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心理干预对老年性白内障围手术期护理的影响

陶海燕

摘要：老年性白内障是最常见的后天原发性白内障,多见于50岁以上老年人,发病率随年龄的增长而增加,主要表现为进行性无痛性视力减退。早期可用药物治疗,若发展至未熟期或成熟期视力明显减退,严重影响工作和生活者,可手术摘除白内障,以提高视力[1]。2008年1月～2008年12月,我科对83例老年性白内障患者施行手术治疗,考虑到老年人自身的特殊性及眼科疾病的特点,故有计划、有系统地对这些患者实施心理护理,取得了良好效果,为手术的成功和术后恢复打下了良好的基础。

关键词：心理干预 老年性白内障 围手术期

1．白内障的概述

白内障是眼科最常见的致盲眼病之一。据WTO统计，当今世界有1500万白内障患者致盲，我国目前至少有400万盲人因白内障致盲，而且白内障致盲的人数每年新增加40万,尤其以老年性白内障患者较多[1]。随着人均寿命的延长,老年性白内障已成为老年人致盲最重要的因素,给老年人的日常生活带来不便,精神带来压力,严重影响了老年人的晚年生活质量[2]。

白内障可分为先天性白内障、外伤性白内障、并发性白内障、年龄相关性白内障等多种

类型其中主要是年龄相关性白内障。先天性白内障是由于胚胎时期发育障碍所致。晶状体受外伤或辐射线照射可引起外伤性白内障。一些严重的眼病和某些全身性疾病以及药物中毒引起的白内障属于并发性白内障。45岁以上的人没有上述原因而发生的白内障，叫年龄相关性白内障，又叫老年性白内障。老年性白内障是最常见的白内障类型，在我国，50岁以上的人有不同程度的晶状体混浊，60岁以上更为常见，70岁以上则多达90%-95%，发病率随年龄的增长而增加,主要表现为进行性无痛性视力减退。 2．白内障的治疗

目前多数学者公认白内障是多种因素综合作用的结果 ，但形成的确切机制尚不明确，故药物治疗至今未取得突破性进展。到目前为止还没有任何一种药物能治愈，或完全阻止或延缓白内障的发生，仍然以手术治疗为主,并且是目前唯一有效的治疗方法[3]。 3．心理干预

3．1概念：心理干预(psychological intervention)是运用心理学的原理有计划、有步骤地对一定对象的心理活动、个性特征或心理问题施加影响，使之向预定目标变化的过程。心理治疗是心理干预最常用的方法。心理治疗是一种以助人为目的的，专业性的人际互动过程。在这一过程中，受过训练的治疗者的心理、行为以及躯体功能的变化，从而达到缓解和消除症状，促进其人格健康发展为目的。

3.2心理干预的实施：按现代医学“社会-心理-疾病”模式，医护人员不仅要重视生物、生理因素，如创伤、手术等对患者所致的影响，更应重视社会、认识、

心理因素，如认知缺乏、恐惧、焦虑等对患者以及疾病的影响[4]。Anderson等学者认为，病人患者心理活动对疾病的感觉反应，以及医护人员对患者施加的心理影响，会直接影响治疗效果[5]。有研究表明：对患者进行护理干预可以取得患者的信任，引导其树立正确的疾病认识观，增强战胜疾病的信心和自我护理的能力。因此，对患者进行多方位的心理干预便成为护理工作中很重要的一项工作。心理干预系指护理人员运用医学心理知识，以科学态度、恰当方法、美好语言对患者的精神痛苦、心理顾虑、思想负担、疑难问题进行疏导。用启发、诱导、说服、解释、安慰、劝解及调解环境等方法，帮助患者摆脱困难。

眼是人体最重要的也是最特殊的感觉器官[6]。手术治疗对白内障患者来说是一件既盼望又害怕的事情，尽管患者在入院前已经作了充分的思想准备，但在手术实施之前后仍会产生一定的应激反应，影响患者的心理活动，心理活动又可以影响手术效果和手术中、手术后血压值[7]。手术是外科治疗最重要的手段之一，手术对患者而言是一种严重的心理应激源，因此，焦虑普遍存在于手术患者当中，而焦虑对手术及术后康复有很大的影响[8]。过度焦虑会导致体内儿茶酚胺及肾上腺皮质，特别是糖皮质激素分泌增加，糖皮质激素可抑制抗体形成，减缓伤口组织再生，减少淋巴细胞和嗜酸性粒细胞数目，使淋巴组织重量下降，其结果是对感染的敏感性增加，以及伤口的愈合减慢。同时应激的生理反应可以抑制机体天然防御机制而使疾病易于扩散，因此，过渡焦虑可直接影响伤口的愈合[9]。对住院手术患者在手术前、手术后进行有针对性的心理干预，结果发现其对患者能产生安抚作用，使患者了解手术情况，不产生焦虑、紧张、恐惧感，防止心率加快、血压上升有一定作用。可减少非特异性反应，提高手术前后血压的稳定性。

3．3心理干预开展形式(1)开展形式多样的健康教育工作 健康教育是现代整体护理发展的产物，它的着眼点是如何使人们建立形成有益于健康的行为或生活方式，以消除危险因素，更好地促进和维持人们的健康。健康教育的实质是一种心理干预，它向人们提供改变行为和生活方式所必需的知识、技术和服务等，使人们能选择性接收促进健康和预防疾病、治疗、康复等各个角度的健康知识[10]。针对老年性白内障患者住院手术前后，积极开展了如入院宣教、健康指导、术前指导、术中引导、术后照顾和随访、出院指导等多种形式的健康教育工作。通过

操作示范、口头指导、挂画、宣传等方式实施。在此工作中，我们高度重视了不同认知层次、接受能力的患者应“因人制宜”的原则。如文化层次、认知接受能力较高者，在通俗易懂的基础上尽量运用专业术语的口头指导;对文化和认知层次相对较低者，多采用深入浅出的语言，避免令患者和家属费解的专业术语。(2)创造舒适的病房环境 好的环境能给人创造良好的心理状态，齐全的设备能给人提供方便、全面的治疗和护理。我院每个病房都设有呼叫器、负压吸引器、输氧通道装置、电视机、小台灯等，再加上温馨宁静的氛围，使患者治疗和心理上需要得到了最大限度的满足。有好多患者反应有一种家的感觉，这无疑对疾病的治疗和患者心理起到了积极作用.(3) 鼓励患者及时表达异常症状和不良情绪 治疗期间，细心观察症状和患者表情，认真耐心地听取患者的不适主诉，并给予及时、科学有效地处理。对患者的不良心理，鼓励其向护理人员、家属及其他患者诉说，并给予积极心理暗示，以引导患者树立正确、积极的心理意识，尤其是针对手术患者。 (4) 加强社会支持系统 一套健全积极的社会支持系统是患者良好心理的支柱。因此在护理实践中，我们努力做好家属、亲友的思想工作，建议他们多探视、细致照顾患者，不让患者担忧家中的烦恼事和医疗费的问题，多给予患者情感上的支持，从而使他们树立了积极的治疗信心。(5) 努力提高护理操作技术和专业理论知识 患者心理上相信能力的说服力、技术的运用即是知识体现。所以，娴熟、规范的操作技术，扎实的理论知识，都将有效地提高患者对医院水平、治疗能力的信任度，从而树立乐观的治疗信心。在严格规范操作的同时，我院通过护理技能培训、考核，督查小组不定时地督查、抽考、人才引进等，不断提高护理人员的素质护理质量。

3．4心理干预开展方式(1) 心理干预与护理实践有机结合[11] 将心理干预的内容贯穿于各项护理实践中，既合理安排了时间，又因势利导，起到了事半功倍的效果。如输液时向患者讲解药物的作用，可能出现的不良反应、处理方法。利用护送患者检查或手术时讲解检查目的和意义，注意事项，配合方法，告知他们不要紧张。利用晨间护理时间，关心患者睡眠饮食，讲解有关疾病知识，防护注意事项等。经过观察，较之专门的时间讲解患者都乐意接受这种适时适地的方式。(2) 针对不同心理问题施以不同心理干预 以焦虑、恐惧心理为主者，应态度和蔼，言语温和，语气委婉地给予安慰，深入浅出地向其解释说理;以悲观、绝望

心理为主者，要循循善诱，耐心疏导，以病情好转、痊愈患者为实例，帮助其正视现实，振作精神，激发其对生命的留恋和对家庭、子女、社会的责任感;以孤独、抑郁心理为主者，应热情关怀，主动与其交谈，协助其完成一些生活问题。(3) 分阶段心理干预 入院阶段：讲解入院须知、责任医师和护士以及保持情绪稳定的重要性。住院阶段：讲解疾病的相关知识、用药知识、自我护理知识，协助树立良好的认知、心理等。出院阶段：指导出院注意事项、功能锻炼方法、遵医嘱服药、交代定期检查的重要性和时间间隔等。这一方面让患者在各个阶段适时地接受到良好的心理干预，较便于自我调节、实施;另一方面也让护理人员层次分明、心绪整齐，不会遗漏。(4) 实施个性化心理干预 由于文化层次、职业、社会地位、性别、年龄、社会支持系统等不同，患者对心理干预的接受能力有很大的差异。文化层次高、求知欲强、接受新知识快的患者，我们尽量进行全面、专业化的心理干预;对文化程度相对较低的患者，深入浅出、通俗易懂、重点突出是关键。对老年人应反复宣教以加深记忆。 4、老年性白内障手术的围手术期护理

围手术期：围手术期是围绕手术的一个全过程，从病人决定接受手术治疗开始到手术治疗直至基本康复，包含手术前，手术中及手术后的一段时间，具体是指从确定手术治疗时起，直到与这次手术有关的治疗基本结束为止，时间约在术前5—7天于术后7—12天。围手术期护理分为术前、术中及术后护理。

老年性白内障是最常见的白内障类型白内障即晶体混浊，使视力下降以致盲目，是重要的致盲之一，老年性白内障是最常见的白内障类型，多见于50岁以上老年人，手术是目前白内障的唯一有效方法。但大多数病人对白内障发生及手术效果知识不了解、视力差及行动不便、环境陌生等因素，出现不同程度的心理压力和不良情绪，影响病人的康复。心理护理目的是使患者身心尽可能处于接受检查、治疗、康复的最佳状态。护士站在患者旁边，据文献报道：护士与患者仅做５ min～10 min的必要谈话，可使患者的镇痛效果持续18 h［12］。因此实施手术前后各个阶段的心理护理十分必要。 4.1术前护理

4.1.1手术前医护人员的准备

4.1．1.1 眼科检查手术前查视力、色觉、光定位、测眼压，详细了解病人眼

部疾病史，做眼科A超检查，确定人工晶体的选择。特别是角膜曲率，角膜厚度测定及眼轴超声检查，以使植入的人工晶体度数更为精确。

4.1.1.2 全身检查术前应给病人做必要的常规检查，胸透、肝肾功能、心电图、血糖检查等，询问了解病人的过去史，注意病人有无糖尿病、高血压，以决定是否可行白内障手术。 4.1.2手术前病人准备

4.1.2.1术前心理护理 做好心理护理，消除顾虑。引起上述心理问题的因素包括环境陌生、视力下降致生活不便、手术相关知识不了解、以往手术痛苦经历、担心医务人员的技术水平等。患者对疾病认识有限，对手术治疗存在恐惧，害怕术后疼痛，担心术后仍视物模糊，效果欠佳，且由于视力障碍的影响，往往性格变的沉闷孤独，护士观察患者的心态变化，主动热情的同患者交谈，耐心细致、态度和蔼的对患者及家属做好相关解释工作，讲解有关注意事项及相关疾病知识，向患者说明手术的方法及优点，鼓励患者增加与疾病抗争的信心，使患者对医务人员建立信任感，使之以最佳心理状态积极配合手术[13]。通过富有同情心的个体化健康教育，帮助认识本病，阻断心理因素与临床症状之间的恶性循环。鼓励患者说出心中的不快，帮助患者克服心理障碍。及时与家属沟通，家属的关爱和鼓励是患者化疗期间重要的精神和物质支柱，对患者的心理影响有着举足轻重的作用。解决存在恐惧焦虑的措施从下面2点进行心理干预：(1) 帮助病人认识到自己存在着焦虑。要让病人理解自己是焦虑，护理人员必须与病人建立良好的护患关系，取得病人的信任病人才自己的真实感受。我们要创造一个和谐、安宁的氛围，让病人感到来自护理人员关心、温暖与信任，还要让病人知道与护理人员交谈，个人的隐私能收到保护。与病人交谈中，护理人员要经常检查自己的语言、行为是否能使病人产生焦虑。(2) 对焦虑恐惧的患者采取心理护理对策:A为患者提供舒适、优美的治疗环境,详细介绍病房环境、同病室患者,帮助其完成由健康人到患者的角色转换,让其尽快适应新环境;B由于白内障老年人视力下降、行动迟缓,自理能力差,护理人员尽量帮忙解决基本生活问题，防跌倒，对患者要用尊称,说话要不怕麻烦,回答询问要慢,在患者未准备好时不要急于操作;C 在进行术前准备时,要亲切地解释所患疾病的特点阐明手术的重要性和必要性及手术的大概过程,术后护理措施及注意事项,依据不同的患者用恰当的语言交待

术中必须承受的痛苦,避免增加腹内压即引起眼压升高而影响手术,若出现不适时及时说明,告之手术者,以便于及时处理；D介绍患者与术后已复明的患者交谈,术前患者有轻度焦虑对手术的预后效果良好,这是因为良好的心理准备对控制术中出血量和预防术后感染是有益的和必要的,并可使患者正视现实,稳定情绪,顺应医护计划。

4.1.2.2 术前训练 做好术前训练，使患者术后更好的配合手术治疗和护理，对预防术后并发症有重要意义，应早期训练。协助患者练习仰卧位，使其适应床上生活，如进食排便等。教会防止打喷嚏、咳嗽的方法，如咳嗽时用舌尖顶压腭部或用手指压人中穴。术前眼位固定训练：嘱病人床上平卧，双眼直视正前方，尽可能长时间保持眼球固定不动，训练3d，30s/次。

4.1.2.3 术前准备 术前3天用0.5%氯霉素眼药水滴双眼，6次/日，术晨用生理盐水冲洗结膜囊并行泪道冲洗。术前1小时用复方托品卡胺散瞳，每15分钟1次，共3次，以使瞳孔在手术过程中始终保持散大状态，便于手术进行。术前晚应用镇静剂保证充足睡眠，良好的睡眠可促进伤口的愈合[14]。在眼压正常的情况下，术前1小时开始散瞳[15]，用托吡卡胺眼药水滴眼，每10分钟1次，直到手术时，瞳孔可散大5～6㎜，以满足手术要求。术前0.5h口服醋氮酰胺0.5g以降低眼压，术前0.5h排空大小便。

4.1.2.4 术前饮食 嘱患者进高蛋白、高维生素等营养丰富、含粗纤维多的食物及新鲜水果，防止便秘；禁烟、酒及辛辣刺激性食物，不饮浓茶。高血压患者进低盐低脂饮食，糖尿病患者控制总热量摄人。告知患者术前1d晚餐少进饮食，术日晨进食不宜过饱或禁饮食，以免术中呕吐[16]。

4．1.2.5.手术日准备 观察患者的一般状况及精神状态 对有些患者因紧张而造成一时性血压升高，通过休息或心理护理稳定情绪，并遵医嘱口服降压药物及镇静剂，使血压恢复正常，对轻微咳嗽的患者，可给予口服止咳药物。术日晨给病人测量生命体征，并遵医嘱给予镇静剂。手术前30 min用2%托品酰胺眼药水散瞳，每次间隔5～10 min，共点3～5次，同时观察瞳孔散大情况。正常情况下20～30 min是瞳孔即可散大，一般瞳孔散大到6～8 mm时手术视野较好，对虹膜后黏连的患者，散瞳药可能作用不大，切忌点药次数过多，以免药物通过鼻黏膜吸收而引起眩晕、气喘、脉快、流涎、多汗等全身中毒症状。瞳孔散

大后用碘伏将手术眼消毒后用无菌敷料包住，等待手术。

4.2术中护理 器械消毒后取出放好，备好灌注液，调整灌注液高度，一般距手术床60㎝。手术体位取仰卧位,头、手、身体尽量固定不动,然后检查各种物品、医疗器械,保证使用中性能良好。手术中要严密观察患者心率、血压及精神状态，如有异常即报告术者，给予及时的处置，保证手术的顺利完成。植入人工晶体前用500ml复方氯化钠溶液加0.1%肾上腺素0.5ml清洗，植入晶体后，及时更换不含肾上腺的冲洗液，术中始终保持术者视眼清晰。

4.3术后护理

4.3.1、心理护理 术后患者眼部包扎，影响视力，患者内心会焦虑，特别是双眼手术或者非术眼视力差者，看不到周围环境，内心更加焦虑，因此护士主动迎接病人回病房，用和蔼可亲的语气和患者交谈，稳定其情绪并做术后宣教。手术后在做好患者的心理护理同时，更要做好医护沟通，要将观察患者的术眼情况与医生沟通，不要认为手术成功后就放松了人性化护理［17］，如严密观察患者术眼情况，有无红肿、畏光流泪、出血、疼痛等症状，及时与医生沟通，同时做好人性化护理，

4.3.2、 眼部护理 术后应平卧闭眼休息，眼球尽量不要转动，卧床时嘱患者全身放松，张口呼吸，头部不可摇动，避免低头、挤眼、揉眼、用力排便、咳嗽、打喷嚏等施加眼球压力的动作，保持眼部和全身安静，避免碰撞而发生创口裂开、眼内出血、晶体移位等。切勿突然坐起、低头、弯腰提取重物，以防眼内血管破裂出血或人工晶体移位。

4.3.3、病情观察 密切观察病情及生命体征变化，尤其是糖尿病、高血压、冠心病及脑血管病患者更应该注意，以免精神紧张诱发心脑血管疾病。术后3天内，要克服麻痹大意的思想，加强观察局部是否有渗血，分泌物的量和性质，眼睑是否肿胀，皮下有无淤血，瞳孔大小等，注意有无角膜水肿、头痛、恶心、呕吐现象。如持续性眼痛、渗血，考虑是否有前房出血的可能，若分泌物增多，体温升高，局部红肿疼痛等可能为术后感染所致，前房出血采取半卧位，并立即报告医生处理。正常情况下，术后第一天视力为0.1以上，低于0.1应及时找原因。术后禁用阿托品散瞳，以防瞳孔夹持晶体脱出。

4.3.4.、饮食护理 术后常因患者的活动量减少，肠蠕动减弱而出现便秘，用力排便可引起眼压升高，易致切口裂开。术后第2天，护士应在协助患者离床活动的同时，根据病情鼓励患者禁烟酒，忌辛辣，多进食水果，含纤维素丰富的蔬菜，低脂无刺激性的食品，适量进食猪肝、羊肝等，避免暴饮暴食，保持大便通畅，必要时给予缓泻剂，防止便秘，避免过度用力，以防眼压升高[18]。

4.3.5、生活护理 术后安静平卧，保证病人休息，不可过度活动 。术后双眼遮盖，生活自理能力下降，要给与良好的生活护理，协助完成洗漱、进食等。对高龄患者，由于反应相对迟缓，生活自理能力差，护理工作中，一定要耐心仔细，不急不躁，嘱其有事按铃，不要擅自下床，下床一定要有人陪伴。

4.3.6、换药 每日一块，换药时应观察分泌物形状，眼局部反应，切口愈合情况，注意无菌操作，动作轻柔，一般5天拆结膜线。手术切口约三周左右愈合（糖尿病患者还应适当延长时间）。此期间洗脸、洗头注意不要让污水进入眼内，防止感染。

4.3.7、药物治疗 遵医嘱给抗炎止血对症处理，按时滴抗生素和激素眼药水。教会患者或家属正确的点眼方法，点眼前要洗净双手，点眼时不要用力压迫眼球，眼药瓶勿接触眼球，更不能接触角膜；滴眼后闭目平卧10min。 4.3.8、术后并发症的护理

4．3．8．1 术后前房出血的护理 术后如发生前房出血，一般采取保守治疗，护理要点是嘱病人半卧位休息，应特别重视饮食护理，吃流汁或半流饮食，应多吃带有粗纤维的食物，以防大便干燥，而致大便时用力增大腹压而加重出血。 4．3.8．2 继发性青光眼 超声乳化术后眼压升高少见，眼压升高可造成对视神经的永久性损害，应及时点降压药和全身应用降压药，此时病人心理负担非常重，应耐心向病人做心理疏导指出低落的情绪对眼压的负面影响，解除心理压力，以利疾病的早日康复。

4.3．8. 3有植入人工晶体脱位的危险的护理措施:①术后卧床休息1～2天。②避免头部碰撞与震动。③保证每日饮水1500ml～2000ml，帮助患者进行床上活动，预防便秘。④避免低头、弯腰（如拾取地上物品或系鞋带）。⑤有便秘时及时告诉医生，服用缓泻剂。⑥密切观察患者的视力变化及有无眼痛眼胀，以便及时处理。

4.3.8.4 潜在感染的护理措施:①监测体温每日4次。②静滴抗生素:生理盐水250ml+注射用青霉素钠640万U，局部滴含激素眼药水，(如典必殊眼药水每日4次）。③饮食指导，多食高蛋白、高维生素、高热量食物以增加机体抵抗力。 4．4出院指导

1、出院后严格遵医嘱按时点眼、服药。滴眼水前应洗净双手，轻轻拉开病人下眼睑，嘱病人向上看，滴入1～2滴，轻轻闭眼5～10分钟，如滴两种或以上眼水者，应间隔10分钟。如滴典必殊或氟美童等混悬眼水时，使用前应充分摇匀。注意用眼卫生，防止污水进入眼内，禁用手揉搓眼睛等。注意用眼卫生，保证充足睡眠，避免强光刺激，尽量少看电视，阅读时间不超过1h，以免眼睛疲劳。

2、保持心情平静开朗，避免过度激动紧张。

3、人工晶体植入术者3个月内避免长时间低头活动及重体力劳动。.人工晶体植入后1周回院复查。单纯白内障摘除者应在术后3个月回院验光配镜。若剧烈眼痛或不慎碰伤术眼即来院就诊。

4、戒烟戒酒，多吃蔬菜，水果。保持大便通畅。

5、有少数病人术后5—7d天可出现对人工晶体产生异物反应症状，应嘱病人5—7d到医院复查。如出现眼痛、畏光、结膜充血等症状，应随时到医院检查，如无异常情况可间隙长一点时间再次到医院检查。一般出院后每周复查一次，连续两次，再后则每1月复查一次，连续2次。 5．总结

老年是生命发展过程中一个特殊的阶段，由于老年人自身器官功能逐渐下降，而这种生理效率的失常对老年人生理上、社会上以及心理上的转变有着重要影响［19］，这就需要护士要尊敬、关爱老年患者；给予恰当的心理护理干预，对患者的不利想法及方式尽量采取协商、提醒的方式指出；给予尽可能多的社会支持，使老年患者增加战胜疾病的自信。

白内障手术是老年患者复明的最好、最安全的一种治疗方法[20]，尤其是采用白内障超声乳化术以来，白内障手术的成功率大大提高，但其操作复杂，不但受操作者技术熟练程度和经验的影响，也受患者的病情、配合程度以及护理因素的影响，因此对患者进行围手术期护理时给予心理干预至关重要。感情上融洽、

高度的信任感是干预成功的关键，在进行心理干预和护理时，最主要的是与患者有密切的人际关系，这就要求我们尽可能地多下病房，多与患者交流沟通。有针对性进行“三适”心理干预期，针对不同疾病、不同阶段、不同个体，选择不同时机，适时、适地、适人地进行心理干预，才能体现干预的本质要求。持之以恒、常于不懈，不气不馁、不急不躁、毫不松懈地长期进行心理干预，才能表现出更加良好的效果。

致 谢

首先感谢中央电大给我提供这次学习的机会，在这里特别感谢我的论文指导老师沈志君及其它帮助我完成论文的老师们，以及给我提供资料的眼科医师及帮助我分析资料的病案统计科老师们，你们辛苦了！谢谢！

再次向沈志君老师表示衷心的感谢，是您在我论文初稿阶段不厌其烦的审阅和建议才使得论文能够顺利的完成，谢谢！

参考文献

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