迎接评审二甲医院工作总结

迎接评审二甲医院工作总结迎评小组 2014.11.11

迎评

职责

计划

2014.11.11 星期二 晴医院评审办职责 1、负责制定迎评工作实施方案和具体工作计划，解读《二级综合医院 评审标准》和《二级综合医院评审标准实施细则》指标内涵，明确和细 化迎评工作内容和目标任务，以及全院各项迎评任务的安排工作； 2、为院领导小组决策提供信息服务以及迎评需要的对外联络工作； 3、负责组织、推动评审工作按计划、分步骤进行； 4、负责组织关于迎评工作全院性的学习、培训和考试工作； 5、组织召开迎评领导工作小组会议； 6、组织部门及科室迎评工作的督查活动，并及时提出反馈及整改建议； 7、督促各科室(部门)各项迎评工作的落实； 8、定期向评审工作领导小组汇报迎评工作的进展情况，并就特殊性问 题提交讨论； 9、负责迎评资料的收集、整理、汇编、建档工作； 10、完成迎评领导小组交办的有关工作； 11、负责专家评审工作对应人员的安排。

2014.11.11 星期二 晴 迎评材料上交科室 1.财务科：材料备份 2.总务科：返回，无条款索引目录 3.人事科：6.4.1.1暂缺 6.4.1.5部分材料收集中 6.4.2.1部分材料收集中 6.4.3.1部分材料收集中 6.4.4缺支撑材料，我院没有终点专科 4.审计科：材料未按照评审标准排列，无支撑材料，返回 5.信息科：未按标准章节划分、无目录、无相关支撑材料，返回、 6.质控科、病案室：只交一张岗位职责 7.放射科：无上交材料，原有材料已看完。 8.病理科：已经一本分，自己审核了一半。 9.感染办：返回 10.血库：正在审核

2014.11.11 星期二 晴 昨天在六楼会议室召开“菏泽市第二人民医院评审专家指导意见 反馈会”,对于临床工作我记录了以下几条意见和反馈： 1、每次培训都要有完整资料，包括课件、签到表、考试成绩单等。 2、主要岗位人员要轮岗，轮岗时要有交接记录。 3、全院所有科室都要搞应急演练。 4、核心制度需逐条落实，需达到人人掌握； 5、危重病例讨论不及时，要有讨论记录及下一步整改措施； 6、有创操作应有培训授权；心电图、血气分析操作，床边血糖仪操作 要有培训操作授权； 7、入院3天病情评估，病程记录中应体现； 8、输血前应评估，在病程记录中要有体现输血的指征及输血的必要性； 9、新技术准入需加强管理，应完善新技术准入审报、管理等流程； 10、完善非计划再次手术的统计→上报→分析→反馈→改进措施、效 果等监督管理； 11、科室内要有各种培训，包括“三基三严”等各种质控小组有活动 记录；

11、加强毒麻高危药品管理，双人双锁； 12、全员掌握心肺复苏操作； 13

、 按照卫生部标准完善ICU转入、转出标准； 14、完善危急值报告制度，新生儿与成人的危急值标准分开。 15、加强抗生素管理，完善特殊使用抗生素流程； 16、手术分级管理，根据自己的技术力量院情制定自己的目录，科室小组审核→报医务科 →专家技术委员会讨论+考试→动态管理、授权、再授权； 17、完善各种腔镜技术的培训、考核及授权工作； 18、加强输血管理，完善临床用血管理制度及授权管理； 19、加强住院时间>30天病人的管理； 20、投诉中心每个出院病人都要回访，完善制度，设计电子表格记录随访内容； 21、加强手术安全核查及风险评估制度的落实； 22、完善术前讨论制度，统一制定重大手术项目内容； 23、落实病历文书书写标准、时间要求； 24、手术记录内容简单，出血、输血量应与麻醉记录一致； 25、加强超说明书用药管理、合理使用药物； 26、科室自己未制定本科前5—10位常见疾病谱及相应的诊疗规范、指南(最新版); 27、加强患者知情同意培训，注意告知替代方案； 28、 急诊科材料不全，抢救完消毒记录不全，各部门协调机制流程不完善。 29、输血反应分析应上报输血科；

2014.11.11 星期二 晴 住院医师职责罗列如下： 1.在科主任领导和上级医师指导下，根据工作能力、年限、负责一定数量病员的医疗工 作。新毕业的医师实行三年二十四小时住院医师负责制。担任住院、门诊、急诊的值 班工作。 2.对病员进行检查、诊断、治疗，开写医嘱并检查其执行情况，同时还要做一些必要的 检验和放射线检查工作。 3.书写病例。新入院病员的病历，应在病员入院后24小时内完成。检查和改正实习医师 的病历记录。并负责病员住院期间的病程记录，及时完成出院病员病案小结。 4.向主治医师及时报告诊断、治疗上的困难以及病员病情的变化，提出需要转科或出院 的意见。 5.住院医师对所管病员应全面负责，在下班前，做好交班工作。对需要特殊观察的重症 病员，用口头方式向值班医师交班。 6.参加科内查房。对所管病员每天至少上、下午各巡逻一次。科主任、主治医师查房巡 诊时，应详细汇报病员的病情和诊疗意见。请他科会诊时，应陪同诊视。 7.认真执行各项规章制度和技术操作常规，亲自操作或指导护士进行各种重要的检查和 治疗，严防 差错事故。 8.认真学习、运用国内外的先进医学科学技术，积极开展新技术、新疗法，参加科研工 作，及时总结经验。 9.随时了解病员的思想、生活情况，征求病员对医疗护理工作的意见，做好病员的思想 工作。 10.在门诊或急诊室工作时，应认真执行门诊、急诊室工作制

度。 11.按照卫生部住院医师规范化培训的要求，完成到相关临床及医技科室轮转工作。

2014.11.12 星期三 晴 今天自查迎评相关的知识点。 院训：崇德、敬业、求精、图强

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