是 □ 否 □ 手术方式确认：是□ 否 □ 手术部位与标识确认： 是 □ 否 □ 是 □ 否 □ 实际手术方式确认： 是 □ 否 □ 手术用药、输血的核查 是 □ 否 □ 手术用物清点正确： 是 □ 否 □ 手术标本确认： 是 □ 否 □ 皮肤是否完整： 是 □ 否 □ 各种管路： 中心静脉通路 □ 动脉通路 □ 气管插管 □ 伤口引流 □ 胃管 □ 尿管 □ 手术知情同意：是 □ 否 □ 手术、麻醉风险预警： 麻醉知情同意：是 □ 否 □ 手术医师陈述： 麻醉方式确认：是 □ 否 □ 麻醉设备安全检查完成： 是 □ 否 □ 皮肤是否完整：是 □ 否 □ 术野皮肤准备正确： 是 □ 否 □ 静脉通道建立完成： 是 □ 否 □ 患者是否有过敏史： 是 □ 否 □ 抗菌药物皮试结果： 有 □ 无 □ 术前备血： 有 □ 无 □ 预计手术时间 □ 预计失血量 □ 手术关注点 □ 其它 □ 麻醉医师陈述： 麻醉关注点 □ 其它 □ 手术护士陈述： 物品灭菌合格 □ 仪器设备 □ 术前术中特殊用药情况 □ 其它 □ 是否需要相关影像资料： 其他 □ 患者去向： 恢复室 □ 假体□/体内植入物□/影像学是□ 否□ 资料□

其他： 13

其他： 病房 □ ICU 病房 □ 急诊 □ 离院 □ 其他： 术者签名： 麻醉医师签名： 巡回护士签名： 《手术安全核查表》填表说明

1. 本表格在患者进入手术室按程序进行核查后方可填写。

2. 手术安全查核在术者的主持下进行，术者、麻醉医师、巡回护士按下述步骤共同实施“三步安全核查”，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。

第一步：麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、住院号）、

手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。

第二步：手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向术者和麻醉医师报告。

第三步：患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。

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3. 手术安全查核结果由巡回护士统一记录。

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永善县人民医院手术分级标准（试行）

神经外科

一级手术

1、头皮肿物切除术

2、颅骨骨折整复术、颅骨肿瘤切除及颅骨缺损修补术 3、硬膜外及硬膜下血肿、脓肿清除术 4、脑出血颅内钻孔碎吸术 5、颞肌下减压术 二级手术

1、脑清创术

2、脑内血肿、脑脓肿开颅清除术 3、大脑半球浅表肿瘤切除术 4、椎管内肿瘤切除术 5、脑脊液鼻瘘和耳瘘修补术

6、脑膜膨出、脊柱裂、脊膜膨出手术 7、脑室－腹腔分流术

肝胆胰外科

一级手术

1. 简单开放性胆囊切除、胆囊造口术 2. 简单胆总管切开探查及造口术 3. 肝囊肿开窗及肝脓肿切开引流术

4. 急性胰腺炎引流手术及胰腺囊肿外引流术 二级手术

1.较复杂的开放性胆囊切除术 2.较复杂的胆总管切开探查及造口术

3.一般胆囊、胆总管—十二指肠、空肠吻合术 4.肝破裂修补、肝活检及肝边缘病灶切除术 5.边缘肝切除、肝左外叶切除术

6.肝囊肿内引流、胰腺假性囊肿内引流术

7.胰尾切除、胰体尾裂伤手术及胰腺坏死组织清除及引流术

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8.腹腔镜胆囊切除及肝囊肿开窗引流术 9.脾切除术

10.肝动脉结扎、栓塞及肝动脉、门静脉插管、化疗盒植入术 三级手术

1. 半肝切除术

2. 肝门部肝胆管成形及高位肝胆管空肠吻合术 3. 复杂或改进的胆总管空肠吻合术 4. 胆总管囊肿手术 5. 再次胆道手术

6. 胰十二指肠切除、全胰、胰头切除术

胃肠外科

一级手术

1. 一般腹外疝修补术 2. 阑尾切除术

3. 胃十二指肠溃疡单纯修补术 4. 简单胃肠道破裂修补及造口术

5. 一般痔、肛瘘手术（含痔上黏膜PPH术） 6. 小肠吻合及其他腹腔、胃肠道简单手术 二级手术

1．良性病变的胃、结肠切除及重建术 2．迷走神经切断手术 3．简单门体静脉断流术

4．十二指肠手术及广泛小肠切除术 5．复杂疝修补术及人工补片疝修补术 6．复杂痔、肛瘘手术

7．弥漫性腹膜炎的剖腹探查术 8．胃肠道瘘修补及造口闭合术 9．一般消化道异物取出术 甲状腺外科 一级手术

1. 甲状腺腺瘤或囊肿切除术

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2. 甲状舌骨囊肿切除术 3. 甲状腺部分切除术 4. 颈部淋巴管囊肿切除术 5. 颈部肿块切除活检术 二级手术

1. 甲状腺腺叶切除术 2. 甲状腺大部或次全切除术 三级手术

1. 甲状腺癌根治性切除术 2. 颈淋巴结清扫术 3. 甲状腺全切除术 4. 胸骨后甲状腺切除术 5. 甲状旁腺手术

肛肠外科

一级手术

1. 肛周皮下脓肿切开引流及一期根治术 2. 简单肛瘘切开、切除术或挂线疗法 3. 肛裂切除术 4. 肛乳头肥大切除术

5. 单纯内痔及血栓外痔切除术 6. 结肠造口术 二级手术

1. 结肠部分切除术

2. 经肛门直肠良性息肉切除术 3. 混合痔外剥内扎术 4. 乙状结肠扭转复位术 5. 造口旁疝修补术 6. 造口还纳术

泌尿外科

一级手术

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1.包皮环切术（含商环吻合器切除术） 2.睾丸、附睾切除术 3.睾丸鞘膜切除或翻转术 4.精液囊肿切除术 5.输精管结扎术

6.精索内静脉高位结扎术 7.前列腺穿刺取活检术 8.尿道外口切开术 二级手术

1. 阴茎、阴囊（损伤）修补术 2.阴茎部分或全切术 3.阴茎异常勃起的手术治疗 4.输精管吻合术 5.睾丸松解固定术 6.睾丸扭转复位术 7.经膀胱前列腺摘除术 8.尿道狭窄内切开术 9.尿道吻合及成形术

10.尿道切开取石术，尿道会师术 11.尿道下裂一期阴茎伸直术 12.膀胱部分切除术

13.膀胱颈（开放或经尿道）切开、切除术 14.经尿道膀胱结石碎石术 15.膀胱外伤修补术 16.输尿管切开取石术

17.输尿管皮肤造口术，输尿管吻合术，输尿管膀胱吻合术，输尿管肠吻合术

18.输尿管囊肿切除术

19.肾盂切开取石术，肾囊肿去顶术，肾或肾盂造口术，肾裂伤修补术 20.肾切除术

21.简单的膀胱（或尿道）阴道（或肠）瘘修补术

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三级手术

1.阴囊成形术，简单的一期性尿道下裂修复术或二期尿道成形

2.尿道狭窄修补术

血管外科

一级手术

1、动、静脉插管术 2、血管缝合术 3、浅表静脉手术 二级手术

1、外周动、静脉取栓术 2、血管吻合手术

3、外周较小动、静脉瘤切除术 4、简单静脉段移植术

5、大隐静脉和股浅静脉瓣膜环缩术 6、大隐静脉激光腔内治疗术和旋切术 7、股深静脉瓣膜成型术

骨关节外科

一级手术

1.一般清创、肌肉肌腱修补术 2.四肢骨折手法复位、石膏外固定术 3.骨牵引术

4.肩、肘关节复位术 5.腱鞘囊肿切除术 6.关节腔切开引流术

7.筋膜间隙综合征切开减压术

8.单处四肢长管骨骨折切开复位与内固定术 二级手术

1.多处四肢长管骨骨折切开复位与内固定术 2.开放性骨折的处理（单肢体、单处） 3.复杂的清创、肌腱修复术

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4.肌腱移位术、肌腱延长术

5.上肢关节脱位切开复位、关节囊修复术 6.急慢性骨髓炎病灶清除术 7.关节脱位的复位内固定 8.多处开放性骨折的手术处理

9.骨移植术，关节移植术，带血管的骨、肌肉游离移植术 10.需特殊技术要求的四肢长骨骨折切开复位内固定术 11.六大关节的病灶清除术

12.关节镜下半月板切除及滑膜切除术 三级手术

1、四肢截肢术

2、股骨头颈骨折固定术 3、骨骼的矫形手术、骨延长术 4、关节融合术

5、影响关节功能的近关节粉碎性骨折处理 6、关节成形术、半关节置换术、全髋关节置换术

脊柱外科

一级手术

1. 颅骨牵引术 2. 胸锁乳突肌切断术 3. 椎板外异物取出术 4. 软组织清创、探查术 5. 软组织脓肿切开引流术 二级手术

1. 内植物取出术

2.颈、胸、腰椎结核单纯病灶清除术 三级手术

1.后路小切口腰椎间盘髓核摘除术

2.胸腰椎骨折后路切开复位间接减压植骨融合内固定术 3.胸椎椎弓根螺钉内固定术

4.上颈椎损伤切开复位植骨融合内固定术

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胸外科

一级手术

1、胸腔开放及闭式引流术 2、脓胸引流术 3、胸壁病损切除手术 4、胸膜病损切除术

5、肋骨、胸骨骨折的牵引及内固定术 6、气管切开术

乳腺外科

一级手术

1 乳腺脓肿引流 2 乳腺活检

3 乳腺良性肿瘤切除 4 乳腺外伤手术 二级手术

1 乳腺单纯切除术 2 乳腺区段切除术 3 导管内乳头状瘤切除术

心脏外科

一级手术

1、心包穿刺术

2、心包切开引流、心包部分切除术

妇 科

一级手术

1.扩宫和刮宫术 2.输卵管通气、通液术 3.后穹窿穿刺、切开术 4.外阴、宫颈活体组织采取术

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5.外阴良性肿物切除、前庭大腺囊肿手术 6.经阴道有蒂子宫肌瘤摘除术 7. 附件切除术 8.异位妊娠手术 二级手术

1.子宫切除术、子宫及附件切除术 2.腹腔镜下附件手术 3.经腹子宫肌瘤剜出术 4.子宫内膜异位症手术 5.简单尿瘘修补术 6.单纯外阴切除术

7.宫颈息肉摘除术、宫颈赘生物电切术 8.宫颈电灼术、冷冻术及激光治疗术 9.盆腔脓肿清除引流术

10.子宫脱垂悬吊术或经阴道修补术 三级手术

1. 尿瘘、粪瘘修补术 2. 腹腔镜下子宫切除术 3. 阔韧带肌瘤、囊肿切除术 4. 子宫扩大、广泛、次广泛切除术 5. 外阴阴道成形术

6. 复杂子宫内膜异位症手术 7. 宫颈肌瘤切除术

产 科

一级手术

1. 会阴侧切及会阴侧切缝合术 2. 会阴Ⅰ、Ⅱ度裂伤修补术 3. 古典式剖宫产术 4. 引产术 5. 胎头吸引术 6. 常规助产

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二级手术

1. 子宫裂伤修补术 2. 臀位牵引术 3. 人工胎盘剥离术 4. 臀位助产术

5. 会阴III度裂伤修补术 6. 产钳术 三级手术

1. 腹膜外剖宫产 2. 剖宫产子宫切除术 3. 晚期妊娠子宫破裂手术 4. 毁胎术

5. 剖宫产子宫肌瘤剥除术 6.妊娠合并卵巢蒂扭转

一级手术

1. 宫内节育器放置术 2. 宫内节育器取出术 3. 输卵管通气、通液术 4. 人工流产吸刮术 5. 腹部输卵管结扎术 6. 羊水穿刺术 7. 绒毛采取术

一级手术

1 扁桃体切除、挤切术 2 咽部脓肿切开术 3 鼻腔、后鼻孔填塞术 4 常规气管切开术 5 鼻甲切除术

计划生育科

耳鼻喉科

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6 声带息肉摘除术 7 鼓膜切开术 8 单纯乳突凿开术 9 耳后骨膜下脓肿切开术 10 上颌窦穿刺术 11 耳前瘘管摘除术 12 简单的食道异物取出术 13 腺样体刮除术 14 中耳置管术 15 鼻骨骨折复位术 二级手术

1 乳突根治术

2 鼓室成型术（Ι型）3 鼻中隔粘膜下矫形术 4 复杂的食道异物取出术 5 上颌窦根治术

6 外耳道良性肿物切除术 7 鼻侧切开术 8 副鼻窦开窗术

眼科

一级手术

1. 眼睑小手术 2. 睑内翻矫正术 3. 睑外翻矫正术 4. 眼睑松弛矫正术） 5. 双重睑手术

6. 沙眼滤泡压碎术、沙眼摩擦术 7. 翼状胬肉切除及结膜移植术

8. 角膜、结膜异物摘除术（浅层角膜异物） 9. 眼球摘除术、眼球内容剜除术 10. 泪道探通术及泪囊摘除术 11. 睫状体冷凝术

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本文来源：https://www.bwwdw.com/article/wrb6.html