儿童健康问题文献综述报告

儿童健康问题文献综述报告

sddxzmmbsxyyj

为充分了解国内外人口迁移与儿童健康研究的理论基础、研究方法和研究发 现,我们收集了 PubMed、Medline/Ovid、EBSCO Megafile Premier、Proquest、 Elsevier、JSTOR等外文 数据库,中国(CNKI)学术文献总库、中文科技期刊数 据库、数字化期刊全文数据库(万方)、中国生物医学文献数据库等中文数据库, 以及相关的书籍和网站的文献和数据资料。

资料的检索和收集主要包括四大方面的内容:首先从经济学、社会学、医学 和心理学等不同学科视角充分了解儿童健康研究的理论基础;然后在理论研究的 基础上,重点研究与父母外出务工直接相关的家庭环境因素对儿童健康的影响机 制;并进一步了解国内外现有人口迁移与儿童健康的研究进展和不足;最后借鉴 WHO对健康的定义,从身体健康、心理健康和社会适应能力:…:个健康维度分别 了解儿童健康的测量方法和工具,为本研究理论框架、实证模型的构建和研究指 标的选取奠定基础。 2.1儿童健康相关理论

本研究对儿童健康的定义基于世界卫生组织1946年提出的“健康包括生理、 心理和社会适应性三个方面的完好状态,并不仅仅指身体没有疾病或不虚弱[57]”, 该定义涵盖了医学、心理学和社会学多个角度的健康内容,因此我们也从多学科 视角展开对儿童健康理论的综述。 2.1.1儿童健康生产理论

儿童健康生产理论是由Schultz在1984年提出,该理论是建立在健康需求理 论的基础上,综合考虑了儿童健康依赖于家庭和社区的投入以及家庭健康投入受

个体健康影响的特点提出的。 2.1.1.1健康需求理论

健康需求理论是由Grossman在1972年提出,该理论在人类健康生产研究中 得到了广泛的应用,它将健康资本看作一种特殊形式的人力资本,核心理念是: 健康是耐用品,每个人都有健康的初始存量,初始存量的质量一部分是先天的、 另一部分是后天的,该存量既会随着年龄的增长而折旧,也可以通过投资而得到 巩固;在达到一定程度的年龄之后,健康资本的折旧率会随着年龄的增加而提高, 消费者就必须通过增加投资来补充健康资本存量的不足,因此消费者对医疗服务 的需求会随着健康资本折旧率(年龄)的增加而扩大;健康资本既可作为消费品 也可作为投资品,作为消费品,因为人们从患病中得到的是“无效用”(不满意), 而康复又可以使人们在健康中增加效用,即幸福感和满足感的提升,所以健康将 直接进入效用函数;作为投资品,健康将决定市场或非市场活动的时间,健康资 本投资的回报是延长生命时间或增加生命中健康的时间[58_62]。儿童作为一个特殊的需要被保护和照顾的群体,自身健康投资能力不足,因此儿童的健康资本依赖于其家庭和社会对其健康的投入。 2.1.1.2儿童健康生产理论

儿童健康生产理论的核心是儿童健康生产函数的缩略形式,该函数的构建基 础是:Schultz认为,由于个体的健康禀赋存在异质性,而且个体对健康的投入 也常常被其对自身健康禀赋和异质性的认知所影响,因此直接测量健康投入与个 体健康之间的关系容易产生统计偏差,并可能会错误地解释二者之间的因果关系,儿童的健康由个体的生物学禀赋、家庭或个人的偏好、家庭的社会经济因 素和社区因素共同决定,其中前两类为无法观测到的因素,后两类为可观测因素

[64]

儿童健康生产理论有机地将健康和健康投入的决定因素融合在-?起,且有机 整合了医学研究领域所关注的影响儿蛮健康的生物学因素和社会学研究领域所 关注的社会经济学因素,现有的大量儿童健康研究都是在此理论和模型的基础上 进行的扩展和深入。 2.1.2儿童健康决定因素理论

儿童健康研究的另一重要理论是Mosley和Chen于1984年提出研究儿童健 康决定因素的理论框架,该理论框架对儿童健康的外生因素和内生因素进行了详 细的分类,为儿童健康生产理论的应用提供了一个实用的分析思路,常与儿童健 康生产现论联合应用与儿童健康的研究屮。综合儿童健康生产理论和儿童健康决 定因素理论(见图2-1),儿童健康的决定因素分为两大类:外生因素和内生因 素,外生因素是儿童的遗传学和社会经济学相关因素,包括三大类——儿童自身 的生物学禀赋,家庭因素(包括收入、财产、父母受教育程度、家庭成员的偏好、 家庭成员或整个家庭的目标等),社区因素(包括地理环境、社区市场中的价格 和工资率、公共项目、信息的可及性、基础设施等);内生因素主要指对健康的 直接投入,包括五大类——母亲相关因素(生育年龄、经产状况、相邻两次生育 发生的时间间隔),环境污染的控制(空气、食物、水、手指、表皮、土壤、昆 虫等媒介),营养摄入情况(饮食的热量、蛋白质和微量元素的摄入、母乳喂养、 消费模式),受伤的情况(意外伤害、蓄意伤害),个人疾病的控制(个人的疾 病预防措施、疾病治疗投入);外生的社会经济学因素必须通过上述一系列内生 因素的中介作用来影响J L童健康65]。

国内外基于上述理论的儿童健康研究一般将儿童健康的影响因素分为个人

遗传、家庭环境和社区环境三个维度,个人遗传因素决定了儿童健康的初始存量, 家庭环境的家庭收入决定了父母对儿童健康的经济投入和养护行为的投入,社区 环境中基础设施的配备、卫生服务的可及性和民疗服务价格等也能够影响家庭对 儿童健康的投资[64,66]。

对儿童这一特殊群体而言,家庭环境是影响其健康状况的直接因素[67]。 Edwards和Grossman的研究表明,家庭收入、父母受教育程度、母亲的工作状 况和家庭人口数是影响儿童健康和营养状况的重要因素家庭收入的改善会 直接增加对儿童生活及健康需求的支付能力,父母较高的知识水平能够促进其对 儿童的照料行为,有工作的母亲能够增加家庭收入但也会减少其照料孩子的时间,家庭人口数尤其是孩子的数量较多会减少父母对任一孩子的经济投入和照料并 可能降低照料的质量。对于留守儿童来说,父母外出务工带来了家庭环境的巨大 变化(如家庭结构、家庭收入、父母对孩子照料、亲子关系等),容易对儿童的健康产生影响。

同时儿童健康(尤其是早期阶段的身体发育)也容易受到来自社区环境的影 响。社区是社会的基本单位,大量的儿童健康投资是通过社区进行的[69]。社区 环境包括社区卫生医疗服务和基础设施两个方面,已有研究表明,基本卫生医疗 服务(孕产服务、基本药物、预防免疫等)的普及极大地提高了儿童的健康状况 ;同时社区基础设施的改善,例如交通路况、厕所状况、用水状况的改善等, 也会对儿童健康状况产生重要影响—些实证研究也证明,儿童的身高会 受到自来水普及的正面影响[?'医疗资源的可及性也会影响到人们的身体健 康,研究发现人们到医院的距离与其自评健康状况负相关在对留守儿童与 非留守儿童的健康差异研究中,由于两类儿童生活在相同的社区,社区对儿童的

健康投资在两类儿童中差异并不明显,不作为本研究的重点,但会作为影响儿童 健康的协变量进入研究模型以更准确估算父母外出务工带来的家庭环境变化在 儿童健康中发挥的作用。 2.1.3依恋理论

本研究中关丁 ?父母外出务工对留守儿童心理和社会适应能力的影响研究主 要基于“依恋理论(Attachment Theory)”,该理论由Bowlby在1969年提出,是 阐明儿童与他们的主要照顾者之间关系的依恋过程的最有影响力的理论之一,其 最重要的原则是,儿童因为社会与情感需求,而至少与一名主要照顾者发展处亲 近关系,否则将造成其心理与交际功能长久的不健全。理论认为,当婴儿被与其 母亲分开时,婴儿会出现一种三阶段的情感反应:首先是反抗,这时婴儿哭喊, 并拒绝别人的安慰;第二阶段是失望,这时婴儿悲哀消沉;第-:阶段是漠然,这 时如果母亲返回,婴儿会主动漠视和回避母亲。Bowlby认为儿童早期形成的与 其照顾者之间的依恋关系对其一生都有着巨大的影响,儿童在幼年时期失去与母 亲或替代母亲的主要照顾者之间的依恋关系,将对其一生的发展都有不利的影响 [74]。除此之外,研究者更加关注儿童与主要照顾者依恋关系的质量而并非形式, 研究发现,与父母依恋关系的质量在儿童和青少年的的发展中存显著影响,包括 心理健康和社会适应能力以依恋关系理论为基础的研究都强调父母与子女的分离对儿童依恋关系质量的重耍性[79,8*^父母外出务工虽然能够使留守儿童在物质生活中受益,但父

母监管和支持的缺失可能导致亲子关系问题和儿童心理问题,这些都会对儿童的 长期发展带来负面效应另外,己有研究结果表明,一个孩子与父母依恋关 系的质量因他(她)与父母分离时的年龄不同而有所差异,越早与父母分离会产

生越差的亲子依恋关系[82]。因此,父母与子女的分离,特别是在子女成长和发 展非常关键的童年和青少年时期,极有可能影响二者间亲子依恋关系的质量,从 而影响孩子的健康。

2.2家庭环境对儿童健康的影响

家庭环境是影响儿童健康状况的直接因素[67],父母在儿童的健康投入中扮 演着最为重要的角色。总结国内外现有家庭环境对儿童健康的影响机制发现,父 母主要通过增加对孩子的经济支持行为和养育照料行为来提升儿童健康。本节我 们将分别从家庭结构、家庭社会经济地位、父母的劳动供给与儿童照料、父母的 教养方式4个方面论述家庭环境对儿童健康的影响机制,为本研究构建父母外出 务工对留守儿童健康的影响路径提供理论依据。 2.2.1家庭结构对儿童健康的影响

从国外对单亲家庭和移民家庭的研究中发现,家庭结构主要通过父母的经济 支持和养育行为影响儿童的健康国外家庭结构与儿童健康的研究普遍认 为:父母对孩子的两大主要投入分别是金钱和时间——金钱不仅可以用来购买食 品、衣物和住房,更能够给孩子提供高素质的邻居和学校以及促进儿童得到更好 的认知和社会发展的机会;父母投入给孩子的时间能够给予孩子全面的支持和管 教,从而有利于孩子史好地成长[I5' I6]。父母投入的金钱和时间在某种情况下是可以互相替换的——父母花费时间去挣更多的钱,也可以通过花钱来买到更多的时间(例如儿童保健和消费品),但是钱和时间二者中任何一个单独存在都不足 以满足儿童健康发展的需要[17,\父母对儿童健康所投入的金钱和时间的影响 也是有交互作用的——一方面,家庭的经济资源可以促使亲子关系达到最优[17], 而有较大的经济压力的父母往往比没有经济压力的父母给孩子提供的支持和管

教要少另—?方面,父母为孩子付出的时间也可以被看做儿童“社会资本” 的一种形式,使得父母的经济资源(包括人力资本和经济资木)可以在两代之间 得到传承[18]。

移民家庭和屯亲家庭中家庭结构所导致的儿童健康差异都可以通过父母投 入的金钱或时间来得到合理的解释。例如,国内外研究发现,在单亲家庭中儿童 的健康状况往往比较差,尤其是在单亲母亲的家庭屮,申亲母亲的收入远低于己 婚双方父母的收入,儿童的健康问题主要与家庭可利用的经济资源少有关;单亲 母亲与已婚父母的收入差距大多数是由于离异后生子或非婚生子所造成的 而并非在养育孩了?之前就存在,相反单亲母亲再婚后儿童所能获得的经济资源更多,其健康状况能得到提升[92];同时单亲家庭中家长自身的经济压力使得单亲家长对孩子时间的投入也普遍低于双亲家庭,金钱和时间的投入不足导致单亲家庭儿童健康状况较差。移民家庭中,父母外出打工可以获得更好的就业机会和更高的收入,打工父母的汇款可以提高家庭的生活质量,直接影响留守儿童的健康产出并增加留守儿童对卫生服务的可及性;但父母一方或双方家庭角色的缺 失,使得父母对孩子投入的时间变少,亲子关系发生了改变,容易使儿童产生健 康问题;因此,根据家庭结构对儿童健康的影响机制,移民家庭中儿童健康的产 出存在着不确定性,需要进一步做深入的研究。 2.2.2家庭社会经济地位对儿童健康的影响

家庭的社会经济地位具有客观与主观两种性质,客观社会地位包括父母的收 入、受教育水平以及职业等传统的社会经济地位指标,主观社会地位则是个体对 自己在社会经济结构中所处位置的信念和感知近年来,家庭社会经济地位 是儿童身心健康及自我发展研究领域中的重点和热点,研究主要集中在低社会经

济地位对儿童的身体健康、认知发展、学业成就、行为问题、社会性情感发展的 消极影响上研究者普遍认为社会经济地位较高的家庭为子女提供了大量的 辅助性条件和社会支持,如充足的食物和营养、来自父母的充分的关心和照顾、 良好的学习生活条件等,而处于低社会经济地位的儿童却存在着这些资源和经验 获取上的不足,使得他们处于健康和发展的高危状态中[|^]。 (1)社会经济地位对儿童健康的影响

低社会经济地位家庭中的儿童在成长的不同时期都普遍比高社会经济地位 家庭的儿童健康状况差,表现为:出生前在母亲体内生长发育迟缓、神经系统发 育不全可能性较大[□,1\出生时早产、低出生体重、残疾、出生缺陷的发生几率较高婴幼儿时期遭遇伤害和死亡的可能性更人[107,10?].童年时期许多 儿童疾病的发生也都被研究者证明与低社会经济地位有关,如呼吸系统疾病 鍋齿血铅含量偏高铁缺乏症[1\、发育障碍感官机能受损[1()3,119]等。造成儿童早期健康问题的原因与低社会经济地位相关的有:母亲较差的产前保健、怀孕期间较差的营养状况、母亲不健康的生活方式(吸烟、

吸毒)带来的传染病和居住在不利于胎儿生长的社区环境中(如空气中有废弃垃圾的有毒气体)等造成童年时期的健康问题的原因与家庭低社会经济地位 相关的有:营养摄入不足、吸二手烟、未能按要求进行免疫接种和卫生服务的可

及性差等家庭社会经济地位中家庭收入对儿童健康有显著的促进作用。健康需求理论认为家庭收入可以通过影响个人对健康的投资需求及医疗保险需求来影响健康[58,59],Case等的研究显示得出家庭收入与儿童的健康正相关[13],Murasko在研究中加入儿童前一期的健康状况作为控制变量,发现对年龄越大的儿童来说,家庭收入越高其健康状况越好,说明收入与健康的正相关关系可能是一个累积的效果[124];而贫困对儿童健康和发展的不利作用也被很多研究所证实,例如贫困与较高的新生儿死亡率、婴儿死亡率、伤害暴露风险和哮喘发病风险以及较低的认知发展等都显著相关[125]。

家庭社会经济地位中母亲文化程度对儿童健康的正向作用也在大量研究中 得到验证。Glewwe发现母亲的文化程度对儿童健康的影响是通过母亲的健康知 识起作用的,他指出母亲通过上学获得了识字与计算的能力,这有助于母亲获得 健康知识[126];王翠丽发现母亲受教育程度通过家庭收入和健康素养影响儿童健康[127]; Chen和Li利用中国被领养儿童的数据研究母亲的受教育程度对儿童健康的影响,发现在排除了被领养儿童与其领养母亲遗传学上的联系,以及控制了 家庭收入、是否有自来水、是否有冲水厕所等因素后,母亲的受教育程度仍是影 响儿童健康的重要因素[12]。

对于留守儿童来说,父母外出打工首先可能导致家庭收入的改变,也可能因 改变留守儿童的主要照顾者而使儿童面对的主要照顾者文化和健康素养相应发 生改变,进而改变其得到的生活和健康照料,这些都有可能对儿童健康产生影响, 需要展开深入研究。

(2)家庭社会经济地位对儿童健康的影响模式

除了对处于低社会经济地位儿童各方面的发展状况做出描述外,研究者对低

社会经济地位影响儿童发展的机制和过程更感兴趣,提出了中介模式和调节模式 两种理论。中介模式关注社会经济地位通过什么样的过程影响儿童健康,理论认 为:家庭社会经济地位对儿童健康的影响不是直接的,而是由于家庭社会经济地 位的变化导致家庭资源获取能力、父母期望、教养方式等的改变影响儿童健康, 中介机制包括基于儿童自身的中介、基于家庭的中介、基于社区的中介和基于学 校的中介调节模式关注中介过程在什么条件下起作用,理论认为:中介

过程并不是对所有儿童都一样,对某一特定中介模型来说,某些儿童的特点和某 些环境条件都在其中充当调节作用,如儿童的人格素质、家庭特征(凝聚力、价 值观念、耐性、冲突和成人支持等)、可利用的外部支持系统(社会支持等) 132]

对于留守儿童来说,父母外出务工一方面导致家庭资源获取能力、父母期望、 教养方式等得改变,另一方面也由于父母与孩子的长期分离而使得家庭凝聚力、 家庭冲突以及父母对孩子的支持发生改变,前者是中介因素的改变,后者是调节 因素的变化,本研究中我们就要探索父母外出务工通过什么样的中介因素和调节 途径对儿童的健康产生有利的或不利的影响。 2.2.3父母的劳动供给行为对儿童健康的影响

关于父母的劳动供给行为对下一代健康的影响,国内外研究发现,父亲的劳 动供给行为主要通过收入来实现对儿童的影响,因为父亲较母亲更少地从事照料 子女的活动,尤其是年幼的子女但母亲的劳动供给行为对儿童的影响要复 杂得多。在许多发展屮国家,女性往往在家庭屮具有挣取收入和照料孩子的双重 身份,作为儿童的主要照顾者,其就业行为的转变必然会对下一代的福利产生影 响[1341。一方面,从经济收入的角度而言,女性就业机会(尤其是非农就业机会)

的提高有利于增加家庭收入和减少贫困,而女性通常有强烈的偏好将收入更多地 投资于孩子相关的商品[135],这无疑将增加儿童的福利;同时女性在育儿时间方 面机会成本的增加将在一定程度上降低生育率,从而可能导致父母在孩子养育质 量方面进行更高水平的投资[I36],而女性家庭外工作机会的增加也可能会提高她们在家庭中的经济地位,从而激励其增加对女童的投资[137]。另一方面,作为家庭成员的主要照料者,女性所面临的时间约束使得其市场工作行为与家庭行为之间存在潜在的冲突——工作的母亲可能缺少足够的育儿时间,也可能由于工作的压力和疲惫而降低育儿质量[I38],即使有一些市场或非市场性质的育儿的替代品(如保姆、亲戚、年长的孩子等),但也可能存在成本太高或质量不好等问题[139]。 对于农村留守儿童来说,父母与儿童两地分离,虽然父母外出务工(非农就 业)在家庭经济状况改善、物质生活提高中占据了非常重要的作用,但不论儿童母亲是否外出打工,其照顾孩子的时间和质量都有不同程度的减少和降低,因此 综合考虑家庭收入增加的正面效应和务农或非农劳动时间增加所导致的儿童照 料时间减少或养育质量下降等负面效应,父母外出务工对于子女健康的作用是不 确定的,需要实证研究的证明。

2.2.4父母教养方式对儿童健康与发展的影响

国内外关于父母教养方式对儿童健康与发展的影响研究主要集中于儿童心 理健康发展方面,父母教养方式是父母的教养观念、教养行为及其对儿童的情感 表现的一种组合方式,是亲子交往的实质性表现

父母教养观念指父母在教育和抚养儿童的过程屮,对儿童的发展、教育儿童 的方式和途径以及儿童的可塑性等问题所持有的观点或看法,它与父母行为及儿 童发展间存在着双向的影响;父母教养观念与儿童发展之间存在密切关系,研究

表明,父母家庭教养观念、父母对学校教育的看法和孩子的社交能力间有一定程 度的相关;家长对孩子独立性、礼貌及整洁等个性品质培养的重视程度与儿童社 会交往能力的发展相关[141]。

教养行为是教养方式的外在表现,且与教养观念互相影响。父母教养方式通 常被认为是父母行为两个向度问的互动,可以通过教养行为测得:一是情绪向度, 有温暖和接纳与敌意和拒绝两极,一.是控制向度,有过度限制和要求与放纵和不 要求这两极[_。美国心理学家Baumrind与Schludermann等人根据父母这两个 向度间的互动,将父母的教养方式分为四种类型——民主型、专制型、放纵型和 疏忽型[丨5,\不同的父母教养类型决定着父母不同的行为模式,从而对子女的行为与心理发展构成影响。

现有研究中发现的影响父母教养方式的因素有:社会文化背景、社会经济地 位、母亲就业、压力和社会支持、父母被抚养的经历、父母性别、父母个性特征、 儿童的年龄、儿童性别、儿童的出生顺序、父母婚姻质量、家庭规模和结构及亲 子交往的情境等[143]。对于留守儿童来说,父母外出务工使得留守儿童的主要照 顾者由父母双方变成父亲或母亲一方,有些甚至是其他亲戚朋友,留守儿童接受 的教养方式因主要照顾者的身份、年龄、性别、文化、个性特征等的不同而发生 改变,从而可能影响其心理健康和社会适应性的发展。

根据以上关于家庭环境对儿童健康影响的综述,家庭环境主要通过父母对孩 子的经济支持行为和养育照料行为来影响儿童的健康。留守儿童家庭中,父母外 出打工导致父母对孩子的经济支持行为和养育照料行为同时发生了变化,表现为 父母对孩子经济投入的增加和照料时间的减少,并且因父母与子女的分离使得亲 子关系的疏远、父母自身养育照料行为的改变或其他亲戚作为留守儿童主要照顾

者时教养行为、教养方式与儿童父母有所不同等,这些家庭环境的改变都可能在 不同程度上影响着留守儿童的健康产出,需要通过实证研究加以验证。 2.3人口迁移对儿童健康的影响

本节从身体健康、心理健康和社会适应能力三方面分别论述国内外研究中发 现的人口迁移对儿童健康的影响,总体来说,人口迁移对儿童健康的影响在身体 健康、心理健康和社会适应能力三方面的结论均不一致,但都以其负面影响的结 论为主。

2.3.1身体健康与卫生服务利用

关于身体健康的研究往往和儿童患病的卫生服务利用研究一起进行。目前 国内外关于留守儿童身体健康的实证经济学研究很少,大部分研究都表明父母外 出打工对儿童的身体健康产生负面影响。例如,在国内研究中,宋月萍利用全国 第四次卫生服务调查的原始数据,以两周患病率代表儿童的健康水平,发现我国 农村地区留守儿童健康状况比非留守儿童差,且母亲外出务工的留守儿童健康状 况最差[2];高杨在广东省的研究中发现,留守儿童存在较多的损害健康的行为, 包括不健康饮食、运动不活跃、过度上网、吸烟和饮酒等[52,53];陈在余利用2000、2004和2006年中国家庭营养与健康调杳数据以体质指数(BMI)为6-18岁学龄儿童营养与健康指标,发现母亲不在家对农村学龄儿童健康影响较为显著[144];

一些研究还发现留守儿童生长迟缓发病率、低体重患病率、营养不良率、慢性病 患病率高于非留守儿童[I4,但留守儿童患病后的卫生服务利用率低于非留守 儿童,说明父母照顾的缺失的确对儿童健康有负面效应。在国外研究中发现,移 民家庭中的儿童得到的预防保健投入较少(如母乳喂养和预防接种),对儿童在

童年后期和青少年时期的健康有不利的影响[145];另外,营养不良等问题也在移 民家庭的儿童中被发现[146],如斯里兰卡的研究发现,一些留守儿童食欲减少,5 岁以下的留守儿童体重下降[147],但国外研究对象多为跟随父母到打工地的流动儿童(Migrant Children),闪儿童在家留守现象较少而对留守儿童的关注不足。但是,也有一些研究发现留守儿童身体健康与卫生服务利用状况比一般儿童 要好。例如,宋月萍在2009年的研究|丨|还发现,与当地的非留守儿童相比,留 守儿童家庭经济收入状况更好,能够购买更多、更好的医疗保健行为和实现更多 的卫生服务利在墨西哥,迁移人口寄回的汇款改善了婴儿的健康状况,使 产后营养不良和婴儿死亡率分别降低了 5.4%和3%,这些汇款也同样使儿童接受

专业护理的可能性提高了 30%[147]; 2003年菲律宾的研究发现,留守儿童的整体健康状况好于非留守儿童,在亚洲其他国家的研究中也显示,人口迁移能够为儿童带来更好的健康状况和更积极的求医行为[56]。 2.3.2心理健康

与对留守儿童的身体健康状况相比,对其情绪和心理健康问题的研究更多, 这也是留守儿童健康和发展状况中讨论的最多的一类问题。绝大部分研究认为父 母外出务工对留守儿童心理健康有负面的影响[148' 149],比较突出的心理问题有情绪问题、交往问题和自卑问题。W内外研究都表明,父母家庭角色的缺失会增加留守JL童在物质和内心上的不安全感,使他们容易产生更广泛的心理健康问题和行为问题如抑郁、焦虑、孤独和犯罪[29' I52],留守儿童的生活满意度和 幸福感也较低他们在人际关系和自信心方面明显不如非留守儿童[49], 有些留守儿童甚至对父母充满怨恨,有盲目的反抗或逆反心理[156]。另外,在所

有移民家庭的儿童中,母亲在外务工的儿童更容易产生孤独、愤怒、不被喜爱、 恐惧的心理[147]。

然而,也有一些研究发现留守儿童与非留守儿童心理健康差异并不显著。如 在印度、巴基斯坦和泰国等其他亚洲国家的研究发现,父母外出务工对留守儿童 心理的影响是微弱的[|57];国内几项研究发现留守儿童与非留守儿童在问题行为、学校满意度和幸福感方面并无显著的心理健康差异[i58_i6D]; Scalabrini移民中心2003年在菲律宾的研究发现,移民家庭中儿童有更少的焦虑和孤独感 2.3.3社会适应能力

国内外对学龄留守儿童社会述应能力的研究主要是针对儿童的社会化行为、 社会交往、独立能力和学业表现展开的,结论也不一致。

在社会化行为方面,大部分研究认为,移民家庭中儿童的社会适应能力较差、 有较多的行为问题。联合国儿童基金会的研究表明,留守儿童在滥用药物、未成 年怀孕、心理问题和暴力行为等一系列问题中会遇到史大的风险;在摩尔瓦多, 1993年到2000年青少年犯罪比例升高与这一时期留守儿童的增加有很大关系, 其中60%的犯罪者是留守儿童;在墨西哥,父亲的缺席使儿童出现了问题行为; 在斯里兰卡,母亲外出的留守儿童社会适应较差在菲律宾1996年的一项研究中也表明,父母的移民行为导致儿童社会适应能力较差[162]。但也有一些研究 得到了相反的结论,如菲律宾2003年的一项研究发现留守儿童一般能较好地适 应社会,获得有力的社会支持,与家庭成员融洽相处,外出父母并没有对儿童的 社会化和价值观的形成产生负面影响[56]。

在社会交往方面,Scalabrini移民中心在菲律宾的研究也发现移民家庭中的 儿童更善于与人交往,且由于家庭成员和亲戚的更多的支持而具有更好的社会适

应能力和独立能力U6、2011年在我国河南农村对学龄前儿童的一项实证研究发 现,学龄前留守儿童社会交往能力和言语发展能力显著落后于非留守儿童[163]; 李庆丰2001年在湖南、河南和江西-:省的研究发现,小学阶段留守儿童社交技 能水平低于非留守儿童,表现为交往困难、独立性差、坚持性差、不能积极参与 集体活动;但初中及以上二者无明显差异[164]。王秋香研究中认为父母的外出使 得父母和家庭在留守儿童社会化过程中的作用逐渐弱化,同辈群体成为贸守儿童 最主要的社会交往对象,她把农村留守儿童同辈群体交往的特点归纳为交往自由 度大、同辈群体具有很强的封闭性、同辈群体成员具有高度相似性、同辈群体内 部承载着大量亚文化甚至反文化和同辈群体成员交往时间较长5点,认为同辈群 体在很大程度上也会影响留守儿童的身心发展,这个影响往往是消极的,表现为: 留守儿童在选择同辈群体成员时缺乏父母的监管和引导,容易加入不良群体;同 辈群体内价值导向的偏差,致使留守儿童在生活目标的确立和价值观形成的初期 即发生偏离;留守儿童同辈群体内亚文化特别是反文化的大量存在,使留守儿童 出现严重的行为失范[165-167]。

在学业表现方面,大部分M内外研究认为留守儿童与非留守JL童在学习兴趣 和学>J成绩整体上没有显著差异但也有少数留守儿童由于父母外出后

缺少学习辅导与监督而出现了学习成绩下降、学习态度散漫、迟到、逃课、不交

作业等不良现象[5,169]。曹春华指出父母外出对留守儿童的学习存在3个方面的影响,△ ?是学习动机的变化,父母外出使留守儿童的学习动机变为一种感情需求,他们在家里倍感孤独,希望通过在学校里伙伴的陪伴而得到情感慰藉;二是学习过程监督的变化,父母亲自监督与否、监护人的监护到位与否对留守儿童的成长发展状况带来的影响具有显著差别;三是学习环境的改变,家庭经济条件的改善使留守jL童学条件变好,但劳动负担的增加又使他们的学习时间变[170]。 2.4儿童健康的测量

基于WHO对儿童健康的定义,我们将分别从身体健康、心理健康和社会适 应能力三个方面综述儿童健康的测量方法。

国外研究中,儿童健康的测量常用以下指标:父母对儿童整体健康水平的评 价,身高(反映生长发育状况)、体重(反映营养状况),听力,裸眼视力,血压, 有无过敏性疾病,情绪的紧张、烦躁程度,有无重大疾病(心脏病、神经系统疾 病、肌肉疾病等),牙周指数(反映口腔健康状况,也是营养状况指标),过去六 个月内有无因健康问题而导致的缺课[65]。国内研究中常用儿童身体健康指标与 国际上基本一致,但对心理健康和社会适应能力的测量工具一般采用国内研究者 根据我国儿童实际情况专门编制或在国外量表基础上调整后的量表,常用健康测 量工具如表2-1所示,我们将对各健康指标的适用条件与作用进行比较,以期为 本研究选择合适的)L童健康测量指标提供可靠参考。 2.4.1儿童身体健康的测量

归纳国内外文献中所用JL童身体健康的测量指标'可以分为主观健康指标和客观健康指标两大类,主观健康指标即儿童对其健康的自我评价(Self-rated Health), 一般根据研究需要设置3~5级进行测量;客观健康指标有很多,一类为

人体测量指标(Anthropometric Measures),如体质指数、年龄别身高等,另一类 为临床测量指标(Clinical Measures),如儿童死亡率、儿童发病率、儿童患病率、 是否受伤等[171]。 2.4.1.1儿童自评健康状况

自评健康,又称之为感觉到的健康或者主观健康,这一主观健康指标在国内 外已经得到广泛的研究,大多数学者认为自评健康可以作为反映健康状况的一个 可靠指标,综合了健康状况的主观和客观两个方面,与躯体健康状况等客观指标 有良好的一致性[172_175],可以反映客观的健康状况或者作为客观健康指标的一个补充[176],也是是理解其他心理社会因素对健康影响的关键[177]。但是,健康自评是人们在各自不同的生活背景、人口和社会经济状况、文化环境中以不同的标准所作出的评价因此也有一些学者提出了自评健康指标的局限性,大致包 括与客观健康状况的不一致性测量结果的不稳定性[184]和与其他研究的 不可比性等。因此,在使用自评健康指标时,应根据研究目的、研究对象 的不同谨慎选择。考虑到本研究的研究对象为儿童,部分研究对象年龄较小,对 0身健康状况的评价可能有偏倚,因此该指标在本研究中并不适用。 2.4.1.2生长发育和营养状况

儿童生长发育和营养状况是通过人体测量指标来反映儿童的营养与健康状 况,其衡量指标有很多,如身高、体重、头围、腰围、皮脂厚度等,陈在余在利 用中国营养与健康调查数据分析农村留守儿童营养与健康状况时对0?5岁的儿 童采用了年龄别身高指标,对6~18岁儿童采用了体质指数指标[iq。分析现有儿 童生长发育和营养状况的研究,年龄别身高、年龄别体重和年龄别体质指数被认

为是衡量不同年龄儿童生长发育的权威指标[186'187],容易测算且所得数值可以直接用于不同年龄、性别的儿童间的比较。3个指标中年龄别身高使用的最为广泛,是衡量儿童长期生长发育和慢性营养状况的稳定、优良指标,具有反映长期营养缺乏或慢性周期疾病的作用,不因短期营养缺乏而出现波动;年龄别体重反映儿童的营养状况,但无法有效区分长期或短期营养状况;年龄别体质指数则用来反映儿童近期或短期的营养状况,容易观察到儿童近期或短期营养摄入不足或因腹泻等患病原因引起的体重下降[188,189]。因生长发育和营养状况是儿童身体健康的重要方面,因此本研究初步确定将年龄别身高、年龄别体重和年龄别体质指数纳入本研究儿童身体健康的分析。 2.4.1.3患病情况

与生长发育和营养状况相比,儿童的患病情况更为直观,也因其信息更加容 易获得而在儿童健康相关研究中使用的更为广泛。在以患病情况研究儿童健康状 况时,研究者所用的指标和方法更为多样。有通过单独一种或几种疾病的患病情 况测量儿童健康状况的,这些研究多见于哮端、心脏病、出生缺陷和艾滋病等慢 性或重大疾病的研究[65],因本研究是在一般儿童群体中进行的健康差掉研究, 绝大多数儿童是健康的,他们只是在健康的程度上有所区别,因此通过单一或几 种重大疾病测量儿童健康状况的方法对本研究并不适用。在儿童健康群体中常用 的测量方法在国家和地区层面多用死亡率指标,如婴儿死亡率、5岁以下儿童死 亡率等,在个体层面多用患病率和住院率指标[65],显然后者更适合于本研究。 儿童的患病率和住院率指标包括儿童两周内患病情况、四周内患病情况、常 见疾病的患病情况、慢性病患病情况和住院情况等,其中两周或四周内患病情况 反映儿童的短期健康状况,儿童常见病和慢性病反映儿童的长期健康状况,住院

情况反映儿童患病的严重程度。这些指标从不同侧面测量儿童的身体健康状况, 其中两周患病和四周患病这两个指标的测量内容有所重复,现有研究中多用两周 患病率进行测量,在少有的利用患病率研究留守儿童健康影响因素的研究中,宋 月萍采用了两周患病指标[2],李强采用了四周患病指标[14];本研究选择四周患病指标作为儿童身体健康的评价指标,原因是四周患病比两周患病的考察周期更长,获得的患病率数据偏倚更小,不仅能准确地反映儿童近期的健康状况,也更话宜于推算全年的患病和卫生服务需要情况及发现不同人群之间健康、卫生服务需要差异,即对儿童长期健康状况也能有较为准确的估计_]。

本研究将根据研究对象的特点,以信息场得、全面为原则,选取合适的身体 健康指标比较留守儿童与非留守儿童的身体健康差异。由于健康测量指标的选取 和测量方法是本研究的研究基础和研究重点之一,我们将在第三章研究方法中专 门论述儿童身体健康、心理健康和社会适应能力测量指标的选取和具体的测量方 法。

2.4.2儿童心理健康的测量 2.4.2.1儿童心理健康的标准

与身体健康不同,心理健康是个复杂的、多元的主观指标,因此我们首先要 了解儿童心理健康的标志,才能选取合适的心理健康测量方法和指标。国外大多 数心理健康专家强调心理健康的核心是当事人有主观幸福感,能够有效发挥自己 的潜能,有效学习、工作和生活[I9、刘华山指出心理健康是一种心理上的完全 康宁或完好状态,在这种状态下,一个人充满生命活力,有积极的内心体验(主 观幸福感)、良好的社会适应,能够有效发挥个人的潜能与社会功能[192]。 郭黎言对青少年心理健康的标准简要归纳为以下十点:一是乐于学习和生活,

保持乐观积极的心理状态;二是与同学、老师和亲友保持良好的人际关系;三是 有正确的自我观念,能了解接纳自我,能体验自我存在的价值;四是情绪稳定、 乐观,能适度地表达和控制情绪,保持良好心境;五是有健全的人格;六是对挫 折和失败具有较高的承受力,具有正常的自我防御机制;七是热爱生活、集体, 有现实的人生目标和社会责任感;八是心理和行为符合年龄特征;九是与现实环 境保持良好的接触与适应;十是有一定的安全感、自信心和自主性[193]。 2.4.2.2儿童心理健康的测量方法

心理健康的评估的方法很多,常用的方法主要有健康史自我报告、收集档案 记录、观察法、访谈法、心理测验方法(包括心理测验和评定量表)、生物医学 检查、等n94],目前_内外对儿童心理健康及相关的研究多采用效率高、经济、 省时同时也便于进行数据分析的心理量表进行心理健康的测量。本研究也将釆 该方法测量留守儿童与非留守儿童的心理健康差异。 2.4.2.3儿童心理健康常用测量工具

在儿童心理健康综合评定量表中,国内外目前使用频率较高的测量工具是 Achenbach儿童行为量表(CBCL)和Piers-Harris儿童自我意识量表(CSS)。 CBCL主要用于蹄查儿童的社交能力和行为问题,有家长用表、教师用表和儿童 自填表,家长用表的使用经验最多,由于该量表使用方便、信度和效度的反映也 不错,同时便于与国外研究相比较,所以自从被引入国内至今,就一直受研究者

们的青睐[I95,196]。CSS通过测量儿童的行为、智力与学校情况、躯体外貌与属性、焦虑、合群、幸福与满足综合评价儿童自我意识的状况,在国内外应用较为广泛,信度和效度较好[197,198],且能够由儿童自己填写。另外根据不同的心理健康研究重点,儿童孤独量表(CLS)和儿童社交焦虑量表(SASC)也因量表信效度较好、测量内容在儿童心理发展中极为重要、量表简短、可由儿童自填等优势在国内外应用广泛[194]。

另外,近些年我国不少学者根据不同的研究和实践要求,从我国的文化背景 出发,编制了不同的测量工具,比较常用的有中学生心理健康诊断测验(MHT)、 小学生心理健康评定量表(MHRST)、问题行为早期发现测验(PPCT)等,这 些量表的优点是更适用于我国儿童心理健康的评定,尤其是MHT和MHRST两 个量表能全面测量儿童的心理健康状况,因此应用广泛,但国内心理量表的缺点 是不便于与国际研究作比较[196]。

本研究在选取儿童心理测评量表时,基于以下几个原则:一是量表要在年龄 范围上符合本研究对研究对象的设定,以保证测量结果的可靠性;二是量表的测 量内容必须是儿童心理发展的重要内容,以保证研究结果和结论的科学性和合理 性;三是量表测量的心理内容在已有研究发现中是留守儿童与非留守儿童心理健 康差异的主要方面,以保证心理健康指标的敏感性;四是量表要便于儿童自己填 写,便于在学校开展调查;五是量表耍长度适中,以保证儿童填写的质量。由于 心理测评量表的选择与测量是本研究研究方法的重要内容,因此,我们将在第三 章研究方法中对所选量表及其内容做详细介绍。 2.4.3儿童社会适应能力的测量 2.4.3.1儿童社会适应能力的标准

儿童社会适应能力也与儿童心理健康类似,是儿童健康的主观维度,无法通 过客观指标来测量。不同学者对社会适应能力及其结构的界定不同,比较有代表 性的有:Waters和Sroufe认为,社会适应能力是个体灵活有效地综合运用环境 及自身内部资源,实现积极发展的结果的能力Welsh认为社会适应能力是 儿童社会适应所需要的社会、情绪、认知技能和行为,是儿童在一定社会情境中 有效而适当地与他人进行交往活动的能力[-l。这些研究都强调完成社会目标或 社会任务和产生积极结果这两点,都将社会适应能力看作是个体有效且恰当应对 各类社会情境,并实现自身良好发展的能力PM]。总结现有文献,学龄儿童社会 适应能力主要包括社会生活能力、社会交往能力、社会行为能力和学习能力4 个维度POMMl。

2.4.3.2儿童社会适应能力的测量方法

目前,国内外对儿童社会适应能力的测量研究尚处于探索阶段,测量方法大 致分为两大类:一类是通过量表的方法,常见的社会适应能力相关量表有:婴儿 -初屮生社会生活能力量表、中学生社会适应能力量表、学龄期儿童适应行为评 定量表等,也有研究利用CBCL量表蹄查儿童的社会能力和行为间题另一 类是通过研究者根据研究人群和目的自己设计问题,按一定的方法对问题信息进 行提取和分析,这类方法根据作答人群的不同,又可以细分为:教师评定法(由 教师提供关于儿童的行为表现以及怎样对待同伴和怎样被同伴对待的信息)、同 伴评定法(以同伴交往为基础,釆用同伴评定或同伴提名来测量儿童的社交地位) 和自我报告法(儿童对自身行为和同伴关系的自我评定)

本研究将根据研究对象的特点,以信息易得、全面为原则,选取合适的社会 适应能力指标来比较留守儿童与非留守儿童的社会适应能力差异,具体的测量指

标和测量方法也将在第三章研究方法中做详细介绍。 现有研究述评

儿童健康生产理论是从经济学的知度研究儿童健康,儿童健康决定因素理论 是从社会学和医学的角度研究儿童健康,依恋理论则是从心理学的角度研究儿童 健康,三个理论互相联系又互相补充,是本研究的理论基础,对本研究构建父母 外出务工影响留守儿童健康的理论框架具有指导意义。基于上述理论,我们认为 父母外出务工能够通过改变留守儿童的家庭环境来影响其健康状况。 国内外现有人口迁移与儿童健康的关系研究结论不一致,国外对留守儿童的 关注较少,国内对留守儿童的健康研究集中于心理健康层面且多以描述性研究为 主,存在父母外出务工对留守儿童健康影响机制和留守儿童与非留守儿童全面健 康差异的研究空白,且缺乏在贫困地区进行的实证研究。那么,贫困农村地区留 守儿童与非留守儿童健康是否存在差异?父母外出务工在这其中通过何种途径 发挥了什么样的作用?对于这些问题我们尚无法冋答。

本研究将利用儿童健康决定因素框架挖掘可能影响留守儿童健康的内生因 素,并以家庭环境对儿童健康的影响机制为切入点从经济支持和家庭照顾两条路 径构建父母外出务工对儿童健康影响的理论框架和实证模型,对本研究所提出的 研究问题一一进行解答。

本文来源：https://www.bwwdw.com/article/jysr.html