消化内科诊疗指南和技术操作规范

目 录

第一篇消化内科诊疗指南

第一节急性腹痛…………………………..1 第二节慢性腹泻…………………………. 5 第三节上消化道出血……………………7

第四节下消化道出血……………………11 第五节胃食管反流病……………………13 第六节急性胃炎…………………………..17 第七节慢性胃炎…………………………..21 第八节消化性溃疡……………………….26

第九节功能性消化不良………………..31 第十节溃疡性结肠炎……………………34 第十一节克罗恩病……………………….40 笫十二节肠易激综合征………………..43 第十三节自身免疫性肝炎…………….47 第十四节肝硬化……………………………49 第十五节肝性脑病………………………56

第十六节原发性肝癌…………………..60 第十七节急性胰腺炎……………………68 第十八节慢性胰腺炎……………………75 第二篇消化内科常用操作规范

第一节鼻饲术………………………………81

第二节胃肠减压术……………………….85 第三节插管洗胃术………………………88 第四节三腔二囊管压迫止血术…….91 第五节肛管排气法……………………….94 第六节腹腔穿刺术……………………….95 第七节内镜下食道狭窄的扩张术…100 第八节胃镜检查……………………………103 第九节肠镜检查……………………………107 第十节超声内镜检查…………………….109 第十一节胃肠息肉摘除术……………..112 第十二节食管支架置入术……………..114 第十三节粘膜切除术（EMR）………115 第十四节内镜黏膜下剥离术（ESD）117 第十五节ERCP检查……………………….119 第十六节内镜下十二指肠乳头括约肌切开

术………………………………………………………….121

第十七节内镜下鼻胆引流管置入…123 第十八节内镜下胆管内引流术………125 第十九节上消化道异物取出………….126 第二十节消化内镜…………………………128

第二十一节食管扩张术………………135

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第一篇消化内科诊疗常规 第一节急性腹痛 【诊断要点】 （一）病史采集

1．病史：对腹痛的诊断有极为重要的意义。所以应仔细询问腹痛的经过、部位、强度、特征、诱发或缓解因素、伴随症状及其他病史。

2病史中需注意：

腹痛与年龄、性别、职业的关系

腹痛的起病情况：注意起病的缓急和患者就诊距起病的时间。

既往史：过去的病史可能有助于急腹症的诊断。

（二）体格检查

全身情况：体温、脉搏、呼吸、血压可反映患者的生命体征，是十分重要的，可初步判断患者病情的轻、重、缓、急，是否需紧急处置。体格检查应仔细而全面。神经、运动及生殖系统，必要时也应及时检查。 腹部检查：要重点注意下列情况： (1)先从视诊开始，观察腹部的外形、手

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术疤痕，肠型等。

(2)触诊必须按顺序进行，从远离疼痛部位逐渐接近痛处，由浅触到深处，首先应查明是全腹压痛还是局部压痛 (3)腹部有无包块：注意肿块的部位、大小、形状、压痛、质地、有无杂音及活动度等。 (4)肝浊音界和移动性浊音

(5)听诊注意肠鸣音是否正常、增多、减少或消失以及性质（高亢、金属音、气过水声或微弱）

急性腹痛原因诊断不明或下腹痛的病人必要时应作直肠、生殖器的检查。

应经常想到腹腔以外病变引起的腹痛。如肺炎，胸膜炎或心脏疾患引起的腹痛。应注意脊柱、脊肋角有无压痛，必要时作神经系检查。

（三）辅助检查

1、血、尿、粪的常规检查 2、血液生化检查

3、X线检查对于腹痛有重要诊断价值。胸片可以明确或排除肺和胸膜病变。腹部平片检查在腹痛的诊断中应用最多，如观察膈

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下游离气体，有无肠梗阻，并可了解肾、输尿管、胆囊、胆管及胰腺内有无钙化点或结石阴影，脊柱侧凸等。

4、超声检查对腹痛的诊断和鉴别诊断具有重要意义，应常规检查。

5、诊断性腹腔穿刺，特别对内脏破裂、癌结节破裂、坏死性胰腺炎及腹膜炎有确诊意义。穿刺液应作常规、生化，必要时需作细菌培养。

6、内镜检查可在直视可以下发现病灶，并能取活组织标本作病理学检查，对于明确有腹痛的病因有重要的诊断价值。

7、心电图检查：在急性腹痛年龄较大者应做心电图检查，这不仅为除外心肌梗死，了解心冠状动脉供血情况，也为采取一些应急措施作准备。

8、此外，X线计算机断层扫描(CT)和磁共振成像(MRI)对腹痛的诊断和鉴别诊断也具有一定的价值。

（四）诊断和鉴别诊断

1、首先应熟悉常见急性腹痛疾病谱 2、判断是否全身性疾病的腹部表现如

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腹型过敏性紫癜、腹型癫痫、糖尿病酮症酸中毒等。

3、判断原发病在腹腔或版腔外腹腔外疾病可有急性腹痛，如肺炎、胸膜炎、心绞痛等。

4、原发病在腹腔内应区别是内科急腹症还是外科急腹症 【治疗原则】

病因治疗：病因明确者 对症治疗：

1、若有休克，需予积极抢救，因出血引起者尚应酌情输血。

2、若疑有胃肠道梗阻、穿孔、急性胰腺炎及胃扩张等应立即禁食，并用胃肠减压，同时给予输液治疗，及时请外科会诊协助诊治。

3、若有水、电解质、酸碱平衡紊乱，应立即予以纠正。

4、应用广谱抗生素以预防与控制可能已发生的感染。

5、在诊断未明时，仅可酌情用解痉止痛剂，以免掩盖病情延误诊断。若诊断已明

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确为胆绞痛，肾绞痛等则可强镇痛剂与解痉止痛药合用。

6、一旦出现外科情况，应及时转外科手术治疗。

第二节慢性腹泻 【诊断要点】 （一）病史采集

l、病史和临床表现：注意患者的年龄、性别、籍贯和职业等一般资料； 2、了解起病时的情况和病程；

3、了解排便情况、粪便外观和腹痛性质；伴随症状；

（二）体格检查：注意腹部的外形、压痛、腹部包块、肠鸣音情况，必须常规进行肛门直肠指检。

（三）辅助检查

1、粪便检查外观、潜血、镜检细胞、原虫、虫卵等常规检查，必要时反复检查， 2、涂片检查菌群或粪便培养+药敏， 3、血常规+血沉， 4、尿常规，

5、血电解质检查，肝肾功能、血糖，

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6、胸部X线检查， 7、腹部B超。

8、必要时应进行以下检查：胃肠镜检查，血浆叶酸和维生素B12浓度，小肠吸收功能试验：包括粪质测定、D-木糖吸收试验、维生素B12吸收试验，胰功能试验、呼气试验、乳糖耐受试验等，血浆激素和介质测定，全消化道钡餐，腹部CT，甲状腺功能，直肠感觉功能检测。

（四）诊断和鉴别诊断

1、肠道感染性疾病：慢性细菌性痢疾、慢性阿米巴痢疾、慢性血吸虫病、肠结核、慢性肠道寄生虫感染、肠道真菌病。

2、肿瘤：结肠腺瘤病、大肠癌、小肠淋巴瘤、VIP瘤、促胃泌素瘤、类癌。

3、小肠吸收不良

吸收不良综合征：热带性口炎性腹泻、成人乳糜泻。

继发性吸收不良综合征：慢性胰腺炎、乳糖不耐受症、阻塞性黄疸、肝内胆汁淤积、盲袢综合征、短肠综合征、小肠浸润性疾病。 4、非感染性炎症：炎症性肠病、放射

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性肠炎、缺血性结肠炎、憩室炎、尿毒症性肠炎。

5、功能性腹泻：IBS、胃大切术后、甲状腺功能亢进症、肾上腺皮质功能减退。 6、药物性腹泻：泻剂、抗生素、利血平、胍乙啶。

【治疗原则】

1、病因治疗：抗感染，吸收不良者剔除食物中的有关成分（乳糖和麦胶类），高渗性腹泻禁食或停用造成高渗的食物或药物，分泌性腹泻补充葡萄糖保证热量和水盐吸收，胆盐重吸收引起的结肠腹泻可用胆汁酸吸附剂，胆盐缺乏的腹泻用中链脂肪酸。

2、对症治疗：纠正失水、电解质紊乱和酸碱平衡失调，止泻：思密达等对轻度腹泻安全有效，抗胆碱能药用于功能性和痉挛性腹泻者，得舒特等肠道钙阻滞剂用于功能性腹泻及肠易激综合征。 第三节上消化道出血 【诊断要点】

（一）病史采集

1、详细询问呕血或／和黑粪情况；

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2、出汗、口渴、心悸、头昏、黑蒙或晕厥。老年人应注意精神萎靡、神志淡漠、意识不清。

3、近期有烧伤、创伤、手术、严重感染、休克、脑血管意外等应激状态，或应用过肾上腺糖皮质激素。

4、注意有无反复发作上腹痛、慢性肝病等既往史。或曾内镜检查发现消化性溃疡、食管静脉曲张等。

5、既往史有无患血液病、尿毒症、结缔组织病等全身疾病。 （二）体格检查

1、贫血貌、精神萎靡、烦燥不安、意识模糊、皮肤湿冷、呈灰白色或紫灰花斑。静脉充盈差、脉搏细速、血压下降、心动过速、尿少、呼吸急促。

2、低热；肠鸣音活跃；

3、不同病因有相应体征，如肝硬化有肝病面容、蜘蛛痣、肝掌、腹壁静脉曲张、脾大、腹水等。

（三）辅助检查

1、血象，包括血常规、红细胞压积、

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网织红细胞数、凝血酶原时间。 2、粪便隐血试验。

3、肝功能、尿素氮、肌酐。 4、急诊内镜检查应在出血24～28小时内，在纠正休克的基础上进行。但在病情危急时，则在纠正休克治疗的同时进行胃镜检查。

5、选择性动脉造影，经急诊内镜不能确诊者，可行选择性动脉造影。

6、X线检查，在出血停止、病情稳定后进行。

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7、放射性核素显像，应用静脉注锝标记的胶体后，用ECT扫描，探测标记物从血管外溢的证据发现出血的部位。 8、CT检查。

（四）诊断与鉴别诊断

1、临床有呕血或／和黑便者；伴有失血性周围循环衰竭临床表现。结合辅助检查可诊断上消化出血成立。应和下列情况鉴别：

2、与因进食某些食物或药物引起的黑粪鉴别。

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3、与呼吸道出血咽下后出现黑粪或呕、血鉴别。

4、上消化道出血的病因鉴别。 【治疗原则】

1、一般急救处理措施卧床休息，禁食，保持呼吸道通畅，吸氧，镇静，监测生命体征。

2、量输液选用生理盐水、林格液、低分子右旋糖酐或其它血浆代用品、输血，肝硬化病人宜用新鲜血液。

3、止血措施遵循二个原则：一是应区别不同原因上消化道出血而采用不同的止血措施；二是先一般止血措施，效果不理想则选用特殊止血措施。

(1)食管静脉曲张破裂出血，采用生长抑素类药物加三腔二囊管压迫。止血间期可行急诊内镜硬化剂治疗和/或食管静脉套扎术治疗。

(2)消化性溃疡出血应用H2受体阻滞剂或质子泵抑制剂静脉滴注，效果不理想则经内镜注射、电凝、钛夹、微波或激光等止血，亦可采用选择性动脉插管动脉灌注药物、动

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脉栓塞疗法止血。上述治疗无效时则手术治疗。

【疗效标准】

1、治愈，出血停止。

2、好转，出血量减少或间断小量出血。 3、未愈，未达到上述标准者。 【出院标准】

凡达到治愈标准者可出院。 第四节下消化道出血 【诊断要点】 （一）病史采集

1．注意粪便带血或全血便，鲜红、暗红或黑粪。

2．出汗、口渴、皮肤苍白、四肢湿冷、头晕、心跳加速、血压下降、休克等。

3．详细询问有无炎症性肠病、或血液病、尿毒症、结缔组织病等全身性疾病既往史。 （二）体格检查

1．贫血征象，如面色苍白、四肢湿冷、口渴、出汗、头晕、心跳快、血压下降等。 2．引起出血病因的体征，如发热、腹部压痛、腹部包块、紫癜等。

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（三）辅助检查

1．粪便常规，隐血试验，粪便培养。 2．血常规，凝血酶原时间。

3．肛门指诊及肛门镜检，结肠镜检查。 4．口服钡剂下消化道X线检查或钡灌、肠结肠造影。

5．放射性核素显像检查。

6．选择性动脉造影对小肠出血诊断意义较大。

7．CT检查。

（四）诊断与鉴别诊断

1．便血或粪便隐血试验阳性。 2．失血性贫血或周围循环衰竭。 3．实验室检查证实失血及贫血。

4．肛门指检或特殊辅助检查证实有引起出血的病变存在。

应注意：与因进食某些食物或药物引起的黑粪鉴别；与呼吸道出血咽下后出现黑粪鉴别；与下消化道出血各病因鉴别。 【治疗原则】

1．一般治疗：休息，进流质或少渣半流饮食，监测生命体征。

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2．补充血容量：根据出血量可选用晶体、胶体或输血。

3．止血：经内镜止血经内镜注射、正血夹、电凝、激光、微波等止血；选择性动脉插管止血应用垂体后叶素灌注或动脉栓塞；上述止血措施无效时采用手术治疗。 【疗效标准】

1．治愈：出血停止。

2．好转：出血量减少或间断小量出血。 3．未愈：未达到上述标准者。 【出院标准】

凡达到治愈标准者可出院。 第五节 胃食管反流病 【诊断要点】 （一）病史采集：

1．仔细询问烧心和反酸是胃食管反流病的典型症状；

2．注意有无吞咽困难、吞咽痛；

3．非典型症状胸骨后痛，多数患者由烧心和反酸发展而来，但亦有部分患者单独出现而酷似心绞痛。声嘶、呼吸道症状为反流物刺激所致。

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（二）体格检查无特殊 （三）辅助检查

1．内镜检查是诊断反流性食管炎最准确的方法，并能判断反流性食管炎的严重程度，结合活检可与其它原因引起的食管炎和其它食管病变作鉴别。内镜见到有反流性食管炎可确立胃食管反流病的诊断，但无反流性食管炎不能排除胃食管反流病。我国反流性食管炎分级为：0级（正常粘膜）；I级（点状或条状发红、糜烂，无融合现象）；II级（有条状发红、糜烂，并有融合但非全周性）；Ⅲ级（发红、糜烂融合呈全周性，或有溃疡），有并发症（如Barrett食管或食管狭窄）需注明。

2．食管吞钡X线检查对诊斯反流性食管炎敏感性不高，对不愿接受或不能耐受内镜检查者可行该检查，主要目的是排除食管癌等其它食管疾病，也可发现食管裂孔疝。严重反流性食管炎可发现阳性X线征如溃疡。

3. 24小时食管pH监测可提供食管是否存在过度酸反流的客观证据，具重要诊断价

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值，尤适用于内镜检查及诊断性治疗之后诊断仍有困难者。

4.其它食管滴酸试验、食管测压检查必要时可应用。

（四）诊断与鉴别诊断

（一）具烧心、反酸典型症状——初步诊断；

（二）具上述典型症状，使用质子泵抑制剂标准剂量，每口2次，共7日，患者症状消失或明显改善——临床诊断；

（三）内镜检查存在反流性食管炎，或24小时食管pH监测提示过度酸反流——确定诊断；

注意与心绞痛进行鉴别。 【治疗原则】 l、一般治疗改变生活方式，如不穿紧身衣服、戒烟酒、避免过饱、避免餐后仰卧及睡前进食、肥胖者减轻体重。高脂食物、巧克力、咖啡、浓茶宜减少或避免。避免使用降低食管下段括约肌压力的药物（如肾上腺素能受体激动剂、茶碱、钙离子拮抗剂等）。抬高床头睡眠适用于夜间症状明显或有咽、

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呼吸道刺激症状者。 2、药物治疗

可供选择的药物有(1) H2受体拮抗剂； (2)质子泵抑制剂； (3)中和胃酸药； (4)胃粘膜保护剂。(5)莫沙必利（5-10mg每日3次）。

药物治疗方案的选择对仅偶然发作、症状轻者可通过改变生活方式，必要时自服中和胃酸荮物治疗，对症状明显影响生活质量者应予正规治疗。质子泵抑制剂对任何程度胃食管反流病患者均适用。对轻、中度症状者可予H2受体拮抗剂或莫沙必利，必要时两药合用，疗程4-8周，疗效不佳先改用质子泵抑制剂，对症状重或重度食管炎患者应一开始即用质子泵抑制剂常规剂量治疗，疗程8周或更长，疗效不佳可倍量分2次服。 药物维持治疗一般以停药后症状复发情况作为是否采取维持治疗的依据。停药后症状较轻而间歇出现者可按需服用上述药物；停药后很快复发而症状持续者则常需长程维持治疗。建议采用递减法，即采用原有效药物和剂量，逐步递减用低价格的药物的

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最小剂量而又能有效控制症状，症状缓解后亦可采用隔日或隔2日服药法。

3、抗反流手术手术指征包括： (1)严格内科治疗无效； (2)反流引起的难治性呼吸道吸入（如复发性哮喘或吸入性肺炎）； (3)病情需长期依赖药物治疗或食管狭窄经食管扩张术后的年轻患者不愿长期服药亦可考虑。手术为胃镜下或腹腔镜下胃底折叠术常用。

4、并发症治疗食管狭窄行内镜下食管扩张术；有Barrett食管者强调定期内镜复查，如发现重度异型增生或早期食管癌应及时行内镜下粘膜切除术或手术切除。 【疗效标准】

（一）治愈症状全部淌失及食管炎消失。

（二）好转症状减轻，食管炎程度减轻。 （三）未愈症状无好转，食管炎程度无减轻甚至加重。

第六节急性胃炎 【诊断要点】

（一）病史采集：

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1、病史中需注意上腹痛、恶心、呕吐、食欲减退，是最常见的临床症状，

2、由药物、酒精和应激因素引起的胃炎，可表现为呕血或黑便，出血量大时甚至可出现休克。

3、腐蚀性胃炎和化脓性胃炎，常出现上腹部及胸骨后剧烈疼痛、频繁呕吐、寒战、发热等。食物中毒引起的急性胃炎，常与急性肠炎共存，伴有腹泻，严重者可出现脱水征象。 （二）体格检查：患者外观呈急性面容，常有脱水貌；上腹部有压痛，肠鸣音活跃。 （三）辅助检查

1、以出血为主要表现者，大便潜血阳性，红细胞和血红蛋白下降，血尿素氮升高。 2、化脓性胃炎者血白细胞增多。

3、急性胃炎的诊断以胃镜最有价值，应争取在起病的24-48小时内行急诊胃镜检查（急性腐蚀性胃炎除外），镜下可见胃粘膜局限性或弥漫性充血、水肿、糜烂、表面有黏液或炎性渗出物。表现为消化道出血者镜下可发现粘膜糜烂或溃疡，粘膜表面有渗

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