妇产科重点

第二章 女性生殖系统解剖

1外生殖器：女性外生殖器指生殖器官的外露部分，位于两股内侧间，前为耻骨联合，后为会阴，包括阴阜、大阴唇、小阴唇、阴蒂和阴道前庭。

阴道前庭为小阴唇之间的一菱形区域，包括尿道口，阴道口，前庭球，前庭大腺。 2内生殖器： 女性内生殖器位于真骨盆内，包括阴道、子宫、输卵管和卵巢。 3子宫韧带 共有4对：圆韧带 阔韧带 主韧带 宫骶韧带

4女性内外生殖器官的血液供应主要来自卵巢动脉、子宫动脉、阴道动脉及阴部内动脉。 5女性生殖器官和盆腔具有丰富的淋巴系统，分为外生殖器淋巴与盆腔淋巴两组。

6骨盆的关节包括耻骨联合、骶髂关节和骶尾关节。根据骨盆形状分为女型 、扁平型 、类人猿型和男型 4种类型 。

7女性生殖器官与尿道、膀胱、输尿管、直肠及阑尾相邻。

第三章 女性生殖系统生理

1【围绝经期】指从卵巢功能开始衰退直至绝经后一年的时期。

女性一生分为以下几阶段：胎儿期；新生儿期；儿童期；青春期；性成熟期；绝经过渡期；绝经后期 2 月经：指伴随卵巢周期性变化而出现的子宫内膜周期性脱落及出血。

月经初潮年龄多在13~14岁之间，规律月经的出现是生殖功能成熟的重要标志

月经周期一般为21至35日，平均28日。正常月经量为20至60毫升，超过80 毫升为经量过多。 3 卵巢的功能：生殖功能；内分泌功能

卵巢周期历经卵泡发育与成熟、排卵、黄体形成与退化 卵泡的生长过程分为以下几个阶段：（1）始基卵泡（2）窦前卵泡 （3）窦卵泡 （4）排卵前卵泡

雌激素孕激素松弛分泌闭合,分泌减少,变稠雌孕激素生理作用31子宫平滑肌内膜宫颈肥大增生,收缩增生松弛,分泌增加,变稀输卵管阴道上皮乳腺加强收缩增生角化变厚腺管增生抑制收缩细胞脱落腺泡发育卵泡发育下丘脑水钠潴留代谢影响卵泡发育正负反馈促进骨代谢,脂代谢负反馈减少T升高4

子内膜的周期性变化 （各期具体特点见P21）

? 增殖期：早期、中期、晚期 ? 分泌期：早期、中期、晚期 ? 月经期 ? 增殖期

1

5月经周期主要受下丘脑-垂体-卵巢轴的神经内分泌调节

下丘脑 分泌促性腺激素释放激素 GnRH的分泌受垂体促性腺激素和卵巢性激素的反馈调节 腺垂体 促性腺激素 :卵泡刺激素（FSH） 黄体生成素（LH）催乳激素（PRL） 卵巢 性激素:雌激素 孕激素.对下丘脑和垂体具有反馈调节作用。

第四章 妊娠生理

掌握：着床必备的条件；胎盘形成及功能；妊娠期母体的变化（血液的改变）； 1*受精卵着床必备条件

透明带消失。

囊胚细胞滋养细胞分化出合体滋养细胞。 囊胚和子宫内膜同步发育且功能协调。

孕妇体内有足够数量的孕酮，子宫有有一个极短的敏感期（窗口期）允许受精卵着床。 胚胎、胎儿发育特征，以四周为一孕龄单位。（具体分期P29） 2胎儿血循环特点

脐静脉血氧含量高、营养丰富，脐动脉血反之。 胎儿体内无纯动脉血，是动静脉混合血。 肺循环阻力高：右心房血液经卵圆孔-->左心房；肺动脉血液经动脉导管-->主动脉。 胎儿呼吸系统特点

胎儿呼吸功能由胎盘完成, 但胎儿已具备呼吸道肺循环及呼吸肌的发育。肺泡 II 型细胞分泌表面活性物质，降低肺泡表面张力；是决定肺成熟度及胎儿出生后存活力的重要因素。

3胎盘功能

（1）物质交换

气体交换：O2和CO2以简单扩散交换；营养物质供应：葡萄糖等；排除胎儿代谢产物：尿素、肌酐等 （2）防御功能: 胎盘的屏障作用极为有限

（3）合成功能：人绒毛膜促性腺激素hCG、雌激素、孕激素、缩宫素酶、耐热性碱性磷酸酶

细胞因子与生长因子等。

（4）免疫功能

4妊娠期母体变化 包括生殖系统、卵巢、阴道、乳房、心脏、循环系统、泌尿系统、血液的改变等。 5 *妊娠期循环系统变化

（1）心排出量增加：血容量妊娠6-8开始增加，32～34周达高峰，生理性血液稀释。第二产程心排出量显著增加 （2）妊娠早期、中期血压偏低，晚期血压轻度升高 （3）仰卧位低血压综合征 6妊娠期血液成份的变化

红细胞,骨髓造血增加，网织红细胞轻度增多,血液稀释，血红蛋白值约为110g/L 白细胞增加 凝血因子,妊娠期处于高凝状态,有利于分娩后止血

第五章 妊娠诊断

妊娠期全过程从末次月经的第一天开始计算，孕龄为280日，即40周。临床上分为3个时期：a.早期妊娠：停经开始到13周末 b.中期妊娠：14周到27周末 c.晚期妊娠：第28周及其后

（一）早期妊娠诊断

1蒙氏结节：乳晕周围皮脂腺增生出现深褐色结节，称为蒙氏结节。 2黑加征（Hegar sign）：停经6~8周时，双合诊检查子宫峡部极软，感觉宫颈与宫体之间 似不相连，称为黑加征。

（二）症状和体征： 停经：是妊娠最早的症状，但不是妊娠特有症状。 早孕反应； 尿频； 乳房变化：蒙氏结节 ；生殖系统的改变：黑加征 （三）辅助检查：妊娠试验：β-hCG，血液：放射免疫方法尿液：早孕试纸

超声检查：确定宫内妊娠；估计孕龄；排除异位妊娠和滋养细胞疾病；排除盆腔肿块

2

或子宫异常； 排除严重的胎儿畸形（9~14周）

其他辅助检查：宫颈黏液检查，基础体温

（四）中、晚期妊娠的诊断

检查与体征: 1．子宫增大 2．胎动 3．胎体 4．胎儿心音 辅助检查1．超声 2．胎儿心电图

（五）胎姿势. 胎产式.胎先露.胎方位

1，正常胎姿势：胎头俯屈，颏部贴近胸壁，脊柱略前弯，四肢屈曲交叉于胸腹前，其体积及体表面积

均明显缩小，整个胎体成为头端小、臀端大的椭圆形。

2胎产式 fetal lie定义:胎体纵轴与母体纵轴的关系 ①纵产式 ②横产式 3.胎先露 fetal presentation:最先进入骨盆的胎儿部分.

1）. 头先露cephalic presentation 2）. 臀先露breech presentation 3.） 肩先露 4.胎方位fetal position:胎儿先露部指示点与母体骨盆的关系。(要会根据图片判断)

第六章

一 自然流产

流产: 妊娠＜28周，胎儿体重＜1000g而终止者

1分类: 早期流产：≤ 12周 晚期流产：12～28周 其中2/3为隐性流产（生化妊娠） 2病理:根据不同孕周胎盘发育情况而不同

1) 孕周＜8w，胚胎多先死亡，胎盘绒毛发育不成熟，易与底蜕膜分离，出血不多

2）妊娠8~12w，胎盘绒毛发育茂盛，与底蜕膜联系较牢固，常不易完整排出，致使出血多。 3）妊娠12w后，胎盘已完全形成，先腹痛后排出胎儿、胎盘。 3临床表现：主要为停经后阴道流血和腹痛

根据流产发生的时间不同、症状不同，可分为：

早期流产（妊娠物排出前胚胎多已死亡）—先阴道流血，再腹痛

晚期流产（胚胎或胎儿排出前后往往还有生机）—先腹痛（阵发性子宫收缩），再阴道流血

4自然流产临床类型：先兆流产、难免流产、不全流产、完全流产 流产的三种特殊情况：稽留流产 复发性流产 流产合并感染 5各种类型流产的相互鉴别诊断

病史 妇科检查 类型 组织排出 宫颈口 子宫大小 出血量 下腹痛 少 无或轻 无 闭 与妊娠周数相符 先兆流产 中→ 多 加剧 无 扩张 相符或略小 难免流产 少→ 多 减轻 部分排出 扩张或有物堵塞 小于妊娠周数 不全流产 少→ 无 无 全部排出 闭 正常或略大 完全流产 特殊类型 临床表现 稽留流产 胚胎（胎儿）死亡，未及时排出宫腔 复发性流产 连续自然流产3次或3次以上 流产合并感染 流产过程中造成宫腔感染，严重时全身感染

与其他疾病鉴别诊断 ：异位妊娠、葡萄胎、 功能失调性子宫出血、 子宫肌瘤 6*诊断与处理

1） 先兆流产： 诊断：症状：阴道流血少，下腹隐痛

3

妇检：宫口未开，子宫大小与停经周数相符， 妊娠物存活，未排出 处理原则：保胎、卧床休息、禁性生活黄体酮、小剂量甲状腺片（甲低者） 2）难免流产：诊断：症状：阴道流血增多， 下腹痛加剧

妇检：宫口扩张，妊娠物堵于宫颈口内，子宫大小与停经周数相符或略小，

流产不可避免

处理原则：早期—清宫 晚期—药物流产或引产 3）不全流产：诊断：症状：妊娠物部分排出， 大量阴道出血

妇检：宫口扩张，活动性出血，妊娠物堵塞于宫颈口内，子宫小于停经周数 处理原则：及时清宫

4）完全流产：诊断：症状：妊娠物全部排出， 阴道出血止 ，腹痛消失 妇检：宫口关闭， 子宫接近正常大小 处理原则：观察，不需特殊处理

第二节 异位妊娠

异位妊娠 ：受精卵在子宫体腔以外着床，习称宫外孕。是妇科常见的急腹症

常见部位：输卵管壶腹部妊娠，输卵管峡部妊娠，输卵管伞部妊娠，输卵管间质部妊娠，腹腔妊娠，阔

韧带妊娠，卵巢妊娠，宫颈妊娠

输卵管妊娠： 壶腹部占78%， 其次峡部、伞部，间质部少见

1*临床表现 典型临床表现：停经、腹痛、阴道流血 其他症状： 晕厥、休克、腹部包块 体征： 一般情况：贫血貌、休克征 腹部检查：压痛、反跳痛、移动性浊音 盆腔检查 宫颈举痛或摇摆痛（主要体征），阴道后穹隆饱满，子宫漂浮感 2诊断

1）血β-hCG检查：血β-hCG值：异位妊娠≤宫内妊娠 2）血清孕酮检查：血孕酮（P）：≥25ng/ml，多为宫内妊娠；

10～15ng/ml，流产可能 ＜5ng/ml，需排除异位妊娠

3）B型超声诊断

4）阴道后穹隆穿刺 穿刺部位：直肠子宫陷凹 腹腔内出血：可抽出暗红不凝血

5）腹腔镜检查：是异位妊娠诊断的金标准 ，确诊同时行手术治疗，禁忌证：大量腹腔内出血、休克 6）子宫内膜病理检查（诊刮术）刮出物见绒毛：宫内妊娠；刮出物未见绒毛：有助诊 断异位妊娠 3治疗

（1）化学药物治疗

药物治疗指征：无药物治疗的禁忌证； 妊娠包块未发生破裂或流产；

输卵管妊娠包块直径≤4cm； 血β-hCG＜2000U/L； 无明显内出血 化学治疗禁忌证为：

1.生命体征不稳定； 2.异位妊娠破裂； 3.妊娠囊直径≥4cm或≥3.5cm伴胎 心搏动。 （2）保守手术（保留输卵管）适用于有生育要求妇女

方法： 伞部妊娠---挤出妊娠物 壶腹部妊娠--切开取胚 峡部妊娠---切除病变部位断端吻合 （3）根治手术（切除输卵管） 4适应证：（1）适用于无生育要求者 （2）内出血并发休克者 （3）输卵管间质部妊娠者

腹腔镜手术（可行保守或根治手术）适应于生命体征稳定的患者

第三节 早产

早产：妊娠≥28周至＜37周间分娩，体重1000-2999g

1分类：自发性早产 未足月胎膜早破早产 治疗性早产 2临床表现： 先兆早产：有规则或不规则宫缩 宫颈管缩短

早产临产：规律宫缩（20min≥4次，60min≥8次） 宫颈扩张＞1cm, 宫颈展平≥80％

4

早产预测意义：评估早产风险 避免过度治疗

早产预测方法：阴道超声：测宫颈长度、形态（早产高风险： 宫颈长度<25mm内口漏斗形成） 胎儿纤连蛋白（fFN）检测（早产高风险：fFN＞50ng/ml） 3早产治疗

治疗原则：若胎膜完整，尽量保胎至34周

·卧床休息 先兆流产--相对卧床 早期流产--绝对卧床

·促胎肺成熟 用药指征：＜34周者 用法：地塞米松6mg im Q12h×4次 ·抑制宫缩 ·控制感染 ·终止妊娠 指征：（1）宫缩增强，无法控制时 （2）有宫内感染时

（3） 权衡利弊，弊大于利时 （4）孕周≥34周，停止安胎

·分娩期处理 大部分可阴道分娩 阴道后－侧切开 胎位异常者选择剖宫产

第四节 过期妊娠（妊娠≥42周尚未分娩）

1病理 ·胎盘 ：胎盘功能正常：稍重 胎盘功能减退

·羊水 ： 量明显减少，粪染率增加 ·胎儿生长模式（与胎盘功能有关）

胎盘功能正常---正常生长或巨大儿 胎盘功能减退-----胎儿过熟综合征（小老人） 胎儿生长受限

2过期妊娠对母儿的影响

围产儿：胎儿过熟综合征；胎儿窘迫、胎粪吸入、新生儿窒息；巨大儿；发病率及死亡率升高 母体：增加手术产率及母体产伤

3处 理：避免过期妊娠，妊娠41周终止妊娠 3. 分娩方式的选择

胎儿情况良好-引产术； Bishop评分 ≥7分：可直接引产；＜7分：先促宫颈成熟；胎盘功能低下，胎儿储备下降-----剖宫产

第七章 妊娠特有疾病

一 妊娠期高血压疾病

1包括：妊娠期高血压 、子痫前期、子痫、慢性高血压并发子痫前期及慢性高血压合并妊娠 2 ※病理变化及对母儿影响

基本病理生理变化：是全身小血管痉挛，内皮损伤及局部缺血 →全身各系统各脏器灌流减少，对母儿造成危害，甚至导致母儿死亡

脑:头痛、抽搐、出血、昏迷及视力下降、失明 肾脏：蛋白尿、肾衰 肝脏：肝功异常、肝包膜下出血、肝破裂 心血管：心肌缺血、心衰 子宫胎盘血流灌注：FCG、胎儿窘迫 、 胎死宫内、胎盘早剥 3 ※分类及临床表现

·妊娠期高血压 妊娠期出现SP≥140mmHg和（或）DP≥90mmHg，尿蛋白（-）；于产后12周内恢复正常；

产后方可确诊。

·子痫前期 轻度：SP≥140mmHg和（或）DP≥90mmHg伴蛋白尿≥0.3g/24h，或随机尿蛋白（+）。

重度：血压和尿蛋白持续升高,发生母体脏器功能不全或胎儿并发症。 SP≥160mmHg和（或）

DP≥110mmHg；如尿蛋白≥5g/24h；或随机尿蛋白≥（+++）；胎儿生长受限；??

·子痫 子痫前期基础上发生不能用其他原因解释的抽搐

·慢性高血压并发子痫前期 慢性高血压+出现蛋白尿或尿蛋白明显增加

·妊娠合并慢性高血压 妊娠20周前SP≥140mmHg和（或）DP≥90mmHg，妊娠期无明显加重；或妊娠

20周后首次诊断高血压并持续到产后12周以后 。

4 ※治疗 妊娠期高血压疾病治疗目的:控制病情，延长孕周，确保母儿安全

5

5 ※治疗原则 休息、镇静、解痉、有指征地降压、利尿、密切检测母胎情况，适时终止妊娠 6 ※硫酸镁是子痫治疗的一线药物，也是重度子痫前期预防子痫发作的预防用药。 用药指征：①控制子痫抽搐及防止再抽搐 ②预防重度子痫前期发展成为子痫； ③子痫前期临产前用药预防抽搐。

注意事项：血清镁离子有效治疗浓度1.8~3.0mmol/L,超过3.5mmol/L即可出现中毒症状。 使用硫酸镁必备条件：①膝腱反射存在； ②呼吸≥16次/分钟； ③尿量≥17ml/h或≥400ml/24h；④备有10%葡萄糖酸钙 7降 压

※目的：预防子痫、心脑血管意外和胎盘早剥等严重母胎并发症。 指证：SP≥160mmHg和(或)DP≥110mmHg的高血压孕妇必须降压治疗, SP≥140mmHg和(或)DP≥90mmHg的高血压孕妇酌情降压治疗；

妊娠前已用降压药治疗的孕妇应继续降压治疗。

目标血压：①无并发脏器功能损伤， SP控制在130～155 mmHg ，DP应控制在80～105mmHg

②并发脏器功能损伤，则SP应控制在130～139 mmHg ，DP应控制在80～89mmHg；

※降压过程力求下降平稳，血压不可低于130/80mmHg。 （拉贝洛尔，硝苯地平） 8 利 尿 有指征者利尿,子痫前期患者不主张常规应用利尿剂。一般应用快速利尿剂。

※指证:全身性水肿、肺水肿、脑水肿、肾功能不全、急性心力衰竭。

二 妊娠期糖尿病（GDM）妊娠期发生的不同程度的糖代谢异常

1临床表现 妊娠期有“三多”症状，即多饮、多食、多尿或反复发作的外阴阴道念珠菌感染症状或体征

孕妇体重>90㎏；本次妊娠伴有羊水过多或巨大胎儿者

2 *糖尿病合并妊娠的诊断

（1）妊娠前已确诊为糖尿病患者。

（2）妊娠前未进行过血糖检查且存在糖尿病高危因素者，首次产前检查时应明确是否存在孕前糖尿病，

达到以下任何一项标准应诊断为糖尿病合并妊娠。

1）空腹血糖（Fasting plasma glucose， FPG）≥7.0mmol/L（126mg/dl）。 2）糖化血红蛋白（GHbA1c）≥6.5%（采用NGSP/DCCT标化的方法）。

3）伴有典型的高血糖或高血糖危象症状，同时任意血糖≥11.1mmol/L（200mg/dl）。

如果没有明确的高血糖症状，任意血糖≥11.1mmol/L需要次日复测上述1）或2）确诊。不建议孕早期常规葡萄糖耐量试验（OGTT）检查。 3 GDM的诊断:

75g葡萄糖耐量试验（OGTT）诊断标准

空腹及服糖后1、2小时的血糖值分别为5.1mmol/L、10.0mmol/L、8.5mmol/L。任何一点血糖值达到或超过上述标准即诊断为GDM。 4妊娠期糖尿病患者的血糖控制标准 ： 空腹血糖控制在3.3-5.3mmol/L；餐前30min：3.3—5.3mmol/L；餐后2h：4.4-6.7mmol/L；夜间：4.4-6.7 mmol/L尿酮体（－）

第八章.妊娠合并内外科疾病

妊娠合并心脏病:

（重点）妊娠合并心脏病发生心衰的高危时期：妊娠32-34周后、分娩期和产后3日是心脏负担较重时期，应加强监护，警惕心衰发生。 妊娠合并急性阑尾炎

急性阑尾炎是妊娠期最常见的外科合并症。妊娠期阑尾炎易发生阑尾穿孔和弥漫性腹膜炎。 妊娠合并急性阑尾炎者，流产及早产率较高。

妊娠期阑尾炎的处理，不主张保守治疗，建议及时采用手术治疗。

6

1特点

（1）——早期诊断比较困难

消化道症状与早孕反应容易相混淆

腹痛易与其他妊娠期腹痛性疾病相混淆

增大的子宫导致阑尾移位，阑尾炎典型症状不明显，甚至疼痛不在右下腹部位 正常妊娠妇女的血白细胞可升高 阑尾炎体征不典型

（2）——炎症容易扩散

妊娠期盆腔血液及淋巴循环旺盛，毛细血管通透性增强 增大的子宫将腹壁与阑尾分开，局部的防卫能力减弱 增大的子宫妨碍大网膜游走，炎症难被局限 炎症波及子宫可诱发子宫收缩，促使炎症扩散 早期诊断困难，容易延误诊疗时机

2临床表现及诊断

（1）妊娠早期：与非妊娠期基本相同

常有转移性右下腹痛，伴恶心、呕吐、发热，右下腹压痛、反跳痛和腹肌紧张等。 （2）妊娠中、晚期：临床表现常不典型

1）.常无明显的转移性右下腹痛。

2).阑尾位于子宫背面时，疼痛可位于右侧腰部。约80%的孕妇其压痛点在右下腹，但压痛点位置常偏高。

3).压痛、反跳痛和腹肌紧张常不明显。

4).妊娠期白细胞计数＞15×109/L时有助于阑尾炎诊断。

3鉴别诊断

（1）妊娠早期 卵巢囊肿蒂扭转、黄体破裂、输卵管妊娠

（2）妊娠中、晚期 1).卵巢囊肿蒂扭转、肾盂积水、急性肾盂肾炎、输尿管结石、急性胆囊炎

2).先兆临产、胎盘早剥、子宫破裂、子宫肌瘤红色变性

（3）产褥期 产褥感染 4 治疗原则

1）一般不主张保守治疗。

2）一旦确诊，应在积极抗感染治疗的同时，立即手术治疗。

3）高度怀疑急性阑尾炎，若一时难以确诊，尤其是病情继续进展者，应放宽剖腹探查指征，及时果断采取手术治疗，以免贻误病情。

第十章胎儿窘迫

*重点掌握胎儿窘迫的概念，病因，临床表现及诊断 *熟悉胎儿窘迫的处理

1.胎儿窘迫（Fetal Distress，FD）: 胎儿在子宫内因急性或慢性缺氧危及其健康和生命的综合症状. 2.病因（重点）

1.胎儿急性缺氧常见原因 （1）胎盘异常 （2）脐带异常 （3）各种原因导致的母体休克

（4）缩宫素使用不当 （5）孕妇用麻醉药或镇静剂过量

2.胎儿慢性缺氧常见原因 （1）母体合并内科疾病导致血液含氧不足

（2）子宫胎盘血管异常使绒毛间血供不足 （3）胎儿运输及利用氧能力下降 3急性胎儿窘迫的临床表现及诊断

主要临床表现：产时胎心率异常：基线加快、晚减及变异减速；羊水粪染；胎动减少或消失；酸中毒 4.慢性胎儿窘迫的临床表现及诊断

7

? 胎动减少或消失：胎动﹤10次/l2小时为胎动减少 。胎动消失24小时后胎心消失。 ? 产前胎心监护异常；胎儿生物物理评分低；脐动脉多普勒超声血流异常 5.急性胎儿窘迫的处理

? 原则：采取果断措施，改善胎儿缺氧状态

? 一般处理：左侧卧位，吸氧等；病因治疗；尽快终止妊娠 6.急性胎儿窘迫的处理：终止妊娠指证

? 宫口未开全或估计短期内无法阴道分娩,应立即剖腹产， 指征有：

-胎心基线变异消失伴胎心基线<110bpm,或伴频繁晚减或伴频繁重度变异减； -正弦波

-胎儿头皮血PH<7.20

? 宫口开全 胎头双顶径已达坐骨棘平面以下者；应尽快经阴道助娩 ? 无论阴道分娩或剖宫产均需做好新生儿窒息抢救准备 7.慢性胎儿窘迫的处理

? 原则：应针对病因，视孕周、胎儿成熟度及胎儿缺氧程度决定处理

? 一般处理：全面评估，左侧卧位，定时吸氧 ，积极治疗相应疾病，加强胎儿监护。 ? 期待疗法 ：孕周小，尽量保守治疗以期延长胎龄，同时促胎肺成熟 ，再终止妊娠。 ? 终止妊娠

8.慢性胎儿窘迫的处理：

终止妊娠指证：妊娠近足月或胎儿已成熟；胎动减少；胎盘功能进行性减退；胎心监护出现胎心基线率异常伴基线波动异常；OCT出现频繁的晚期减速、重度变异减速；胎儿生物物理评分<4分者

十一章 胎盘与胎膜异常

一、前置胎盘：妊娠28周后，胎盘附着于子宫下段，下缘达到或覆盖宫颈内口，位置低于胎先露部，称

为前置胎盘

1前置胎盘分为3类：

·完全性前置胎盘或称中央性前置胎盘，胎盘组织完全覆盖宫颈内口。 ·部分性前置胎盘，胎盘组织部分覆盖宫颈内口

·边缘性前置胎盘，胎盘下缘附着于子宫下段，下缘到达宫颈内口，但未超越宫颈内口。

根据疾病的凶险程度，又可分为凶险性和非凶险性。凶险性前置胎盘指前次有剖宫产史，此次妊娠为前置胎盘，发生胎盘植入的危险约为50%，此种情况称为“凶险性前置胎盘”。 2临床表现

症状：典型症状为妊娠晚期或临产时，发生无诱因、无痛性反复阴道流血。

【血窦破裂出血】宫颈外口扩张，附着于子宫下段及宫颈内口的胎盘前置部分不能相应伸展而与其附

着处分离，血窦破裂出血。

【警戒性出血】完全性前置胎盘初次出血时间多在妊娠28周左右，称为“警戒性出血”。 体征：大量出血呈现面色苍白、脉搏增快微弱、血压下降等休克表现。 3诊断

1）病史 妊娠晚期无痛性阴道流血，且既往有多次刮宫、分娩史，子宫手术史，孕妇不良生活习惯，

辅助生殖技术或高龄孕妇、双胎等病史

2）辅助检查 B型超声检查 磁共振（MRI） 3）产后检查胎盘和胎膜

对产前出血患者，产后应仔细检查胎盘胎儿面边缘有无血管断裂，可提示有无副胎盘；若前置部

位的胎盘母体面有陈旧性黑紫色血块附着，或胎膜破口距胎盘边缘距离<7cm，则为前置胎盘。 二、胎膜早剥

妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离，称为胎盘早剥

8

1按病理分为三种类型： 显性剥离或外出血 ； 隐性剥离或内出血； 混合型出血 2诊断与鉴别诊断

依据病史、症状、体征，结合实验室检查结果作出临床诊断并不困难。怀疑有胎盘早剥时，应当在腹部体表画出子宫底高度，以便观察。

Ⅰ度临床表现不典型，依据B型超声检查确诊，并与前置胎盘相鉴别。

Ⅱ度及Ⅲ度胎盘早剥症状与体征比较典型，诊断多无困难，主要与先兆子宫破裂相鉴别。 3治疗

（1）纠正休克 建立静脉通道，迅速补充血容量，改善血液循环。

（2）及时终止妊娠Ⅰ度患者，可阴道分娩；Ⅱ度、Ⅲ度一般采用剖宫产。 （3）并发症的处理 ：产后出血—给以子宫收缩药；凝血功能障碍—肝素

肾衰竭—及时补充血容量，出现尿毒症时，进行血液透析 三、胎膜早破 胎膜早破（PROM）：临产前发生胎膜破裂，称为胎膜早破

未足月胎膜早破(PPROM)是指发生在妊娠20周以后、未满37周胎膜在临产前破裂。

第十三章 产前检查与孕期保健

围产期:围产期是指从妊娠满28周，即胎儿体重≥1000g或身长≥35cm，至产后1周。 第一节 产前检查 重点提示

1.各妊娠期孕妇与胎儿的变化不同，产前检查的次数与内容也不同。 2.预产期按末次月经第一日推算。

3.四步触诊法是检查子宫大小、胎产式、胎方位及胎先露最基本方法。 4.坐骨结节间径和骶耻外径是骨盆外测量了解骨盆入口与出口的主要径线。 (一)产前检查（antenatal care）

监测胎儿发育和宫内生长环境；监护孕妇各系统变化；促进健康教育与咨询；提高妊娠质量 减少出生缺陷

（二）产前检查的时间与次数

从确诊早孕时开始；核对孕周或胎龄；首次检查时间应在6~8周为宜；妊娠20~36周期间：每4周检查1次；妊娠37周后：每周检查1次，共行产前检查9~11次；高危孕妇酌情增加产前检查次数 推算预产期：EDC（月）=LMP（月）-3（或+9） EDC（日）=LMP（日）+7 实际分娩日期与推算的预产期可能相差1~2周

健康教育：妊娠后阴道出血的认识和预防；营养和生活方式的指导；补充叶酸0.4~0.8 mg/d至妊娠3个月；避免接触有毒有害物质；慎用药物，避免使用可能影响胎儿正常发育的药物 改变不良的生活习惯及生活方式；避免高强度的工作、高噪音环境和家庭暴力 保持心理健康，解除精神压力，预防妊娠期及产后心理问题的发生

腹部检查：视：腹形及大小，腹部有无妊娠纹、手术瘢痕及水肿等；触：宫高、腹围、四步触诊法 听：胎心

四步触诊法见书145页:(很重要，易考简答） 骨盆测量

骨盆外测量 骨盆内测量

髂棘间径 对角径 髂嵴间径 坐骨棘间径 骶耻外径 坐骨切迹宽度 坐骨结节间径（出口横径） 出口后矢状径 耻骨弓角度

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髂棘间径(IS)：孕妇取伸腿仰卧位，两髂前上棘外缘的距离，正常值为23~26cm

髂嵴间径 (IC)：孕妇取伸腿仰卧位，测量两髂嵴外缘最宽的距离，正常值为25~28cm 骶耻外径(EC)：第5腰椎棘突下至耻骨联合上缘中点的距离，正常值为18~2Ocm 坐骨结节间径（出口横径：两坐骨结节内侧缘的距离，正常值为8.5~9.5cm 出口后矢状径 ：坐骨结节间径中点至骶骨尖端的长度，正常值为8~9cm

耻骨弓角度：正常值为90°，小于80°为不正常，此角度反映骨盆出口横径的宽度

对角径:为耻骨联合下缘至骶岬上缘中点的距离，正常值为12.5~13cm，此值减去1.5~2m为骨盆入口前后

径长度，称真结合径，正常值为11cm。

坐骨棘间径:两坐骨棘间的距离，正常值约为l0cm。

坐骨切迹宽度: 坐骨棘与骶骨下部间的距离，即骶棘韧带宽度，将阴道内的食指置于韧带上移动，若能

容纳3横指(约5.5~6cm)为正常，否则属中骨盆狭窄

第二节 胎儿健康状况评估

重点提示

1.胎心电子监护仪可连续观察和记录胎心率的动态变化，了解胎心与胎动及宫缩之间的关系，评估胎儿宫内安危情况。

2.无应激试验和缩宫素激惹试验是了解胎儿储备能力的一项指标。

3.无应激试验与超声联合检测胎儿生物物理监测，用以了解胎儿宫内缺氧和酸中毒情况。 4.胎盘功能检查可以间接了解胎儿宫内健康状况。 确定是否为高危儿

孕龄＜37周或≥42周;出生体重＜ 2500g;巨大儿（≥4000g）;生后1分钟内Apgar评分≤4分 产时感染;高危孕产妇的胎儿；手术产儿；新生儿的兄姐有新生儿期死亡；双胎或多胎儿 胎儿宫内情况的监护

妊娠早期：B型超声检查 、超声多普勒法

妊娠中期：宫高、腹围、B型超声、胎心率、胎儿染色体 妊娠晚期：宫高、腹围、胎产式、胎方位、胎心率

胎动计数≥6次/2小时为正常；胎儿影像学监测及血流动力学监测； 电子胎儿监测 胎儿电子监护：

胎心率 胎心率基线：无胎动 无宫缩 10min以上的胎心率平均值 心动过缓 心动过速

振幅（波动的高度 6~25bpm）频率≥6次/min 胎心一过性变化：受胎动、宫缩、触诊、声响的影响

加速：15bpm 以上 15s以上（双15）

减速：早期减速 同步 胎头受压 ＜50bpm 变异减速 无关 脐带受压 ＞70bpm

晚期减速 落后 胎盘功能不良 胎儿缺氧 ＜50bpm 胎心率的监测 ①胎心率基线

②一过性胎心率变化

加速:是指子宫收缩后胎心率基线暂时增加15bpm以上，持续＞15秒，这是胎儿良好的表现。 减速:是指随宫缩时出现的暂时性胎心率减慢，可分为3种： 早期减速；变异减速；晚期减速

预测胎儿宫内储备能力（详见书151页表13-2和13-3） 胎儿生物物理监测（Manning评分法）（详见书152页表13-4）

胎盘功能测定：胎动； 孕妇尿雌三醇值测定；24小时尿＞15mg为正常

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孕妇血清人胎盘生乳素测定：足月妊娠hpl值为4~11mg/l

胎儿成熟度检查：胎龄；BPD＞8.5cm ；胎儿体重g=宫高cm×腹围cm+200；

羊水卵磷脂/鞘磷脂比值，磷脂酰甘油提示胎儿肺成熟 ；羊水泡沫试验或震荡试验

第三节 孕妇管理

孕妇系统保健的三级管理，及早发现高危孕妇并及时转诊。 建立孕妇系统保健手册制度，提高产科疾病防治与管理质量。 系统的产前检查，筛查出具有高危因素的孕妇，及早评估与诊治。

第四节 孕期营养

重点提示

孕期营养与胎儿生长和智力发育密切相关。适时控制与监测孕妇体重变化，有利于母儿健康。 1.孕期营养

关键在于所进食物应保持高能量，要含有丰富的蛋白质、脂肪、糖类、微量元素和维生素。 其中微量元素有铁、钙、锌、碘、硒 、钾等。

维生素有水溶性（维生素B族、C）和脂溶性（维生素A、D、E、K）两类。 2.妊娠期监测孕妇体重变化

1).妊娠早期共增长1～2 kg。

2).妊娠中期及晚期，每周增长0.3～0.5 kg（肥胖者每周增长0.3 kg），总增长10～12 kg（肥胖孕妇增长7～9 kg）。

3)凡每周增重小于0.3kg或大于0.55kg者应适当调整其能量摄入，使每周体重增量维持在0.5kg左右。

第五节 产科合理用药

重点提示

着床前期用药对胚胎影响不大。

囊胚着床后至12周是药物的致畸期，不宜应用C、D、X级药物。

妊娠12周以后药物致畸作用减弱，但对生殖系统、神经系统的影响还会存在。 1.用药原则

能用一种药物，避免联合用药。

能用疗效肯定的药物，避免用尚难确定对胎儿有无不良影响的新药。 能用小剂量药物，避免用大剂量药物。

若病情所需，在妊娠早期应用对胚胎、胎儿有害的致畸药物，应先终止妊娠，随后再用药。 2.药物危险性分级

FDA将药物对胎儿的危害性等级分为A、B、C、D、X 5个级别，在妊娠前12周，不宜用C、D、X级药物。

第六节 孕期常见症状及其处理

孕期常见症状：便秘；痔疮；消化系统症状（恶心、呕吐、胃灼热等）；腰背痛；下肢及外阴静脉曲张 孕期常见症状：贫血；下肢肌肉痉挛；下肢浮肿；仰卧位低血压；外阴阴道假丝酵母菌病

十五章

掌握分娩及相关定义 掌握影响分娩的因素 掌握枕先露的分娩机制 掌握分娩的临床观察及处理 分娩：妊娠满28周（196天）及以上，胎儿及其附属物自临产开始到由母体娩出的全过程称为分娩 1 *决定分娩的因素 产力 产道 胎儿 精神心理因素 1）产力：

（1）子宫收缩力 临产后的主要产力，贯穿于分娩全过程， 特点为 节律性 不随意、有规律的阵发性收缩伴疼痛

对称性 两侧宫角（起搏点）-宫底中线-宫体-宫颈；极性 宫底2倍强度于子宫下段 缩复作用 宫腔缩小，宫颈管消失

（2）腹壁肌及膈肌收缩力 第二产程重要辅助力量；第三产程可迫使已剥离的胎盘娩出

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（3）肛提肌收缩力 第二产程协助胎头内旋转、仰伸及娩出 ；第三产程协助胎盘娩出 2）产道：

（1）骨产道的大小、形态和分娩直接相关，分娩过程中几乎无变化，重要标志包括

骨盆入口平面；中骨盆平面；骨盆出口平面；骨盆轴与骨盆倾斜度

（2）软产道是子宫下段、宫颈、阴道和盆底软组织构成的弯曲通道

子宫下段形成 非孕时长约1cm，临产后长达7～10cm 宫颈的变化

·宫颈管消失 初产妇多是宫颈管先短缩消失，宫口后扩张

经产妇多是宫颈管短缩消失与宫口扩张同时进行

·宫口扩张 临产前，初产妇的宫颈外口仅容一指尖，经产妇能容一指，宫口开全时达10cm

骨盆底、阴道和会阴的变化

3）胎儿：胎儿大小：决定分娩难易的重要因素之一 胎头颅骨

胎头径线：双顶径；枕额径；枕下前囟径；枕颏径 枕先露分娩机制

衔接 下降 俯屈 内旋转 仰伸 复位及外旋转 胎儿娩出

必须指出：分娩机制各动作虽分别介绍，却是连续进行，下降动作始终贯穿于分娩全过程。 2 *第一产程临床表现及处理 1）临床表现

·规律宫缩 产程开始时，出现伴有疼痛的子宫收缩，习称“阵痛” ·宫口扩张 临产后规律宫缩的结果

·胎头下降程度 决定能否经阴道分娩的重要观察项目

·胎膜破裂 羊膜腔内压力增加到一定程度时，前羊膜囊胎膜自然破裂，多发生在宫口近开全时

可采用产程图观察产程

2）子宫收缩

·产程中必须连续定时观察并记录宫缩规律性、持续时间、间歇时间及强度 ·胎儿监护仪描记宫缩曲线是反映宫缩的客观指标 外监护、内监护 ·胎心监测是产程中极重要的观察指标 听诊器、胎儿监护仪 3）宫口扩张及胎头下降

·宫口扩张曲线（将第一产程分为潜伏和活跃期）

潜伏期 出现规律宫缩至宫口扩张3cm。平均8小时，最大时限16小时 活跃期 宫口扩张3～10cm。需4小时，最大时限为8小时

活跃期又分为3期：加速期 宫口扩张3cm至4cm，约需1小时30分钟

最大加速期 宫口扩张4cm至9cm，约需2小时 减速期 宫口扩张9cm至10cm，约需30分钟

·胎头下降曲线-以胎头颅骨最低点与坐骨棘平面关系标明胎头下降程度 ·胎膜破裂 立即听胎心，观察羊水性状和流出量同时记录破膜时间 ·精神安慰

·血压 产程中每隔4～6小时测量1次

·饮食与活动 鼓励孕妇少量多次进食摄入足够水分 ·排尿与排便 鼓励每2～4小时排尿1次 ·肛门检查

·阴道检查 适用于肛查不清、宫口扩张及胎头下降程度不明、疑有脐带先露或脐带脱垂、轻度头盆

不称经试产4小时产程进展缓慢者

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3 *第二产程的临床经过及处理

? 未破膜者人工破膜；产妇有排便感，不自主地向下屏气；胎头拨露；胎头着冠；胎头、胎肩和胎

体相继娩出

产程：密切监测胎心

? 每5～10分钟听一次胎心，发现胎心减慢，立即行阴道检查，尽快结束分娩 ? 指导产妇屏气

? 产妇正确反复的屏气动作，能加速产程进展 ? 接产准备

? 初产妇宫口开全、经产妇宫口扩张4cm且宫缩规律有力时，作好接产准

接产

? 会阴撕裂诱因 会阴水肿、会阴过紧缺乏弹性、耻骨弓过低、胎儿过大、胎儿娩出过快

? 接产要领 保护会阴并协助胎头俯屈，让胎头以最小径线（枕下前囟径）在宫缩间歇时缓慢通过阴

道口 ? 接产步骤 ? 会阴切开

脐带绕颈：若脐带绕颈过紧或绕颈2周及以上，应快速松解脐带 4*第三产程临床表现

1）胎盘剥离征象

宫体变硬呈球形，宫底升高达脐上；阴道口外露的脐带自行延长；阴道少量流血；

接产者用手掌尺侧在产妇耻骨联合上方轻压子宫下段时，宫体上升而外露的脐带不再回缩 2） 根据剥离开始部位及排出方式， 胎盘娩出分两种 胎儿面娩出式 母体面娩出式 5产程观察和处理

1）清理呼吸道 2）处理脐带

3）新生儿阿普加评分（Apgar score）及其意义

1分钟评分反映在宫内的情况；5分钟及以后评分是反映复苏效果，与预后关系密切 新生儿阿普加评分以呼吸为基础，皮肤颜色最灵敏，心率是最终消失的指标

临床恶化顺序为皮肤颜色→呼吸→肌张力→反射→心率。复苏有效顺序为心率→反射→皮肤颜色→呼吸→肌张力。肌张力恢复越快，预后越好

4）协助胎盘娩出5）检查胎盘胎膜6） 检查软产道7）预防产后出血 新生儿阿普加评分

出生后一分钟内的心率、呼吸、肌张力、喉反射及皮肤颜色5项体征为依据，每项为0～2分 。8～10分属正常新生儿；4～7分为轻度窒息（青紫窒息）；0～3分为重度窒息（苍白窒息），缺氧严重需紧急抢救。对缺氧较严重的新生儿，应在出生后5分钟、10分钟时再次评分，直至连续两次评分均≥8分。

第十六章 异常分娩

1.产力异常：在分娩过程中，子宫收缩的节律性、对称性及极性不正常或强度、频率有改变，称子宫收缩力异常，简称产力异常。

2.产力异常的分类：详见书187页图16--1

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3.子宫收缩乏力的病因

①头盆不称或胎位异常 ②子宫局部因素 ③精神因素 ④内分泌失调 ⑤药物影响

4.协调性子宫收缩乏力的临床表现及诊断：①子宫收缩具有正常的节律性、对称性和极性，但收缩力弱， ＜ 180 Montevideo单位 ，持续时间短，间歇期长且不规律，宫缩＜2次/10分钟 ②协调性宫缩乏力多属继发性宫缩乏力 ③对胎儿影响不大 5.不协调性子宫收缩乏力的临床表现及诊断：

①宫底两角的起搏点不同步或起搏信号来自多处，致使宫缩失去正常的对称性、节律性，尤其是极性，甚至宫缩强度下段强而上段弱

②宫内压随宫缩而升高，但胎先露不降、宫颈不能扩张，无效宫缩，多属原发性宫缩乏力，需与假临产鉴别

③宫缩间歇期子宫壁也不完全放松，产妇可出现持续性腹痛及静息宫内压升高 6.对产妇的影响：

①疲乏无力、肠胀气，重者可出现脱水及电解质紊乱

②胎先露部压迫产道时间过长可出现产后排尿困难及尿潴留，甚至可导致形成膀胱阴道瘘或尿道阴道瘘 ③产后出血、产褥感染病率增加 7.对胎儿的影响：

①胎儿窘迫 ②新生儿窒息 ③新生儿产伤、颅内出血 ④吸入性肺炎 8.Bishop宫颈成熟度评分法：判断引产成功率（详见书189页表16--1）

9.协调性子宫收缩乏力的处理：首先寻找原因，检查有无头盆不称和胎位异常，估计能经阴道分娩者加强宫缩。

①第一产程：预防为主，缓解产妇紧张情绪，指导其休息、饮食、大小便

对潜伏期出现的宫缩乏力，首先与假临产鉴别，哌替啶100mg肌内注射加强宫缩 经积极处理，试产2~4小时产程仍无进展或出现胎儿窘迫征象时，应及时行剖宫产术 ②第二产程： 头盆相称，出现宫缩乏力，可静滴缩宫素加强宫缩

胎儿窘迫，应尽早结束分娩，S≥+3者，产钳助产， 否则剖宫产分娩 ③第三产程：胎肩娩出后，缩宫素静脉注射，预防产后出血 10.加强子宫收缩方法：

①人工破膜 指征：宫口扩张≥3cm、无头盆不称、胎头已衔接而产程延缓者 注意事项：

（1）破膜前须检查有无脐带先露 （2）破膜应在宫缩间歇期进行

（3）破膜后术者手指应停留在阴道内，1～2次宫缩待胎头入盆后， 术者再将手指取出，以免脐带脱垂 （4）同时观察羊水量、性状和胎心变化

②缩宫素静脉滴注 ： 指征：协调性宫缩乏力、宫口扩张≥3cm、胎心良好、胎位正常、头盆相称者 原则：以最小浓度获得最佳宫缩

开始剂量：缩宫素2.5U加于5%葡萄糖注射液500ml内，从4～5滴/min即1～2mU/min开始

增加剂量：根据宫缩强弱调整，调整间隔为15~30分钟，每次增加1 ～ 2mU/min为宜，最大给药剂量

通常不超过20mU/min（60滴/min），维持宫缩时宫腔内压力达50～60mmHg，宫缩间隔2～3分钟，持续40～60秒

11.不协调性子宫收缩乏力的处理

重点调节子宫收缩，使其恢复正常节律性及极性； 强镇静剂；哌替啶100mg肌注；

伴胎儿窘迫征象及头盆不称者则禁用强镇静剂，尽早行剖宫产； 宫缩恢复为协调性之前禁用缩宫素

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12.协调性子宫收缩过强的临床表现及诊断

①子宫收缩的节律性、对称性和极性均正常，仅子宫收缩力过强、过频（10分钟内宫缩≥5次），宫腔压力≥60mmHg

② 产道无梗阻时，则表现为产程短暂，总产程﹤3小时为急产(precipitous labor) ③产道梗阻，可发生病理性缩复环(pathologic retraction ring)或子宫破裂

13.病理缩复环(pathologic retraction ring)：当产道梗阻伴宫缩过强时，生理缩复环上移，子宫下段即将破裂，在产妇腹部形成葫芦形凹陷轮廓时，将此征象称为病理缩复环。 14.协调性子宫收缩过强对产妇的影响

①容易发生宫颈、阴道以及会阴撕裂伤子宫破裂 ②增加羊水栓塞的风险

③接产时来不及消毒可致产褥感染 ④易发生胎盘滞留或产后出血 15.协调性子宫收缩过强对胎儿及新生儿的影响

①易发生胎儿窘迫、新生儿窒息 ②新生儿颅内出血 ③新生儿感染、骨折、外伤 16.协调性子宫收缩过强的处理

①应以预防为主，有急产史的孕妇，应提前住院待产②临产后慎用缩宫药物及其他促进宫缩的处理 ③提前做好接产及抢救新生儿窒息的准备 ④产后仔细检查宫颈、阴道、外阴 ⑤未消毒的接产，应给予抗生素预防感染 17.不协调性子宫收缩过强：

①强直性子宫收缩：特点是子宫强烈收缩，失去节律性，宫缩无间歇 常见于缩宫药物使用不当时

临床表现及诊断：产妇持续性腹痛，胎位触不清，胎心听不清。可出现病理缩复环、血尿等先兆子宫破裂征象

处理：宫缩抑制剂，如硫酸镁或肾上腺素。若合并产道梗阻，应立即行剖宫产术。若胎死宫内可用乙醚吸入麻醉，若仍不能缓解强直性宫缩，应行剖宫产术

②子宫痉挛性狭窄环：特点：子宫局部平滑肌呈痉挛性不协调性收缩形成的环状狭窄，持续不放松 精神紧张、过度疲劳以及不适当地应用缩宫药物或粗暴地进行阴道内操作所致

处理：及时纠正原因，停止阴道内操作及停用缩宫药物给予镇静剂或宫缩抑制剂，若子宫痉挛性狭窄环不能缓解或伴有胎儿窘迫征象，应立即行剖宫产术。 18.骨产道异常又称狭窄骨盆分为：

a骨盆入口平面狭窄b中骨盆平面狭窄c骨盆出口平面狭窄

d均小骨盆，骨盆三个平面各径线均比正常值小2cm或更多，且骨盆形态正常 e畸形骨盆

19.骨盆入口平面狭窄:常见于扁平型骨盆；以骨盆入口平面前后径狭窄为主 测量径线 对角径 骨盆入口前后径 正常值 12.5～13.0 ㎝ 11.0 ㎝ Ⅰ级 临界性狭窄 11.5㎝ 10.0㎝ Ⅱ级 相对性狭窄 10.0～11.0㎝ 8.5～9.5㎝ Ⅲ级 绝对性狭窄 ≤9.5㎝ ≤8.0㎝

20.中骨盆平面狭窄：中骨盆平面狭窄较入口平面狭窄更常见；主要见于男型骨盆及类人猿型骨盆；以坐骨棘间径及中骨盆后矢状径狭窄为主 中骨盆平面狭窄分为3级： 测量径线 坐骨棘间径 坐骨棘间径加中骨盆后矢状径 Ⅰ级 临界性狭窄 10.0㎝ 13.5㎝ Ⅱ级 相对性狭窄 8.5～9.5㎝ 12.0～13.0㎝ Ⅲ级 绝对性狭窄 ≤8.0㎝ ≤11.5㎝

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21.骨盆出口平面狭窄：常与中骨盆平面狭窄相伴行；主要见于男型骨盆，骨盆入口各径线值正常，由于骨盆侧壁内收及骶骨直下使坐骨切迹＜2横指、耻骨弓角度＜90°，呈漏斗型骨盆；以坐骨结节间径及骨盆出口后矢状径狭窄为主

坐骨结节间径相对固定，而出口前后径因骶尾关节有一定活动度，若坐骨结节间径相对狭窄，但与出口后矢状径之和﹥15cm，胎头仍可以利用肛门三角可后移特点，经阴道娩出 22. 出口平面狭窄分为3级： 测量径线 坐骨结节间径 坐骨结节间径加后矢状径 正常值 8.0~9.0㎝ >15.0 ㎝ Ⅰ级 临界性狭窄 7.5 ㎝ 15.0 ㎝ Ⅱ级 相对性狭窄 6.0～7.0 ㎝ 12.0～14.0 ㎝ Ⅲ级 绝对性狭窄 ≤5.5 ㎝ ≤11.0 ㎝ 23. 骨盆入口平面狭窄的临床表现： ①胎头衔接受阻，胎先露及胎方位异常

②临界性狭窄：后不均倾势入盆，潜伏期及活跃期早期延长 ③绝对性狭窄：梗阻性难产 24.出口平面狭窄的临床表现

骨盆出口平面狭窄常与中骨盆平面狭窄并存

若为单纯骨盆出口平面狭窄，第一产程进展顺利， 而胎头达盆底后受阻，导致继发性宫缩乏力及第二产程停滞，胎头双顶径不能通过骨盆出口 25.狭窄骨盆的诊断

①病史：包括既往分娩史、骨外伤、佝偻病及其他骨病史 ②全身检查：注意身高、脊柱及下肢残疾情况

③腹部检查：腹型，评估头盆关系（胎头跨耻征检查） ④评估骨盆大小：产科骨盆测量(pelvimetry)

⑤胎位及产程动态监测：试产过程中发现的胎位异常多与相对性骨盆狭窄有关 26.产科骨盆测量：

检查内容：测量对角径、中骨盆前后径、出口前后径、出口后矢状径、坐骨结节间径及耻骨弓角度等；检查骶岬是否突出、坐骨切迹宽度、坐骨棘内突程度、骶凹弧度及骶尾关节活动度等。 ①对角径＜11.5cm，骶岬突出为骨盆入口平面狭窄 ②骨盆各平面径线＜正常值2cm或以上为均小骨盆

③坐骨结节间径＜8cm，坐骨结节间径与出口后矢状径之和＜15cm，耻骨弓角度＜90°，坐骨切迹宽度＜2横指时，为中骨盆平面和出口平面狭窄 27.狭窄骨盆对产妇的影响

①导致胎先露和胎方位异常、胎先露部下降受阻引起继发性宫缩乏力，产程延长，手术产及产后出血增多；产道受压过久，可形成尿瘘或粪瘘

②严重产道梗阻处理不及时可致先兆子宫破裂 ③胎膜早破及手术助产，增加感染机会 28.狭窄骨盆对胎儿的影响

①发生胎膜早破、脐带脱垂机会增多，导致胎儿窘迫 ②产程延长，胎头受压过久，缺氧缺血易发生颅内出血 ③产道狭窄手术助产机会增多，易发生新生儿产伤、感染 29.狭窄骨盆分娩时的处理

①骨盆入口平面狭窄 相对性狭窄：产力好，胎儿不大，胎位胎心正常，可试产2～4小时

绝对性骨盆：足月活胎多不能经阴道分娩，应行剖宫产术

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②中骨盆平面狭窄

宫口开全，胎头双顶径已达坐骨棘水平或以下，多能自然分娩

若宫口开全已1小时以上，产力良好而胎头双顶径仍在坐骨棘水平以上，或伴有胎儿窘迫征象，则应行剖宫产

③骨盆出口平面狭窄原则上不能阴道试产

④均小骨盆 在胎儿小、产力好、胎位及胎心正常的情况下可以试产

胎儿较大合并头盆不称及出现胎儿窘迫时，应行剖宫产

⑤畸形骨盆 应根据畸形骨盆种类、狭窄程度、胎儿大小及产力等具体分析

凡畸形严重、头盆明显不称者，应及时行剖宫产术结束分娩

第三节 胎位异常

名词解释：

1、胎位异常（abnormal fetal position）包括胎头位置异常、臀先露及肩先露，是造成难产常见的因素。以头为先露的难产，又称头位难产

2、高直位：胎头呈不屈不仰姿势衔接于骨盆入口，其矢状缝与骨盆入口前后径相一致，称为高直位（sincipital presentation）。

3、面先露：胎头以颜面为先露，多于临产后发现。常由额先露继续仰伸形成，以颏骨为指示点，胎位为颏左（右）前、颏左（右）横、颏左（右）后，以颏左前及颏右后位较多见。

4、臀先露（breech presentation）是最常见的异常胎位，占妊娠足月分娩总数的3%～4%。臀先露以骶骨为指示点，有骶左（右）前、骶左（右）横、骶左（右）后6种胎位。 【提要】

1. 持续性枕后（横）位常导致活跃晚期及第二产程延长，高直前位引起活跃期早期延缓或停滞，但均可试产。

2. 持续性颏横位、高直后位及肩先露应行剖宫产术。

3. 臀先露应根据骨盆类型、胎儿大小、臀先露种类等等，于临产初期作出正确判断，决定分娩方式。 一、持续性枕后位、枕横位

【原因】1.骨盆异常 2. 胎头俯屈不良 3. 子宫收缩乏力 4. 其他 【诊断】 1. 临床表现

①临产后胎头衔接较晚及俯屈不良，常导致协调性宫缩乏力及宫口扩张缓慢。

②枕后位的产妇自觉肛门坠胀及排便感，宫颈前唇水肿和产妇疲劳，影响产程进展。 ③持续性枕后（横）位常致活跃晚期及第二产程延长。

④若在阴道口已见到胎发，多次宫缩时屏气却不见胎头继续下降，应想到是持续性枕后位。 2. 腹部检查：

胎背偏向母体后方或侧方，前腹壁容易触及胎儿肢体，且在胎儿肢体侧容易听及胎心。 3. 肛门或阴道检查

①枕后位时盆腔后部空虚。

②胎头矢状缝位于骨盆横径上，后囟在骨盆侧方，则为枕横位。

③当出现胎头水肿、颅骨重叠、囟门触不清时，需行阴道检查借助胎儿耳廓及耳屏位置及方向判定胎位。 ④若耳廓朝向骨盆侧方，诊断为枕横位。

4. B型超声检查 根据胎头眼眶及枕部位置，能准确探清胎头位置。 【对母儿影响】

1. 对产程的影响 导致第二产程延缓及胎头下降停滞。

2. 对产妇的影响 胎头长时间压迫软产道，形成生殖道瘘。导致继发性宫缩乏力，容易发生软产道损伤，增加产后出血及感染机会。

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3. 对胎儿的影响 第二产程延长和手术助产机会增多，常出现胎儿窘迫和新生儿窒息，围生儿死亡率增高。 【处理】 若骨盆无异常、胎儿不大时，可以试产。 1. 第一产程

（1）潜伏期： 应保证产妇充分营养与休息。镇静治疗可给予哌替啶或地西泮，促进宫缩，使用缩宫素。 （2）活跃期

①宫口开大3～4cm产程停滞，可行人工破膜，增强宫缩，推动胎头内旋转，产力欠佳，静脉滴注缩宫素。 ②宫口开大>1cm/h，伴胎先露部下降，多能经阴道分娩。

③出现胎儿窘迫征象，宫口开大1cm/h或无进展时，也应剖宫产术。

2. 第二产程：进展缓慢，初产妇已近2小时，经产妇已近1小时，应行阴道检查。

①当胎头双顶径已达坐骨棘平面或更低时，可徒手将胎头转向前方，自然分娩或阴道助产。 ②转成枕前位有困难时，也可向后转成正枕后位，再以产钳助产。 ③胎头位置较高，疑有头盆不称，应行剖宫产术。 3. 第三产程：

①产程延长，容易发生产后宫缩乏力，胎盘娩出后应立即静注或肌注子宫收缩剂，以防发生产后出血。 ②应做好新生儿复苏抢救准备。

③有软产道裂伤者，应及时修补，并给予抗生素预防感染。 二、胎头高直位

【包括】①高直前位，又称枕耻位；②高直后位，又称枕骶位。 【病因】 1. 头盆不称 2.腹壁松弛及腹直肌分离 3. 胎膜早破

【诊断】 1. 临床表现 活跃期早期宫口扩张延缓或停滞；高直后位时，易发生滞产、先兆子宫破裂或子宫破裂。

2. 腹部检查 胎头高直前位时，不易触及胎儿肢体，胎心位置稍高在近腹中线。 胎头高直后位时，有时可在耻骨联合上方触及胎儿下颏。 3. 阴道检查

4. B型超声检查

高直前位时可在母体腹壁正中探及胎儿脊柱；高直后位时在耻骨联合上方探及眼眶反射。 高直前（后）位时胎头双顶径与骨盆入口横径一致。

【处理】高直前位时，应给予阴道试产机会。若试产失败再行剖宫产术结束分娩。高直后位一经确诊，应行剖宫产术。 三、前不均倾位 【诊断】

1. 临床表现：产程延长、产妇出现尿潴留。

2. 腹部检查：临产早期，耻骨联合上方可扪及胎头顶部。随前顶骨入盆胎头折叠于胎肩之后，形成胎头衔接入盆的假象。 3. 阴道检查

前顶骨紧嵌于耻骨联合后方，宫颈前唇因受压常出现水肿，尿道亦因受压而不易插入导尿管。 【处理】临产后在产程早期，产妇应取坐位或半卧位，尽量避免胎头以前不均倾位衔接。 确诊为前不均倾位，均应尽快行剖宫产术。 四、面先露 （face presentation），多于临产后发现。

【病因】 1. 骨盆狭窄 2. 头盆不称 3. 腹壁松弛 4.脐带过短或脐带绕颈 5.畸形 【诊断】

1. 临床表现：潜伏期延长、活跃期延长或停滞，胎头迟迟不能入盆。 2. 腹部检查 胎体伸直，宫底位置较高

颏后位时，在胎背侧触及极度仰伸的枕骨隆突是面先露的特征，胎心较遥远而弱。

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颏前位时，胎体伸直使胎儿胸部更贴近孕妇腹前壁，使胎儿肢体侧的下腹部胎心听诊更清晰。 3. 肛门及阴道检查

宫口开大时可触及胎儿口、鼻、颧骨及眼眶，并依据颏部所在位置确定其胎位。 4. B型超声检查：根据胎头枕部及眼眶位置，可以明确面先露并确定胎位。 【对母儿影响】 1. 对产妇的影响

①颏前位时，使产程延长；容易发生会阴裂伤。

②颏后位时，导致梗阻性难产，造成子宫破裂，危及产妇生命。 2. 对胎儿及新生儿的影响

①胎头受压过久，可引起颅内出血、胎儿窘迫、新生儿窒息。②胎儿面部受压变形，颜面皮肤青紫、肿胀，影响吸吮，严重时可发生会厌水肿影响吞咽及呼吸。 【处理】 面先露均在临产后发生。

①出现产程延长及停滞时，应及时行阴道检查。

②颏前位时，若无头盆不称，产力良好，有可能经阴道自然分娩。 ③持续性颏后位、颏横位时，应行剖宫产术结束分娩。 ④出现继发性宫缩乏力，第二产程延长，可用产钳助娩。 四、臀先露（breech presentation）

【原因】1. 胎儿在宫腔内活动范围过大2. 胎儿在宫腔内活动范围受限 3.抬头衔接受阻 【分类】 （胎儿双下肢所取的姿势）

1.单臀先露（frank breech presentation）又称腿直臀先露。此类最多见。

2.完全臀先露（complete breech presentation）又称混合臀先露。此类较多见。 3. 不完全臀先露（incomplete breech presentation）此类较少见。 【诊断】 1. 临床表现

妊娠晚期胎动时，孕妇常有季肋部胀痛感。临产后常导致宫缩乏力，宫口扩张缓慢，致使产程延长。 2. 腹部检查 四步触诊在宫底部触到圆而硬、按压时有浮球感的胎头。

未衔接，在耻骨联合上方触到不规则、软而宽的胎臀，胎心在脐左（或右）上方听得最清楚。 衔接后，胎臀位于耻骨联合之下，胎心听诊以脐下最明显。

3. 阴道检查 宫口扩张2cm以上且胎膜已破时，此时应注意与颜面相鉴别。 4. B型超声检查 能判断臀先露类型以及胎儿大小、胎头姿势、胎儿畸形等。 【对母儿影响】

1. 对产妇的影响 胎膜早破、产程延长；继发性宫缩乏力和产后出血；宫颈撕裂甚至延及子宫下段。 2. 对胎儿及新生儿的影响 胎儿窘迫甚至死亡；早产儿及低体重儿增多。脊柱损伤、脑幕撕裂、新生儿窒息、臂丛神经损伤、胸锁乳突肌损伤导致的斜颈及颅内出血，颅内出血的发病率是头先露的10倍，臀先露导致围产儿的发病率与死亡率均增高。 【处理】 1.妊娠期

①妊娠30周前，臀先露多能自行转为头先露。

②妊娠30周后仍为臀先露应予矫正。常用的矫正方法有：

（1）胸膝卧位 成功率70%以上。 （2）激光照射或艾灸至阴穴 2. 分娩期 （1）剖宫产

足月臀先露选择性剖宫产的指征如下：狭窄骨盆、软产道异常、胎儿体重大于3 500g、胎儿窘迫、妊娠合并症、高龄初产、B型超声见胎头过度仰伸、有脐带先露或膝先露、有难产史、不完全臀先露、瘢痕子

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宫等，均应行剖宫产术。 （2）阴道分娩

1）阴道分娩的条件：①孕龄≥36周；②单臀先露；③胎儿体重为2 500～3500g；④无胎头仰伸；⑤骨盆大小正常；⑥无其它剖宫产指征。 2）阴道分娩的处理： 五、肩先露

【原因】①经产妇所致腹壁松弛。②早产儿，尚未转至头先露时。③前置胎盘。④骨盆狭窄。⑤子宫异常或肿瘤。⑥羊水过多。 【对分娩的影响】

1. 横位的先露部为肩，对宫颈口及子宫下段贴合不均匀，常发生胎膜早破及宫颈乏力。 2. 胎膜破裂羊水外流，胎儿上肢或脐带容易脱垂，导致胎儿窘迫，以致死亡。 3. 临产后，忽略性（嵌顿性）肩先露为对母体最不利的胎位。 病理缩复环（pathologic retraction ring），将发生子宫破裂。 第四节 异常分娩的诊治要点 【提示】

异常分娩为产力、产道及胎儿等任何一种或两种及以上因素发生改变均可发生 单一胎位异常的难产，容易诊断；而头位难产最常见、最难诊断 早识别及时判断，恰当处理，保证分娩顺利和母胎安全 【临床表现及诊断】

母体因素1．产妇全身衰竭 2、子宫收缩异常 3. 胎膜早破 胎儿异常：1.胎头水肿或血肿 2.胎头下降受阻 3. 胎儿窘迫 【产程时间延长】

1. 潜伏期延长（prolonged latent phase）为潜伏期超过16小时。

2. 活跃期延长 （protracted latent phase）为活跃期超过8小时。活跃期宫口扩张初产妇＜1.2cm∕h、经产妇＜1.5cm∕h，提示活跃期延长。

3. 活跃期停滞（protracted active phase）为活跃期宫口扩张停止＞4小时。

4. 第二产程延长（prolonged second stage） 为初产妇第二产程＞2小时（硬膜外麻醉无痛分娩时以超过3小时为标准），经产妇第二产程＞1小时。

5. 胎头下降延缓（protracted descent） 在宫颈扩张减速期及第二产程时，胎头下降最快。为此阶段下降速度初产妇＜1.0cm∕h、经产妇＜2.0cm∕h。

6. 胎头下降停滞（arrested descent） 为减速期后胎头下降停止＞1小时。 7. 滞产（prolonged labor） 总产程超过24小时。 【处理】 1. 一般处理 2. 产科处理

第十七章 分娩期并发症

一、产后出血

【产后出血】胎儿娩出后24小时内出血量超过 500ml，剖宫产时超过1000ml，是分娩期的严重并发症，居我国产妇死亡原因首位。

【病因】1.子宫收缩乏力（全身因素；产科因素；子宫因素；药物因素）

2.胎盘因素（胎盘滞留；胎盘植入；胎盘部分残留）

3.软产道裂伤（产钳助产、臀牵引术等阴道手术助产；巨大胎儿分娩、急产；软产道组织弹性差

而产力过强）

4.凝血功能障碍（原发性凝血功能异常： 白血病、再障、重症肝炎等；.继发性凝血功能异常：

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（二）放疗：IIB-- IV期，包括腔内及体外照射。早期病例以腔内放疗为主，体外照射为辅；晚期以体外照射为主，腔内照射为辅。

（三）化疗：适合晚期或复发转移的患者和同期放化疗。

10预后：晚期主要死因：尿毒症，肿瘤压迫输尿管引起；出血，癌灶侵犯大血管；c感染；恶病质 11随访：出院后第1-2年：1次/3-4月；第3~5年：1次/6个月； 第6年以后：1次/年

12宫颈癌合并妊娠：少见。在排除产科因素引起的出血后，做细胞学、阴道镜检查，必要时活检。只有细胞学及活检提示可能是浸润癌时才做宫颈锥切。除IA1期外，延迟治疗应在孕34周前终止妊娠。 分娩方式一般采用古典式剖宫产。

第三十章 子宫肿瘤：

良性：子宫肌瘤 恶性：子宫内膜癌、子宫肉瘤

1.子宫肌瘤:女性生殖器最常见的良性肿瘤 ，多见于30～50岁的妇女(20％—25％)，与体内雌激素的变化有关

2.子宫肌瘤:分类（掌握）

A按部位分类：宫体肌瘤和宫颈肌瘤。 B按肌瘤与肌壁间的关系：

①肌壁 间肌瘤 占 60％～70％

②浆膜下肌瘤 占 20％，可形成带蒂 的浆膜下肌瘤、游离性肌瘤及阔韧带肌瘤。 ③粘膜下肌瘤 占10％～15％，粘膜下肌瘤易形成蒂，排入宫腔，娩出阴道。 3.子宫肌瘤病理(掌握) （1）巨检

实质性球形包块，表面光滑，质地较子宫肌层硬，切面灰白色，呈漩涡状结构。

外面有假包膜，肌瘤与假包膜间有疏松结缔组织，易剥出。假包膜的血管呈放射状，易受压致肌瘤发生各种退行性变。 （2）镜下检查

由梭形平滑肌细胞和不等量的纤维结缔组织构成。 肌细胞大小均匀，排列成漩涡状或棚状，核为杆状。 极少情况下尚有一些特殊的 组织学类型，如富细胞性、奇异型、核分裂活跃、上皮样平滑肌瘤等，其性质及恶性潜能待定。 4.子宫肌瘤肌瘤变性（掌握）

①玻璃样变：最多见。②囊性变：继发于玻璃样变。③红色变：多见于妊娠期或产褥期。 ④肉瘤变 ⑤钙化

5.子宫肌瘤临床表现（掌握）

症状

1、月经改变：A、经量增多、经期延长、周期缩短是典型症状 B、浆膜下肌瘤及壁间小肌瘤月经无改变C、月经改变和肌瘤大小不成正比

2、腹块：A、 多位于下腹正中 B、清晨膀胱充盈时易扪及 C、质地坚硬，形态不规则 3、白带增多 4、压迫症状 5、不孕、腹痛、腰酸、下腹坠胀、继发性贫血 体征

A、肌壁间肌瘤子宫增大，表面不规则、有结节感

B、粘膜下肌瘤子宫均匀增大，有时子宫口扩张， 在宫口内或阴道内可见肌瘤 C、浆膜下肌瘤可触及质硬、球状 物与子宫有细蒂相连 6.子宫肌瘤诊断（掌握）

1、育龄妇女有经量增多、经期延长、周期缩短等病史

2、查体子宫增大，表面不规则、有结节感或在宫口内或阴道内可见肌瘤

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3、B型超声检查 是诊断子宫肌瘤的常用方法 4、腹腔镜和宫腔镜检查 7.子宫肌瘤鉴别诊断

妊娠子宫；卵巢肿瘤（腹腔镜可确诊）；子宫腺肌病；子宫恶性肿瘤：子宫肉瘤、子宫内膜癌、宫颈肌瘤；其他：子宫内膜异位囊肿、盆腔炎性包块、子宫畸形等 8.子宫肌瘤治疗（掌握）

治疗原则 A、随访观察：小肌瘤、无症状，3～6月随访一次。

B、药物治疗 :适用于症状轻、近绝经年龄或全身状况不适于手术者。 C、手术治疗 ：有症状或疑有恶变者。方式有：肌瘤切除术、子宫切除术。

药物治疗 1、促性腺激素释放激素类似物：亮丙瑞林、戈舍瑞林.

应用指证（1）缩小肌瘤易于妊娠 （2）术前控制症状

（3）术前应用缩小肿瘤，缩小手术难度（4）对近绝经妇女，提前过度到绝经。

2、其他：如米非司酮

手术治疗 1、肌瘤切除手术 适用于希望保留生育功能的患者。

2、子宫切除手术 适用于不要求保留生育功能或疑有恶变的患者。

其他治疗（1）子宫动脉栓塞手术（2）宫腔镜子宫内膜切除术

9.子宫内膜癌：又称子宫体癌，是指子宫内膜发生的癌，多数是腺癌。为生殖器常见三大恶性肿瘤之一。平均发病年龄为60岁。 10.子宫内膜癌病理

（一）巨检 分为弥漫型、局限型。

弥漫型：子宫内膜大部分或全部为癌组织 侵犯，并突向宫腔。较少浸润肌层。

局限型 ：癌灶局限于宫 腔，多见于宫底部或宫 角部，呈息肉或小菜花状。易浸润肌层。 （二）镜检

内膜样腺癌：占80％～90％，内膜腺体高度异常增生，上皮复层，并形成筛孔状。细胞异形性明显。分I、II、III级。

腺癌伴鳞状上皮分化：分腺角化癌、鳞腺癌、腺癌伴鳞状上皮不典型 增生。 透明细胞癌：恶性程度较高，易早期转移。

浆液性性癌：恶性程度很高，易广泛累及肌层、脉管。无明显肌层浸润时，也可能发生腹膜播散。 11.子宫内膜癌转移途径

直接蔓延：沿子宫内膜蔓延生长，还可浸润子宫肌层至浆膜层，进一步向周围扩散。

淋巴转移：为主要的转移途径。当癌浸润肌层、或扩散到宫颈管，或癌组织分化不良时，易发生淋巴转移。转移途径与癌的生长部位有关。 血行转移：少见。 12.子宫内膜癌分期

I期：肿瘤局限于宫体 IA 肿瘤浸润深度<1/2肌层；IB 肿瘤浸润深度>=1/2肌层 II期：肿瘤侵犯宫颈间质，但无宫体外蔓延 III期：肿瘤局部和（或）区域扩散

IIIA 肿瘤累及浆膜层和（或）附件 IIIB 阴道和（或）宫旁受累 IIIC 盆腔淋巴结和（或）腹主动脉旁淋巴结转移

IV期：肿瘤侵犯膀胱和（或）直肠粘膜和（或）远处转移 13.子宫内膜癌临床表现

症状 早期无明显症状，继续发展会出现以下的症状：

１．阴道流血：主要表现绝经后出血，量一般不多。尚未绝经者表现经量增多、经期 延长或月经紊乱。２.阴道排液：少数患者有排液增多。 ３.下腹疼痛及其他：

体征 早期无明显异常；继续发展，子宫增大，稍软，晚期时，癌组织从宫口脱出，触之易出血。

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如合并宫腔积脓，子宫明显增大、极软。周围有浸润时，子宫固定，可触及结节感。 14.子宫内膜癌诊断

病史：高危因素 临床表现：绝经后出血，月经紊乱 分段诊刮：是确诊的方法

其它辅助检查 细胞学检查、B-超检查、子宫镜检查、MRI、CT、淋巴造影等检查。 15.子宫内膜癌鉴别诊断

更年期功血：月经紊乱，诊刮鉴别

老年性阴道炎：炎症的表现，注意两者并存。

子宫粘膜下肌瘤或内膜息肉：经量多，经期长，诊刮、B-超、宫腔镜等检查。 原发性输卵管癌：阴道排液、阴道流血、下腹痛。诊刮、下腹有包块、B-超 老年性子宫炎合并宫腔积脓；宫颈管癌；子宫肉瘤 16.子宫内膜癌治疗：（详见书316页）

第三十一章 卵巢肿瘤与输卵管肿瘤

重点掌握：卵巢肿瘤并发症及处理 1.卵巢肿瘤

? 卵巢是全身原发肿瘤类型最多的器官；分良性、交界性和恶性；卵巢恶性肿瘤是女性生殖系统常

见的三大恶性肿瘤之一；发病逐年上升趋势；缺乏早期诊断的有效方法

? 致死率居妇科恶性肿瘤之首晚期病例疗效不佳。III期～IV期卵巢癌5年生存率＜30％ 2.恶性肿瘤的转移途径 主要途径为直接蔓延、腹腔种植、淋巴转移，血行转移少见。

3.转移特点：盆、腹腔内广泛转移灶；即使外观为局限的肿瘤，也可在腹膜、大网膜、腹膜后淋巴结、横膈等部位镜下转移，其中以上皮性癌表现最为显著。 4.临床表现 （一）良性肿瘤

? 生长缓慢，早期无症状；增大后感腹胀不适，可扪及肿块；压迫症状：尿频、便秘等 ? 体征：妇检可及盆腔包块 囊性或实质性 光滑，无粘连，活动好 （二）恶性肿瘤

? 早期多无症状，出现症状时已属晚期：腹胀、腹块和腹水 ? 晚期：疼痛，下肢浮肿，恶病质等

? 体征：实质或半实质肿块，不平整，固定；腹水；腹股沟、左锁骨上浅表淋巴结肿大 5.*并发症及其处理（重点掌握）

（1）*蒂扭转 为妇科急腹症。蒂由骨盆漏斗韧带、卵巢固有韧带和输卵管组成

? 诱发因素：体位改变 妊娠期 产褥期

? 症状：一侧下腹剧痛，伴恶心 呕吐，严重时休克 ? 体征：附件包块，蒂部压痛，肌紧张

? 处理：急诊手术，肿块切除 钳夹蒂前不可回复扭转 （2）*破裂 分外伤性破裂和自发性破裂

? 症状：与破口大小 囊液性质有关 腹痛、恶心、呕吐、内出血、腹膜 休克 ? 体征：原有肿块消失 压痛，肌紧张，腹水征

? 处理：急诊手术

（3）*感染 少见，常继发于扭转破裂与肠管粘连所致

? 症状：腹膜炎征象如高热、腹痛、肿块压痛、肌紧张，白细胞计数增高 ? 处理：抗感染，手术切除肿瘤

（4）*恶变 原有肿瘤在短期内生长迅速，伴腹水，消瘦 处理：手术 6诊断 结合病史和体征，辅以必要的辅助检查确定：

? 盆腔肿块是否来自卵巢；卵巢肿块的性质是否为肿瘤；卵巢肿瘤是良性还是恶性；肿瘤的可能组

织学类型；恶性肿瘤的转移范围。

? 早期诊断是降低卵巢癌死亡率主要措施之一 ? 目前各种诊断方法尚不能达到此目的

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