消化系统常见疾病诊疗指南

中国临床医生２００９年第３７卷第１０期（忌７８９）

Ｃｈｉｎｅｓｅ

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消化系统常见疾病诊疗指南

中图分类号：Ｒ５７３

文献标识码：Ｃ

ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００８—１０８９．２００９．１０．０３２

１急性胃炎

急性胃炎系指由不同原因所致的胃黏膜急性炎

症和损伤。常见的病因有酒精、药物、应激、感染、十

二指肠液反流、胃黏膜缺血、缺氧、食物变质和不良

的饮食习惯、腐蚀性化学物质以及放射损伤或机械

损伤等。

１．１

临床表现上腹痛、恶心、呕吐和食欲减退是

急性胃炎的常见症状，药物和应激状态所致的胃炎，常以呕血或黑便为首发症状，出血量大时可导致失血性休克。由于食物中毒引起的急性胃炎，常同时发生急性肠炎而出现腹泻，重时可有脱水、电解质紊乱、酸中毒、甚至低血压。腐蚀性胃炎常引起上腹部剧痛，频繁呕吐，可伴寒战及发热。也有部分患者仅有胃镜下所见而无任何症状。体征：大多数患者仅有上腹或脐周压痛、肠鸣音亢进，特殊类型的急性胃

炎可出现急腹症，甚至休克。

１．２

诊断要点

。

１．２．１

胃镜检查有助于诊断。食物中毒患者宜于

呕吐症状有所缓解后再考虑是否需要行胃镜检查，由药物或应激因素所致的急性胃黏膜病变，宜及时

检查，以期早期诊断。吞服腐蚀剂者则为胃镜禁忌。胃镜所见为胃黏膜局部或弥漫性充血、水肿、有炎性

渗出物附着，或有散在点、片状糜烂或浅溃疡等。有

出血症状者可见胃黏膜有新鲜出血或褐色血痂，黏

液糊为鲜红色或咖啡色，活检组织学主要见黏膜层有中性粒细胞浸润和糜烂。

１．２．２疑有出血者应做呕吐物或粪便隐血试验，红细胞计数、血红蛋白测定和血细胞比容。

１．２．３感染因素引起者，应做自细胞计数和分类检查，粪便常规和培养。

１．２．４

Ｘ线钡剂检查无诊断价值。１．２．５急性胃炎应作出病因诊断，药物性急性胃炎

万方数据

文章编号：１００８—１０８９（２００９）１０—００６９—０６

最常见的是由非甾体抗炎药（ＮＳＡＩＤｓ）如酮洛芬、吡罗昔康、吲哚美辛等以及阿司匹林所致。对严重外伤、败血症、呼吸衰竭、低血容量性休克、烧伤、多脏器功能衰竭、中枢神经系统损伤等应激状态时要警惕急性胃黏膜病变的发生。常见的还有酒精性急性胃炎、急性腐蚀性胃炎等。

性胆囊炎相鉴别。１．３治疗方案及原则

１．３．１针对病因，去除损害因子，积极治疗原发病。１．３．２严重时禁食，以后流质、半流质饮食。１．３．３对症和支持疗法：呕吐患者应不能进食，应

补液，用葡萄糖及生理盐水维持水、电解质平衡，伴

腹泻者注意钾的补充。腹痛者可用阿托品、复方颠茄片或山莨菪碱等解痉药。

１．３．４药物治疗①抑酸剂：可应用Ｈ：受体阻滞剂：

雷尼替丁１５０ｍｇ，每日２次；法莫替丁２０ｍｇ，每日２次；或西咪替丁２００ｍｇ，每日３次或４次。不能口服

者可用静脉滴注。②胃黏膜保护剂和抗酸剂：硫糖铝、胶体铋、氢氧化铝凝胶剂或其与氢氧化镁的混合剂，每日３～４次口服。③细菌感染所引起者可根据病情，选用氟喹诺酮类制剂、氨基糖苷类制剂或头孢菌素。④应激性急性胃炎常出现上消化道出血，应抑

制胃酸分泌，提高胃内ｐＨ。临床常用法莫替丁４０—８０ｍｇ／ｄ静脉滴注，或雷尼替丁３００ｍｇ／ｄ静脉滴注，质

子泵抑制剂抑酸效果更强，疗效更显著，如奥美拉唑慢性胃炎系指由多种原因引起的胃黏膜慢性炎症和（或）腺体萎缩性病变。病因主要与幽门螺杆

菌感染密切相关。我国成年人的感染率比发达国家

明显增高，感染阳性率随年龄增长而增加，胃窦炎患

６９

１．２．６急性胃炎应与急性阑尾炎、急性胰腺炎、急４０—８０ｍｇ静脉注射或静脉漓注，每日２～３次。

２慢性胃炎

指南与共识

者感染率一般为７０％～９０％。其他原因如长期服用损伤胃黏膜的药物，主要为非甾体抗炎药，如阿司匹林、吲哚美辛等。十二指肠液反流，其中胆汁、肠

液和胰液等可减弱胃黏膜屏障功能，使胃黏膜发生

炎症、糜烂和出血，并使胃腔内Ｈ＋反弥散至胃黏膜内，刺激肥大细胞，促进组胺分泌，引起胃壁血管扩

张、炎性渗出而使慢性炎症持续存在。此外，口鼻咽

部慢性感染灶、酗酒、长期饮用浓茶、咖啡等以及胃

部深度ｘ线照射也可导致胃炎。我国胃炎多以胃

窦部损伤为主，炎症持续可引起腺体萎缩和肠腺化生。慢性胃炎的发病率随年龄增长而增加。胃体萎缩性胃炎常与自身免疫损害有关。

２．１

临床表现

２．１．１症状无特异性，可有中上腹不适、饱胀、隐痛、烧灼痛，疼痛无节律性，一般于食后为重，也常有

食欲缺乏、嗳气、反酸、恶心等消化不良症状。有一部分患者可无临床症状。如有胃黏膜糜烂者可出现

少量或大量上消化道出血。胃体萎缩性胃炎合并恶

性贫血者可出现贫血貌、全身衰竭、乏力、精神淡漠，而消化道症状可以不明显。

２．１．２查体可有上腹部轻压痛，胃体胃炎有时伴有舌炎及贫血征象。２．２诊断要点

２．２．１慢性胃炎的诊断主要依据胃镜所见和胃黏膜组织病理检查。凡有上消化道症状者都应进行胃镜检查，以除外早期胃癌、胃溃疡等疾病。中年妇女患者应做胆囊超声检查，排除胆囊结石的可能。内镜

和组织学诊断以２０００年５月全国慢性胃炎研讨会

共识意见（中华消化杂志，２０００，２０：１９９—２０１）为依

据：①分类：内镜下慢性胃炎分为浅表性胃炎（又称非萎缩性胃炎）和萎缩性胃炎，如同时存在平坦糜

烂、隆起糜烂或胆汁反流，则诊断为非萎缩性或萎缩

性胃炎伴糜烂或伴胆汁反流。②病变的分布和范围：胃窦、胃体和全胃。③诊断依据：非萎缩性胃炎

表现为红斑（点、片状、条状），黏膜粗糙不平，出血点／斑；萎缩性胃炎表现为黏膜呈颗粒状，血管透露，

色泽灰暗，皱襞细小。④活检取材：取２—３块标本，

胃窦小弯ｌ块和大弯１块及胃体小弯１块。标本须分开装瓶，并向病理科提供取材部位、内镜所见和简

要病史。⑤组织学分级标准：有５种形态变量要分

万方数据

７０．

（总７９０）中国临床医生２００９年弟３７卷第１０期

级［Ｈｐ：观察胃黏膜液层、表面上皮、小凹上皮和腺

管上皮表面的Ｈｐ；慢性炎症：根据慢性炎症细胞的密集程度和浸润深度分级；活动性：慢性炎症背景上

有中性粒细胞浸润；萎缩：指胃的固有腺体减少，幽

门腺萎缩是指幽门腺减少或由肠化腺体替代，胃底

（体）腺萎缩是指胃底（体）腺假幽门腺化生、肠化或

腺体本身减少；肠化］，分成无、轻度、中度和重度４级（或０、＋、＋＋、＋＋＋）。其他组织学特征：分为非特异性和特异性两类。前者包括淋巴滤泡、小凹上皮增生，肠腺化生和假幽门腺化生等；后者包括肉芽肿、集簇性嗜酸性粒细胞浸润、明显上皮内淋巴细

胞浸润和特异性病原体等。⑥病理诊断报告：应包

括部位特征和形态学变化程度，有病因可循的应报

告病因，结合内镜所见、取材部位及每块标本组织学变化作出诊断。当胃窦和胃体均有炎症者称慢性胃炎。但当胃窦和胃体炎症程度相差两级或以上时，应加上“为主”修饰词，例如“慢性（活动性）胃炎，胃窦为主”。⑦特殊类型慢性胃炎或胃病：如肉芽肿

性胃炎、嗜酸性胃炎、疣状胃炎、慢性淋巴细胞性胃炎、巨大胃黏膜肥厚症等，应注意判断。

２．２．２幽门螺杆菌检查有多种方法，如组织学、尿素

酶、细菌培养、１３ｃ和１４ｃ尿素呼气试验或粪便Ｈｐ抗

原检测。内镜观察下取黏膜组织做快速尿素酶试验比较方便。

２．２．３测定胃酸分泌功能

常用五肽胃泌素刺激试

验，测定基础胃酸分泌量（ＢＡＯ）、最大胃酸分泌量（ＭＡＯ）、高峰胃酸分泌量（ＰＡＯ）和胃液ｐＨ。明显

低酸或无酸提示胃体萎缩性胃炎。

２．２．４

ｘ线钡餐检查

主要用于排除消化性溃疡和

胃癌等疾病。

２．２．５疑为胃体萎缩性胃炎时，可做血常规、胃酸

分泌量测定、血清胃泌素浓度、血清维生素Ｂ，：浓度、

维生素Ｂ，：吸收试验、血清壁细胞抗体、内因子抗体以及骨髓穿刺涂片等检查。２．３治疗方案及原则

２．３．１针对病因

应清除鼻口咽部感染灶，戒烟戒

酒。饮食宜软、易消化、避免过于粗糙，忌含浓烈辛辣调料的食品或服用对胃有刺激的药物。老年性胃黏膜不同程度的萎缩和肠化难以逆转，当有活动性炎症时要积极治疗。

中国植床医生２００９年第３７卷第ｌＯ期（忌７９１）

２．３．２药物治疗①根除幽门螺杆菌感染。②胃黏膜保护剂：硫糖铝片或混悬液１．０９口服，每日３—４

次，饭前１小时和睡前用。枸橼酸铋钾１１０ｒａｇ或

１２０ｒａｇ，口服，每日４次，餐前半小时和睡前用，不宜

超过８周。替普瑞酮５０ｒａｇ口服，每日３次，饭后半

小时服用。③Ｈ：受体阻滞剂：雷尼替丁１５０ｍｇ，每

日２次；法莫替丁２０ｍｇ，每１３２次；或西咪替丁２０ｒａｇ，每日３次或４次。不能口服时可用静脉滴

注。④促胃动力药：多潘立酮１０ｒａｇ、西沙比利５ｍｇ

或甲氧氯普胺５ｍｇ，酌选，Ｉ：１服，每日３次，适合于伴

有胃下垂、幽门张力降低、胆汁反流者，也可缓解恶心、腹胀等消化不良症状。⑤助消化药和稀盐酸：对

慢性萎缩性胃炎，而无黏膜糜烂者尤其是胃体萎缩性胃炎可作为补偿治疗，如多酶片或胰酶片；胃蛋白

酶合剂１０ｍｌ口服，每日３次；１％稀盐酸２—５ｍｌ口

服，每日３次。⑥胃体萎缩陛胃炎：目前无有效治疗

方法，主要对症治疗。合并恶性贫血者需终生注射维生素Ｂ。：１００１ｘｇ肌注，每１３１次。有缺铁性贫血者补充铁剂，硫酸亚铁片Ｏ．３９或琥珀酸亚铁１００ｍｇ同时加用维生素Ｃ，口服，每１３３次。可适当补充一些微量元素如锌、硒、Ｂ胡萝卜素等。

２．３．３关于手术问题

萎缩性胃炎和肠化不是手术

的绝对指征，对伴有息肉、异型增生或有局灶性凹陷或隆起者，应加强随访。当慢性萎缩性胃炎伴重症

异型增生或重度肠化生，尤其是大肠型肠化者可考

虑手术治疗。３消化性溃疡

３．１

概述消化性溃疡系指主要发生在胃及十二

指肠的慢性溃疡，亦可发生在与酸性胃液相接触的

其他部位，包括食管、胃肠吻合术后的吻合１３及其附

近肠襻，以及梅克尔（Ｍｅｃｋｅｌ）憩室。由于溃疡的病损超过黏膜肌层，故不同于糜烂。消化性溃疡的得名在于其发生与胃酸、胃蛋白酶有关。

消化性溃疡的发生是由于胃黏膜的损害因素（幽门螺杆菌、胃酸及非甾体抗炎药等）大于防御因

素（胃黏膜屏障、黏液、黏膜血流、细胞更新及前列

腺素等）所致。３．２临床表现

３．２．１消化性溃疡的典型症状

①疼痛部位：十二指

肠溃疡在上腹部或偏右，胃溃疡在上腹部偏左。

万方数据

指７４彳－－与共识

②疼痛性质及时间：空腹痛、灼痛、胀痛、隐痛。十二

指肠溃疡有空腹痛、半夜痛，进食可以缓解。胃溃疡

饭后半小时后痛，至下餐前缓解。③患病的周期性和疼痛的节律性：每年春秋季节变化时发病。④诱

因：饮食不当或精神紧张等。

３．２．２其他症状可以伴有反酸、胃灼热、嗳气等消化不良症状。

３．２．３体征①上腹部压痛：十二指肠溃疡压痛偏右上腹；胃溃疡偏左上腹。②其他体征取决于溃疡并发症，幽门梗阻时可见胃型及胃蠕动波，溃疡穿孔

时有局限性或弥漫性腹膜炎的体征。

３．２．４特殊类型的溃疡

包括胃及十二指肠复合溃

疡、幽门管溃疡、球后溃疡、老年性溃疡及胃泌素瘤。特殊类型的溃疡不具备典型溃疡的疼痛特点，往往缺乏疼痛的节律性。胃泌素瘤患者多有顽固性症状和多发性难治性溃疡，手术后近期多复发，有的伴有

水泻或脂肪泻。３．３诊断要点

３．３．１临床表现消化性溃疡往往具有典型的临床症状，但要注意特殊类型溃疡症状往往不典型。还有极少数患者无症状，甚至以消化性溃疡的并发症如穿孑Ｌ、上消化道出血为首发症状。

３．３．２体征

消化性溃疡除在相应部位有压痛之

外，无其他对诊断有意义的体征。但要注意，如患者出现胃型及胃蠕动波提示有幽门梗阻；如患者出现局限性或弥漫性腹膜炎体征，则提示溃疡穿孑Ｌ。

３．３．３胃镜检查

胃镜可对消化性溃疡进行最直接的

检查，而且还可以取活体组织做病理和幽门螺杆菌检查。内镜诊断应包括溃疡的部位、大小、数目以及溃疡的分期：活动期（Ａ。Ａ：）、愈合期（Ｈ。Ｈ：）、瘢痕期（Ｓ。Ｓ：）。对胃溃疡应常规取活体组织做病理检查。

３．３．４

Ｘ线钡餐检查

气钡双重对比可以显示ｘ线

的直接征象（具有诊断意义的龛影）和间接征象（对诊断有参考价值的局部痉挛、激惹及十二指肠球部变形）。

３．３．５幽门螺杆菌检查通过胃镜可以取胃窦黏膜作

快速尿素酶试验、组织学检查或者作Ｈｐ培养。

３．４治疗方案及原则

３．４．１一般治疗①消除病因：根除Ｈｐ，禁用或慎用对胃黏膜有损伤的药物。②注意饮食卫生。

７１

指南与共识

３．４．２药物治疗①对症治疗：如腹胀可用促动力药

如多潘立酮；腹痛可以用抗胆碱能药如颠茄、山莨菪

碱等药物。②降低胃内酸度的药物：按作用途径有

两大类。中和胃酸的药物，如氢氧化铝、氧化镁、复

方氢氧化铝、乐得胃等。抑制胃酸分泌的药物，主要指Ｈ：受体阻滞剂及质子泵抑制剂。Ｈ：受体阻滞剂（Ｈ：ＲＡ。）：西咪替丁８００ｍｇ，每晚１次；雷尼替丁

１５０ｍｇ，每１３２次；法莫替丁２０ｍｇ，每日２次。质子

泵抑制剂（ＰＰＩ。）：奥美拉唑２０ｍｇ，每日１次；兰索拉

唑３０ｒａｇ，每日１次；泮托拉唑４０ｍｇ，每日１次。通常十二指肠溃疡治疗２～４周，胃溃疡治疗４～６周。

③胃黏膜保护药硫糖铝１．０９，每日３次或每日４次（餐前１小时及睡前）。枸橼酸铋钾１２０ｍｇ，每日４次，３餐前半小时及睡前。④根除Ｈｐ的药物：根除

Ｈｐ可以减少或预防消化性溃疡的复发，常用药物

有：阿莫西林、甲硝唑、替硝唑、克拉霉素、四环素及呋喃唑酮等；胶体铋剂既是胃黏膜保护药，也是有效

的杀灭Ｈｐ药物；ＰＰＩ。和Ｈ：ＲＡｓ虽然是抑制胃酸分

泌的药物，但与抗生素合用能提高Ｈｐ根除率。⑤关于维持治疗问题：对于Ｈｐ阴性的消化性溃疡，如非甾体抗炎药相关性溃疡，在溃疡愈合后仍应适当维持治疗，一般用Ｈ：ＲＡｓ，按每日剂量的半量维

持，其维持时间视病情而定。４功能性消化不良

４．１

概述功能性消化不良又称非溃疡性消化不

良，是一种病因未明的、未能发现器质性或全身性疾病的慢性、持续性或反复发作性上腹部症候群，因此

它不是一个独立的疾病。其主要症状包括剑突下或胸骨后疼痛、上腹部不适、餐后饱胀、早饱、嗳气、反

酸、胃灼热感、食欲缺乏、恶心、呕吐等。症状超过４周以上。４．２诊断要点

４．２．１临床表现根据不同的临床表现，可分为以下四型。①溃疡样型：表现为局限性上腹痛，疼痛可呈节律性，有时有饥饿痛，常伴嗳气、反酸等症状。②运动障碍型：表现为上腹饱胀、餐后早饱感、嗳气、反酸、恶心、呕吐、食欲不佳等。③反流样型：表现为

剑突下及胸骨后疼痛、嗳气、反酸、胃灼热感、现已归

人胃食管反流病。④复合型：表现症状为非特异性。

临床症状可因生活不规律、情绪紧张、饮食不适、乙

７２

万方数据

（忌７９２）中国植床医生２００９年第３７鲞弟１０期

醇摄入、吸烟及服用吲哚美辛等因素而加重。

４．２．２诊断标准①上腹部胀痛、早饱、嗳气、反酸、恶心等症状持续４周以上，或在近１年内有上述症状至少３个月（但不一定持续）。②内镜和（或）钡

餐检查未发现胃、十二指肠溃疡、糜烂、肿瘤等器质

性病变。③实验室检查、Ｂ超及ｘ线检查排除肝、胆、胰及肠道器质性病变。④无糖尿病、风湿病及精神、神经性等全身性疾病。⑤无腹部手术史。⑥症状与排便无关。⑦有条件单位可结合胃电图、胃排空功能等测定作出诊断。

４。３

治疗

４．３．１一般治疗强调心理治疗，注意劳逸结合，避免过度紧张与焦虑情绪，避免烟酒、浓茶、咖啡等刺激物。

４．３．２药物治疗药物治疗应根据不同的临床表现

来进行，溃疡样型应给予抑酸剂或抗酸剂；运动障碍

型应给予助动力药；以消化不良为主者应予助消化

药；有幽门螺杆菌感染者应予根除。①抑酸和抗酸剂（Ｈ：受体阻滞剂：西咪替丁４００～８００ｍｇ，每晚１次；雷尼替丁１５０ｍｇ，每日２次；或法莫替丁２０ｍｇ，

每日２次；质子泵抑制剂：如果患者有明显反酸，也可应用质子泵抑制剂，如奥美拉唑２０ｍｇ，每日１次；兰索拉唑３０ｍｇ，每日１次；抗酸剂：复方氢氧化铝２

片，每日３次；乐得胃２片，每日３次。）②胃黏膜保护剂：硫糖铝１．ｏｇ，每日３次。③促动力药：莫沙比

利（或西沙比利）５ｍｇ，每日３次；多潘立酮１０ｍｇ，每

１３３次。该类药物宜在饭前１５—３０分钟服用。

④其他辅助药物（助消化药，如多酶片２片，每日３次；干酵母片４片，每日３次；维生素类，如维生素Ｂ，、维生素Ｂ。和维生素Ｅ等；酌情选用疏肝和胃的

中成药制剂，例如胃苏冲剂１袋，每日３次）。由于

本病表现为反复发作，因此治疗应以短期间断治疗

（４～６周）为主。在缓解期应调整生活方式及饮食习惯，使疗效巩固和持久。５幽门螺杆菌感染

５．１概述幽门螺杆菌（Ｈｐ）是从胃黏膜中分离出来的一种弯曲样杆菌，现已确认与慢性胃炎、消化性溃疡病、低度恶性的胃黏膜相关淋巴组织淋巴瘤和胃癌密切相关。Ｈｐ是慢性胃炎和消化性溃疡的主要原因，根除Ｈｐ可以防止溃疡复发，世界卫生组织

中国临床医生２００９年第３７卷第１０期（忌７９３）

已将Ｈｐ定为胃癌的Ｉ类致癌因子。

５．２诊断要点Ｈｐ感染无特异的临床症状和体征，诊断主要依靠以下检查。

５．２．１侵入性（胃镜检查、活检）检测方法

①快速尿素

酶试验：利用Ｈｐ分泌尿素酶的生物特征，此为尿素酶依赖试验。②Ｈｐ培养（微需氧条件下培养）。③组织学检查：通常用Ｗａｒｔｈｉｎ—Ｓｔａｒｒｙ银染色、改良Ｃｉｅｍｓａ染色或Ｇｅｍｎｅｚ染色。④分子生物学检查：包括ＰＣＲ和原位杂交。

５．２．２非侵入性（非胃镜检查）检测方法

①血清学检

查：测定血清中Ｈｐ抗体（ＩｇＧ和ＩｇＡ抗体）。②”ｃ（或１４ｃ）尿素呼气试验（尿素酶依赖试验）。③”Ｎ一尿素排泄试验（尿素酶依赖试验）。④粪便

Ｈｐ抗原检测。

５．３治疗方案及原则

治疗的两个中心问题是：

①治疗适应证（谁应该治疗）；②治疗方案（如何治疗）。另一个重要问题是如何避免或减少Ｈｐ耐药

菌株的产生。

５．３．１治疗适应证

１９９９年中华消化病学会幽门螺杆菌学组关于Ｈｐ共识意见的若干问题决议中规定如下适应证：①消化性溃疡：无论胃或十二指肠溃疡，活动或陈旧；②低度恶性的胃黏膜相关淋巴组织（ＭＡＬＴ）淋巴瘤；③早期胃癌术后；④胃炎伴有明显异常（指伴胃黏膜糜烂，中重度萎缩，中重度肠化，中重度异型增生）；⑤计划长期使用或在使用ＮＳＡＩＤｓ；⑥有胃癌家族史。

５．３．２治疗方案①以铋剂为基础的方案：枸橼酸铋钾每日４８０ｍｇ、阿莫西林每日５００ｍｇ、甲硝唑每日８００ｍｇ或替硝唑每日１０００ｍｇ，以上３种药分２次或４次服用，疗程１４天；或者枸橼酸铋钾每日４８０ｍｇ、克拉霉素每日１

０００—２

０００ｍｇ、甲硝唑每日８００ｍｇ

或呋喃唑酮每日２００ｍｇ，以上３种药分２次服用，疗程７天；②以质子泵抑制剂为基础的方案：奥美拉唑每日４０ｍｇ或兰索拉唑每日６０ｍｇ、阿莫西林每日

２

０００ｍｇ、甲硝唑每日８００ｒａｇ或替硝唑每日ｌ

０００ｍｇ，以上３种药分２次服用，疗程７天；或者奥美拉唑每日４０ｒａｇ或兰索拉唑每日６０ｍｇ、克拉霉素每

Ｅｌ

５００ｍｇ、阿莫西林每日２０００ｍｇ或甲硝唑每日

８００ｒａｇ或呋喃唑酮每日２００ｍｇ，以上３种药分２次服用，疗程７天；③四联疗法：质子泵抑制剂＋含铋

万方数据

指南与共识

制剂的三联疗法，此为一线治疗失败后的补救治疗方案，疗程为７天，抗生素剂量同上。

５．３．３治疗中的注意事项①判断Ｈｐ是否根除必须

在停药４周以后进行；②治疗中应严格掌握适应证，治疗方案要正规，以避免Ｈｐ耐药菌株的产生；③幽门螺杆菌菌株对甲硝唑（或替硝唑）和克拉霉素治疗前原发性或治疗后获得性耐药时，影响幽门螺杆菌的根除率。故治疗失败时，原则上不宜重复原方案；④治疗后Ｈｐ在胃内的分布可发生改变（从胃窦

到胃体、胃底移位），复查时应同时对胃窦、胃体黏膜做Ｈｐ检测，或应用１３Ｃ和１４Ｃ尿素呼气试验。

６结核性腹膜炎

６．１

概述结核性腹膜炎系由结核杆菌引起的慢

性。弥漫性腹膜炎症。本病多数是由肠结核、肠系

膜淋巴结核和盆腔结核蔓延而来，少数来源于血行播散。腹膜结核的病理表现可分为渗出型、粘连型和干酪型，但临床上常常是混合存在。

６．２临床表现

６．２．１症状多数有缓慢发生的发热、乏力、消瘦、

腹胀和排便习惯改变。病理上为渗出型者，多以腹胀为主；粘连型常以腹痛为主；干酪型则以全身中毒症状更为突出，如高热、腹痛、腹胀等。

６．２．２体征渗出型多有腹部膨隆、移动性浊音；粘连型腹部可有揉面感（一种触及硬橡胶的感觉），也可扪到腹部包块，合并肠梗阻时可见到肠型，闻及高调肠鸣；干酪型可有恶液质样体质，腹部揉面感，也可出现肠瘘。

６．３诊断要点①中、青年，特别是女性发生逐渐加重的腹胀、腹痛、低热、乏力和消瘦。②出现腹部揉面感、腹水或肠梗阻表现。③血沉增快，贫血，ＰＰＤ试验阳性。④渗出性腹水。⑤腹水的结核杆菌培养阳性或结核抗体阳性。⑥腹膜穿刺找到干酪性肉芽肿。⑦腹腔镜检查发现腹膜弥漫性。散在的粟粒状黄白色小结。⑧Ｘ线钡餐造影可发现同时存在的肠结核征象，超声波检查或ＣＴ可协助鉴别腹部包块性质（鬟性还是实质性）。⑨鉴别诊断有困难时，可考虑行剖腹探查。⑩注意排除腹腔和盆腔的良、恶性肿瘤、肝硬化、心血管病变、甲状腺功能低下、慢性肾脏疾病等其他可引起腹水的疾病。

６．４治疗方案及原则

７３

指南与共识

６．４．１支持疗法病情活动时，应卧床休息，其后视体力情况逐渐增加活动量。应进食高蛋白、高维生素饮食。无肠梗阻者可正常进食，有肠梗阻时应视

胃肠道承受情况给予胃肠内或胃肠外营养。

６．４．２抗结核治疗用药原则是足量、长疗程。初始者宜予三联抗结核药物：异烟肼３００ｍｇ／ｄ，利福平４５０—６００ｍｇ／ｄ，乙胺丁醇７５０ｍｇ／ｄ或吡嗪酰胺１．５９／ａ。复治者可采用四联疗法：除明确耐药者以

（总７９４）中国临床医生２００９年第３７卷第１０期

润型表现为胃壁僵硬、蠕动消失、胃腔狭窄，黏膜皱襞消失，如整个胃受累则呈“革状胃”。早期胃癌病变多

浅小，需注意识别。③其他检查：怀疑有肝或后腹膜

转移时，可进行Ｂ超和（或）ＣＴ检查。

７．２

治疗

７．２．１外科手术手术仍是目前治疗胃癌的主要方法。如患者全身情况许可，又无明确的远处转移时，

应争取手术切除。手术可分为根除性切除手术和姑

息性手术两大类。

７．２．２化学治疗化学治疗是胃癌综合性治疗的重

外，仍可在上述三联药物的基础上，加用对氨基水杨

酸钠８～１２９／ｄ，静脉给药，或选用环丝氨酸０．５～０．７５９／ｄ。上述药物治疗的疗程一般在１．５年以上。６．４．３对症治疗腹水过多有压迫症状时，可适量放腹水。为加快腹水的吸收，减少其后的粘连和缓解发热等中毒症状，也可在应用足量抗结核药物的同时，给予小剂量、短期的类固醇激素，如泼尼松龙１５ｍｇ／ｄ。

７

要组成部分，主要作为手术的辅助治疗及晚期、复发

患者的姑息治疗。目前多采用联合化疗。

７．２．２．１

术后化学治疗的一般原则①Ｉ期胃癌

做根治性胃切除后，一般不再给予化学治疗。②其

他各期胃癌根治性或非根治性胃切除术后，一般应

胃癌给予联合化疗。③化学治疗一般在术后２～４周开始，视患者一般情况及饮食恢复情况而定。④用药

剂量以不引起明显不良反应为原则。

７．２．２．２常用化疗药物氟尿嘧啶、替加氟、优福

胃癌是我国最常见的恶性肿瘤之一，但在不同地区其发病率不一。胃癌的病因尚未完全阐明。研

究资料表明，胃癌的发生是环境因素和机体内在因素相互作用的结果。近年来的研究显示，幽门螺杆菌感染与胃癌的发生有密切关系。胃癌按其浸润胃壁的深度可分为早期和中晚期胃癌。前者癌组织限于黏膜、黏膜下层，而不管有无淋巴结转移；后者深达肌层和肌层以下。７．１诊断

７．１．１临床表现早期常无特异性症状，甚至毫无症状。随着肿瘤的发展，可出现上腹痛或不适、早饱、食欲减退、消瘦、乏力、恶心、呕吐及黑便等。贲门癌可有吞咽困难，胃窦癌可引起幽门梗阻。病程晚期可在上腹部扪及肿块。出现远处转移时，可扪及左锁骨上淋巴结、直肠前窝肿物及肝大，有时可出现腹水征。

定、丝裂霉素Ｃ、阿霉素、司莫司汀（司莫司汀）、顺铂、阿糖胞苷、依托泊苷等。

７．２．２．３联合化学治疗联合化疗方案种类繁多，一般以氟尿嘧啶和丝裂霉素Ｃ为基本药，常用的方案

如下：①ＭＦ方案：丝裂霉素ｃ８—１０ｍｇ，静注，第１日；

氟尿嘧啶５００—７５０ｒａｇ，静滴，第ｌ一５１３。每４周重复

一疗程。②ＦＡＭ方案：氟尿嘧啶５００—７５０ｒａｇ，静滴，

每周１次。丝裂霉素Ｃ８～ｌＯｍｇ，静注，第１１３。每

６～８Ｎ重复一疗程。③ＦＡＭｅＣ方案：ＦＡＭ方案中的

丝裂霉素Ｃ改为司莫司汀１５０ｍｇ，顿服，每８周为一

个疗程。④ＥＡＰ方案：依托泊苷１２０ｍｇ／ｍ２，静滴，第

４、５、６日；阿霉素２０ｒａｇ／ｍ２，静滴，第ｌ、７日；顺铂４０ｍｇ／ｍ２，静滴，第２、８１３。每４周重复一疗程。术后化疗期限一般要求６个月至１年。

７．１．２检查①胃镜检查：胃镜检查不仅可直接观察

到病变，并可在直视下取活组织进行病理检查。对病变仅局限于黏膜或黏膜下层的早期胃癌，有时诊断比

７．２．２．４其他途径化学治疗除全身化学治疗外，

尚可进行腹腔内化学治疗、内镜下肿瘤局部注射化学治疗和动脉插管化学治疗。

７．２．３其他治疗

较困难，需仔细观察识别，并做多点活检。②ｘ线钡

餐检查：中晚期胃癌肿块型表现为突向腔内的不规则充盈缺损；溃疡型表现为位于胃轮廓内的龛影，边缘不整齐，有时呈半月型，周围黏膜皱襞有中断现象；浸

放射治疗和免疫治疗可作为胃癌

的综合治疗措施。

收稿日期：２００９—０８—１０

本文部分摘自中华医学会编著，人民卫生出版社出版的《临床诊疗指南 消化系统疾病分册》。

万方数据

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