第三章 患者安全

第五章 护理管理与质量持续改进 一、确立护理管理组织体系 5.1.1建立护理垂直管理体系，院领导履行对护理工作领导职责，实施目标管理，协调与落实全院各部门对护理工作的 支持，具体措施落实到位 有院长（或副院长）领导下的“院一科一病区或院一病区”护理垂直管理体系，定期专题研究有护理管理工作 有护理工作中长期规划，年度计划，与医院总体规划和护理发展方向一致。 有措施保障落实护理工作中长期规划，年度计划， 并有总结。 科室对护理部门对规划，目标和计划护理管理目标落实情况有自查。 主管部门对规划，目标和计划落实情况有检查与监管。 持续改进有成效，护理管理体系健全，护理规划与计划有效落实。。 5.1.1.1.C.1 C 5.1.1.1建立院长（或副院长）领导下的护理垂直管理体 系，有护理工作中长期规划，年度计划和年度总结 C B 制定就诊患者身份识别制度。 5.1.1.1.C.2 对患者实施唯一标识管理制度。 5.1.1.1.C．3 5.1.1.1.B.1 重点部门使用腕带技术识别患者制度。 5.1.1.1.B.2 建立检查及监管部门，有定期检查记录。 A 5.1.1.1.A.1 有持续改进措施。 5.1.2建立护理质量与安全管理委员会，实施护理质量管理 工作 有标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食及诊疗活动时患者身份确认的制度、方法和核对程序。核对时应让患者或其近亲属陈述患者姓名。 至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、性别、年龄、出生年月、病护理部 历号、床号，禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据。 相关人员熟悉上述制度和流程并执行。 主管部门对查对工作落实情况有检查、分析、反馈。 持续改进有成效，无患者身份识别错误事件发生。 5.1.2.1.C.1 制定查对制度及流程并严格履行。 5.1.2.1有院一科一病区或院一病区”护理质量与安全管理组织体系，职责明确，落实到位 C 5.1.2.1.C.2 规定查对和识别方式，并严格执行。 5.1.2.1.C.3 B A 3.1.2.1.B.1 3.1.2.1.A.1 各临床科室对制度有培训及考核记录。 建立检查、分析和反馈部门并有记录。 有持续改进措施。 3.1.3完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房、新 生儿室之间程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度。 3.1.3.1落实关键流程（急诊、病房、手术室、ＩＣＵ、产C 患者转科交接时执行身份识别制度和流程，尤其急3.1.3.1.C.1 护理部 诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间的转 制定转科交接执行身份识别制度和流程。 房、新生儿室之间流程）的患者识别制度，健全转科交接登记制度。 3.1.3.1.C.2 接。 3.1.3.1.C.3 B 3.1.3.1.B.1 A 3.1.3.1.A.1 对需转科交接的产妇、新生儿、儿童、无名氏，手术、重症监护、急诊、意识不清、语言交流障碍及（或）镇静期间的患者的身份识别和交接流程有明确的制度规定。 科室有转科交接记录或登记。 主管部门对关键流程的患者身份识别有检查与监管。 持续改进有成效，重点部门患者转运交接时的身份识别制度落实到位。 制定特殊患者身份识别和交接制度和流程。 建立转科交接记录。 建立患者身份识别检查及监管部门并有记录。 有持续改进措施。 3.1.4使用“腕带”作为识别患者身份的标示。 3.1.4.1使用“腕带”作为识别患者身份的标示。 C B 住院患者、急诊留观、急诊抢救室患者均使用“腕带”，对传染病、药物过3.1.4.1.C.1 敏等特殊患者有标识（腕护理部 带与床头卡），且有明确制度规定。 3.1.4.1.B.1 主管部门有检查与监管。 制定患者腕带识别身份制度。 建立检查及监管部门并有记录。 A 3.1.4.1.A.1 持续改进有成效，“腕带”识别患者身份落实到位。 有持续改进措施。 二、确立特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤 3.2.1在住院患者的常规诊疗活动中，以书面方式下达医嘱。 有开具医嘱或处方的相关制度与规范。 医务人员对模糊不清、有3.2.1.1.C.2 疑问的医嘱或处方，有明确的澄清流程并落实。 主管部门对医嘱或处方开3.2.1.1.B.1 具有检查与监管。 持续改进有成效，开具的3.2.1.1.A.1 医嘱或处方规范。 3.2.1.1.C.1 C 3.2.1.1按规定开具完整的医嘱或处方。 制定开具医嘱和处方的制度和规范。 制定特殊和有疑问的医嘱和处方澄清流程。 护理部 建立检查和监管部门并有记录。 有持续改进措施。 B A 3.2.2在实施紧急抢救的情况下，必要时可口头下达临时医嘱；护理人员应对口头临时医嘱完整重述确认。在执行时双 人核查，事后及时补记。 有紧急抢救情况下使用口头医嘱的相关制度。 医师使用的口头医嘱，执3.2.2.1.C.2 行者须复述确认，双人核查后方可执行。 所使用的口头医嘱应及时3.2.2.1.C.3 补充开具。 主管部门对口头医嘱管理3.2.2.1.B.1 有检查与监管。 3.2.2.1.C.1 3.2.2.1有紧急抢救的情况下使用口头医嘱的相关制度与流程。 制定口头医嘱制度及管理规范。 C 医务科 制定口头医嘱的实施流程。 B 建立检查及监管部门并有记录。 A 持续改进有成效，紧急抢3.2.2.1.A.1 救情况下使用口头医嘱管理规范。 有持续改进措施。 三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术 式发生错误 3.3.1有手术部位识别标示制度与工作流程。 3.3.1.1.C.1 有手术部位识别标示相关制度与流程。 涉及双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术时，对手术侧或部位有规范统一的标识。 对标示方法、标记颜色、标记实施者及患者参与，有统一明确的规定。 患者送达术前准备室或手术室前，已完成手术部位标识。 主管部门对手术部位标识管理有检查与监管。 持续改进有成效，手术部位标识规范。 有手术安全核查的管理制度与流程。 制定手术部位标识制度与流程。 3.3.1.1.C.2 C 3.3.1.1.C.3 制定特殊部位手术部位识别制度和规范。 3.3.1.1有手术部位识别标示相关制度与流程。 医务科 制定手术标识统一规定。 3.3.1.1.C.4 制定术前标识制度。 B A 3.3.1.1.B.1 3.3.1.1.A.1 建立检查及监管部门并有记录。 有持续改进措施 3.3.2 有手术安全核查的管理制度与流程。 3.3.2.1有手术安全核查的C 3.3.2.1.C.1 医务科 制定手术安全核查管理制度和流程。

管理制度与流程。 3.3.2.1.C.2 3.3.2.1.C.3 B 3.3.2.1.B.1 A 3.3.2.1.A.1 手术医师、麻醉师、巡回护士按流程在麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前实行“手术安全核查”。 手术安全核查表填写完整。 主管部门对手术安全核查管理有检查、分析、反馈。 持续改进有成效，每例手术患者均执行手术安全核查。 制定手术室安全核查制度。 制定手术安全核查登记表。 建立检查、分析、反馈部门并有记录。 有持续改进措施。 四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求 3.4.1按照《医务人员手卫生规范》，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效 的监管措施。 3.4.1.1按照手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。 根据手卫生规范要求配置3.4.1.1.C.1 有效、齐全、便捷的手卫生设施。 有手卫生相关要求（洗手3.4.1.1.C.2 方法、外科洗手操作规程等）的宣教图示。 重点科室遵循相关标准要3.4.1.1.C.3 求，配置非手触式水龙头及相关手卫生设施。 配备手卫生设备。 C 院感科 制定洗手、外科洗手操作规程。 有相关手卫生设施。 B A 主管部门对手卫生设施设3.4.1.1.B.1 备配置情况进行检查与监管。 持续改进有成效，全院手3.4.1.1.A.1 卫生设施配置满足医疗安全需要。 建立检查及监管部门并有记录。 有持续改进措施。 3.4.2医务人员在临床诊疗活动中遵循《医务人员手卫生规 范》有关要求。 3.4.2.1.C.1 3.4.2.1根据《医务人员手卫生规范》制定手卫生相关管理制度，医务人员在临床诊疗活动中应严格遵循。 C 3.4.2.1.C.2 3.4.2.1.C.3 3.4.2.1.B.1 B 3.4.2.1.B.2 根据手卫生规范要求制定手卫生管理相关制度。 各相关部门为医务人员提供手卫生培训。 医务人员能落实手卫生规范。 科室对手卫生执行情况有院感科 自查。 主管部门对手卫生规范执行情况有督查，有检查、分析、反馈。 持续改进有成效，手卫生依从性、正确性不断提高。 制定手卫生管理制度。 建立手卫生培训基地并有考核记录。 制定手卫生规范并有考核记录。 科室有手卫生自查记录。 建立手卫生督查、分析、反馈部门并有记录。 A 3.4.2.1.A.1 有持续改进措施。 五、高警示药物的管理，提高用药安全 3.5.1对高警示药物有严格的贮存要求，确保药品发放和使 用安全。 3.5.1.1有高警示药品，听C 3.5.1.1.C.1 针对高警示药品有标识和药剂科 贮存方法的规定并执行。 制定高警示药品标识和存储规定并有详细记录。 似、看似等易混淆药品的贮存与识别要求。 3.5.1.1.C.2 3.5.1.1.C.3 B 3.5.1.1.B.1 A 3.5.1.1.A.1 对包装相似、听似、看似药品、一品多规格或多剂型药品的存放，全院有统一的“警示标识”。 相关员工知晓警示标识含义和管理要求，能够识别和使用。 主管部门定期对高警示药品，听似、看似等易混淆药品有检查与监管。 持续改进有成效，高警示药品及各类易混淆药品的贮存管理规范。 制定特殊药品统一警示标识规定。 对警示标识识别和使用建立培训记录。 建立警示药品检查和监管部门并有记录。 有持续改进措施 3.5.2处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序， 并由转抄（录）和执行者签名确认。 有用药处方或用药医嘱管理的相关制度，内容涵盖3.5.2.1.C.1 特殊情况下患者自带药品的相关规定并执行。 开具与执行注射剂的处方或用药医嘱时应注意药物3.5.2.1.C.2 配伍禁忌，按药品说明书应用。 有药物过敏性休克及输液3.5.2.1.C.3 反应的应急预案和演练记录。 3.5.2.1处方或用药医嘱在转抄（录）和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认。 制定处方、医嘱和患者自带药品规定并有记录。 C 护理部 制定药物使用的配伍禁忌并有培训及考核记录。 制定药物过敏及输液反应的应急预案并有演练记录。 3.5.2.1.C.4 3.5.2.1.C.5 3.5.2.1.C.6 B A 3.5.2.1.B.1 3.5.2.1.A.1 护士执行给药医嘱，执行核查制度，签字确认。 住院患者治疗确需使用自带药品应符合医院相关规定。 护士按照给药时间分次为患者发放口服药，并说明用法。 主管部门对处方或用药医嘱执行有检查与监管。 持续改进有成效，处方及医嘱执行规范。 制定护士查对制度。 制定患者使用自带药品规定。 制定护士发药制度。 建立处方和医嘱检查和监管部门并有记录。 有持续改进措施。 六、临床“危急值”管理 3.6.1根据医院实际情况确定“危急值”项目，建立“危急 值”管理制度与工作流程。 有临床危急值管理制度与工作流程。 有医技部门（含临床实验室、病理、医学影像部门、电生理检查与内窥镜、血3.6.1.1.C.2 药浓度监测等）“危急值”医务科 项目表，并向全院公布，临床科室可查阅。 相关科室人员熟悉危急值3.6.1.1.C.3 项目，并遵循上述制度和工作流程。 3.6.1.1.C.1 3.6.1.1根据医院实际情况确定“危急值”C 项目，建立“危急值”管理制度与工作流程。 制定危急值管理制度和工作流程。 制定医技科室危急值项目表向各科室公布。 制定危急值制度和工作流程。 B A 主管部门对危急值管理有检查与监管。 持续改进有成效，危急值3.6.1.1.A.1 项目及时更新，管理制度落实到位。 3.6.1.1.B.1 建立危急值管理检查和监管部门并有记录。 有持续改进措施及危急值更新制度并有记录。 3.6.2严格执行“危急值”报告制度与流程。 3.6.2.1.C.1 医技科室相关人员按照危急值报告流程，及时向临床发出危急值信息。 医护人员接获危急值报告后应记录患者信息、危急值内容和报告者的信息，及时向经治或值班医师报告，并做好记录。 医师接获危急值报告后应及时处置并记录。 主管部门对危急值报告管理有检查与监管。 持续改进有成效，危急值处理及时、记录规范。 制定危急值报告流程。 3.6.2.1严格执行“危急值”报告制度与流程。 C 3.6.2.1.C.2 制定危急值登记制度。 医务科 制定危急值处理流程。 建立危急值报告管理检查和监管部门并有记录。 有持续改进措施。 3.6.2.1.C.3 B A 3.6.2.1.B.1 3.6.2.1.A.1 七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生 3.7.1对患者进行跌倒、坠床等风险评估，并采取措施防止 意外事件的发生。 3.7.1.1对患者进行跌倒风险评估，主动向C 有防范患者跌倒、坠床的3.7.1.1.C.1 相关制度，并体现多部门协作。 护理部 制定防跌倒、坠床制度和各部门协作机制。

4.5.5.2.C.1 4.5.5.2医院对患者的出院指导与随访有明确的制度，对特定患者（根据临床/科研需要）采用多种形式定期随访。 C 4.5.5.2.C.2 4.5.5.2.B.1 B 4.5.5.2.B.2 A 4.5.5.2.A.1 有出院指导与随访工作管理相关制度。对特定患者随访形式包括：书面随访、电话随访、召回、家访等，并有记录。 经治医师为出院患者提供出院医嘱和康复指导。包括：服药指导、营养指导、康复训练指导及出院注意医务科 事项等。 科室对随访工作落实情况有记录，为患者提供连续性服务。 主管部门对出院指导及随访工作落实情况有检查、分析、反馈。 持续改进有成效，患者随访质量不断提高。 制定出院指导和随访制度，并有记录。 出院医嘱和康复指导落实到位。 科室有随访记录。 主管部门有检查、分析及反馈记录。 有持续改进措施。 4.5.6对平均住院日、住院时间超过 30 天等医院管理评价 指标，实施管理与评价，优化医疗服务，提高工作效率。 4.5.6.1对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求。 有缩短平均住院日的管理4.5.6.1.C.1 目标，对各临床科室平均住院日有明确的要求。 有解决影响缩短平均住院4.5.6.1.C.2 日的各个瓶颈环节等候时间的措施。 制定缩短平均住院日管理目标和要求。 C 医务科 制定解决问题的措施。 4.5.6.1.C.3 4.5.6.1.B.1 B 4.5.6.1.B.2 A 4.5.6.1.A.1 4.5.6.2.C.1 C 4.5.6.2对住院时间超过30天的患者进行管理与评价。 4.5.6.2.C.2 B 4.5.6.2.B.1 A 4.5.6.2.A.1 相关管理人员与医护人员均知晓缩短平均住院日的要求。 科室每月对平均住院日完成情况进行自查。 主管部门定期对平均住院日完成情况进行分析，有反馈。 持续改进有成效，平均住院日达到控制目标。 对住院时间超过30天的患者有明确管理规定，并有措施。 科室将住院时间超过30天的患者作为大查房重点，有评价分析记录。 医务科 主管部门对住院时间超过30天的患者有检查、分析、反馈。 持续改进有成效，住院时间超过30天患者的管理达到目标。 缩短平均住院日要求的培训和考核。 科室有自查记录。 主管部门有分析和反馈。 有持续改进措施，明确控制目标。 制定超过30天管理规定和措施。 科室有评价分析记录。 主管部门有检查、分析和反馈记录。 有持续改进措施及管理目标。

本文来源：https://www.bwwdw.com/article/s5gr.html