患者评估、再评估制度

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患者评估、再评估制度

1.目的

通过对患者的评估，全面了解患者的医疗需求，制度合理的诊疗方案，为患者提供满意的医疗服务。

2.适用范围

全院医务人员

3.定义

3.1患者评估：是指通过病史询问、体格检查、辅助检查等手段，对患者的心理、生理、社会、经济条件、疾病严重程度等做综合评价。

3.2再评估：实在初步评估的基础上，对患者的病情变化、治疗效果的连续评估。

3.3初诊：是指患者就某一疾病的初次就诊时的评估。

3.4复诊：是指同一疾病的再次就诊评估。

3.5择期手术：患者病情较为平稳，允许术前充分准备，达到一定的标准条件，再施行的手术。

4.规程

4.1评估患者人员资质：本院注册的执业医师和注册护士。

4.2门诊患者评估

4.2.1门诊登记处采集患者一般信息及就诊意向，并指导患者挂号就诊。

4.2.2门诊患者的评估分为初次评估（初诊）和再次评估（复

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. 诊），需在病历中记录，并有医护人员签名。

4.2.3门诊患者的初诊

4.2.3.1患者评估护士在本班内完成，评估内容包括：就诊时间、科别、过敏史、特殊人群、健康教育、生命体征评估、疼痛评估、身体、精神、社会及经济等评估，记录于门诊患者评估单。

4.2.3.2患者评估医师在本班内完成，评估内容包括：主诉、现病史、既往史、输血史、重要手术史、近期服药史、疼痛评估、对诊断有意义的相关体征及有鉴别意义的阴性体征、诊断、治疗意见、健康教育、随访指导、患者离院的交通需求等，记录于门诊病历。

4.2.3.3根据初始评估结果，结合患者意愿、医院宗旨、以及医院能够提供的服务和设施等，决定是否为患者诊疗，并作出初步诊断，提供医疗服务。

4.2.4门诊患者的复诊

4.2.4.1护士的评估内容初诊。

4.2.4.2医师评估的内容包括：主要病情变化、重要的体格检查、复诊检查结果集分析、诊断修正、用药记录、治疗方案、疼痛评估、处理及缓解情况、功能评估及恢复情况、健康教育、随访指导、患者离院的交通需求等。

4.3急诊患者评估

4.3.1分检处护士根据《急诊分诊标准》对患者进行评估和分级。

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4.3.1.1Ⅰ级（濒危）：送入抢救室立即进行评估和治疗。

4.3.1.2Ⅱ级（危重）：15分钟内评估并治疗（诊断和治疗同时进行）。

4.3.1.3Ⅲ级（急症）：30分钟优先评估并治疗。

4.3.1.4Ⅳ级（次急诊）：按急诊号顺序就诊，60分钟内进行评估和治疗，有病情变化者优先诊断和治疗。

4.3.1.5Ⅴ级（非急症）：按急诊号顺序就诊，120分钟内进行评估和治疗，有病情变化着优先诊断和治疗。

4.3.2患者候诊期间病情发生变化或出现紧急情况需重新分检；初次和随后分检的分类都要记录并描述重新分类的原因。

4.3.3急诊值班医师对患者进行初次评估后，因病情需要相关科室协助治疗或抢救时，可提出急会诊申请，会诊医师子啊10分钟内赶到并提供协助。

4.3.4评估内容：

4.3.4.1院前医护评估内容包括：出车时间、到现场时间、到患者身边时间、离开现场时间、返/转院时间、一般信息（姓名、性别、年龄、就只地点、民族、国籍、病史提供人、联系人及电话）现场地点、呼救原因、病情、送往地点、患方配合、疾病类型、救治结果、主诉、现病史、既往史、体格检查、CRAMS 计分（0）、辅助检查、初步诊断、处理，记录于院前急救病历中。

4.3.4.2医师评估的内容包括：主诉、现病史、既往史、输血史、重要手术史、近期服药史、疼痛评估、对诊断有意义的相

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. 关体征、诊断、治疗意见、健康教育、随访指导、患者离院的交通需求等，记录于急诊病历。

4.3.4.3护士评估的内容包括：患者就诊时间、科别、过敏史、特殊人群、健康教育、生命体征评估、疼痛评估、身体、神经、社会及经济等评估，记录于急诊护理评估单。

4.3.4.4根据初始评估结果，结合患者意愿、医院宗旨、以及医院能够提供的服务和设施等，决定是否为患者诊疗，并做出初步诊断，提供医疗服务。

4.3.4.5急诊留观患者：初始医疗、护理评估在入院2小时内完成，每班进行一次再评估，病情变化时随时评估，并做好相应记录。

4.4住院患者的评估分为初始评估和再评估

4.4.1医师对住院患者的初始评估：

4.4.1.1住院初始评估在患者入院后24小时内完成并书写入院记录。

A.记录内容至少包括患者一般情况、主诉、现病史、既往史、个人史、婚育史、家族史、体格检查、生命体征、疼痛评估与专科情况、辅助检查与初步诊断等。

B.入院记录由患者或家属提供真实、准确、全面的健康信息，包括现病史、既往史，并由患者或家属确认并签名。

C.现病史以及既往史应详细描述患者疾病的进展以及用药情况（包括用法、用量及疗效等），并将入院前用药情况记录

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. 于入院前用药清单。

D.通过初始医疗评估，24小时内制定入院计划及出院计划，填写于《入院计划单》，入院计划的预期效果中要有客观的量度标准，以便可以知道是否达到预期效果。

4.4.1.2新入院患者由管床/值班医师在8小时内完成并书写首次病程记录。记录的内容包括主诉、病例特点、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划等。

4.4.1.3主治医师要在患者入院后48小时内评估并记录，内容包括补充的病史和体征、诊断依据、鉴别诊断的分析及诊疗计划等。

4.4.1.4主任医师（或副主任医师）要在患者入院后72小时内评估并由管床医师完成记录，内容包括对病情的分析和诊疗意见等。

4.4.1.5患者30天内在本院或其他医院（同级或上一级医院）完成的评估结果可酌情参考，（如门急诊病历记录、检验报告、放射影像资料及其报告等原始资料）。如患者病情变化或根据诊疗需要，则要对患者进行重新评估。所有超过30天的本院或其他医院（同级或上一级医院）完成的评估结果，患者入院后均须重新进行初次评估。

4.4.2医师对住院患者进行再评估，再评估的结果记录在病历中。如诊疗计划及出院计划有改变，要再次修订预期目标，记录于诊疗计划修订记录单中。再评估时机如下：

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4.4.2.1患者的病情及症状变化。

4.4.2.2评估治疗效果。

4.4.2.3检查结果出具及治疗后。

4.4.3管床医师根据患者病情、治疗计划和个体需求，决定再评估频率：

4.4.3.1对危重、抢救患者，根据病情随时进行评估、记录。

4.4.3.2对新入院3天以内、术后3天以内、Ⅰ级护理患者、病危患者等病情尚可未稳定的患者至少每天1次进行评估、记录。

4.4.3.3对病重患者（下病重通知单的患者，具体标准参见《医嘱管理规程》），至少2天记录一次病程记录。

4.4.3.4对病情稳定的患者（生命体征稳定，病情无恶化，且治疗方案无调整），至少每3天进行1次评估、记录。

4.4.4在下列情况下，须对患者随时评估并记录：

4.4.4.1患者诊断改变或治疗计划改变。

4.4.4.2患者需要紧急进行手术、特殊检查或治疗。

4.4.4.3判断药物或其它治疗知否有效。

4.4.4.4患者转科、转院或出院。

4.4.4.5临时离院的患者返院后，由管床/值班医师对患者的病情再次评估，并记录入病程记录。

4.4.5主任医师（或副主任医师）一般每周2次评估患者。

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