临床诊疗指南及药物临床应用指南 - 图文

临床诊疗指南及药物临床应用指南 1、 社区获得性肺炎的诊断及治疗 2、 扁桃体炎治疗指南 3、 成人水痘的症状和治疗 4、 急性阑尾炎诊疗规范 5、 流行性腮腺炎诊断标准 6、 带状疱疹治疗指南 7、 丹毒诊治指南 8、 皮肤感染指南 9、 上消化道出血 10、 抗菌药物的合理应用 11、 激素的使用

社区获得性肺炎诊断和治疗指南

中华医学会呼吸病学分会

社区获得性肺炎(community-acquired pneumonia,CAP)是指在医院外罹患的感染性肺实质(含肺泡壁，即广义上的肺间质)炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后潜伏期内发病的肺炎。CAP是威胁人类健康的常见感染性疾病之一，其致病原的组成和耐药特性在不同国家、不同地区之间存在着明显差异，而且随着时间的推移而不断变迁。近年来，由于社会人口的老龄化、免疫损害宿主增加、病原体变迁和抗生素耐药率上升等原因，CAP的诊治面临许多新问题。最近，中华医学会呼吸病学分会完成了两项较大样本的全国性CAP流行病学调查，在此基础上，结合国外CAP诊治方面的最新研究进展，对1999年制定的《社区获得性肺炎诊断和治疗指南(草案))进行了适当修改，旨在指导临床建立可靠的诊断，全面评估病情，确定处理方针，改善预后，尽量避免不恰当的经验性治疗，减少抗生素选择的压力，延缓耐药，节约医药卫生资源。 一、CAP的临床诊断依据

1.新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛。 2.发热。

3.肺实变体征和(或)闻及湿性啰音。

4.WBC>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴细胞核左移。

5.胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。 以上1～4项中任何1项加第5项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等后，可建立临床诊断。 二、CAP的病原学诊断

1.病原体检测标本和方法：见表1。

2.痰细菌学检查标本的采集、送检和实验室处理：痰是最方便且无创伤性的病原学诊断标本，但痰易被口咽部细菌污染。因此痰标本质量的好坏、送检及时与否、实验室质控如何将直接影响细菌的分离率和结果解释，必须加以规范：(1)采集：尽量在抗生素治疗前采集标本。嘱患者先行漱口，并指导或辅助其深咳嗽，留取脓性痰送检。无痰患者检查分枝杆菌和肺孢子菌可用高渗盐水雾化吸人导痰。真菌和分枝杆菌检查应收集3次清晨痰标本；对于通常细菌，要先将标本进行细胞学筛选。对于厌氧菌、肺孢子菌，采用支气管肺泡灌洗液(BALF)标本进行检查的

阳性率可能更高。(2)送检：尽快送检，不得超过2h。延迟送检或待处理标本应置于4℃保存(疑为肺炎链球菌感染不在此列)，保存的标本应在24h内处理。(3)实验室处理：挑取脓性部分涂片作革兰染色，镜检筛选合格标本(鳞状上皮细胞<10个/低倍视野，多核白细胞>25个/低倍视野，或二者比例<1:2.5)。以合格标本接种于血琼脂平板和巧克力平板两种培养基，必要时加用选择性培养基或其他培养基。用标准４区划线法接种作半定量培养。涂片油镜检查见到典型形态肺炎链球菌或流感嗜血杆菌有诊断价值。

3.血清学标本的采集：采集间隔2～4周急性期及恢复期的双份血清标本，主要用于非典型病原体或呼吸道病毒特异性抗体滴度的测定。

4.检测结果诊断意义的判断：(1)确定：①血或胸液培养到病原菌；②经纤维支

5

气管镜或人工气道吸引的标本培养的病原菌浓度≥10CFU/ml（半定量培养++），BALF标本≥104CFU/ml（+～++)，防污染毛刷或防污染BALF标本≥103CFU/ml（+）；③呼吸道标本培养到肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌；④血清肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌抗体滴度呈4倍或4倍以上变化(增高或降低)，同时肺炎支原体抗体滴度(补体结合试验)≥1:64，肺炎衣原体抗体滴度(微量免疫荧光试验)≥1:32，嗜肺军团菌抗体滴度(间接荧光抗体法)≥1:128；⑤嗜肺军团菌I型尿抗原检测(酶联免疫测定法)阳性；⑥血清流感病毒、呼吸道合胞病毒等抗体滴度呈4倍或4倍以上变化(增高或降低)；⑦肺炎链球菌尿抗原检测(免疫层析法)阳性(儿童除外)。(2)有意义：①合格痰标本培养优势菌中度以上生长(≥+++)；②合格痰标本细菌少量生长，但与涂片镜检结果一致(肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌)；③３d内多次培养到相同细菌；④血清肺炎衣原体IgG抗体滴度≥1:512或IgM抗体滴度≥1:16(微量免疫荧光法)；⑤血清嗜肺军团菌试管凝集试验抗体滴度升高达1:320或间接荧光试验IgG抗体≥1:1024。(3)无意义：①痰培养有上呼吸道正常菌群的细菌(如草绿色链球菌、表皮葡萄球菌、非致病奈瑟菌、类白喉杆菌等)；②痰培养为多种病原菌少量(＜+++)生长；③不符合(1)、(2)中的任何1项。

表1 社区获得性肺炎主要病原体检测标本和方法

病原标本来源 显微镜检查 培养 血清学 体 需氧

经纤维支气管镜或菌痰液、

人工气道吸引的下呼吸和

道标本、BALF、经PSB采

革兰染色 + －

兼集的下呼吸道标本、血性液、胸腔积液、肺活肺活厌检标本、尿液 氧菌

厌经纤维支气管镜或人工革兰染色 + －

其他

免疫层析法检测肺炎链球菌抗原（针对成人肺炎链球菌感染的快速诊断方法）

氧气道吸引的下呼吸道标菌 本、BALF、经PSB采集的下呼吸道标本、血液、胸腔积液 痰液、经纤维支气管镜或分

人工气道吸引的下呼吸枝

道标本、BALF、经PSB采萋尼染色 + 杆

集的下呼吸道标本、肺活菌

检标本

痰液、肺活检标本、胸腔军积液、经纤维支气管镜或

团人工气道吸引的下呼吸FA(嗜肺军团

+

菌道标本、BALF、经PSB采菌) 属 集的下呼吸道标本、双份血清、尿液 衣

+(有

原

鼻咽拭子、双份血清 － 条件体

时)

属 支

+(有

原

鼻咽拭子、双份血清 － 条件体

时)

属

鼻腔冲洗液、鼻咽吸引物FA(流感病+(有病

或拭子、BALF、肺活检标毒、呼吸道合条件毒

本、血清 胞病毒) 时) 痰液、经纤维支气管镜或KOH浮载剂镜人工气道吸引的下呼吸检、HE、GMS真

道标本、BALF、经PSB采染色、黏蛋白+ 菌

集的下呼吸道标本、肺活卡红染色(隐检标本、血清 球菌)

+

PPD试验、组织

病理

IFA、EIA

尿抗原（主要针对嗜肺军团菌Ⅰ型)

肺炎衣原体 MIF、CF、EIA 鼻咽拭子的PCR仅限于临床研究

鼻咽拭子的

颗粒凝集、EIA、

PCR仅限于临

CF

床研究 组织病理(检

CF、EIA、LA、FA

测病毒) 1-3-β－D葡聚糖（接合菌、隐球菌除外），ELISA法

组织病理

检测半乳甘露聚糖（适用于曲霉菌）

导痰、经纤维支气管镜或肺

人工气道吸引的下呼吸姬姆萨染色、孢

道标本、BALF、经PSB采甲苯胺蓝染－ － 子

集的下呼吸道标本、肺活色、GMS、FA 菌

检标本

组织病理

注：BALF：支气管肺泡灌洗液；PSB：防污染毛刷；PPD：结核茵素纯蛋白衍化物；PCR：聚合酶链反应；FA：荧光抗体染色；IFA：间接荧光抗体法；EIA：酶免疫测定法；KOH；氢氧化钾；HE：苏木精-伊红染色；GMS：Gomori乌洛托品银染色；CF：补体结合试验；MIF：微量免疫荧光试验；LA：乳胶凝集试验。ELISA：酶联免疫吸附试验。当痰培养分离的细菌与大多数痰涂片白细胞中的微生物形态一致

时，痰培养的结果将更可靠。尿抗原检测是诊断I型嗜肺军团菌感染最迅速有效的方法，常应用EIA法或免疫层析法；+：阳性；-：阴性

5.病原学诊断方法的选择：(1)门诊治疗的轻、中度患者不必普遍进行病原学检查，只有当初始经验性治疗无效时才需进行病原学检查。(2)住院患者应同时进行常规血培养和呼吸道标本的病原学检查。凡合并胸腔积液并能够进行穿刺者，均应进行诊断性胸腔穿刺，抽取胸腔积液行胸液常规、生化及病原学检查。(3)侵袭性诊断技术仅选择性地适用于以下CAP患者：①经验性治疗无效或病情仍然进展者，特别是已经更换抗菌药物1次以上仍无效时；②怀疑特殊病原体感染，而采用常规方法获得的呼吸道标本无法明确致病原时；③免疫抑制宿主罹患CAP经抗菌药物治疗无效时；④需要与非感染性肺部浸润性病变鉴别诊断者。 三、CAP入院治疗标准及病情严重程度的评价

1.住院治疗标准：满足下列标准之一，尤其是两种或两种以上条件并存时，建议住院治疗；(1)年龄≥65岁。(2)存在以下基础疾病或相关因素之一：1）慢性阻塞性肺疾病；2）糖尿病；3）慢性心、肾功能不全；4）恶性实体肿瘤或血液病；5）获得性免疫缺陷综合征(AIDS)；6）吸入性肺炎或存在容易发生吸入的因素；7）近１年内曾因CAP住院；8）精神状态异常；9）脾切除术后；10）器官移植术后；11）慢性酗酒或营养不良；12）长期应用免疫抑制剂。(3)存在以下异常体征之一：①呼吸频率≥30次/min；②脉搏≥120次/min；③动脉收缩压

<90mmHg(1mmHg＝0.133kPa)；④体温≥40℃或<35℃；⑤意识障碍；⑥存在肺外感染病灶如败血症、脑膜炎。(4)存在以下实验室和影像学异常之一：①WBC>20×109/L或<4×109/L，或中性粒细胞计数<1×109/L；②呼吸空气时

Pa02<60mmHg，Pa02/Fi02<300，或PaC02>50mm Hg；③血肌酐(SCr)>106μmol/L或血尿素氮(BUN)>7.1mmol/L；④血红蛋白<90g/L或红细胞压积(HCT)<30%；⑤血浆白蛋白<25g/L；⑥有败血症或弥漫性血管内凝血(DIC)的证据，如血培养阳性、代谢性酸中毒、凝血酶原时间(PT)和部分凝血活酶时间(APTT)延长、血小板减少； ⑦X线胸片显示病变累及１个肺叶以上、出现空洞、病灶迅速扩散或出现胸腔积液。

2.重症肺炎诊断标准：出现下列征象中１项或以上者可诊断为重症肺炎，需密切观察，积极救治，有条件时，建议收住ICU治疗：(1)意识障碍。(2)呼吸频率≥30次/min。(3)Pa02<60mmHg，Pa02/Fi02 <300，需行机械通气治疗。(4)动脉收缩压<90mmHg，(5)并发脓毒性休克。(6)X线胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院48h内病变扩大≥50%。(7)少尿：尿量<20ml/h，或<80ml/4h，或并发急性肾功能衰竭需要透析治疗。

四、CAP感染特定病原体的危险因素与初始经验性抗感染治疗建议

1.易感染某些特定病原体的危险因素：如果患者合并某些危险因素(表2)或存在某些合并症(表3)，将有感染某种特定病原体的可能，治疗时应予考虑。

2.CAP初始经验性抗感染治疗的建议：我国幅员辽阔，各地自然环境及社会经济发展存在很大差异，CAP病原体流行病学分布和抗生素耐药率并不一致，需要进一步研究和积累资料，表4的治疗建议仅是原则性的，须结合具体情况进行选择。 几点说明和注意事项：(1)对于既往健康的轻症且胃肠道功能正常的患者应尽量推荐用生物利用度良好的口服抗感染药物治疗。(2)我国成人CAP致病肺炎链球菌对青霉素的不敏感率(包括中介与耐药)在20%左右，青霉素中介水平（MIC 0.1-1.0mg/L)耐药肺炎链球菌肺炎仍可选择青霉素，但需提高剂量，如青霉素G 240万U静脉滴注，1次/4～6h。高水平耐药或存在耐药高危险因素时应选择头孢曲松、头孢噻肟、厄他培南、呼吸喹诺酮类或万古霉素。(3)我国肺炎链球菌对大环内酯类耐药率普遍在60%以上，且多呈高水平耐药，因此，在怀疑为肺炎链球菌所致CAP时不宜单独应用大环内酯类，但大环内酯类对非典型致病原仍有良好疗效。(4)支气管扩张症并发肺炎，铜绿假单胞菌是常见病原体，经验性治疗药物选择应兼顾及此。除上述推荐药物外，亦有人提倡联合喹诺酮类或大环内酯类，据认为此类药物易穿透或破坏细菌的生物被膜。(5)疑有吸入因素时应优先选择氨苄西林/舒巴坦钠、阿莫西林/克拉维酸等有抗厌氧菌作用的药物，或联合应用甲硝唑、克林霉素等，也可选用莫昔沙星等对厌氧菌有效的呼吸喹诺酮类药物。(6)对怀疑感染流感病毒的患者一般并不推荐联合应用经验性抗病毒治疗，只有对于有典型流感症状(发热、肌痛、全身不适和呼吸道症状)、发病时间<2d的高危患者及处于流感流行期时，才考虑联合应用抗病毒治疗。(7)对于危及生命的重症肺炎，建议早期采用广谱强效的抗菌药物治疗，待病情稳定后可根据病原学进行针对性治疗，或降阶梯治疗。抗生素治疗要尽早开始，首剂抗生素治疗争取在诊断CAP后４h内使用，以提高疗效，降低病死率，缩短住院时间。(8)抗感染治疗一般可于热退和主要呼吸道症状明显改善后3-5d停药，但疗程视不同病原体、病情严重程度而异，不宜将肺部阴影完全吸收作为停用抗菌药物的指征。对于普通细菌性感染，如肺炎链球菌，用药至患者热退后72h即可；对于金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、克雷伯菌属或厌氧菌等容易导致肺组织坏死的致病菌所致的感染，建议抗菌药物疗程≥2周。对于非典型病原体，疗程应略长，如肺炎支原体、肺炎衣原体感染的建议疗程为10～14d，军团菌属感染的疗程建议为10～21d。(9)重症肺炎除有效抗感染治疗外，营养支持治疗和呼吸道分泌物引流亦十分重要。

表2 增加特定细菌感染风险的危险因素

特定细危险因素 菌

耐药肺年龄<65岁；近3个月内应用过β-内酰胺类抗生素治疗；酗酒；多种临炎链球床合并症；免疫抑制性疾病（包括应用糖皮质激素治疗）；接触日托中菌 心的儿童

军团菌吸烟；细胞免疫缺陷：如器官移植患者；肾功能衰竭或肝功能衰竭；糖属 尿病；恶性肿瘤 肠道革

居住在养老院；心、肺基础病；多种临床合并症；近期应用过抗生素治

兰阴性

疗

杆菌

铜绿假结构性肺疾病(如：支气管扩张、肺囊肿、弥漫性泛细支气管炎等)；应

单胞菌 用糖皮质激素(泼尼松>10mg/d)；过去1个月中广谱抗生素应用>7d；营

养不良；外周血中性粒细胞计数<1×109/L

表3 某些特定状态下CAP患者易感染的病原体

易感染的特定病原体

肺炎链球菌(包括耐药的肺炎链球菌)、厌氧菌、

酗酒

肠道革兰阴性杆菌、军团菌属

COPD/吸烟者 肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌

肺炎链球菌、肠道革兰阴性杆菌、流感嗜血杆菌、

居住在养老院

金黄色葡萄球菌、厌氧菌、肺炎衣原体

患流感 金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌 接触鸟类 鹦鹉热衣原体、新型隐球菌 疑有吸入因素 厌氧菌

结构性肺病(支气管扩张、肺囊铜绿假单胞菌、洋葱伯克霍尔德菌、金黄色葡萄肿、弥漫性泛细支气管炎等) 球菌

耐药肺炎链球菌、肠道革兰阴性杆菌、铜绿假单

近期应用抗生素

胞菌

表4 不同人群CAP患者初始经验性抗感染治疗的建议

不同人群 常见病原体 初始经验性治疗的抗菌药物选择 青壮年、肺炎链球菌，肺炎支原（1）青霉素类(青霉素、阿莫西林等)；（2)无基础疾体、流感嗜血杆菌、肺炎多西环素（强力霉素）；（3）大环内酯类；（4）病患者 衣原体等 第一代或第二代头孢菌素；（5）呼吸喹诺酮类

（如左旋氧氟沙星、莫昔沙星等）

老年人或肺炎链球菌、流感嗜血杆（1）第二代头孢菌素（头孢呋辛、头孢丙烯、有基础疾菌、需氧革兰阴性杆菌、头孢克洛等）单用或联用大环内酯类；（2）β病患者 金黄色葡萄球菌、卡他莫－内酰胺类/β－内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林

拉菌等 /克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦）单用或联用大

环内酯类；（3）呼吸喹诺酮类

需人院治肺炎链球菌、流感嗜血杆（1）静脉注射第二代头孢菌素单用或联用静脉疗、但不菌、混合感染（包括厌氧注射大环内酯类；（2）静脉注射呼吸喹诺酮类；必收住菌）、需氧革兰阴性杆菌、（3）静脉注射β－内酰胺类/β－内酰胺酶抑制ICU的患金黄色葡萄球菌、肺炎支剂（如阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦）者 原体、肺炎衣原体、呼吸单用或联用注射大环内酯类；（4）头孢噻肟、

道病毒等 头孢曲松单用或联用注射大环内酯类

需入住ICU的重症患者 A组：无肺炎链球菌、需氧革兰阴（1）头孢曲松或头孢噻肟联合静脉注射大环内铜绿假单性杆菌、嗜肺军团菌、肺酯类；（2） 静脉注射呼吸喹诺酮类联合氨基胞菌感染炎支原体、流感嗜血杆糖苷类；（3）静脉注射β-内酰胺类/β-内酰胺

状态或合并症

危险因素 菌、金黄色葡萄球菌等 酶抑制剂（如阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/

舒巴坦联合静脉注射大环内酯类；（4）厄他培南联合静脉注射大环内酯类

B组：有A组常见病原体＋铜绿（1）具有抗假单胞菌活性的β-内酰胺类抗生铜绿假单假单胞菌 素（如头孢他啶、头孢吡肟、哌拉西林/他唑巴胞菌感染坦、头孢哌酮/舒巴坦、亚胺培南、美罗培南等）危险因素 联合静脉注射大环内酯类，必要时还可同时联

用氨基糖苷类；（2）具有抗假单胞菌活性的β-内酰胺类抗生素联合静脉注射喹诺酮类；（3）静脉注射环丙沙星或左旋氧氟沙星联合氨基糖苷类

五、CAP初始治疗后评价、处理与住院患者出院时机的掌握

1.初始治疗后48～72h应对病情和诊断进行评价。有效治疗反应首先表现为体温下降，呼吸道症状亦可以有改善，白细胞恢复和X线胸片病灶吸收一般出现较迟。凡症状明显改善，不一定考虑痰病原学检查结果如何，仍可维持原有治疗。症状显著改善后，胃肠外给药者可改用同类或抗菌谱相近、或对致病原敏感的制剂口服给药，采用序贯治疗。

2.初始治疗72h后症状无改善或一度改善又恶化，视为治疗无效，其常见原因和处理如下：(1)药物未能覆盖致病菌或细菌耐药，结合实验室痰培养结果并评价其意义，审慎调整抗感染药物，并重复病原学检查。(2)特殊病原体感染，如分枝杆菌、真菌、肺抱子菌、包括SARS和人禽流感在内的病毒或地方性感染性疾病。应重新对有关资料进行分析并进行相应检查，包括对通常细菌的进一步检测，必要时采用侵袭性检查技术，明确病原学诊断并调整治疗方案。(3)出现并发症(脓胸、迁徙性病灶等)或存在影响疗效的宿主因素(如免疫损害)，应进一步检查和确认，进行相应处理。(4)CAP诊断有误时，应重新核实CAP的诊断，明确是否为非感染性疾病。

3.出院标准：经有效治疗后，患者病情明显好转，同时满足以下6项标准时，可以出院(原有基础疾病可影响到以下标准判断者除外)：(1)体温正常超过24h。(2)平静时心率≤100次/min，(3)平静时呼吸≤24次/min，(4)收缩压≥90mmHg，(5)不吸氧情况下，动脉血氧饱和度正常。(6)可以接受口服药物治疗，无精神障碍等情况。 六、预防

戒烟、避免酗酒有助于预防肺炎的发生。预防接种肺炎链球菌疫苗和(或)流感疫苗可减少某些特定人群罹患肺炎的机会。目前应用的多价肺炎链球菌疫苗是从多种血清型中提取的多糖荚膜抗原，可有效预防85%～90%的侵袭性肺炎链球菌的

感染。建议接种肺炎链球菌疫苗的人员：体弱的儿童和成年人；60岁以上老年人；反复发生上呼吸道感染(包括鼻窦炎、中耳炎)的儿童和成年人；具有肺、心脏、肝脏或肾脏慢性基础疾病者；糖尿病患者；癌症患者；镰状细胞性贫血患者；霍奇金病患者；免疫系统功能失常者；脾切除者；需要接受免疫抑制治疗者；长期居住在养老院或其他护理机构者。灭活流感疫苗的接种范围较肺炎链球菌疫苗广泛一些，建议接种的人员包括：60岁以上老年人；慢性病患者及体弱多病者；医疗卫生机构工作人员，特别是临床一线工作人员；小学生和幼儿园儿童；养老院、老年人护理中心、托幼机构的工作人员；服务行业从业人员，特别是出租汽车司机，民航、铁路、公路交通的司乘人员，商业及旅游服务的从业人员等；经常出差或到国内外旅行的人员。

扁桃体炎治疗指南

疾病简介：

扁桃体炎(Tonsillitis)为腭扁桃体的非特异性炎症，是咽部扁桃体发生急性或慢性炎症的一种病症。常见于青少年。本病多发于春秋季节，为耳鼻咽喉科的常见病。致病菌主要为溶血性链球菌。可分为急性扁桃体炎、慢性扁桃体炎。现代医学认为扁桃体是人体咽部的两个最大的淋巴组织，一般4～5岁后逐渐增大，到12岁以后开始逐渐萎缩。正常情况下扁桃体能抵抗进入鼻和咽腔里的细菌，对人体起到保护作用，但是、小儿由于身体抵抗力低，加上受凉感冒，就会使扁桃体抵抗细菌的能力减弱，从而导致口腔、咽部、鼻腔以及外界的细菌侵入扁桃体、发生炎症。严重者扁桃体红肿化脓，形成化脓性扁桃体炎、久治不愈可转成慢性扁桃体炎，容易引起肾炎、心脏病。风湿等全身性疾病和鸡胸、漏斗胸。

扁桃体炎病因及病理

病原体通过飞沫、直接接触等途径传入，平时隐藏在扁桃体小窝内，当人体因劳累、受凉或其他原因而致抵抗力减弱时，病原体迅速繁殖而引起发病。炎症自小窝开始，再遍及整个扁桃体。急性炎症时，扁桃体实质内充血，有多形核白细胞浸润，在粘膜表面，可见黄白色斑点。扁桃体明显肿胀，并可形成多数小脓肿。小窝内由纤维素、脱落上皮和脓细胞等组成的脓性渗出物向小窝口排出，故在扁桃体小窝口可见脓点。慢性炎症的病理改变明显，淋巴细胞、网状细胞增生活跃，扁桃体肥大。小窝粘膜上皮增厚、表面角化过度或形成小溃疡。角化物、炎性渗出物、脱落上皮细胞、白细胞、细菌等混合形成干酪样物的栓子，塞于小窝口。长期炎症可致扁桃体内小血管闭塞，淋巴组织变性，逐渐为结缔组织代替，此后扁桃体日益缩小，最后导致扁桃体纤维化。小窝口因瘢痕而狭窄，其内容物难以排除，常成为病灶。 口咽部易遭受病菌的侵袭而发炎，这些细菌可能是外界侵入的，亦可能隐藏于扁桃体隐窝内。正常情况下，由于扁桃体表面上皮完整和粘液腺不断分泌，可将细菌随同脱落的上皮细胞从隐窝口排出，因此保持着机体的健康。当机体因寒冷，潮湿，过度劳累，烟酒过度等原因造成抵抗力下降，细菌繁殖加强，扁桃体上皮防御机能减弱，腺体分泌机能降低时，扁桃体就会遭受细菌感染而发炎。临床上分为急性和慢性两种，扁桃体炎的致病原以溶血性链球菌为主，其他如葡萄球菌、肺炎球菌、流感杆菌以及病毒等也可引起。

扁桃体炎中医病因学

扁桃体炎相当于中医学“乳蛾”的范畴，急性扁桃体炎相当于“风热乳蛾”，慢性扁桃体炎相当于“虚火乳蛾”。风热乳蛾多因气候骤变，寒热失调，肺卫不固，致风热邪毒乘虚从口鼻而从侵喉核，或因过食烟酒等，脾胃蕴热，或因外感风热失治，邪毒乘热内传肺胃，上灼喉核，发为本病;虚火乳蛾多因风热乳蛾或温病之后余毒未清，邪热耗伤肺阴，或因素体阴虚，加之劳倦过度，肾阴亏损，虚火上炎，蒸喉核，发为本病。

临床表现

扁桃体炎可以分为急性扁桃体炎(Acute Tonsillitis)、慢性扁桃体炎(Chronic tonsillitis)，急性扁桃体炎又可分为急性卡他性扁桃体炎和急性化脓性扁桃体炎。扁桃体炎的典型症状也分为：

1、急性卡他性扁桃体炎(Acute catarrhal tonsillitis)：病变较轻，炎症仅限于表面粘膜，隐窝内及扁桃体实质无明显炎症改变。可有咽痛，低热，疲劳，食欲欠佳等，局部表现咽痛，见扁桃体及舌腭弓、咽腭弓充血、水肿，扁桃体不明显肿大，表面无明显渗出物。 2、急性化脓性扁桃体炎(Acute suppurative tonsillitis)：炎症从扁桃体隐窝开始，很快进入扁桃体实质，因此扁桃体明显肿大，隐窝内充满脱落上皮、脓细胞、细菌等渗出物，严重时化脓。发病很急，全身症状重，发热，畏寒，食欲不振，体温可升至38℃～40℃，局部表现咽痛明显，甚至饮食、语言困难，咽痛可向耳部放射，有时感到转头不便，下颌角淋巴结肿大。幼儿高热可引起呕吐，抽搐，昏睡。

3、慢性扁桃体炎：局部多无明显自觉症状，时有咽干、异物感、发痒等，常有急性发作史。儿童扁桃体过度肥大可影响呼吸和吞咽。若腺样体也大时，则致鼻堵、打鼾。因小窝内细菌及毒素吸收，可致头痛、乏力及低热等。了解这些扁桃体炎的典型表现，对于患者及时意识到自身疾病，及时治疗很有帮助。 扁桃体发炎的中医临床常见的证型有

1、肺经风热型:证见发热畏寒，咽痛，咳嗽，苔白或黄，脉数。

2、肺胃蕴热型:证见高热畏寒，咽痛剧烈，吞咽困难，口渴引饮，口臭便秘，舌红，苔黄厚，脉洪数。

3、热毒内盛型:证见高热不退，咽痫有增无减，伴同侧耳痛，吞咽困难，苔黄质红，脉洪数。

4、虚火上炎型:证见咽干口燥，咽部似有物堵塞感，干咳，伴手足心热，或气短，腰酸，苔少，舌红，脉细数。

5、肾阴虚型:证见口燥咽干，人暮尤甚，且有灼热微痛，异物感，伴五心烦热，头晕，不易耐劳，喉核及四周发红，喉核上有黄白色脓栓挤出，舌红少苔，脉细数无力。

6、肺脾气虚型:证见咽干，刺痒，微咳，痰少而粘，咯吐不出，人寐头上汗多，喉核暗红连及周围，喉核上有白色点状短痕，或乳酪样脓栓挤出，舌质淡红少苔，脉细数。

扁桃体炎的危害

在前面提到对于患者所说的“这扁桃体是有免疫功能的，不能切除的!”这句话前半句是正确的，但后半句是错误的，在某些情况下，扁桃体切除反而是对健康有利!正常情况下，扁桃体的淋巴细胞和抗体能将病菌消灭或控制住，维持机体的健康。但当身体抵抗力下降，或者病菌多次侵袭，特别是病菌数量大、毒力强时，扁桃体会发生炎症，轻者低热、咳嗽，咽喉疼痛;重者高热、呼吸急促，甚至发生惊厥。 若治疗不及时，人体抵抗力不足以战胜病菌时，炎症就可向周围组织扩散，并可经血液播散至其他器官，使之发生炎症，还会引起全身性的病理反应。

1.局部并发症：炎症可向周围扩散，最常见的是扁桃体周围脓肿;向上可引起急性中耳炎(Acute otitis media)、鼻炎(Rhinitis)、鼻窦炎(Sinusitis);向下引起急性喉炎(Acute laryngitis)、支气管炎(Bronchitis)、肺炎(Pneumonia)等。

2.全身并发症：与各个器官对链球菌所产生的变态反应有关。有急性关节炎、风湿热、急性心包炎、心肌炎、心内膜炎、急性肾炎等，应特别警惕心肌炎病人的突然死亡。 了解到这些情况，想必大家都会明了此时的扁桃体已成为危害人体健康的“罪魁祸首”，这个时候就应该将扁桃体切除。

儿童扁桃体肥大(Tonsil hypertrophy)的危害

儿童会有生理性的扁桃体肥大，如果无明显症状家长可以不用关心。但如果反复发炎也会造成扁桃体肥大，儿童处于生长发育期，家长对扁桃体的免疫功能会看得更重，肥大的扁桃体会给孩子的生长发育带来负面影响。

1.扁桃体肥大影响孩子进食，表现为进食缓慢，孩子身体瘦小。 2.扁桃体肥大影响言语发育，表现为说话含糊吐字不清。

3.扁桃体肥大导致睡眠时呼吸障碍，如果同时有腺样体肥大，会出现打鼾，严重时有憋气缺氧，睡眠不安。儿童睡眠不好会影响生长激素分泌，导致生长缓慢，大脑缺氧会影响记忆力，多动，脾气暴躁，注意力不集中。

所以，当您的孩子有以上情况出现时，做为家长应好好地想一下，这样的扁桃体不需要保留。

扁桃体炎的预防

一、针对体弱多病的宝宝。专家建议加强锻炼，增强身体的抵抗力，在感冒流行的季节或是看出宝宝出现脸色发红、轻微咳嗽等，可用板蓝根冲剂当茶饮，能起到预防作用。 二、对于本身就有慢性扁桃体肥大的宝宝，除了以上措施外还要额外加强保护措施。早晚用淡盐水漱口，能感到微咸为宜。在很多儿童医院，也有专门针对慢性扁桃体炎的漱口液，对预防慢性扁桃体炎的反复发作特别好。

三、爱护口腔卫生，养成良好的生活习惯。家长要督促孩子每天早晚刷牙、饭后清水漱口，避免食物残渣存在口腔中。按时就餐，多喝水，多吃青菜、水果，不可偏食肉类，尤其不可过多食用炸鸡、炸鱼，因为这些食物属于热性食物，孩子吃了易上火，从而发生扁桃体炎。 四、要注意环境，目前正值夏季，孩子很容易感冒导致扁桃体发炎。因此，空调房间与室外温差不可太大，温度不可调得太低，将要外出时，先开门在门口适应半分钟，随后再出去。还要保持居室适宜的温度和湿度，空气要保持新鲜流通，有些宝宝大汗后嫌热，喜欢冷水冲头，这时千万要管住孩子，因为皮肤受凉，毛孔突然闭合，导致体温调节失衡，迅速发病。 http://jibing.qiuyi.cn/btty/2013/0517/133162.html

扁桃体炎治疗流程

治疗方法

治疗细则

因本病多为链球菌感染，身应用抗菌素及磺胺类药物，疗效较好。抗生素首选青霉素，青霉素过敏者可选用红霉素、林可霉素等。高热头痛及全身酸痛者可选用阿司匹林等解热镇痛剂。经2—3日治疗后如病情无好转，则应考虑是否病毒或其他细

药物治疗

菌感染，改用抗病毒药、敏感抗生京或磺急性扁桃体炎 胺类药物，可酌情使用肾上腺皮质激素，如泼尼松、地塞米松等。此外，应注意休息、通大便、多饮水、冷流食，并给适量退热止痛药、漱口药水等，多数患者可在1周左右恢复。急性化脓性扁桃体炎：全可用朵贝尔氏液含漱，4小时1次。

扁桃体切除主要有两种方式，即剥离法和①反复急性发作或有扁桃体周围脓肿史挤切法。剥离法对周围组织损伤小，可以者;②可能是引起其他部位病变的原发病适用于各种情况，故为多数医生采用。挤灶;③影响正常呼吸或吞咽功能。为防止切法的最大优点是快，手术可在1～2分对免疫功能有不良影响，一般在6岁以前

手术治疗

钟完成，但对粘连多、有过扁桃体周围脓不行扁桃休切除术。影响吞咽及呼吸者，肿史及可能有血管异常者不宜采用。扁桃可以切除一侧扁桃体，以解除功能障碍。体手术本身也可出现并发症，如术后出有出血倾向，继发病活动期手术可能造成血、感染、局部损伤等。少数病例术后可继发病恶化以及病人健康条件不允许时，出现咽干、咽部淋巴组织代偿性增生等。 则不应手术。

其他方法 中医方法、按摩方法 慢性扁桃体炎

http://jibing.qiuyi.cn/btty/2013/0517/133167.html

一般适应症

成人水痘的症状和治疗

水痘是一种由水痘带状疱疹病毒经飞沫或直接接触疱液而传染的，主要发生于儿童的高度传染性发疹性皮肤病。

水痘的潜伏期约为2周。患者可有轻至小度发热、周身不适等前驱症状，一般在24小时内出疹。皮疹主要分布于头面部、躯干、四肢近心端。呈向心性分布，但掌跖、口腔黏膜也可发疹。皮疹初起为红色斑疹或丘疹，很快变成周围绕有红晕的疱疹，直径2—3毫米，疱疹浅表而壁薄，晶莹如同水珠滴在皮肤上，疱液在数小时后转为混浊，水疱从中心开始于瘪，产生脐凹状外观，然后结痂，全过程仅8—12小时。疹子在3—5天内分批出现，有痒感，同一时间内可见上述各型疹子。发病一周后一般不再出现新的痘疹，如无继发感染，愈后不留瘢痕。

临床上尚可见大疱型水痘、出血性水痘、新生儿水痘、成人水痘等异型.并发症主要是皮肤部膜的继发感染、蜂窝织炎、淋巴结炎，重者可致败血症，偶尔发生水痘性肺炎、脑炎、血小板减少性紫癜等。

为防止水痘传染，应隔离患者至全部皮疹干燥结痂为止。治疗上主要采取对症疗法，防止继发感染，加强护理，减少并发症，可口服无环乌昔、注射聚肌胞，瘙痒者可口服氯苯那敏等抗组胺药，中药可用板蓝根冲剂，方有银翘散(连翘9克，银花9克，桔梗6克，薄荷6克，竹叶4克，生甘草5克，荆齐穗5克，淡豆鼓5克，牛蒡子9克)加减或板蓝根20克，银花15克，茯苓10克，陈皮6克，麦芽10克.谷芽lo克，甘草6克，水煎服，外用炉甘石洗剂，水疱溃破者可外涂2%龙胆紫，继发感染者可加服红霉素等。

水痘的症状和治疗

水痘的症状 潜伏期约10~21天。

1.前驱期：约1—2天，可有轻微发热，体温37.5~38.5℃，精神不振，食欲减低等。多数患儿无此期表现。

2.出疹期：皮疹多见于胸背，后见于四肢，呈向心性分布，初起为红色小斑丘疹，迅速转变为疱疹，疱液晶莹，约绿豆大小，四周可绕有红晕，可伴痒感。1-3天干缩结痂。痂盖脱落后不留疤痕。因皮疹陆续分批出现，故临床可见斑丘疹、疱疹、结痂三种皮损同时存在。患者身上出现小红点，由胸部、腹部，再扩展至全身。小红点变大，成为有液体的水泡;一两天后，水泡破裂，结成硬壳或疙瘩。新的小红点再次在同一位置上出现，重复同一过程;二至六天期间，新红点出现二至四次。

水痘的治疗

主要是对症处理。患者应隔离。一般不需用药，加强护理即可。发热期应卧床休息，体温高者可投以退热剂，给予易消化的饮食和充足的水分。修剪指甲，防止抓破水疱。勤换衣被，保持皮肤清洁。皮肤瘙痒较著者，可给服抗组织胺药物。疱疹破裂者，可涂以龙胆紫，有继发感染者可局部应用消炎药。

一般忌用肾上腺皮质激素。因其他疾病原已服用激素的水痘患者，如情况许可，应尽快减至生理剂量必要时考虑停用。

试用阿糖腺苷或阿昔洛韦治疗重症水痘带状疱疹，似有一定效果。也有报告采用干扰素或转移因子治疗者。减毒麻疹活疫苗注射可加速水痘疱疹干痂，防止新的疱疹出现。

发热较高，全身症状较重者，亦可用清热解毒凉血类中药。

以上就是关于“水痘的症状和治疗”的介绍。水痘是由带状疱疹病毒感染而引起的呼吸道传染病。要做好防治。

急性阑尾炎

[概述]

急性阑尾炎是阑尾的急性炎症 ,是小儿最常见的急腹症之一，随着年龄增长，发病率逐渐增高。

[诊断]

一、临床表现

1. 转移性右下腹痛 初起上腹或脐周痛，数小时或10余小时或转移到右下腹痛。70-80%的病人具有典型的转移性腹痛的特点（女性包括月经史、婚育史） 2. 胃肠道症状 恶心、呕吐，有的病人伴腹泻、里急后重、腹胀等 3. 全身症状 乏力、发热（达38度左右）、心率增快。发生门静脉炎时可出现寒战、高热、和黄疸

4. 腹膜刺激征 腹痛转移至右下腹部后，右下腹有局限性压痛、反跳痛及肌紧张。右下腹压痛是急性阑尾炎最常见的重要体征，压痛点多在麦氏点（右髂前上棘与脐连线的中外1/3交点）。右下腹包块，提示阑尾脓肿形成

5. 病理体征 结肠充气试验阳性、腰大肌试验阳性、闭孔内肌试验阳性、直肠指检示子宫直肠陷凹或膀胱直肠陷凹有触痛。

6. 实验室检查 白细胞计数升高，中性粒细胞比例增高，尿检查一般正常，尿中少量红细胞提示阑尾与输尿管或膀胱靠近。如可疑胰腺炎，查血、尿淀粉酶。 7. B超、CT影象学检查 可以发现肿大的阑尾或脓肿。腹部立位X光片除外上消化道穿孔、肠梗阻等 二、检查

B超：可以发现肿大的阑尾或脓肿 尿EIPT检查：女性病人排除宫外孕。 三、诊断标准

1. 转移性右下腹痛 初起上腹或脐周痛，数小时或10余小时或转移到右下腹痛。70-80%的.病人具有典型的转移性腹痛的特点。

2.胃肠道症状 恶心、呕吐，有的病人伴腹泻、里急后重、腹胀等。

3.全身症状 乏力、发热（达38度左右）、心率增快。发生门静脉炎时可出现寒战、高热、和黄疸。

4.腹膜刺激征 腹痛转移至右下腹部后，右下腹有局限性压痛、反跳痛及肌紧张。右下腹压痛是急性阑尾炎最常见的重要体征，压痛点多在麦氏点（右髂前上棘与脐连线的中外1/3交点）。右下腹包块，提示阑尾脓肿形成。

5.病理体征 结肠充气试验阳性、腰大肌试验阳性、闭孔内肌试验阳性、直肠指检示子宫 直肠凹或膀胱直肠凹有触痛。

6.实验室检查 白细胞计数升高，中性粒细胞比例增高，尿检查一般正常，尿中少量红细胞提示阑尾与输尿管或膀胱靠近。

8. B超、CT影象学检查 可以发现肿大的阑尾或脓肿。 符合第1、4、6项可确诊

四、鉴别诊断

应与梅克尔憩室炎、过敏性紫癜、急性胃肠炎、肠蛔虫症、肠痉挛、右侧输尿管结石。妇科疾病等鉴别

[入院标准]

保守治疗无效或诊断明确即可入院 [治疗]

1. 非手术治疗

适应症：（1）急性单纯性阑尾炎 （2）急性化脓性阑尾炎临床表现轻或腹膜炎已有局限化 （3）阑尾炎性包块或脓肿

（4）伴存其他严重器质性疾病有手术禁忌者 。主要措施包括短时禁食；补液、维持水电解质平衡；使用针对革兰阴性杆菌和厌氧菌的抗生素如青霉素、甲硝唑等；使用解痉剂如654-2。

2. 手术治疗

急性阑尾炎一旦确诊，均应早期行阑尾切除术。适应征：（1）单纯性阑尾炎、急性化脓性阑尾炎、急性坏疽性阑尾炎（2）阑尾穿孔并发弥漫性腹膜炎及休克 （3）婴幼儿急性阑尾炎 （4）妊娠合并较重的阑尾炎（5）慢性阑尾炎反复发作 （6）阑尾蛔虫症

.对于手术风险较大者（高龄、妊娠期、合并较严重内科疾病等），需向患者或家属详细交待病情；如不同意手术，应充分告知风险，予加强抗炎保守治疗。 （六）术前准备（术前评估）1 天。 1.必需的检查项目：

（1）血常规、尿常规+镜检；

（2）电解质、血糖、凝血功能、肝功能、肾功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）； （3）心电图。

2.根据患者病情可选择检查项目：血淀粉酶、尿淀粉酶、胸透或胸部X光片、腹部立位X光片、腹部超声检查、妇科检查等。 （七）选择用药。

1.抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行。建议使用第二代头孢菌素或头孢噻肟，可加用甲硝唑；明确感染患者，可根据药敏试验结果调整抗菌药物。

（1）推荐头孢呋辛钠肌内或静脉注射： ①成人：0.75g-1.5g/次，一日三次；

②儿童：平均一日剂量为60mg/kg,严重感染可用到100 mg/kg，分3-4次给予； ③肾功能不全患者按照肌酐清除率制订给药方案：肌酐清除率>20ml/min者，每日3次，每次0.75-1.5g；肌酐清除率10-20ml/min患者，每次0.75g，一日2次；肌酐清除率<10ml/min患者，每次0.75g，一日1次；

④对本药或其他头孢菌素类药过敏者，对青霉素类药有过敏性休克史者禁用；肝肾功能不全者、有胃肠道疾病史者慎用； ⑤使用本药前须进行皮试。

（2）可加用甲硝唑静脉滴注：0.5g/次，一日三次。 （八）手术日为住院当天。

1.麻醉方式：连续硬膜外麻醉或联合麻醉。 2.手术方式：顺行或逆行切除阑尾。 3.病理：术后标本送病理检查。

4.实验室检查：术中局部渗出物宜送细菌培养及药敏试验检查。 （九）术后住院恢复≤9天。

1.术后回病房平卧6小时，继续补液抗炎治疗。 2.术后6小时可下床活动，肠功能恢复后即可进流食。

3.术后用药：应用广谱抗菌药物和抗厌氧菌药物,预防用药时间亦为24小时，必要时延长至48小时；污染手术可依据患者情况酌量延长。如手术后继发切口感染、腹腔内感染或门脉系统感染等并发症，可根据具体情况使用抗菌药物。

4.术后2-3天切口换药，如发现切口感染，及时进行局部处理。

5.术后复查血常规。 （十）出院标准。

1.患者一般情况良好，恢复正常饮食。

2.体温正常5-7天，腹部无阳性体征，相关实验室检查结果基本正常。 3.切口愈合良好（可在门诊拆线）。

[疗效评估]

治愈标准为：经非手术疗法或阑尾切除术后，自觉症状消失，体温、白细胞正常，腹部无压痛及包块，切口甲级愈合。

好转标准为：经非手术疗法或阑尾切除或未切除引流者，自觉症状消失50%以上，体温、白细胞正常，有轻微腹痛，局部有深压痛，切口甲级 （十一）变异及原因分析。

1.对于阑尾周围脓肿形成者，先予抗炎治疗，如病情不能控制，行脓肿引流手术，或行超声引导下脓肿穿刺置管引流术，必要时行Ⅱ期阑尾切除术，术前准备同前。

2.手术后继发切口感染、腹腔内感染或门脉系统感染等并发症，导致围手术期住院时间延长与费用增加。

3.住院后出现其他内、外科疾病需进一步明确诊断，导致住院时间延长与费用增加。

急性阑尾炎如能早期诊断并及时治疗,病人多能在短期内恢复健康,并发症率也较低;但是,如果延误诊断和治疗,会引起严重的并发症如弥漫性腹膜炎、化脓性门静脉炎、感染性休克等，甚至造成病人死亡。 【病种质控标准】

一、出入院诊断符合率100％ 二、治愈、好转率 1、治愈率：95% 2、好转率 100%

三、平均住院日

平均住院日：8天

四、平均住院费用

平均住院费用：（ 5000 元 ）

[警示]

1. 有许多急腹症与之相似，需认真与其鉴别。 2. 非手术治疗仅适用于单纯性阑尾炎或早期阶段，病人不接受手术治疗或客观条件不允许，或伴有其他严重器质性疾病有手术禁忌征者。

流行性腮腺炎诊断标准及处理原则

流行性腮腺炎是由腮腺炎病毒引起的急性呼吸道传染病，呈世界性分布，在我国归属于法定丙类传染病，全年均可发病，以冬春季为高峰，多发于儿童，呈散发或流行，在集体儿童机构中可形成暴发流行。临床以唾液腺急性非化脓性肿胀为特征，常伴发脑膜炎、胰腺炎及睾丸炎等。为更好地指导防治工作，特制定本病的诊断标准及处理原则。

前 言

本标准由中华人民共和国卫生部提出。 本标准由天津市传染病医院负责起草。 本标准起草人：曹武奎、邹焕文。

本标准由卫生部委托技术归口单位中国预防医学科学院负责解释。

范围

本标准规定了流行性腮腺炎的诊断标准及处理原则。

本标准适用于全国各级、各类医疗保健和卫生防疫机构对流行性腮腺炎的诊断、报告和处理。

诊断原则

诊主要依靠流行病学史、腮腺和／或其他唾液腺肿大等特征作出临床诊断，确诊须通过血清学及病原学检查断原则

诊断标准

1 流行病学史

发病前2～3周有与流行性腮腺炎患者接触史或当地有本病流行。 2 症状体征

2．1 腮腺或其他唾液腺非化脓性肿胀。含食酸性食物胀痛加剧。 2．2 剧烈头痛、嗜睡、呕吐、脑膜刺激征阳性。脑脊液呈非化脓性改变（与其他病毒性脑炎相似）。

2．3 恶心呕吐、伴中上腹部疼痛与压痛，局部肌紧张。

2．4 睾丸肿痛（常为单侧）。 3 实验室检测 3．1 1个月内未接种过腮腺炎减毒活疫苗，血清中特异性IgM抗体阳性。 3．2 双份血清（间隔2～4周）IgG抗体效价呈4倍或4倍以上增高。 3．3 唾液、尿、脑脊液、血中分离到腮腺炎病毒。 4 病例分类

4．1 疑似病例：

a）具备3．2．1或伴3．2．2或3．2．3或3．2．4；

b）具备3．2．2或3．2．3或3．2．4项加3．1。

3．4．2 临床诊断病例：3．4．1·1加3．1。 3．4．3 确诊病例：疑似病例或临床诊断病例加3．3．1或3．3．2或3．3．3。

处理原则

1 一般治疗与对症处理

1．1 注意口腔清洁，清淡饮食，忌酸性食物，多饮水保证入量。 1．2 对高热、头痛、呕吐者给予解热止痛、脱水剂等对症治疗。 2 中药治疗

2．1 清热解毒，软坚消痛中药制剂口服。 2．2 局部用药消肿止痛。 3 肾上腺皮质激素治疗

主要用于重症或同时伴有脑膜炎或睾丸炎者。

预防

4．1 及早隔离患者直至腮肿消退，接触者一般不需检疫，可疑患者应暂时隔离。

4．2 腮腺炎减毒活疫苗或麻疹－风疹－腮腺炎联合疫苗可对易感人群实行接种。 附录 A

（标准的附录）

病毒分离

A1 标本的收集与处理

从发病早期患者口腔采取唾液（亦可从血及尿中，有脑膜炎者可由脑脊液中分离病毒），为增加唾液量，采取时用压舌板轻轻按腮腺管口或轻抚耳前下部肿胀处。直接吐入小平碟内加唾液量1／2的hanks液离心，取上清液加青、链霉素500～1000u放冰箱2h。 A2 鸡胚培养分离法

采用鸡胚羊膜腔接种法，取孵育7～9天鸡胚，每份标本接种4～6个，每个鸡胚接种0．15～0．2mL，随即放入36～37℃孵箱培养5～7天。死亡者废弃。将活鸡胚4℃过夜，使血液凝固数日，收获羊水做血凝试验阳性，并能为特异性流腮免疫血清所抑制即可做确诊报告。如为阴性，可再做补结试验或继续传代二次，如第三次仍为阴性，则以阴性而定。

外科学临床诊疗指南：丹毒

【概述】

丹毒 是皮肤和黏膜网状淋巴管的急性炎症。其特点是蔓延 很快，很少有组织坏死或化脓，全身反应强烈和容易复发。致病菌为卩-溶血性 链球菌，好发部位为下肢和面部。

【临床表现】

1，起病急，全身症状明显，病人常有头痛、胃寒、发热。

2，局部出现片状红疹，颜色鲜红，中间较淡，边缘清楚，并略隆起。手 指轻压可使红色消退，但松压后红色即很快恢复。

3，在红肿向四周蔓延时，中央的红色消退、脱屑，颜色转为棕黄。红肿 IX有时可发生水泡。局部有烧灼样痛。

4，常合并区域淋巴结肿大、疼痛。

5，足癣或血丝虫感染可引起下肢丹毒的反复发作，有时可导致淋巴水肿， 甚至发展为象皮肿。

【诊断要点】

诊断本病一般不难。检查应测血常规和血细菌培养及药敏试验。 【治疗方案及原则】 1.卧床休息，抬高患处。

2.局部及周围皮肤用50^硫酸镁热敷，用青敷膏外敷。

3.全身应用磺胺或青霉素，在全身和局部症状消失后仍继续应用3?5 日，以免丹毒再发。 4.复发性丹毒可用小剂量X线照射，每次0.5?10^，每两周一次，共 3?4次。

5.下肢丹毒伴有足癣者，应积极治疗足癣，以避免丹毒复发。 6.注意隔离，防止交叉感染。

指南：皮肤和软组织感染的诊断与管理

皮肤脓疱病和脓疮的合理评估和治疗

1. 取脓疱病和脓疮皮肤病损处的脓液或渗出液进行革兰氏染色和培养，以帮助鉴别金黄色

葡萄球菌和（或）β-溶血性链球菌是否为感染的病原体，但是针对典型病例的治疗并没有合理的研究来支持（强建议，中证据质量）。

2. 对于大疱或非大疱脓疱病，可以采用口服或局部用抗生素治疗，但是口服疗法推荐用于

有大量皮肤病损或暴发流行而对其他人造成影响的患者，以减少感染传播。对于臁疮，需用口服抗生素治疗。

①对于大疱或非大疱脓疱病，需用莫匹罗星或瑞他莫林治疗，用法为：2次/d，连用5 d（强建议，高证据质量）。

②脓疱病和脓疮的口服疗法疗程为7 d，使用活性药物（常推荐口服青霉素）来对抗金黄色葡萄球菌，除非培养基中只有链球菌（强建议，高证据质量）。因为导致脓疱病和臁疮的金黄色葡萄球菌菌群对甲氧西林敏感，因此常推荐采用双氯西林或头孢氨苄治疗。当怀疑或已确诊为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）时，则推荐使用多西环素、克林霉素或磺胺甲恶唑-甲氧苄啶（SMX-TMP）（强建议，中证据质量）。

③全身用抗生素需用于链球菌感染后肾小球肾炎的暴发流行的治疗，以消除导致肾炎的化脓性链球菌（强建议，中证据质量）。

化脓性SSTI（皮肤脓肿、疖、痈和炎性表皮样囊肿）的合理评估和治疗

3. 推荐取痈和脓肿的脓液进行革兰氏染色和培养，但是针对典型病例的治疗并没有合理的研究支持（强建议，中证据质量）。

4. 不推荐取炎性表皮样囊肿的脓液进行革兰氏染色和培养（强建议，中证据质量）。 5. 针对炎性表皮样囊肿、痈、脓肿、大面积的疖和轻度化脓性SSTI，推荐切开引流（强建议，高证据质量）。

6. 给予抗生素直接对抗金黄色葡萄球菌来作为切开引流的辅助措施，需根据是否存在全身炎症反应综合征（SIRS），如体温＞38℃或＜36℃、呼吸频率＞24次/min、心率＞90次/min、白细胞计数＞12000/μL或＜400/μL（见图）（强建议，低证据质量）。推荐对下列患者使用抗生素对抗MRSA，包括初始使用抗生素治疗失败的患痈或脓肿患者、宿主防御能力严重受损的患者或存在SIRS和低血压的患者（见图和表）（强建议，低证据质量）。

复发性皮肤脓肿的评估和治疗

7. 针对继发于先前感染部位的复发性脓肿，推荐探查局部因素如藏毛囊肿、化脓性汗腺炎或异物（强建议，中证据质量）。

8. 对于复发性脓肿，应在感染早期进行排脓和培养（强建议，中证据质量）。

9. 得到复发性脓肿的培养结果后，采用为期5~10d的抗生素疗法对抗病原体（弱建议，低证据质量）。

10. 针对金黄色葡萄球菌感染，可采取以下措施：采用莫匹罗星进行为期5 d的细菌去定植（2次/d）、每日使用氯己定擦浴、对个人用品（如毛巾、床单、衣服）每日去污（弱建议，低证据质量）。

11. 若复发性脓肿始于幼童时期，需评估成人患者是否存在嗜中性粒细胞障碍（强建议，中证据质量）。

皮肤丹毒和蜂窝织炎的合理评估和治疗

12. 不推荐常规进行血培养、皮肤穿刺、活组织检查或拭子采集（强建议，中证据质量）。 13. 针对以下住院患者，包括正在接受化疗的恶性肿瘤患者、患嗜中性粒细胞减少症的患者、细胞介导的重度免疫缺陷患者、浸泡损伤的患者和动物咬伤的患者，推荐进行血培养（强建议，中证据质量）和对皮肤穿刺物、活组织、拭子进行培养及显微镜检查（弱建议，中证据质量）。

14. 针对未合并全身感染症状的典型蜂窝织炎患者（见图），推荐使用对抗链球菌的抗生素进行治疗（强建议，中证据质量）。针对合并全身感染症状的蜂窝织炎患者，推荐使用全身性抗生素进行治疗。许多临床医师认为，全身用抗生素也可以用于对抗甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌（MSSA）（弱建议，低证据质量）。针对与穿透性创伤、其他部位MRSA感染的证据、注射用药或SIRS有关的蜂窝织炎，推荐使用万古霉素或其他有效抗生素来对抗MRSA和链球菌（强建议，中证据质量）。针对重度免疫缺陷患者，推荐使用广谱抗生素（弱建议，中证据质量）。针对重度感染患者，推荐在万古霉素的基础上添加哌拉西林-三唑巴坦或亚胺培南或美罗培南作为经验用药（强建议，中证据质量）。

15. 推荐抗菌疗法的时间为5 d，若在此疗法下感染没有好转，需延长治疗时间（强建议，高证据质量）。

16. 抬高受累皮肤和治疗诱发因素，如水肿或潜在的皮肤疾病（强建议，中证据质量）。

17. 针对下肢蜂窝织炎，临床医师需详细检查足趾间隙。因为腔隙注药、刮治或浸离法可以消除病原体的定植、减少复发性感染事件的发生（强建议，中证据质量）。

18. 针对未合并SIRS、精神状态改变或血流动力学不稳定的患者，推荐使用门诊患者疗法（强建议，中证据质量）。但是，若出现以下情况，如尿生殖膈上下筋膜或化脓性感染、或者患者不能坚持治疗、重度免疫缺陷患者的感染或门诊治疗失败，则推荐住院治疗（强建议，中证据质量）。

抗炎药是否应辅助用于蜂窝织炎的抗菌治疗

19. 针对非糖尿病成人患者，推荐使用全身性皮质类固醇（如泼尼松40 mg/d，持续7 d）（弱建议，中证据质量）。

复发性蜂窝织炎患者的首选评估和治疗

20. 鉴别和治疗易感因素，如水肿、肥胖、湿疹、静脉功能不全和趾间异常（强建议，中证据质量）。上述措施应作为患者常规管理的一部分，并在蜂窝织炎的急性期实施（强建议，中证据质量）。

21. 针对尽管尝试治疗或控制易感因素的情况下，蜂窝织炎仍然1年发作3~4次的患者，推荐预防性给予抗生素，如口服青霉素或红霉素（2次/d，持续4~52周）、或肌肉注射苄星青霉素（1次/2~4周）（弱建议，中证据质量）。只要存在易感因素，即推荐持续使用上述方案（强建议，中证据质量）。

手术部位感染的首选管理方案

22. 针对手术部位感染（SSI），推荐拆除缝线并切开引流（强建议，低证据质量）。 23. 辅助性全身抗菌疗法不是常规方案，但是与切开引流法联合应用有利于治疗与显著全身反应有关的SSI。上述全身反应包括伤口切缘处范围＞5 cm的红斑和硬结、体温＞38.5℃、心率＞110次/min或白细胞计数＞12000/μL（弱建议，低证据质量）。

24. 对于行躯干、头颈部或四肢清洁手术后发生SSI且伴全身感染症状的患者，推荐使用短期全身抗菌疗法（强建议，低证据质量）。

25. 若发生MRSA感染的危险因素较多，如鼻部细菌定植、先前有MRSA感染、近期住院治疗、近期使用抗生素，推荐使用第1代头孢菌素或抗葡萄球菌的青霉素来对抗MSSA，或应用万古霉素、利奈唑胺、替拉凡星、头孢罗膦来对抗MRSA（强建议，低证据质量）。

26. 针对行腋窝手术、胃肠道手术、会阴部手术或女性生殖道手术后发生感染的患者，推荐使用对抗革兰氏阴性菌和厌氧菌的药物，如头孢菌素或氟喹诺酮与甲硝唑联合应用（强建议，低证据质量）。

坏死性筋膜炎（包括坏疽）的首选评估和治疗

27. 针对与全身中毒症状、疑似坏死性筋膜炎或气性坏疽有关的侵入性感染，推荐实施外科会诊方案（强建议，低证据质量）。

28. 由于病因可以是多细菌（需氧菌和厌氧菌混合感染）或单细菌（A组链球菌、社区获得性MRSA感染），因此推荐经验性使用抗生素治疗，如在万古霉素或利奈唑胺的基础上添加哌拉西林-三唑巴坦或碳青霉烯、或添加头孢曲松和甲硝唑（强建议，低证据质量）。 29. 针对A组链球菌引起的坏死性筋膜炎，推荐在青霉素的基础上添加克林霉素（强建议，低证据质量）。

化脓性肌炎的合理管理方案

30. 为确诊化脓性肌炎，推荐使用磁共振成像（MRI）。计计算机体层摄影（CT）和超声检查也有助于确诊（强建议，中证据质量）。

31. 推荐进行血培养和脓液培养（强建议，中证据质量）。

32. 针对免疫缺陷患者的感染或肌肉开放性创伤引起的感染，推荐万古霉素作为初始经验治疗，并添加对抗肠道革兰氏阴性菌活性的药物（强建议，中证据质量）。

33. 针对MSSA引起的化脓性肌炎，推荐使用头孢唑林或抗葡萄球菌的青霉素（如萘夫西林、苯唑西林）进行治疗（强建议，中证据质量）。 34. 推荐早期排脓（强建议，高证据质量）。

35. 针对存在持续性菌血症的患者，为鉴别未引流的感染病灶，推荐重复进行影像学检查（强建议，低证据质量）。

36. 对于菌血症得到快速消除且未合并心内膜炎或转移性脓肿的患者，建议最初静脉给予抗生素治疗，但是一旦患者临床症状得到改善，则建议口服抗生素治疗。推荐使用口服抗生素2~3周（强建议，低证据质量）。

合理使用抗生素原则

一、应用抗生素应遵循以下原则：

1 、病毒感染，如感冒、流感等不宜使用抗生素。

2 、发热待查（除非病情严重，临床经验高度怀疑细菌感染者）不宜使用抗生素。

3 、 皮肤及粘膜等局部应尽量避免使用抗生素，以免引起耐药菌产生或变态反应。

4 、青霉素（ G ）：是第一个发现的抗生素，肺炎球菌、 A 组溶血性链球菌及脆弱类杆菌的厌氧菌感染等仍属首选药物。

5 、大环内酯类：宜用于轻度、中度呼吸道感染、支原体及衣原体感染。

6 、氨基糖甙类：每日一次加 10% 葡萄糖液 100ml ，静滴疗效好，毒性小、不易产生耐药菌株，宜用于 G - 杆菌感染、金黄色葡萄球菌感染等，疗程约 7 天。要注意其能引起耳、肾毒性。

7 、喹诺酮类：多适用于尿路感染、肠道感染及轻度、中度呼吸道感染。

8 、头孢菌素：除第一代、某些第二代及口服制剂外，一般属于非首选药物。如属于中度及重度医院内感染可用第三代头孢菌素，属于医院内重症感染、重症混合感染（需氧菌及厌氧菌）、免疫功能低下病人可考虑用泰能。

9 、最好按细菌药敏试验结果选药。要熟悉选用药物的抗菌活性、药效学及药动学。

10 、当一种抗菌药物能控制感染时，尽可能不采取联用，减少不必要的使用抗菌药物。

11 、单一抗菌药物无效时或重度感染病人，可按药敏试验选用两种抗菌 药物联用，一般不联用三种以上的抗菌药物。

12 、静滴抗生素比口服抗生素贵，如病情许可应口服抗生素。 13 、严重感染的病人初期需要静滴抗生素，待病情稳定后可改用相同口服抗生素。

14 、重症感染者如用头孢他定及泰能可考虑经验治疗。在某些临床情况下也可考虑次强广谱抗生素如头孢哌酮，这样可延长前者的抗菌性。

15 、要严格掌握万古霉素适应症，①由耐β — 内酰胺抗生素的 G + 球菌引起的严重感染。② G + 球菌感染病人对β — 内酰胺抗生素严重过敏；③抗生素相关肠炎患者，用甲硝唑治疗无效，或病情十分严重，并有危及生命的可能等再用该抗生素。

16 、如遇两种抗生素对同一种细菌敏感时，则选其中便宜的。 17 、一般急性感染。抗生素在体温恢复正常，症状消失后继续用 2~3 天。急性感染病程不易迁延者（如急性肠炎），病情基本控制后 1~3 即可停药。 G + 球菌肺炎；退热后 3~5 天，金葡菌肺炎疗程需要稍长可停药。 G - 杆菌肺炎；退热后 5~7 天可停药。尿路感染；疗程 3~5 天，反复发作者稍延长。败血症；病情好转，体温正常 7~10 天后再停药。

18 、急性感染，应用抗生素后临床疗效不显著，一般在 72 小时应

考虑改用其他抗菌药物。

19 、外科预防性用药：一般而言可在手术前 30 分钟预防性给药。 20 、对新药、高档药的商品名、化学名与现有的抗生素对照，是否原有的抗生素改变了商品名。必须熟悉新药、高档药的抗菌谱、适应症、不良反应、配伍禁忌等。

21 、抗生素配伍要合理：两种抗生素同时应用，尤其要考虑有无理化、药理等配伍禁忌。

激素类药物临床应用指导原则

第一章 肾上腺皮质激素

【概述】

一、来源

肾上腺由皮质和髓质组成。肾上腺皮质组织从外向内依次为球状带、束状带和网状带。由于各带所表达的酶系不同，故合成和分泌的激素也不同：球状带分泌盐皮质激素，束状带和网状带主要分泌糖皮质激素和少量的性激素，上述激素总称为肾上腺皮质激素。

肾上腺皮质细胞主要利用血循环中的胆固醇合成肾上腺皮质激素。此类激素为环戊烷多氢菲的衍生物，属于类固醇激素（甾体激素）。糖皮质激素和盐皮质激素是21个碳原子的甾体，而雄激素含19个碳原子，雌激素含18个碳原子。

通常所指的肾上腺皮质激素为糖皮质激素和盐皮质激素。

二、生理作用

肾上腺皮质激素的主要生理作用有：

1．糖皮质激素：糖皮质激素的作用广泛而复杂，且随浓度不同而异。生理情况下所分泌的糖皮质激素主要影响物质代谢过程，超生理浓度的糖皮质激素还有抗炎、抗免疫等药理作用。

（1）糖代谢：糖皮质激素是机体调节糖代谢的重要激素之一，主要通过以下机制升高血糖：①抑制外周组织对葡萄糖的利用；②增加肝葡萄糖异生作用，使葡萄糖产生增多，一方面诱导糖异生的酶系，同时又促进蛋白质和脂肪分解、糖酵解，提供糖异生所需底物；③促进肝糖原合成，增加肝糖原和肌糖原含量；④减慢葡萄糖氧化分解过程。因此，糖皮质激素过多时可出现类固醇性糖尿病；而缺乏时则可发生低血糖。

（2）蛋白质代谢：糖皮质激素促进蛋白质的分解代谢，抑制蛋白质的合成，导致负氮平衡。长期过量的糖皮质激素可引起严重的肌肉萎缩、骨质疏松、伤口愈合延缓，影响儿童生长发育。

（3）脂肪代谢：糖皮质激素可直接或通过增强儿茶酚胺和生长激素等的脂肪分解作用来促进脂肪分解，增加血中游离脂肪酸的含量；同时因其升高血糖的作用，刺激胰岛素分泌，促进脂肪合成，使体内总的脂肪量增多。超生理浓度的糖皮质激素可改变体脂的分布，形成满月脸和向心性肥胖。

（4）水和电解质代谢：生理浓度的皮质醇可通过糖皮质激素受体促进钠的再吸收和钾、钙、磷排泌，起到保钠排钾作用，但此为较弱的盐皮质激素样作用。皮质醇过多时可使11b-羟类固醇脱氢酶的结合能力达到饱和而与盐皮质激素受体结合，促进肾远曲小管钠、钾交换，导致水、钠潴留和钾丢失。糖皮质激素引起钾丢失的另一个原因是组织蛋白质分解增强，钾从细胞内释出。

2．盐皮质激素：肾上腺盐皮质激素主要包括醛固酮、皮质酮及去氧皮质酮等，其中醛固酮是最主要的盐皮质激素。醛固酮的主要生理作用是促进肾远曲小管潴钠、排钾，调节水盐代谢、血容量和血压。氟氢可的松为氢化可的松的氟化衍生物，其影响糖代谢及抗炎的作用较氢化可的松强10~15倍，而潴钠作用为氢化可的松的100倍以上。

三、药理作用 1．糖皮质激素：

（1）抗炎：药理剂量的糖皮质激素能抑制感染性和非感染性炎性反应，有强大的抗炎作用，可对抗物理、化学、生理、免疫等各种原因所引起的炎性反应。但糖皮质激素在抑制炎性反应、减轻症状的同时，也降低机体的防御功能，并可致感染扩散加重。

（2）抑制免疫：药理剂量的糖皮质激素对免疫过程的许多环节均有抑制作用，如抑制巨噬细胞对抗原的吞噬和处理，破坏淋巴细胞，使血中淋巴细胞迅速减少等；动物实验结果显示，小剂量的糖皮质激素主要抑制细胞免疫，而大剂量的糖皮质激素则能抑制由B淋巴细胞转化成浆细胞的过程，使抗体生成减少，干扰体液免疫，但在人体尚未得到证实。

（3）抗休克：超大剂量的糖皮质激素可扩张血管，增强心肌收缩力；降低血管对某些缩血管活性物质的敏感性，改善微循环；稳定溶酶体膜，提高机体对细菌内毒素的耐受力。因而广泛应用于各种严重休克，特别是中毒性休克的治疗。

（4）其他：在血液与造血系统方面，糖皮质激素能刺激骨髓造血功能，使红细胞和血红蛋白含量增加；大剂量可使血小板增多并提高纤维蛋白原浓度，缩短凝血时间；可促使中性粒细胞数增多，减少淋巴细胞及嗜酸细胞。在中枢神经系统方面，能提高中枢神经系统的兴奋性，出现欣快、激动、失眠等表现；偶可诱发精神失常；大剂量可使儿童产生惊厥。在消化系统方面，糖皮质激素可使胃酸和胃蛋白酶分泌增多、增加食欲、促进消化，但大剂量可诱发或加重消化系统溃疡。

2．盐皮质激素：盐皮质激素可促进肾脏的潴钠排钾作用。大剂量盐皮质激素可导致血钾降低，出现低钾血症；可致钠潴留而使血压升高；增加H+、NH4+及Mg2+、Ca2+的排泄，造成代谢性碱中毒。

四、分类

1．按生理功能：可分为糖皮质激素、盐皮质激素和性激素三类。

（1）糖皮质激素：糖皮质激素影响糖代谢的作用强，而对钠、钾的作用相对较弱。糖皮质激素的主要代表为皮质醇，又称可的索或氢化可的松，健康成人每天的皮质醇分泌量为15~25 mg，其合成和分泌主要受垂体分泌的促肾上腺皮质激素（ACTH）的调节。

（2）盐皮质激素：盐皮质激素的代表为醛固酮，健康成人每天的醛固酮分泌量为200 mg左右；盐皮质激素还包括去氧皮质酮和皮质酮等。此类激素在体内有很强的保钠排钾作用。

（3）性激素：主要为生物活性较弱的雄激素，如去氢表雄酮和雄烯二酮，也分泌少量的睾酮

2．按合成来源：可分为体内自身合成与体外人工合成两类。

（1）体内自身合成的肾上腺皮质激素：包括上述所有由肾上腺皮质细胞合成与分泌的类固醇激素。

表 1 常用糖皮质激素类药物的比较 类别 对受体药物 的亲和力 水盐代谢糖代谢抗炎作用等效剂量血浆半衰期（min） 作用持续时间（h） 一次口服 常用量（mg） （比值） （比值） （比值） （mg） 氢化可的短松 效 可的松 泼尼中松 0.01 0.8 0.8 0.8 25.00 30 8～12 12.50～25.00 1.00 1.0 1.0 1.0 20.00 90 8～12 10.00～20.00 0.05 0.8 4.0 3.5 5.00 60 12～36 2.50～10.00 效 泼尼松龙 2.20 0.8 4.0 4.0 5.00 200 12～36 2.50～10.00 甲泼尼龙 曲安西龙 地塞长米松 11.90 0.5 5.0 5.0 4.00 180 12～36 2.00～8.00 1.90 0 5.0 5.0 4.00 ＞200 12～36 2.00～8.00 7.10 0 20.0～30.0 20.0～30.0 30.0 0.75 100～300 36～54 0.75～1.50 效 倍他米松 氟氢可的外松 用 氟轻松 5.40 0 25.0～35.0 0.60 100～300 36～54 0.60～1.20 3.50 125.0 12.0 1.00 40.0 注：表中水盐代谢、糖代谢、抗炎作用的比值均以氢化可的松为1计；等效剂量以氢化可的松为标准计。

（2）人工合成的肾上腺皮质激素：主要为糖皮质激素的合成激素如泼尼松、泼尼松龙、甲泼尼龙、氟泼尼松龙、曲安西龙、甲氟泼尼松龙、地塞米松、倍他米松、对氟米松、氟皮质醇、甲基皮质醇、甲氟皮质醇等。

3．按作用时间：可分为短效、中效与长效三类。 另外，还有外用的糖皮质激素类药物。 常用糖皮质激素类药物的比较见表 1。 【适应证】

一、糖皮质激素

1．肾上腺皮质危象的治疗：最初24小时内可静脉滴注氢化可的松（磷酸氢化可的松或琥珀酸氢化可的松）100 mg/6 h，如果病情改善，可减至50 mg/6 h。在4～5天内，如呕吐停止并可进食，则改为口服维持量。但若并发症持续存在，则保持初始剂量或增加剂量；最大剂量可至800 mg/24 h。

2．慢性原发性肾上腺皮质功能减退症的治疗：为模拟生理昼夜分泌规律，宜将全日用量的2/3于清晨服，1/3于16：00（下午4时）服。成人每日的起始剂量为氢化可的松20～30 mg或可的松25.0～37.5 mg，后视病情酌情增减剂量（应激时剂量应增加）。血压偏低者，可以加用氟氢可的松口服，0.05～0.20 mg/24 h。

3．先天性肾上腺皮质增生症的替代抑制治疗：此种治疗既可以补充肾上腺皮质功能不足，又可抑制ACTH的过量分泌，从而抑制肾上腺皮质增生，减少雄激素或其他中间代谢产物（如孕酮、17α-羟孕酮）的分泌。儿童患者一般选用氢化可的松10～20mg，晚上睡前服用。氢化可的松的半衰期较短，对儿童身高增长和生长发育的影响较小。成年患者可选用泼尼松或地塞米松：泼尼松每天5～10 mg，睡前服用；或地塞米松0.75～1.50 mg，睡前服用。上述剂量也可分为早上1/3，晚上2/3服用。服药后，需要根据ACTH、雄激素、17α-羟孕酮等水平和临床表现调整药物剂量。

4．严重感染或炎性反应：如中毒性细菌性痢疾、暴发型流行性脑脊髓膜炎、重型肺炎、急性重型肝炎等，在有效抗生素治疗感染的同时，可加用糖皮质激素辅助治疗；但病毒性感染一般不用糖皮质激素治疗。

5．预防某些炎性反应后遗症：早期应用糖皮质激素可预防某些炎性反应后遗症的发生，如组织粘连、瘢痕挛缩等。

6．自身免疫性疾病：如风湿热、风湿性心肌炎、风湿性关节炎、类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、结节性动脉炎、皮肌炎、自身免疫性贫血和肾病综合征等，加用糖皮质激素后可缓解症状，一般采用综合疗法。

7．异体器官移植：异体器官移植后所致的免疫排异反应。

8．过敏性疾病：如荨麻疹、枯草热、血管神经性水肿、过敏性鼻炎、支气管哮喘和过敏性休克等，可通过糖皮质激素的抗炎、抗过敏作用而缓解症状。

9．休克：可用于治疗各种原因所致的休克，但须结合病因治疗和抗休克治疗。

10．血液系统疾病：如白血病、恶性淋巴瘤、再生障碍性贫血、粒细胞减少（缺乏）症、血小板减少性紫癜和过敏性紫癜等。

11．甲状腺危象：危象期间，如无严重感染等禁忌证，可在短期内应用糖皮质激素。严重的Graves眼病，应用糖皮质激素可以减轻突眼和眼结合膜及球后组织充血水肿。

12．其他：如肌肉和关节劳损、严重天疱疮、剥脱性皮炎、溃疡性结肠炎等。

二、盐皮质激素

1．在重症原发性肾上腺皮质功能减退症中，须加用盐皮质激素，与糖皮质激素一起替代治疗。常用氟氢可的松，0.05～0.20 mg/24 h口服。

2．可用于低肾素低醛固酮综合征和自主神经病变所致的体位性低血压的治疗。 三、诊断用药

1．地塞米松抑制试验：可用于库欣综合征（皮质醇增多症）的诊断和鉴别诊断。1mg地塞米松抑制试验可用于库欣综合征的筛查；2mg地塞米松抑制试验用于库欣综合征的定性诊断，即与肥胖症进行鉴别诊断；大剂量（8mg）地塞米松抑制试验用于库欣综合征的分型诊断，即鉴别库欣综合征是ACTH依赖性的（主要包括垂体来源和异位ACTH综合征）还是ACTH非依赖性的（肾上腺病变所致）。

2．地塞米松-醛固酮抑制试验：用于糖皮质激素可治疗性醛固酮增多症与其他类型的原发性醛固酮增多症的鉴别。 【应用原则】

应根据疾病的类型、患者病情、药物的作用特点和不良反应等确定糖皮质激素的种类、制剂剂型、给药剂量、给药方法及用药疗程。 【使用方法】

一、常用药物 1．糖皮质激素

（1）氢化可的松：为一种抗炎作用较强的糖皮质激素，其抗炎作用为可的松的1.25倍，具有抗毒、抗休克和免疫抑制作用；此外，具有一定程度的盐皮质激素活性，有潴水、潴钠及排钾作用。其乙醇溶液注射剂及氢化可的松琥珀酸钠（每支135 mg，相当于氢化可的松100 mg）可用于静脉滴注；其口服片剂可用于肾上腺皮质功能减退症及免疫性疾病（如类风湿关节炎、支气管哮喘等）的治疗。醋酸氢化可的松注射剂可用于各种炎性反应，如脑膜炎、胸膜炎、关节炎、腱鞘炎以及肌腱劳损等的治疗（腔内或鞘内注射）。外用软膏剂可用于过敏性皮炎、脂溢性皮炎、瘙痒症等的治疗。滴眼剂可用于角膜炎、结膜炎等的治疗。

本品不宜长期和大量使用，否则可引起肥胖、高血压、水肿、高血糖、骨质疏松、伤口迁延不愈等不良反应，严重者可致医源性库欣综合征。

感染性疾患必须与有效的抗生素合用。库欣综合征、高血压、动脉粥样硬化、心力衰竭、糖尿病、精神病、癫癎、胃十二指肠溃疡、肠道疾病或慢性营养不良的患者及手术后患者不宜使用；病毒性感染患者慎用；肝功能不全、有血栓形成倾向的患者应尽可能不用。单纯疱疹性角、结膜炎及溃疡性角膜炎患者或孕妇禁用。

（2）泼尼松：是广泛应用的免疫抑制剂，有抗炎及抗过敏作用，能抑制结缔组织增生，降低毛细血管壁和细胞膜的通透性，减少炎性渗出；与有效的大剂量抗生素联合使用，可有良好的降温、抗毒、抗炎、抗休克及缓解症状的作用。其水、钠潴留及排钾的作用较可的松小，抗炎及抗过敏的作用较强，不良反应较少，故比较常用。

临床上常用于各种急性严重细菌性感染（需与有效抗生素联合使用）、严重的过敏性疾病、自身免疫和结缔组织疾病、肾病综合征、重症支气管哮喘、血液病、肾上腺皮质功能减退症、剥脱性皮炎、神经性皮炎等。

生理剂量的泼尼松作为补充替代治疗。抗炎治疗的剂量及疗程因病种及病情不同而异，可根据皮质激素的分泌节律，

采用隔日1次给药法，以减少不良反应。因该药需经肝脏代谢活化为氢化泼尼松或氢化可的松才能起作用，故肝功能受损者不宜应用。因其盐皮质激素的作用很弱，故不适于治疗原发性肾上腺皮质功能减退症。

（3）泼尼松龙：疗效与泼尼松相当，但抗炎作用较强，水盐代谢作用很弱，故也不适于治疗原发性肾上腺皮质功能减退症。该药有注射剂、口服片剂、软膏、眼膏等剂型，用量及用法依病情而定。

（4）甲泼尼龙：抗炎作用较强，潴钠作用较弱，作用同泼尼松。其醋酸酯混悬液分解缓慢、作用持久，可供肌内或关节腔内注射；甲泼尼龙琥珀酸钠为水溶性，可供肌内注射或溶于葡萄糖液中静脉滴注。

（5）曲安西龙：抗炎作用强于氢化可的松和泼尼松，而水、钠潴留作用较弱。适用于类风湿关节炎及其他某些结缔组织病、支气管哮喘、过敏性皮炎、神经性皮炎等的治疗。有口服制剂或肌内、皮下、关节腔内注射等制剂。

（6）地塞米松：抗炎、抗过敏作用较泼尼松强，有轻微的水、钠潴留和排钾作用，与血浆蛋白的结合率低。因其对垂体-肾上腺轴的抑制作用较强，临床上可用于药理抑制试验，以诊断库欣综合征并鉴别其病因。

长期大量服用可使血糖增高，出现医源性库欣综合征、精神症状、消化性溃疡等。

（7）可的松：药理作用同泼尼松，但疗效较差，不良反应较大。主要用于肾上腺皮质功能减退症的替代治疗。由于其潴钠能力较强，一般不作为抗炎、抗过敏的首选药物。因须经过肝脏活化再起作用，所以肝功能不全患者不宜服用，而应选用氢化可的松。

2．盐皮质激素：

氟氢可的松：为氢化可的松的氟化衍生物，其糖代谢及抗炎作用较氢化可的松强15倍，而潴钠作用为氢化可的松的100倍以上。因此，可与糖皮质激素一起替代治疗重症原发性肾上腺皮质功能减退症；也可用于低肾素性低醛固酮综合征和自主神经病变所致的体位性低血压的治疗。

由于服用本药后潴钠而易出现水肿，妊娠、肝病、黏液性水肿患者本药的半衰期延长，为预防潴钠过度，应适当减少服药剂量，并于服药期间给予低钠高钾饮食。

二、使用方法

1．大剂量突击疗法：可用于严重中毒性感染及各种休克的治疗，宜大剂量短期使用。

2．一般剂量长期疗法：可用于结缔组织病、肾病综合征、顽固性支气管哮喘、中心性视网膜炎、各种恶性淋巴瘤、淋巴细胞性白血病等的治疗。用一般剂量产生临床疗效后，逐渐减量至最小维持量，持续数月。

3．小剂量替代疗法：用于垂体前叶功能减退症和肾上腺皮质功能减退症患者，每日给予生理需要量，须长期治疗，并于应激、感染或手术前后增加剂量。

4．隔日疗法：根据糖皮质激素分泌具有昼夜节律性的特点，在长程疗法中对某些慢性疾病采用隔日一次给药法，即将48小时的用量在隔日早晨一次口服，可减轻药物对下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴的抑制。

5．局部用药：用于眼病和皮肤病的治疗。

6．用药途径：需根据临床需要、药物剂型及病情来选择口服、肌内注射、静脉注射或静脉滴注，但须注意下述问题：

（1）糖皮质激素的口服吸收速度与其脂溶性程度成正比，而注射给药的吸收速度则与其水溶性程度成正比。

（2）糖皮质激素约90%以上与糖皮质激素结合球蛋白和血浆白蛋白结合而无生物活性，仅10%的游离部分具有生物活性。

（3）糖皮质激素在体内的分布并无选择性，但炎性反应部位由于血流量及血管通透性增加，该处的药物浓度可高于其他部位。

（4）糖皮质激素主要在肝脏灭活，淋巴细胞也有使糖皮质激素氧化或还原的能力。

（5）可的松在体内须转化为皮质醇才能产生生物活性，而地塞米松本身即具有生物活性。

（6）临床常用的几种糖皮质激素在体内的半衰期各不相同，可依据其半衰期长短而选择不同药物。

（7）糖皮质激素以代谢终产物的形式由肾脏排泄，但肾功能不全时不会引起血浆中活性激素水平的升高。 【慎用及禁忌】

1．慎用：心脏病或急性心力衰竭、糖尿病、情绪不稳定或有精神病倾向、青光眼、肝功能损害、单纯疱疹性角、结膜炎、血脂谱异常症、高血压、甲状腺功能减退症、重症肌无力、骨质疏松、胃十二指肠溃疡、肾结石、肾功能不全、结核病、凝血酶原过少症以及哺乳期妇女应慎用；长期使用可抑制儿童的生长和发育，故儿童也应慎用。

2．禁忌：既往或现在患有严重精神病、癫癎、活动性消化性溃疡，新近胃肠吻合术后、骨折、创伤修复期、角膜

溃疡、库欣综合征、严重高血压、严重糖尿病、妊娠、水痘、全身性真菌感染等以及对肾上腺皮质激素过敏者应禁用。 【不良反应】

长期应用大剂量糖皮质激素，可引起医源性库欣综合征的临床表现和其他不良反应，包括：

1．诱发或加重感染。

2．诱发或加剧胃十二指肠溃疡，甚至造成消化道大出血或穿孔。

3．高血压和动脉粥样硬化。

4．低骨量、骨质疏松、自发性骨折与骨坏死（如股骨头无菌性坏死）、肌肉萎缩、伤口愈合迟缓等。

5．类固醇性糖尿病或糖耐量减低，或因血糖升高而加重已有的糖尿病。

6．血脂谱异常。

7．向心性肥胖、满月脸、多血质、皮肤紫纹、痤疮、多毛等，女性患者可有月经失调、不孕等。

8．兴奋、欣快感，严重时可有精神失常。 【用药注意事项】

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