山东中医药大学骨伤科学复习重点

中医骨伤科学复习重点 晋·葛洪《肘后救卒方》最早记载下颌关节脱臼的手法整复方法，适用夹板固定。 蔺道人《仙授理伤续断秘方》是我国现存最早的一部骨伤科专著。 宋·宋慈《洗冤集录》是我国现存最早的法医学专著。 元·李仲南《永类欽方》首创过伸牵引加手法复位治疗脊柱屈曲型骨折。 元·危亦林《世医得效方》最早施用“悬吊复位法“。 清·吴谦《医宗金鉴》将正骨手法归纳为：摸、接、端、提、推、拿、按、摩八法。 巢元方《诸病源候论》提出清创四点：要早，要彻底，要正确分层缝合，要正确包扎。 唐代 孙思邈《备急千金要方》总结了补髓、生肌、坚筋、固骨。 第三章、诊断 骨折征象 骨擦音、异常活动 脱位 关节盂空虚、弹性固定 畸形 上肢长度从肩峰至桡骨茎突尖（或中指尖）

上臂长度从肩峰至肱骨外上髁 下肢长度髂前上棘至内踝下缘，或脐至内踝下缘 肌力测定标准0级到V级

4、直腿抬高试验（Laseque?s sign）

患者仰卧位，两下肢伸直靠拢，检查者用一手握住患者踝部，一手扶膝保持下肢伸直，逐渐抬高患者下肢，正常者可抬高70°~90°而无任何不适；若小于以上角度即感觉该下肢有传导性疼痛

麻木者为阳性。多见于坐骨神经痛和腰椎间盘突出症患者。（另：直腿抬高踝背伸试验，即加强试验） 髋关节屈曲挛缩实验：检查髋关节结核、类风湿性关节炎等

5、骨盆挤压试验（Pelvic compression test）

患者仰卧位，检查者用双手分别于髂骨翼两侧同时向中线挤压骨盆；或患者侧卧，检查者挤压其上方的髂嵴。如果该处出现疼痛，即为骨盆挤压试验阳性，提示骨盆骨折或骶髂关节病变。 6、撘肩试验（Dugas?sign） 患者端坐位或卧位，肘关节取屈曲位，将手搭于对侧肩部，如果能搭于对侧肩部，但肘部不能贴近胸壁，或肘部能贴近胸壁，但手不能搭于对侧肩部，即为撘肩试验阳性。提示肩关节脱位。

7、疼痛弧试验（Painful arc test）

患者肩外展或 被动外展其上肢，当肩外展到60°~120°范围时，肩部出现疼痛为阳性。这一特定的外展痛称为疼痛弧，由冈上肌腱在肩峰下摩擦、撞击所致，说明肩峰下的肩袖有病变。 8、回旋挤压试验（ McMurray?test）用于检查膝关节半月板有无裂伤。

挤压研磨实验：提示半月板破裂或关节软骨损伤。 9、抽屉试验（Drawer test） 又称前后运动试验，推拉试验，患者坐位或卧位，双膝屈曲90°，检者

一手固定踝部，另

一手推拉小腿上段，如能明显拉向前方约1cm，即前抽屉试验阳性，提示前交叉韧带损伤；若能明显向后推1cm即后抽屉试验阳性，则为后交叉韧带损伤，若前后均能推拉1cm，即前后抽屉试验阳性，说明前后交叉韧带损伤。 第四章、治疗方法 1、内治法分期： 1）初期：伤后1~2周内，多用“下法”和“消法”，治血和理气兼顾。常用攻下逐瘀法，行气活血法、清热活血法； 2）中期：伤后3~6周，多用“和法”和“缓法”，和营生新、接骨续筋，常用和营止痛法、接骨续筋法、舒筋活络法；

3）后期：伤后7周以上，多用“补法”和“温法”，调理脏腑，补益气血。常用补气养血法、补养脾胃法、补益肝肾法。 总之，初期以活血化瘀、理气止痛为主，中期以接骨续筋为主，后期以补气益血、强壮筋骨为主。

功能复位即骨折在整复后无重叠移位、旋转、成角畸形的得到纠正，肢体的力线正常，长度相等，骨折愈合后肢体的功能可以恢复到满意程度，不影响病人在工作或生活上的要求。

良好的固定方法：能起到良好的固定作用，对呗固定的肢体周围的软组织五损伤，保持损伤处正常的血运，不影响正常的愈合。能有效固定骨折，消除不利于骨折愈合的旋转、剪切和成角外力，使骨折端相对稳定。对伤肢关节约束校，有利于早期功能活动。对骨折整复后的残留肢体有矫正作用。 2、夹板固定 一、夹板固定的作用机制：①扎带、夹板、压垫的外部作用力 ②肌肉收缩的内在动力 二、夹板固定的适应症与禁忌症： 1）适应症：①四肢闭合性骨折（包括关节内及近关节内经手法整复成功者）；股骨干骨折因肌肉发达收缩力大，须配合持续牵引。②四肢开放性骨折，创面小或经处理伤口闭合者；③陈旧性四肢骨折运用手法整复者。

2）禁忌症：①较严重的开放性骨折；②难以整复的关节内骨折；③难以固定的骨折，如髌骨、股骨颈、骨盆骨折等；④肿胀严重伴有水泡者；⑤伤肢远端脉搏微弱，末梢血循环较差，或伴有动脉、静脉损伤者 三、扎带捆扎后要求能提起扎带在夹板上下移动1cm，即扎带的拉力为800g左右，此松紧度最适宜。 四、夹板固定后注意事项： ①抬高患肢，以利肿胀消退。

②密切观察伤肢的血运情况

③注意询问骨骼突出处有无灼痛感，如患者持续疼痛，则应解除夹板进行检查，防止压迫性溃疡发生。 ④注意经常调节扎带的松紧度， ⑤定期进行X线检查，了解骨折是否再发生移位⑥指导患者进行合理的功能锻练 ⑦夹板固定时间的长短，应根据骨折临床愈合的具体情况而定。 皮肤牵引：适应症骨折需要持续牵引疗法，但又不需要强力牵引或不适于骨骼牵引、布带牵引。

五、骨牵引：骨牵引又称直接牵引，系利用骨圆针或牵引钳穿过骨质，使牵引力直接通过骨骼而抵达损伤部位起到复位，固定与休息的作用。

颅骨牵引：在颅骨表面斜向内侧约成45度，钻穿颅骨外板（成人4MM，儿童3MM） 尺骨鹰嘴牵引：仰位，屈肘90度，前臂中立位，尺骨鹰嘴下2CM，尺骨脊旁一横指，为穿针部位，自内向外刺入直达骨骼。 1）股骨髁上牵引： ①适用于股骨干骨折，股骨转子间骨折，髋关节脱位，骶髂关节脱位，骨盆骨折向上移位和髋关节手术前需要松解粘连者。②进针方向：穿针时一定要从内向外进针，与股骨纵轴成直角。 ③穿针部位：股骨下端前后的中点 2）胫骨结节牵引： ①适用于股骨干骨折，伸直型股骨髁上骨折，股骨粗隆间骨折等。牵引重量为7-8kg，维持重量3-5kg。 ②穿针部位：胫骨结节顶之下两横指处，在此点平面稍向远侧部位。 ③进针方向：由外侧向内侧进针，以免伤及腓总神经。 3）跟骨牵引适应症与进针方向： ①适应症：胫骨髁部骨折、胫腓骨不稳定性骨折、踝部粉碎性骨折、跟骨骨折向后上移位、膝关节屈曲挛缩畸形等。 ②进针方向：胫腓骨骨折时，针与踝关节面呈15°，即进针处低，出针处高，有利于恢复骨的正常生理弧度。 9、筋膜间隔区综合征的定义：（重点）

5P征：疼痛，感觉异常，苍白，无脉，瘫痪

10、筋膜间隔区综合征的治疗原则：早诊早治，减压彻底，减少伤残率，避免并发症。 治疗方法：制动观察，改善微循环，切开减压。（①改善血循环②切开减压③防止感染和其他并发症） 1、骨折的定义：骨的完整性或连续性遭到破坏者，称为骨折。 2、病因病机： 1）外在因素：直接暴力（着力点与骨折发生部位一致，骨折多为横断骨折或粉碎性骨折，骨折处的软组织损伤较严重），间接暴力（一般发生在远离外来暴力作用的部位，骨力学结构的薄弱处造成斜形骨折或螺旋形骨折，骨折处的软组织损伤轻，分传达暴力和扭转暴力等）、筋肉牵拉，疲劳骨折。

2）内在因素：年龄和健康状况，骨骼的解剖结构特点（小儿的骨骺分离，老年人的桡骨远端骨折和股骨粗隆间骨折），骨骼本身的病变（骨代谢异常，骨的感染性疾病和骨肿瘤等）

3、骨折的分类 1）根据骨折断端是否与外界相通：闭合骨折、开放骨折。

2）根据骨折线形

态分类：横断骨折、斜行骨折、螺旋形骨折、粉碎骨折、青枝骨折（儿童）、嵌插骨折（常见股骨颈和肱骨外科颈）、裂缝骨折（颅骨、肩胛骨）、骨骺分离、压缩骨（脊柱、跟骨）

3）根据骨折整复后的稳定程度分类：稳定骨折、不稳定骨折： ①稳定骨折：复位后经过适当固定不容易发生再移位者，如裂缝骨折、青枝骨折、嵌插骨折、横断骨折、压缩骨折等。 ②不稳定骨折：复位后易于发生再移位者，如斜形骨折、螺旋形骨折、粉碎骨折等。 4）根据骨折程度分类：完全性骨折、不完全性骨折。

5）根据骨折后就诊时间分类：新鲜骨折（2-3周内），陈旧性骨折（2-3周以上）

6）根据受伤前骨质是否正常分类：外伤性骨折、病理性骨折

7）根据骨折后有无神经、重要血管或脏器损伤分类：单纯性骨折、复杂性骨折（合并神经、重要血管或脏器损伤）

8)骨折移位的分类：成角移位，侧方移位，缩短移位，分离移位，旋转移位。 5、骨折的并发症： 早期：外伤性休克、感染、脂肪栓塞。

晚期：褥疮、坠积性肺炎、尿路感染、骨化性肌炎、创伤性关节炎、缺血性骨坏死、迟发性畸形和关节僵硬等。

9、骨折的愈合过程：三期：血肿机化期（骨折后3周内）、原始骨痂形成期（后4-8周）和骨痂改造塑形期（8周以后） 10、骨折的临床愈合标准与骨性愈合标准： 1）临床愈合标准：（第2、4项的测定须慎重，防止发生变形或再骨折） ①局部无压痛，无纵向叩击痛；②局部无异常活动；③x线照片显示骨折线模糊，有连续性骨痂通过骨折线；

④功能测定：在解除外固定情况下，上肢能平举1kg达1分钟，下肢能连续徒手步行3分钟，并不少于30步。

⑤连续观察2周骨折处不变形，观察的第一天即为临床愈合日期。 2）骨折的骨性愈合标准：

①具备临床愈合标准的条件；②x线显示骨小梁通过骨折线。 11、影响骨折愈合的局部因素：骨折断面的接触；断端的血运；损伤的程度；感染的影响；治疗方法的影响（固定和运动） 影响骨折愈合的整体因素：年龄、健康情况。 12、骨折的治疗原则：动静结合，筋骨并重，内外兼治，医患合作。 13、复位：是将移位的骨折恢复到正常或近乎正常的解剖关系。分闭合复位（手法复位、持续牵引复位）和切开复位。 1）解剖复位：骨折的畸形和移位完全纠正，恢复了骨的正常解剖结构，对位（指两骨折端的接触面）、对线（指两骨折段在纵轴线上的关系）完全良好。 2）功能复位：骨折移位虽未完全纠正，但骨折在此位置愈合后，对肢体功能无明显妨碍者，称为功能复位。

功能复位的标准： A、对线：骨折部的旋转移位必须完全矫正。成角移位成人不宜超过10°，儿童不宜超过15°

B、对位：长骨干骨折对位至少应达1/3以上，干骺端骨折对位至少应达3/4左右 C、长度 ：儿童下肢骨折缩短不得超过2cm，成人缩短移位不超过1cm。

骨折愈合异常：包括畸形愈合、迟缓愈合、不愈合。 1）畸形愈合：骨折有重叠，旋转和成角的愈合。 2）迟缓愈合：指骨折超过临床愈合时间仍有骨折的症状体征，X线检查骨痂量少的情况。

3）不愈合：指超过骨折愈合所需时间后断端仍有异常活动，X线检查示骨折断端分离、骨痂稀少，断端萎缩硬化，骨髓腔封闭的情况。 18、骨折复位的手法：拔伸，旋转，屈伸，提按，端挤，摇摆，触碰，分骨，折顶，回旋，蹬顶，杠杠

上肢骨折 18、锁骨骨折多发生在中1/3处，尤以幼儿多见。骨折后，内侧段可因胸锁乳突肌的牵拉向后上方移位，外侧段由于上肢重力和胸大肌的牵拉而向前下方移位。幼儿锁骨骨折多为青枝骨折，骨折往往向上成角（以颈腕吊带保护，限制活动2-3周）。较大儿童或成人需复位，常用“∞”字绷带固定4-6周。 19、肱骨外科颈骨折：肱骨近端骨折，老年人多见，女性发病率高。多因跌倒时手掌或肘部先着地，传达暴力所引起。 1）解剖：肱骨外科颈位于大小结节下缘与肱骨干的交界处，是松质骨和密质骨交界处，是解剖上的薄弱处，故易发生骨折。

2）临床分型：外展型、内收型和骨折脱位（合并肩关节脱位）3型 还有裂缝骨折。 外展型：上臂在外展位，断端外侧嵌插而内侧分离，多向前、内侧突起成角。 内收型：上臂在内收位，断端外侧分离而内侧嵌插，向外侧突起成角。 肱骨外科颈骨折合并肩关节脱位：关节面向内下，骨折面向外上，位于远端的内侧（临床较少见）。

3）诊断要点： ①病史：外伤病史，间接暴力多见；

②临床症状：肩部疼痛，肿胀，活动受限；

③体征：畸形，局部性压痛，纵轴叩击痛，骨擦音或骨擦感；合并有血管神经损伤者上肢血运，运动及感觉异常；

④辅助检查：肩关节正位、穿胸位X线检查。必要时加照腋位和肩胛骨切位。粉碎性骨折等行CT三维重建。

4）治疗：无移位骨折，稳定骨折可采用三角巾悬吊患者，3周后开始活动，有移位进行手法复位。

手法整复：1、对抗牵引（纠正成角畸形），2、按压手法（纠正向前成角）3、推拉手法（纠正侧方移位） 固定方法：夹板固定：超肩关节夹板固定。前、外、后为长夹板，内侧为短夹板（蘑菇头，外展型放在腋窝，内收型放在肱骨内髁上部）。

20、肱骨干骨折：指肱骨外科颈以下至内外髁上２cm处之骨折。青壮年多见。

临床上分上1/3骨折、中1/3骨折，下1/3骨折。中、下1/3交界处骨折易合并桡神经损伤。

病因病机：①直接暴力---为粉碎或横型。 ②间接暴力---多发生于肱骨干下部，为斜形或螺旋型骨折。 ③旋转暴力---多发生于肱骨中下1/3，为螺旋骨折。 1）肱骨干骨折的移位机制：肱骨干周围有许多肌肉附着，由于肌肉的牵拉，故在不同平面的骨折就会造成不同方向的移位。上1/3骨折（三角肌止点以上）时，近端因胸大肌、背阔肌和大圆肌的牵拉而向前、向内；远端因三角肌、喙肱肌、肱二头肌和肱三头肌的牵拉而向上、向外；中1/3骨折（三角肌止点以下）时，近端因三角肌和喙肱肌牵拉而向外、向前；远端因肱二头肌和肱三头肌的牵拉而向上。肱骨干下1/3骨折多因间接暴力所致，常呈斜形、螺旋骨折，移位因暴力方向、前臂和肘关节的位置而异，多为

成角、内旋移位。 2）诊断要点： ①病史：有明显外伤病史；注意检查腕背伸功能及虎口区是否有感觉异常，检查是否合并桡神经损伤。 ②临床症状：上臂疼痛，肿胀，活动障碍；

③体征：畸形，环形压痛，纵轴叩击痛，骨擦音或骨擦感；合并有桡神经损伤有垂腕畸形及虎口区感觉异常；

④辅助检查： X线检查。

21、桡尺骨骨折：又称桡尺骨干双骨折或前臂双骨折，多发生于青壮年，有时可同时发生上下关节脱位。 1）病因病机：直接暴力，间接暴力（传达暴力，旋转暴力）

2）诊断要点： ①病史：有前臂外伤史；

②临床症状：前臂疼痛，肿胀，旋转功能障碍； ③体征：尺骨和桡骨不同平面同时出现压痛，纵轴叩击痛，重叠，成角，旋转畸形或骨擦音，合并神经损伤有垂腕畸形及虎口区感觉异常； ④辅助检查： X线检查（包桡尺骨干全长）。

3）治疗：外固定：夹板固定，固定时前臂放置在中立位，目的是预防骨间膜挛缩，维持前臂旋转功能。 固定时间：成人6~8周，儿童3~4周。

手法整复：拔伸（纠正重叠移位）、分骨（纠正成角及侧方移位）、回旋（纠正旋转移位）、推挤（纠正远端向桡侧移位）、捺正（纠

正远端侧方移位）、折顶（纠正抗牵引（纠正重叠

移位），尺倾（纠所成的角度叫前倾角，正常在折：又叫股骨转子局部肿胀、疼痛、患肢局部肿胀和瘀斑不明显 间骨折，即发生在功能丧失，早期可骨折表现 患肢呈外旋、短缩（小于3cm），髋、膝远端向背侧移位） 22、桡骨远端骨折：通常指桡骨远端关节面以上2-3cm处发生的骨折。主要发生于中老年人。

1）掌倾角：桡骨远端关节面向掌侧倾斜10°~15°，称掌倾角。

2）尺倾角：桡骨远端关节面向尺侧倾斜20°~25°，称尺倾角。

3）病因病机：间接暴力是主要因素。腕部直接受到暴力，也可导致骨折。

3）分类：按照受伤时手腕的位置：分伸直型（colles骨折）和屈曲型（Smith骨折）两种。 4）餐叉样畸形（枪刺状畸形）：伸直型桡骨下端骨折受伤时手腕处于背伸位，桡骨远端向背侧移位或向掌侧成角时，可见此畸形。

5）锅铲畸形：屈曲型桡骨远端骨折受伤时手腕处于屈曲位，桡骨远端向掌侧移位或向背侧成角时，可见此畸形。 6）诊断要点： ①病史：手部着地外伤史； ②临床症状：腕部疼痛，肿胀，腕及前臂活动障碍； ③体征：腕部环形压痛，畸形，纵轴叩击痛和骨擦音； 伸直型骨折呈“餐叉样”或“枪刺状”畸形，屈曲型骨折呈“锅铲”畸形 ④辅助检查： X线检查。

5）手法整复：拔伸对抗牵引（纠正重叠移位），捺正推挤（纠正骨折向桡侧移位），腕部掌屈尺偏（纠正远端背侧移位）。对正远端向桡侧移位，恢复尺顷角），屈腕（纠正远端背侧移位），即可复位成功。

6）固定：四夹板固定，其中桡，背侧板要超腕关节（限制腕部背伸及桡偏动作），用三角巾悬吊于胸前，保持4~5周。 7）练功：检查血运，指活动，包扎紧度，嘱患者可作指间关节活动，掌指关节活动。 23、肱骨髁上骨折：

1）前倾角：肱骨两髁稍前屈，与肱骨纵轴形成30°~50°的前倾角。 2）携带角：（前臂完全旋后，肘关节伸直时）上臂与前臂纵轴呈10°~15°的携带角。

3）伸直型肱骨髁上骨折远端向后上方移位，骨折线多从前下方斜向后上方。

4）肘关节有三个骨性标志构成肘后三角：鹰嘴突、肱骨内上髁和外上髁，在伸肘时三点成一水平线，屈肘时三点成一等边三角形，称肘后三角。

26、股骨颈骨折：由股骨头下至股骨颈基底部之间的骨折称股骨颈骨折。多见60岁以上老人，尤以老年女性。

1）颈干角（内倾角）：股骨颈与股骨干之间构成的内倾角，叫颈干角，正常值在110°-140°之间。 颈干角大于正常值为髋外翻，小于正常值为髋内翻。 2）前倾角：股骨颈的中轴线与股骨两髁中点连线12°-15°之间。 3）股骨头血供的三个途径： ①圆韧带动脉（营养头下小部分）②关节囊小动脉（营养颈、大部分头）③股骨干滋养动脉（从基底部） 4）病因病机：多是外旋暴力引起的螺旋形骨折或斜形骨折。 5）骨折分型： 按骨折两端关系：外展型（嵌入型，移位少，骨折稳定，血运破坏少，愈合率高），中间型，内收型（错位型，预后差） 按骨折部分：头下型（较少见），头颈型（最多见），经颈型（甚为少见），基底型。 前三种均属囊内骨折，血供破坏大，骨折难愈合，预后差；基底型属囊外骨折，其血运好，愈合佳。 6）诊断要点： ①病史：患者有明显髋部外伤史； ②临床症状：髋部疼痛，肿胀，功能障碍，不能站立行走，有部分患者可以站立行走或跛行； ③体征：腹股沟中点有明显压痛，患肢有纵轴叩击痛，伤肢出现外旋、短缩，髋、膝轻度屈曲畸形；

④辅助检查： 髋关节正侧位X线检查。

7）治疗方法：传统疗法：手法整复（手牵足蹬法、屈髋屈膝法），穿丁字鞋（外固定），皮肤牵引，骨牵引，配合中药； 手术疗法：三翼钉、加压螺丝钉、多跟克氏钉、带血管植骨、人工髋关节 27、股骨粗隆间骨

股骨大小转子间度屈曲畸形 合并创伤性休克、部分的骨折。多发压痛点 在患侧腹股沟中点处最明显脂肪栓塞、血管和 生平均年龄70岁神经受压损伤。 的老年人，比股骨预后 预后较差，愈合较难 颈骨折患者高5-629、股骨干骨折：③体征：患肢出现岁，愈合后易发生指股骨转子下至缩短，成角和旋转髋内翻。 股骨髁上之间部畸形，局部压痛，1）病因病机：老位的骨折。多发于可扪及骨擦音、异年人骨质疏松，下青壮年和儿童，男常活动。 30、踝部骨折的固肢突然扭转或跌性多于女性。 定方法：倒所致。 1）病因病机：多三夹板固定法，2）临床分型：3由高处坠落、车祸使内翻骨折型： 或受重物打击、挤固定在外翻位，外顺转子间型（骨折压等强大暴力引翻骨折固定在内翻位，夹板必须塑远端上移、外旋），起。 形，不宜作旋转活反转子间型（骨折直接暴力：横断或动，近端外展、外旋，粉碎骨折；间接暴将踝关节固定于90°位置远端向内、向上移力：斜行或螺旋骨4~6位）,转子下型 折；儿童：青枝骨周。 以上三者均属不折。 脱位 1）脱位定义稳定型骨折，容易成人：即使是闭合：凡构成关节发生髋内翻。 性损伤，内出血亦的骨关3）诊断要点： 多达节面脱离了正常①病史：患者有明500-1500ml，早位置，发生关节功能障碍者显外伤史； 期可能出现休克，称为脱②临床症状：老年大腿挤压伤又可位。 2）病因病机：①人跌倒后诉髋部引起挤压综合征。 疼痛，髋部任何方2）分类：临床上外因：直接暴力、向的活动均可以分上1/3骨折、中间接暴力（多见）引起疼痛加重，有1/3骨折，下1/3骨②内因：年龄、局时疼痛沿大腿内折。以中下1/3交部解剖特点、病理因素、性别、侧向膝部放射；局界处最多，上1/3职业、部可见肿胀和瘀或下1/3次之。 体质等 斑。伤后髋部功能3）股骨干骨折的3）分类： 丧失，不能站立行移位机制： ①脱位病因：外伤走。 ①上1/3骨折：骨性、病理性、先天性、习惯性③体征：患肢大粗折近端受髂腰肌、（常见隆有明显压痛，叩臀中肌、臀小肌和肩关节） ②脱位的方向击足跟部常引起髋关节外旋诸肌：前脱位、后脱位、上大粗隆处剧烈疼的牵拉而屈曲、外脱位、下脱位及中痛，患肢明显缩旋和外展，而远端短、外旋畸形，无则受内收肌的牵心性脱位。如肩关节（前、后脱位）移位的嵌插骨折拉而向上、向后、、或移位较少的稳向内移位，导致向髋关节（前、后、定骨折，上述症状外成角和缩短畸中心脱位） ③脱位的时间：比较轻微。 形。 新鲜脱位（3周内），④辅助检查： 髋②中1/3骨折：两陈旧性脱位关节正侧位X线骨折端除有重叠（超过检查。 外，移位无一定规3周） ④4）治疗：骨牵引律，多数骨折近端脱位程度：完全脱位：组成关节的或穿丁字鞋制动。 呈外展屈曲倾向，各骨关节面完外固定：胫骨结节远端向内上方移全脱出，互不接触。骨牵引，适用于所位，故骨折断端多 有类型的粗隆间向前外突起成角。 单纯性和复杂性 骨折。 ③下1/3骨折：受不完全脱位：又叫28、股骨颈骨折与腓肠肌的牵拉骨半脱位，组成关节的各骨关节粗隆间骨折的鉴折远端往往向后面部别： 移位，严重者易导分脱出，部分仍互相接触。 股骨颈骨折 致腘动、静脉及坐骨神经的损伤。 ⑤ 脱位是否有创粗隆间骨折 相同 平地跌倒，髋部旋转内收，臀部着地，表现为髋部疼痛，不能站4）诊断要点： 口与外界相通：开好发年龄 多见60岁以上老人，尤以老年女性①病史：患者有较 放性脱位、多发生平均年龄闭合性70岁严重的外伤史； 脱位。局部症状 多属囊内骨折，骨折后出血不多，外观上股骨转子部血运丰富②临床症状：伤后7）并发症岁 ：早期：骨折、神经损伤、血管损伤、感染； 晚期：关节僵硬、骨化性肌炎、骨的缺血性坏死、创伤性关节炎

治疗：欲合先离，原路返回，杠杆作用，松弛肌肉。 脱位各论

1、肩关节脱位：又称盂肱关节脱位，是指肱骨头与肩胛盂发生分离移位。好发于20-50岁男性。 “肩骨脱臼”

1）病因病机：①直接暴力：肩部着地或背后方受打击 ②间接暴力：传达暴力，杠杆作用力 2）主要病理变化：关节囊撕裂及肱骨头移位，肩关节周围的软组织发生不同程度的损伤，同时合并肩胛盂边缘骨折、肱骨头骨折或肱骨大结节骨折，偶见腋神经损伤。

3）分类：①新鲜脱位，陈旧性脱位和习惯性脱位。 ②肱骨头的位置：前脱位和后脱位（少见），前脱位还分为喙突下、盂下和锁骨下脱位。 4）诊断要点： ①病史：多有摔伤、肩关节撞击伤病史

②临床症状：肩关节肿胀、疼痛、功能障碍。 ③体征：患者呈现“方肩”畸形，局部肿胀、压痛，肩峰突出，肩峰下空虚，肱骨头移位，弹性固定于20-30度外展位；撘肩试验（杜加氏征）阳性；直尺试验阳性。

④辅助检查：肩部正位和穿胸侧位X线摄片。

5）治疗：手法复位：手牵足蹬法、牵引推拿法、拔伸托入、牵引回旋、椅背复位、悬吊复位。 固定方法：胸壁绷带固定法。 2、肘关节脱位：指肱骨与桡尺骨近端发生的分离移位。多发生于青壮年，儿童与老年人少见。

1）病因病机：多因传达暴力和杠杆作用，肘关节伸直，前臂旋后，手掌触地所致，导致肱前肌腱剥离，骨膜、韧带、关节囊撕裂在肘窝形成血肿，该血肿容易机化。临床上前脱位少见，后脱位多见。

2）肘部的三点骨性标志：又称“肘三角”, 鹰嘴突、肱骨内上髁和外上髁

3）诊断要点： ①病史：明显的外伤病史

②临床症状：肘部肿胀、疼痛、功能障碍。

③体征：靴状畸形，弹性固定于45°左右的半屈曲位，肘后三角关系发生改变，前臂长度改变，在肘部可触及突出的骨端。 ⅰ.肘关节后脱位：鹰嘴明显后突，肘后空虚 呈靴形肘，肘关节弹性固定在45度左右半屈位，肘三角关系改变。

ⅱ.肘关节前脱位：肘关节过伸,屈曲受限,呈弹性固定，肘前隆起、可触及尺挠骨上端，肘后可触及肱骨下端及游离鹰嘴骨片，前臂前面较健侧长 ④辅助检查：肘关节正位和侧位X线摄片。

4）治疗：①手法整复：新鲜肘关节后脱位：拔伸屈肘法和膝顶拔伸法、推肘尖复位

3、髋关节脱位【“胯骨出”】：（是下肢脱位的重点，

注意其分型，诊断要点）：髀枢（髋关节）

1）定义：指股骨头与髋臼窝所构成的关节发生分离移位的一种损伤。常为强大暴力造成，故患者多为青壮年男性。 2）根据股骨头脱位后的位置分：前脱位、后脱位（最多见）、中心性脱位。

3）病因病机：多因间接暴力引起。 ①后脱位：当屈髋90度，过度内收内旋股骨干，这时股骨头大部分不抵触于髋臼内，而移动薄弱的关节囊下部，股骨颈前缘与髋臼前缘成杠杆支点，前部膝与大腿外力或背、腰外力，造成后脱位。

②前脱位：当髋关节外展外旋，大转子顶与髋臼上缘接触，形成杠杆作用，形成前脱位。 ③中心性：当强大暴力作用于大转子外侧，髋关节在轻度屈曲外旋位，顺股纵轴冲击，外力由股骨头撞击髋臼底，股骨头向盆腔内移位，形成中心性脱位。 4）诊断要点： 粘膝征是鉴别诊断髋关节前、后脱位的检查方法。 ①病史：有明显的外伤病史 ②临床症状：髋部肿胀、疼痛、活动障碍，不能站立行走。

③体征：髋部疼痛，肿胀，活动功能障碍，弹性固定，支持体重功能丧失，皮下瘀斑。 1）后脱位：髋痛，患肢呈屈曲、内收、内旋、短缩畸形，粘膝征阳性。 2）前脱位：髋关节呈轻度屈曲、外展、外旋畸形，患

肢外形较健侧增长，粘膝征阴性 3）中心性脱位：疼痛显著，患肢短缩，大转子内移，肿胀、畸形不明显。骨盆分离及挤压试验阳性，有轴向叩击痛。

4）陈旧性脱位：脱位超过3周，长时间肢体活动受限。

④辅助检查：髋关节X线摄片。 后脱位：股骨头向髋臼后方脱出；前脱位：股骨头向髋臼前方脱出；中心性脱位：股骨头向髋臼中心嵌入并髋臼骨折 5）治疗： 手法复位：①髋关节后脱位：屈髋拔伸法、回旋法、拔伸足蹬法、俯卧下垂法。

1、腰椎间盘突出症：指腰椎间盘退变后，在暴力作用下，纤维环破裂，髓核突出于纤维环之外，刺激或哑婆婆脊髓（圆锥）、马尾、血管或神经根而产生的腰腿痛综合征。多见30-50岁青壮年，男多女，劳力劳动者多。

好发于腰4-5与腰5-骶1节段，多表现为坐骨神经痛。 2）分型：①按照症状和病理变化：膨出型、凸起型、破裂型、游离型、椎体内突出型等。 ②椎间盘突出部位和方向：中央型突出、后外侧型突出、极外侧型突出等

3）临床表现：主要症状：腰痛伴下肢放射痛。放射痛部位感觉麻木，无力。

各皮肤感觉异常对应：

5）诊断要点： ①病史：腰部外伤、受寒史。 ②临床症状：腰痛伴有一侧或双侧下肢放射痛，腰椎活动受限，跛行。腰部活动、屈颈、咳嗽、打喷嚏等可使疼痛加重。 ③体征：腰肌紧张，脊柱侧弯，棘突旁压痛可伴有放射痛。下肢皮肤感觉减退，肌力下降，肌腱反射减弱。直腿抬高及加强试验阳性。股神经牵拉试验、屈颈试验可阳性。 ④辅助检查：腰椎X线可显示腰椎侧弯，病变间隙狭窄。CT、MRI和造影显示椎间盘突出压迫神经或硬膜囊。 3、肱骨外上髁炎：又称网球肘，是以肱骨外上髁部局限性疼痛，并影响伸腕和前臂旋转功能为特征的慢性劳损疾病。 4、肩周炎：即肩关节周围炎，是以肩部疼痛和肩关节活动障碍为主要特征的一种疾患。多见于50岁以上人群。

别名“五十肩”，“漏肩风”，“露肩风”“肩凝症（风）”。慢性发病，肩外展试验阳性，即肩外展功能受限，继续被动外展时，肩部随之高耸；重者外展、外旋、后伸等各个方向功能活动均受到严重限制。 1）病因病机：气血不足，血不养筋，肩部陈伤，外邪入侵

肩部骨折脱位，关节囊挫伤，血肿机化粘连，上肢骨折固定过长，关节囊挛缩，活动受限 2）临床表现：肩周炎起病急骤，疼痛剧烈，肩部肌肉痉挛，肩关节活动受限，中后期疼痛减轻，压痛范围较广，肩关节僵硬，

活动困难，关节周围肌肉萎缩痉挛。 3）诊断要点：①病史：起病隐匿。 ②临床症状：肩痛和肩关节活动受限或僵硬。 ③体征：肩部可有多个压痛点，肩关节各方向活动受限，甚至肩关节呈僵硬状，肩部肌肉萎缩。

④辅助检查：X线偶见骨质疏松。 5、腕管综合征：是指正中神经在腕管中受压，而引起以手指麻痛乏力为主要临床表现的综合症。 2）临床表现：患者桡侧3个半手指麻木，刺痛，可向肘肩部放射，或伴有手握力减弱，拇指外展，对掌无力。疼痛多在夜间，晨起或劳累后出现或加重，活动或甩手后减轻。 3）诊断要点：①病史：无外伤史。 ②临床症状：患手桡侧3个半手指感觉异常，麻木或刺痛，夜间加重。 ③体征：手握力减弱，桡侧3个半指皮肤感觉减退，重者大鱼际肌萎缩。叩诊试验（Tinel征），屈腕试验，出汗试验阳性。 4）腕管的含义：腕管是指腕掌侧的腕横韧带（屈肌支持带）与腕骨沟所构成的骨-纤维隧道，其内有正中神经，拇长屈肌腱和4个手指的指深屈肌腱，指浅屈肌腱通过，正中神经居于浅层，位于肌腱和腕横韧带之间。

6、膝关节侧副韧带损伤：多为运动性损伤，青壮年多见，内侧副韧带多见。

1）膝关节损伤三联征：内侧副韧带

与前交叉韧带、内侧半月板同时损伤，称之。

2）临床表现：局部肿胀，疼痛，皮下瘀斑及明显压痛。内侧副韧带损伤，膝关节半屈曲位，主动或被动活动受限，小腿外展时疼痛加重。合并半月板损伤，出现交锁征；合并前交叉韧带损伤，前抽屉试验阳性；出现关节内积血，浮髌试验阳性。 3）诊断要点： ①病史：多为运动损伤，或直接打击损伤。

②临床症状：膝部肿胀，疼痛，瘀斑，屈伸功能障碍，行走困难。 ③体征：膝关节内侧或外侧有局限压痛点，侧向试验阳性，任带断裂时可触及凹陷。 ④辅助检查：于应力外翻或内翻位X线检查，可见膝关节内侧或外侧间隙增宽。若有撕脱骨折，可见到关节内骨折块。

7、膝交叉韧带损伤：各种暴力造成的膝关节前交叉韧带和（或）后交叉韧带撕裂或断裂者称之。多见于运动损伤，常合并髁间棘撕脱性骨折，侧副韧带损伤和半月板损伤。 1）病因病机：多在膝关节半屈曲状态遭受复合外力造成损伤，甚至撕裂。

2）临床表现：常可闻及撕裂声或撕裂感而摔倒，随即感膝关节软弱无力，关节周围剧烈疼痛，迅速肿胀，并逐渐出现关节周围皮下瘀斑。 3）诊断要点：①病史：外伤史。 ②临床症状：伤后膝关节有严重肿胀，疼痛及功能障碍。

③体征：膝关节内侧常有积血，浮髌试验阳性。肿痛消退后膝关节松弛，有异常活动。膝关节抽屉试验及拉克曼试验阳性。 ④辅助检查：X线可见是否合并胫骨髁间隆起撕脱骨折。关节镜检查可见交叉韧带断裂或撕脱骨折。MRI检查可协助诊断。

8、膝关节半月板损伤：暴力造成的膝关节半月板撕裂或分层断裂称为膝关节半月板损伤。青壮年多见，尤其是足球，篮球运动员或长期下蹲位工作者。 1）本病特征性表现：弹响和交锁征。

2）临床表现：膝关节肿胀，疼痛，活动受限，病久会出现膝关节无力，打软腿或弹响，关节交锁，疼痛通常局限于半月板损伤一侧。弹响和交锁征，关节间隙处局限性压痛。 3）诊断要点：①病史：多有膝关节扭伤或长期下蹲工作史。 ②临床症状：膝关节肿胀，疼痛及功能障碍，可伴弹响，活动痛，交锁，打软腿等。 ③体征：关节间隙压痛，股四头肌萎缩，肌力减退，回旋挤压试验（麦氏征）阳性及研磨试验阳性。 ④辅助检查：膝关节碘和空气造影，MRI检查和关节镜检查有阳性发现。

总结： ①膝关节侧副韧带损伤——侧方挤压试验阳性；②膝关节半月板损伤——挤压研磨试验阳性； ③膝关节交叉韧带损伤——抽屉试验及拉克曼试验阳性； 内伤：凡暴力引起人体内部气血，经络，脏腑受损或功能紊乱，而产生一系列症状者，统称内伤。 骨病 1、化脓性骨髓炎：因化脓性细菌侵入骨骼，引起骨组织的化脓性感染。“附骨疽”，好发四肢长骨干骺端，10岁以下儿童。 1）感染途径：经血液循环（血源性骨髓炎），经开放性创口，经邻近组织感染

2）特点：骨质破坏、坏死和新骨形成同时并存。早期以破坏、坏死为主，后期以新骨形成为主

出现三种转归：1）炎症吸收；2）形成局限性脓肿3）形成弥漫性骨髓炎

3）急性化脓性骨髓炎： 临床表现：初期高热期，成脓期，窦道形成期 影像学表现：早期改变不明显，2周后可见骨质疏松，骨小梁开始紊乱，3-4周有骨模反应。

4）慢性化脓性骨髓炎：

临床表现;全身症状轻，反复发作。局部有窦道，反复流脓液

实验室检查：白细胞总数稍高或不高，X线检查骨膜下层状新骨形成，骨质硬化，密度增加，形成包壳，内有死骨或死腔。 2、股骨头坏死：分创伤性股骨头坏死和非创伤性股骨头坏死。 1）诊断要点：①病史：常有外伤，长期饮酒或服用激素病史。 ②临床症状：早期髋部无疼痛，中晚期出现髋部疼痛，严重出现髋部静息痛，有时疼痛沿大腿内侧向膝部放射，跛行，髋部功能受限，内外旋活动受限明显。 ③体征：腹股沟中点压痛明显，患肢有纵轴叩击痛，“4”字征阳性，托马斯征阳性，屈徳仑堡征阳性。 ④辅助检查：爽髋关节正蛙位能显示坏死范围和塌陷部位情况。早期股骨头坏死应照双侧股骨头MRI检查。 38、股骨头无菌性坏死的x线分期： Ⅰ期：股骨头轮廓无改变，多在负重区出现囊性或变成“新月征”。 Ⅱ期：股骨头轮廓无明显改变，负重区可见密度增高，周围可出现硬化带； Ⅲ期：股骨头出现阶梯状塌陷或双峰征，负重区变扁，有细微骨折线，周围有骨质疏松征象； Ⅳ期：髋关节间隙狭窄，股骨头扁平、肥大、增生、可出现向外上方半脱位或脱位，髋臼边缘增生硬化。 39、骨质疏松症骨折的发生部位比较固定，好发部位为胸腰段椎体、桡骨远端、股骨上段、踝关节等。 28、颈椎病（定义、分型、病因病机） 1）定义：颈椎病是指颈椎骨质增生、颈项韧带钙化、颈椎键盘萎缩退化等改变，刺激或压迫颈部神经、脊髓、血管而产生一系列症状和体征的综合征。 2）病因病机：多见于40岁以上的

中老年患者，多因慢性劳损或急性外伤引起。

3）分型：①神经根型颈椎病（痹痛型颈椎病）：椎间孔变窄、脊神经受压；

②脊髓型颈椎病（瘫痪型颈椎病）：脊髓损害；③椎动脉型颈椎病（眩晕型颈椎病）：椎动脉受压； ④交感神经型颈椎病：刺激交感神经。

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