动土安全作业证

动土安全作业证(正面) 动土安全作业证(正面) 编号 作业单位 电源接入点 作业时间 自 年 月 日 电压 时 分至 年 月 申请单位 申请人 作业地点 填写人 日 时 分止

动土作业范围、内容、方式(包括深度、面积、并附简图): 项目负责人： 年 月 日 危害辨识：

时

分

动土安全措施(执行背面):

作业负责人： 作业地段负责人意见 负责人：

年 年

月 月

日 日

时 时

分 分

有关水、电、汽、工艺、设备、消防、安全等部门会签意见：

总图负责人意见： 年 月 日 时 分

动土安全作业证(背面) 动土安全作业证(背面) 序 号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 安全措施 作业人员作业前已进行了安全教育 作业地点处于易燃易爆场所，需要动火时是否办理了动火证 地下电力电缆已确认保护措施已落实 地下通讯电(光)缆、局域网络电(光)缆已确认保护措施已落实 地下供排水、消防管线、工艺管线已确认保护措施已落实 已按作业方案图划线和立桩 动土地点有电线、管道等地下措施，应向作业单位交代并派人监护；作 业时轻挖，禁止使用铁棒、铁镐或抓斗等机械工具 作业现场围栏、警戒线、警告牌夜间警示灯已按要求设置 已进行放坡处理和固壁支撑 人员出入口和撤离安全措施已落实：A.梯子；B.修坡道 道路施工作业已报：交通、消防、安全监督部门、应急中心 备有可燃气体检测仪、有毒介质检测仪 现场夜间有充足照明： 36V、 24V、 12V 防水型灯 36V、24V、12V 防爆型灯 作业人员已佩戴安全帽等防护器具 动土范围(包括深度、面积，并附简图)无障碍物，已在总图上做标记 A: B: 打 √

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