晋升推荐医生职称晋升所需常见呼吸类优秀论文 (37)

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无创双水平气道正压通气联合纳络酮治疗慢性阻塞性肺疾病合并肺性脑病的研究

作者：刘作良，杨明施，肖雪飞 作者单位：（中南大学湘雅三医院ICU，湖南 长沙 410078）

【摘要】 目的： 评价无创双水平气道正压通气（BiPAP）联合纳络酮对慢性阻塞性肺疾病合并肺性脑病的临床疗效. 方法：将200506/200706本院收治的60例慢性阻塞性肺疾病（COPD）呼吸衰竭合并肺性脑病患者随机分为治疗组和对照组，对照组给予常规治疗及BiPAP无创通气常规治疗；治疗组则在给予常规治疗及BiPAP无创通气的同时加用纳络酮. 通气前、通气3 h 及通气24 h病情稳定后复查动脉血气分析. 结果： 治疗组30 例患者中26 例治疗成功，另外4例病情加重需气管插管机械通气治疗；对照组30 例患者中18例治疗成功，12 例需气管插管机械通气治疗. 治疗组气管插管率明显低于对照组(P=0.025)，人机同步性明显高于对照组(P=0.005). 治疗组中经治疗成功的患者，其鼻面罩双水平无创正压通气治疗前pH为 7.22±0.20，PaCO2为(87.2±10.0)mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)，PaO2为(68.6±12.3)mmHg，在平均无创通气治疗24 h后pH 为7.41±0.05(P<0.01)，PaCO2为(61.7±6.0)mmHg(P<0.01)，PaO2为(79.2±11.1)mmHg(P<0.01). 对照组治疗3 h后PaO2增加(P<0.05)，但pH和PaCO2均无明显改变(P均>0.05),部分患者甚至加重；24 h时PaO2维持在较高水平，pH和PaCO2改善仍不明显. 结论：无创双水平气道正压通气联合纳络酮治疗慢性阻塞性肺疾病呼吸衰竭合并肺性脑病可以改善患者的人机同步性，提高无创正压通气的疗效，降低患者的气管插管率，值得推广应用.

【关键词】 无创；双水平气道正压通气；慢性阻塞性肺疾病；肺疾病；脑疾病；纳络酮 0引言

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease, COPD)是临床常见的呼吸系统疾病［1］. 近年来，无创双水平正压通气(noninvasive bilevel positive pressure ventilation, BiPAP)越来越多地运用于治疗慢性阻塞性肺疾病，其疗效较为肯定，治疗成功率为80%～85%［2］. BiPAP鼻(面)罩机械通气除可提高PaO2外，在一定程度上还可降低PaCO2. 与传统建立人工气道机械通气治疗相比，该疗法减少了患者的痛苦和费用，但用于严重呼吸衰竭特别是合并肺性脑病的疗效尚存在较大的争议. 肺性脑病患者由于神志及意识原因，更增加其进行无创通气难度［3］. 我们通过BiPAP鼻(面)罩机械通气联合纳络酮治疗COPD呼吸衰竭合并肺性脑病患者60例，取得了较好的临床治疗效果.

1对象和方法

1.1对象200506/200706来我院就诊的COPD呼吸衰竭合并肺性脑病患者60（男30，女30）例，年龄55～82(68.6±9.8)岁. 60例患者中30例处于昏睡状态，30例处于浅昏迷状态. 所有入选患者均符合我国《慢性阻塞性肺疾病诊治草案》中制订的诊断标准［4］. 根据病史、体征、X线胸片、血常规及动脉血气分析, 符合慢性阻塞性肺疾病急性加重（acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease, AECOPD） 并发呼吸衰竭、肺性脑病. 排除标准包括：心跳、呼吸停止，患者烦躁不安，拒绝使用BiPAP，面部畸形不能佩戴鼻面罩，大咯血和消化道出血等. 将患者分为治疗组和对照组，每组30例. 入院后查血常规、动脉血气分析、血生化、X线胸片、心电图及肺功能. 两组患者的基础情况如表1所示，经统计学分析，二者差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性. 表1两组患者基础情况比较

1.2方法两组患者均给予常规抗感染、解痉、祛痰，全身或局部吸入糖皮质激素，有心力衰竭者酌情使用强心利尿剂等常规治疗. 对照组患者通过应用口鼻面罩进行无创BiPAP(Duet LX)模式通气，呼吸机加用平顶呼气阀，选择自主呼吸定时模式(S/T)，备用频率12 次/min，吸气压力(IPAP)从4～8 cmH2O、呼气压力(EPAP)从2～ 3 cmH2O开始，经5～10 min适应治疗参数. IPAP逐渐增加，最大加至20 cmH2O，EPAP范围2~10 cmH2O，吸氧

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浓度(FiO2)25～75 L/min，根据动脉血气和动脉血氧饱和度(SaO2)的情况对上述指标进行调整，保证患者的SaO2≥90%. 患者自觉舒适，胸闷及呼吸费力改善或意识转清，便逐渐脱离呼吸机. 治疗组在以上治疗基础上，加用纳洛酮，0.4 mg静脉注射. 连续使用3～5 d. 两组患者若病情出现进行性恶化(呼吸急促、意识障碍加重、收缩压低于90 mmHg, PaCO2较前升高10 mmHg, pH下降0.05～0.1)，即予以气管插管机械通气. 两组均每次通气2～4 h，2次/d. 在开始无创通气治疗时专人护理观察不少于2 h. 治疗期间，配备1名经过规范培训的医护人员专门护理、观察. 于治疗前、治疗3 h和治疗24 h进行血气分析；观察气管插管率，患者通气效果和并发症发生率. 无创BiPAP通气治疗后神志转清、气促改善、辅助呼吸肌肉动用减轻和反常呼吸消失、呼吸频率减慢、心率减慢、SaO2增加等为有效［3］.

统计学处理：用SPSS13.0 统计学软件，数据以x±s表示，采用配对样本t检验和χ2 检验.

2结果

2.1动脉血气变化治疗组患者均能够耐受BiPAP通气治疗，治疗1 h后，患者呼吸频率减慢、气促有所缓解；3 h后，患者神志逐渐清醒，气促明显缓解；动脉血气分析显示治疗3 h后，PaO2明显增加, PaCO2显著下降，pH 值明显改善(P<0.05)；24 h时动脉血气分析显示，PaO2维持在较高水平，pH 和PaCO2进一步改善且相对稳定. 对照组治疗3 h后PaO2增加(P<0.05)，但pH和PaCO2均无明显改变(P均>0.05),部分患者甚至加重；24 h时PaO2维持在较高水平，pH和PaCO2改善仍不明显（表2） .表2治疗组和对照组BiPAP治疗成功患者通气前后动脉血气的变化

2.2治疗效果治疗组30例患者中，26例经BiPAP通气治疗后，气促改善，血气分析好转，避免了气管插管，病情稳定出院，另外4例经BiPAP通气治疗后，动脉血气分析再度恶化、痰液堵塞导致病情加重需气管插管机械通气治疗. 对照组30例患者中18 例经BiPAP通气治疗后气促缓解、神智转清，治疗成功. 另外12 例患者由于呼吸较弱，不能触发呼吸机送气，人机不同步而治疗失败，改用气管插管进行机械通气（表3）. 表3治疗组和对照组患者通气效果和并发症发生率比较

3讨论

COPD患者，由于气道阻力增加和内源性呼气末正压的影响，致使呼吸肌收缩力减退或疲劳，产生二氧化碳潴留、呼吸中枢驱动力和感知功能低下［5］. 呼吸机相当于压力支持通气(PSV)+呼气末正压(PEEP). 吸气时给予较高的正压通气，帮助患者克服气道阻力，增加肺泡通气量，改善通气/血流比值，同时可以减轻呼吸功耗，减少呼吸肌疲劳；PEEP可以对抗内源性呼气末正压以扩张支气管［6］. 此外，使气道内等压点恢复到正常位置，防止细支气管过早闭陷，减少CO2在肺泡内滞留，有利于通气. 可见，BiPAP呼吸机无创正压通气能够有效缓解COPD的呼吸困难症状［7］. 但合并肺性脑病时，由于患者肺的通气与换气功能障碍导致机体缺氧及CO2 潴留，脑组织内酸中毒状态，血中迅速升高的CO2 可加快通过血脑屏障，使脑脊液的CO2 迅速升高，脑细胞内pH 值下降，产生脑细胞内中毒，出现脑功能抑制为主的精神症状，患者常表现为意识恍惚、淡漠、反应迟钝、嗜睡，甚至昏迷等意识障碍. 传统的方法是应用呼吸兴奋剂，在机械通气方面，由于有意识改变，气道保护功能相对较差，常给予气管插管机械通气，在pH低于7.20时主张行气管插管机械通气［8］. 纳洛酮是β内啡呔拮抗剂，可增加呼吸中枢对CO2 的敏感性，同时对中枢神经抑制起催醒作用，对有烦躁不安、谵妄等精神症状者起镇静作用，从而有效解除了呼吸抑制及高碳酸血症，改善通气，利于气体交换，是治疗肺性脑病的较好药物［9-10］. 因此，在本研究中，我们对治疗组30例COPD合并肺性脑病的患者除给予常规综合治疗及无创BiPAP通

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气治疗外，还加用了纳络酮. 进行BiPAP通气时，通过设置合适的IPAP和EPAP即可产生一定的潮气量，从而使肺性脑病患者的通气不足得到改善，且合适的EPAP可对抗PEEP，降低吸气负荷，减少呼吸功，有利于呼吸肌疲劳的恢复. 30例治疗组患者中，26例经上述治疗3 h后，PaO2明显增加，PaCO2显著下降，pH 值明显改善，并且缩短了住院时间，能明显降低气管插管率及住院病死率. 同时通过专人护理，在有效吸痰、保持气道通畅的同时，又利用了纳洛酮对抗机械通气对自主呼吸的抑制作用，从而缓解肺性脑病.

综上所述，BiPAP 呼吸机采用双水平正压的工作方式，有良好的同步性能和漏气补偿功能，使患者有舒适感，增加了依从性，且价格低廉，体积小，使用方便，无创伤性，易被患者接受. 对COPD并发肺性脑病的患者，在密切观察护理条件下可考虑应用BiPAP联合纳洛酮，能有效缩短患者意识障碍时间，人机配合更协调，减少机械通气的应用时间和由此所造成的肺损伤，是抢救COPD并发肺性脑病的一种成功可靠的方法. 但应密切观察，治疗3 h无效则应及时行气管插管机械通气，以免贻误抢救时机.

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