瑞金医院医院感染控制标准操作规程

上海交通大学附属瑞金医院医院感染控制办公室 感染控制标准操作规程

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瑞金医院医院感染控制办公室

医院感染控制办公室地址：新门诊B区606室 联系电话：600631，600640

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目 录

1. 医院感染管理委员会成员、职责、会议制度 2. 医院感染知识培训制度 3. 微生物实验室安全管理制度

4. 尿培养标本采集与运送标准操作规程 5. 痰培养标本采集与运送标准操作规程 6. 手术切口标本采集与运送标准操作规程 7. 血培养标本采集与运送标准操作规程 8. 空气微生物监测标准操作规程 9. 物体表面微生物监测标准操作规程 10. 医疗废物处置的标准操作规程

11. 医务人员锐器损伤处置的标准操作规程 12. 围术期抗菌药物预防性应用的标准操作规程 13. 软式内镜清洗和消毒的标准操作规程 14. 呼吸机及其配件的清洁与消毒标准操作规程

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医院感染管理委员会成员、职责、会议制度（草案）

文件编号： 编写者：张丽君 编写日期：2007-5-30 适用对象：医院感染管理委员会成员 审核者： 审核日期：2007-5-30 版次：01 执行日期： 注：本文件程序仅供本院医务人员使用，未经医院感染控制办公室同意，禁止翻印 目的：医院感染管理委员会人员组成、职责、会议制度 范围：医院感染管理专家委员成员 内容：

一、医院感染管理三级网络：

医院感染管理委员会 主任：医疗付院长

副主任：医务处、护理部、微生物科主任、传染科主任

委员（重点科室科主任、护士长） 医院感染控制办公室

各科室医院感染管理小组（各病区：医疗科主任、护士长、兼职医生、兼职护士）

二、医院感染管理委员会人员组成

主 任： 袁克俭（副院长） 副主任： 朱 铭（医务处处长）

钱培芬（护理部主任） 倪语星（微生物科主任）

谢 青（感染性疾病科主任）

顾 问： 司徒永康（香港玛丽医院） 陶祥龄（瑞金医院终身教授） 委 员： 潘自来（医务处付处长） 吴蓓雯（护理部副主任）

施晓群（外科科护士长） 金筱泰（医务处副处长） 陆一鸣（急诊科主任） 汪 新（门办主任） 谢 青（感染性疾病科主任） 蔡卫民（药剂科主任） 徐莲英（内科科护士长） 陈晓农（肾病科副主任） 万欢英（呼吸科主任）

钱蒨健（手术室科护士长）

邹宪平（防保科科长） 钱黎明（供应室护士长） 喇端端（妇产科主任） 季育华（检验科付主任） 王 伟（儿科主任） 董永勤 (检验科付主任) 廖镇江（灼伤科主任） 张欣欣（感染性疾病科副主任） 孙璟勇（微生物科） 汤耀卿（外科监护科主任）

刘国忠 (后勤保障处处长) 高海军（后勤服务中心主任）

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于布为（麻醉科主任） 尹 路 （普外科副主任）

张 奚（设备科科长） 秘书：张丽君、陈燕 办公室主任：倪语星（兼） 院感组长：糜琛蓉

三、瑞金医院感染控制专家委员会分组情况表 1. 抗菌药物组 组长：袁克俭

围术期抗菌药物：副组长：倪语星 组员：金筱泰、尹路、廖镇江、于布为、喇端端、沈耀祥、陶静、郑红、张丽君 秘书：杨莉

重点抗菌药物：副组长：蔡卫民 组员：朱铭、陈晓农、汪新、汤耀卿、诸葛传德、万欢英、

王伟、沈志祥、陈尔真、孙景勇、方洁、李秀松

秘书：糜琛蓉

2. 消毒隔离和手卫生组 组长：钱培芬

组员：陶祥龄、糜琛蓉、韩铮、陈胜、张雯、姚小仙、高海军、董永勤、钱蒨健、徐莲英、施晓群、袁建华 秘书：徐桂婷

3. 一次性医疗用品和医疗废弃物管理组 组长：刘国忠

组员：张奚、季育华、钱黎明、陈燕、徐桂婷、王佩珍、蔡锋、姚小仙、高海军、夏振炜、张心平

秘书：张丽君

4. 预防医学职业暴露预防组 组长：邹宪平

组员：潘自来、陆一鸣、谢青、张欣欣、倪语星、陈燕、杨莉、徐斌、糜琛蓉 秘书：张心平

5. 《医院感染监控信息》组 名誉主编： 李宏为 主 编： 袁克俭

副 主 编： 倪语星 钱培芬 顾 问： 陶祥龄

编 委： 第一季度 于布为* 尹 路 王愚珍 孙胜伟 余小萍

第二季度 蔡为民* 诸葛传德 朱钟治 王 伟

第三季度 陈永林 吴永林* 陆一鸣 黄绍光 谢 青 第四季度 汤耀卿* 廖镇江 钱蒨健 钱培芬

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编辑部主任：成乃昌 秘 书： 李和姐

四、医院感染管理委员会职责

1. 认真贯彻执行医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本医院预防和控制

医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施；

2. 根据预防医院感染和卫生学要求，由医院感染管理委员会选派专家或与建筑设计者一同

对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见；

3. 研究并确定本医院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价；

4. 研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、对其相关危险因素的甄

别以及所采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任； 5. 研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染

病例等事件时的控制预案，及时改进工作流程和进行效果评价。

6. 根据本医院病原体特点和耐药现状,配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导

意见；

7. 《医院感染监控信息》的组稿、审稿。

8. 其他有关医院感染管理的重要事宜。

五、医院感染管理委员会会议制度

1. 每年至少召开二次会议，讨论研究、协调和解决有关医院感染管理上存在的问题，达到

质量持续改进，并着重落实解决2～3项重点或难点问题，遇到紧急情况随时组织召开； 2. 每位参加会议的委员必须签到，如有特殊情况不能参加的，须提前向委员会主任或秘书

请假；出席人员不得少于委员会总人数的3/4；

3. 委员会秘书负责进行会议记录，并负责编写会议纪要，向有关部门通报。

参考文献

2006年卫生部《医院感染管理办法》

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医院感染知识培训制度（草案）

文件编号：RJ-IC-SOP-ZSPX 适用对象：临床各级医务人员 编写者：张丽君 编写日期：2007-6-20 审核者： 审核日期：2007-6-25 版次：01 执行日期： 2007-7-1 注：本文件程序仅供本院医务人员使用，未经医院感染控制办公室同意，禁止翻印 目的：规范医院感染培训，通过培训提高各级医务人员医院感染控制水平 内容：

一．各级人员接受培训学时要求：

1. 医院感染控制办公室专职人员参加有关省市级卫生部门的有关医院感染的学习班，每年

不少于15学时。

2. 医院感染控制办公室与医务处、护理部、后勤保障处等相关部门一同组织全院各级人员

进行医院感染控制知识的培训并考核，对全院医务人员进行有关医院感染知识的培训，每年不少于6学时。

3. 各科医院感染管理小组人员参加医院感染相关知识培训，每年不少于3学时。

4. 新上岗人员，包括实习生、进修生进行医院感染方面有关知识的岗前培训，每年不少于

3学时。

二．每年常规培训中的必备内容

1.对医院感染管理小组成员：医院感染诊断标准，医院感染监控技术。 2.对全院医务人员：相关法律法规与医院感染监控制度、医疗废物管理制度

三．培训管理制度

4. 准时参加培训，不迟到、不早退。 5. 每位参加培训的学员必须签到，如有特殊情况不能参加的，须提前向有关部门或医院感

染控制办公室请假。

6. 上课内容、签到及考卷归档保存。

参考文献

2006年卫生部《医院感染管理办法》

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微生物实验室安全管理制度（草案）

文件编号：RJ-SYSAQGL 编写者：杨莉 编写日期：2007-5-30 适用对象： 微生物实验室工作人员 审核者： 审核日期：2007-6-05 版次：01 执行日期： 2007-7-1 注：本文件程序仅供本院医务人员使用，未经医院感染控制办公室同意，禁止翻印 目的： 保证微生物实验室生物安全 内容：

一、生物安全管理

1、实验室主任（对实验室直接负责的人员）负责制订和采用生物安全管理计划以及安全或操作手册。

2、实验室安全主管（向实验室主任汇报）提供常规的实验室安全培训。 3、将生物安全实验室的特殊危害告知实验室人员，要求他们阅读生物安全或操作手册，并遵循标准的操作和规程。实验室主管应当确保所有实验室人员都了解这些要求。实验室内应备有可供取阅的安全或操作手册。 二、实验室生物安全规程 （一）进入规定

1、在处理危险度2级或更高危险度级别的微生物的实验室门上应标有国际通用的生物危害警告标志。

2、只有经批准的人员方可进入实验室工作区域。 3、实验室的门应保持关闭。

4、儿童不应被批准或允许进入实验室工作区域。 （二）操作规范

1、严禁用口吸移液管。

2、严禁将实验材料置于口内。严禁舔标签。

3、所有的技术操作要按尽量减少气溶胶和微小液滴形成的方式来进行。

4、出现溢出、事故以及明显或可能暴露于感染性物质时，必须向实验室安全主管报告。 6、必须制订关于如何处理溢出物的书面操作程序，并予以遵守执行。 （三）人员防护

1、在实验室工作时，任何时候都必须穿着工作服。

2、在进行可能直接或意外接触到血液、体液以及其他具有潜在感染性的材料或感染性动物的操作时，应戴上合适的手套。手套用完摘除后必须洗手。

3、在处理完感染性实验材料和动物后，以及在离开实验室工作区域前，都必须洗手。 4、有喷溅的可能时，为了防止眼睛或面部受到泼溅物的伤害，应戴安全眼镜、面罩（面具）或其他防护设备。

5、不得在实验室内穿露脚趾的鞋子。

6、禁止在实验室工作区域进食、饮水、吸烟、化妆和处理隐形眼镜。 7、禁止在实验室工作区域储存食品和饮料。

8、在实验室内用过的防护服不得和日常服装放在同一柜子内。 （四）实验室工作区

1、实验室应保持清洁整齐，严禁摆放和实验无关的物品。

2、发生具有潜在危害性的材料溢出以及在每天工作结束之后，都必须清除工作台面的污染。

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3、所有受到污染的材料、标本和培养物在废弃或清洁再利用之前，必须清除污染。 4、在进行包装和运输时必须遵循国家和∕或国际的相关规定。 5、如果窗户可以打开，则应安装防止节肢动物进入的纱窗。 （五）实验室生物安全预防技术

实验室中标本的安全操作

实验室标本的收集、运输和处理不当，会带来使相关人员感染的危险。 1、标本容器

标本容器可以是玻璃的，但最好使用塑料制品。标本容器应当坚固，正确地用盖子或塞子盖好后应无泄漏。在容器外部不能有残留物。容器上应当正确地粘贴标签以便于识别。标本的要求或说明书不能够卷在容器外面，而是要分开放置，最好放置在防水的袋子里。

2、标本接收

设有接收大量标本的专门的房间或空间。 3、打开包装

接收和打开标本的人员应当了解标本对身体健康的潜在危害，并接受过如何采用标准防护方法的培训。标本的内层容器要在生物安全柜内打开，并准备好消毒剂。

避免感染性物质的扩散

1、为了避免被接种物洒落，微生物接种环的直径应为2～3mm 并完全封闭，柄的长度应小于6cm 以减小抖动。

2、准备高压灭菌和／或将被处理的废弃标本和培养物应当放置在防漏的容器内（如实验室废弃物袋）。

3、在每一阶段工作结束后，必须采用适当的消毒剂清除工作区的污染。 避免感染性物质的食入以及与皮肤和眼睛的接触

1、微生物操作中释放的较大粒子和液滴（直径大于5μm） 会迅速沉降到工作台面和操作者的手上。实验室人员在操作时应戴一次性手套，并避免触摸口、眼及面部。

2、不能在实验室内饮食和储存食品。

3、在实验室里时，嘴里不应有东西——钢笔、铅笔、口香糖。 4、不应在实验室化妆。

5、在所有可能产生潜在感染性物质喷溅的操作过程中，操作人员应将面部、口和眼遮住或采取其他防护措施。

避免感染性物质的注入

1、通过认真练习和仔细操作，可以避免破损玻璃器皿的刺伤所引起的接种感染。应尽可能用塑料制品代替玻璃制品。

2、锐器损伤（如通过皮下注射针头、巴斯德玻璃吸管以及破碎的玻璃）可能引起意外注入感染性物质。

3、以下两点可以减少针刺损伤：（a） 减少使用注射器和针头（可用一些简单的工具来打开瓶塞，然后使用吸管取样而不用注射器和针头）；（b）在必须使用注射器和针头时，采用锐器。

4、不要重新给用过的注射器针头戴护套。一次性物品应丢弃在防∕耐穿透的带盖容器中。

5、应当用巴斯德塑料吸管代替玻璃吸管。 三、实验室设备

处理生物安全危害时，使用安全设施并结合规范的操作将有助于降低危险。选择设备时应符合一些基本原则，即：

1、在设计上应能阻止或限制操作人员与感染性物质间的接触

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2、建筑材料应防水、耐腐蚀并符合结构要求 3、设备装配后应无毛刺、锐角以及易松动的部件

4、设备的设计、建造与安装应便于操作、易于维护、清洁、清除污染和进行质量检验。应尽量避免使用玻璃及其他易碎的物品。

生物安全柜的使用

1、参考国家标准和相关文献，对所有可能的使用者都介绍生物安全柜的使用方法和局限性。发给工作人员书面的规章、安全手册或操作手册。特别需要明确的是，当出现溢出﹑破损或不良操作时，安全柜就不再能保护操作者。

2、生物安全柜运行正常时才能使用。

3、生物安全柜在使用中不能打开玻璃观察挡板。

4、安全柜内应尽量少放置器材或标本，不能影响后部压力排风系统的气流循环。 5、安全柜内不能使用本生灯，否则燃烧产生的热量会干扰气流并可能损坏过滤器。允许使用微型电加热器，但最好使用一次性无菌接种环。

6、所有工作必须在工作台面的中后部进行，并能够通过玻璃观察挡板看到。 7、尽量减少操作者身后的人员活动。

8、操作者不应反复移出和伸进手臂以免干扰气流。 9、不要使实验记录本﹑移液管以及其他物品阻挡空气格栅，因为这将干扰气体流动， 引起物品的潜在污染和操作者的暴露。

10、工作完成后以及每天下班前，使用消毒液对生物安全柜的表面进行擦拭。 11、在安全柜内的工作开始前和结束后，安全柜的风机应至少运行5min。 12、在生物安全柜内操作时，不能进行文字工作。 离心机的使用

1、在使用实验室离心机时，仪器良好的机械性能是保障微生物安全的前提条件。 2、按照操作手册来操作离心机。

3、离心机放置的高度应当使小个子工作人员也能够看到离心机内部，以正确放置十字轴和离心桶。

4、用于离心的试管和标本容器应当始终牢固盖紧（最好使用螺旋盖）。 5、离心桶的装载、平衡、密封和打开必须在生物安全柜内进行。 6、离心桶和十字轴应按重量配对，并在装载离心管后正确平衡。

7、空离心桶用蒸馏水或乙醇（异丙醇，70％）来平衡。盐溶液或次氯酸盐溶液对金属具有腐蚀作用，因此不能使用。

8、当使用固定角离心转子时，必须小心不能将离心管装得过满，否则会导致漏液。 9、每天检查离心机内转子部位的腔壁是否被污染或弄脏。如污染明显，应重新评估离心操作规范。

10、每天检查离心转子和离心桶是否有腐蚀或细微裂痕。 11、每次使用后，要清除离心桶、转子和离心机腔的污染。 12、使用后将离心桶倒置存放使平衡液流干。 移液管和移液辅助器的使用

1、应使用移液辅助器，严禁用口吸取。

2、所有移液管应带有棉塞以减少移液器具的污染。 3、不能向含有感染性物质的溶液中吹入气体。 4、感染性物质不能使用移液管反复吹吸混合。 5、不能将液体从移液管内用力吹出。

6、刻度对应（Mark-to-mark ）移液管不需要排出最后一滴液体，因此最好使用这种移

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液管。

7、污染的移液管应该完全浸泡在盛有适当消毒液的防碎容器中。移液管应当在消毒剂中浸泡适当时间后再进行处理。

8、盛放废弃移液管的容器不能放在外面，应当放在生物安全柜内。 9、有固定皮下注射针头的注射器不能够用于移液。

10、在打开隔膜封口的瓶子时， 应使用可以使用移液管的工具，而避免使用皮下注射针头和注射器。

11、为了避免感染性物质从移液管中滴出而扩散，在工作台面应当放置一块浸有消毒液的布或吸有消毒液的纸，使用后将其按感染性废弃物处理。 四、废弃物处理

废弃物是指将要丢弃的所有物品。在实验室内，废弃物最终的处理方式与其污染被清除的情况紧密相关。废弃物处理的首要原则是所有感染性材料必须在实验室内清除污染、高压灭菌或焚烧。

1、锐器：皮下注射针头用后不可再重复使用，包括不能从注射器上取下、回套针头护套、截断等，应将其完整地置于专用一次性锐器盒中按医院内医疗废物处置规程进行处置。盛放锐器的一次性容器绝对不能丢弃于生活垃圾中。

2、高压灭菌后重复使用的污染（有潜在感染性）材料：任何高压灭菌后重复使用的污染（有潜在感染性）材料不应事先清洗，任何必要的清洗、修复必须在高压灭菌或消毒后进行。

3、废弃的污染（有潜在感染性）材料：除了锐器按上面的方法进行处理以外，所有其他污染（ 有潜在感染性）材料在丢弃前均需消毒。消毒方法首选高压蒸汽灭菌，其次为2000mg/l有效氯消毒液浸泡消毒。 五、意外事故应对方案和应急程序 （一）刺伤、切割伤或擦伤

受伤人员应当脱下防护服，清洗双手和受伤部位，使用适当的皮肤消毒剂，必要时进行医学处理。记录受伤原因和相关的微生物，保留完整适当的医疗记录。潜在感染性物质的食入应脱下受害人的防护服并进行医学处理。报告食入材料的鉴定和事故发生的细节，并保留完整适当的医疗记录。

（二）潜在危害性气溶胶的释放（在生物安全柜以外）

所有人员必须立即撤离相关区域，任何暴露人员都应接受医学咨询。立即通知实验室负责人和科室安全主管。为了使气溶胶排出和使较大的粒子沉降，1 h内严禁人员入内。如果实验室没有中央通风系统，则24h内严禁人员进入实验室。应张贴“禁止进入”的标志。过了相应时间后，在生物安全主管的指导下清除污染。应穿戴适当的防护服和呼吸保护装备。 （三）容器破碎及感染性物质的溢出

立即用布或纸巾覆盖受感染性物质污染或受感染性物质溢洒的破碎物品。然后在上面倒上消毒剂，并使其作用适当时间。然后将布、纸巾以及破碎物品清理掉；玻璃碎片应用镊子清理。然后再用消毒剂擦拭污染区域。如果用簸箕清理破碎物，应当对他们进行高压灭菌或放在有效的消毒液内浸泡。用于清理的布、纸巾和抹布等应当放在盛放污染性废弃物的容器内。在所有这些操作过程中都应戴手套。如果实验表格或其他打印或手写材料被污染，将这些信息复制，并将原件置于盛放污染性废弃物的容器内。 （四）火灾和自然灾害

事先告知消防人员和其他服务人员哪些房间有潜在的感染性物质。要安排这些人员参观实验室，让他们熟悉实验室的布局和设备。发生自然灾害时，应就实验室建筑内和∕或附近建筑物的潜在危险向当地或国家紧急救助人员提出警告。只有在受过训练的实验室工作人员

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的陪同下，他们才能进入这些地区。感染性物质应收集在防漏的盒子内或结实的一次性袋子中。由生物安全人员依据当地的规定决定继续利用或是最终丢弃。

参考文献：

1. 实验室生物安全手册，第三版，世界卫生组织. 2. 2004年《中华人民共和国传染病防治法》（修订版）

3. 2004年 国务院《病原微生物实验室生物安全管理条例》 4. 2004年卫生部《实验室－生物安全通用要求》（第一版） 5. 2006年卫生部《医院感染管理办法》

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尿培养标本采集与运送标准操作规程（草案）

文件编号：RJ-IC-SOP-NBBCJ 编写者：糜琛蓉 编写日期：2007-5-30 适用对象：需采集尿培养标本的科室 审核者： 审核日期：2007-6-20 版次：01 执行日期：2007-7-1 注：本文件程序仅供本院医务人员使用，未经医院感染控制办公室同意，禁止翻印 目的：正确采集尿培养标本并运送 内容：

一. 采集指征

1． 发热、尿频、尿急、脓尿、小便困难、耻骨上压痛等临床症状。 2． 尿常规异常者

3． 怀疑有泌尿系统感染时

二. 尿培养检验次数的标准

1． 有尿液感染（UTI）的病征与病兆。

住院时：72小时内送检1次

感染发生：当病兆或病兆出现，追检1次

抗菌药物治疗后48小时，仍持续发热：送检1次抗菌药物停用后病人仍有尿路感染的倾向：送检1次

2.无尿路感染病征

以前未送检的女孩：送检1次 其他病人：送检1次 具有典型的尿路感染症状 肉眼脓尿或血尿

尿常规：白细胞和/或亚硝酸盐阳性 不明原因的发热，无其他局部症状。

留置导尿管的病人出现发热；膀胱排空功能受损 泌尿系统疾病手术前

三. 采集方法

（一）普通中段尿采集

女性采样前用肥皂水或0.1％高锰酸钾溶液冲洗外阴部尿道口（男性须翻转包皮冲洗），用0.1％新洁尔灭或无痛碘消毒尿道口，灭菌纱布擦干。

为避免尿道周围皮肤及器官的正常菌群污染尿液，自然留取时，尿液需呈直线状排出，或插导尿管留取中段尿，但可能损伤尿道，应注意动作轻柔，严格无菌操作。消毒时按照中、左、右、中的顺序进行。

如果需要可收集第一段尿液数毫升作淋球菌和衣原体检查；不中止排尿，在排去数毫升尿液后用无菌试管收集第二段尿，即为所需中段尿。 （二） 留置导尿尿标本采集

培养前，有条件者可夹管4~5小时以上，使细菌有足够的时间繁殖，以提高阳性率。采样时应松管弃去前端尿液，左手戴无菌手套固定导尿管后，按中、左、右、中的顺序，严格消毒尿道口处的导尿管壁，用无菌注射器针头斜穿管壁抽吸尿液。不可打开导尿管和引流管连接处收集标本。

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四. 注意事项：

1． 采集的尿液标本放入无菌容器中立即送检，标本不能立即送检者，暂存４℃冰箱；

但不得超过6h

2． 在用药前采集尿液，不加防腐剂； 3． 严格无菌操作，避免污染；

4． 不可从集尿袋下端管口留取标本．

五. 结果判断

1． 正常人体内膀胱中的尿液是无菌的。

５

2． 中段尿以晨起第一次尿液为主，其革兰阴性杆菌浓度大于10／ｍｌ，革兰阳性

４

球菌大于10／ｍｌ可认为是感染的病原菌，反之污染菌可能性大。真菌浓度大

～

于1034/ml可认为感染菌。

3． 已用抗菌药或经导尿管采集的尿液，多次尿培养为单一的同种菌，细菌浓度虽未

达到上述界限，也可认为是感染的病原菌。

4． 尿培养显示浓度超过上述界限的但有三种或三种以上细菌和真菌时，应考虑污染

菌可能。

5． 尿培养中常见病原菌为大肠埃希菌、肠球菌等。

六. 临床微生物标本送检的注意事项

1． 所有标本采集后都应立即送往实验室，最好在２小时内。如果不能及时送检，放置于冰箱内，但不要超过24小时。

2． 送检标本应注明来源、检验目的和采样时间，使实验室能正确选用相应的培养基和适宜的培养环境。

3． 送检期间要予以安全防护：①放标本的容器必须防漏，禁止将渗漏的标本送往实验室。②严禁将带有裸露针头的注射器送往实验室。

参考文献

1．贾淑梅 临床医院感染管理与控制 第四军医大学出版社：2005（3）：25

2．美 P R 默里、E J 巴伦、M A 法勒、F C 特诺维、R H 约克 临床微生物学手册(上下) 科学出版社 2005-6

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痰培养标本采集与运送标准操作规程（草案）

文件编号：RJ-IC-SOP-TBBCJ 编写者：糜琛蓉 编写日期：2007-5-30 适用对象：需采集痰培养标本的科室 审核者： 审核日期：2007-6-10 版次：01 执行日期：2007-7-1 注：本文件程序仅供本院医务人员使用，未经医院感染控制办公室同意，禁止翻印 目的：正确采集痰培养标本并运送 内容：

七. 标本来源：痰/气管抽吸物（TA）、支气管肺灌洗吸出液、支气管刷子、气管内管、

肺穿刺或活组织等。

八. 容器：洁净、广口、无菌、加盖、密封、防渗漏。不含防腐剂和抑菌剂，一次性

使用。 九. 采集方法

清晨痰量多，含菌量亦大，嘱病人先用洁口液，再用清水漱口，以除去口腔中细菌，深吸气后用力咳出1－2口痰于培养皿或瓶中，痰量极少可用45℃10%氯化钠溶液雾化吸入导痰。

建立人工气道，如气管切开或气管插管者，戴无菌手套或用无菌镊子取一次性无菌专用吸痰管，一头缓慢插入气管致隆突（叶支气管）水平，一头接电动吸引器，螺旋式抽吸，吸引痰液。

十. 注意事项

4． 以清晨第二口痰为佳。防止唾液及上呼吸道分泌物污染。 5． 在抗生素使用前采集价值高。

6． 连续采集3～4次,采集间隔时间>24h。 十一. 结果判断

1． 正常人体的下呼吸道是无菌的，上呼吸道有正常菌群栖居。

2． 合格痰的涂片镜检鳞状上皮细胞〈10个/低倍视野，白细胞〉25个/低倍视野，或两

者比例小于1：2.5。

3． 连续两次分离出相同的病原菌可认为是感染病原菌。

4． 经纤维支气管镜和人工气道吸引采集分泌物分离出的细菌可认为是感染病原菌。 5． 痰液与血液或胸水中分离到相同病原体，有诊断意义。

6． 痰培养常见病原菌为肺炎链球菌、乙型溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌、厌氧性球

菌、结核分枝杆菌等。

7． 痰中的病原菌不少属于机会致病菌，应根据病情判断。 十二. 临床微生物标本送检的注意事项

a) 标本及时送检避免干燥，不能及时送检者可暂存4℃冰箱。如在室温下放置数小时，

则定植于口咽部的非致病菌过度生长，而肺炎球菌和流感嗜血杆菌检出率则明显下降。故标本采集后送检时间不得超过2小时。

b) 送检标本应注明来源、检验目的和采样时间，使实验室能正确选用相应的培养基和

适宜的培养环境。

7． 送检期间要予以安全防护：放标本的容器必须防漏，禁止将渗漏的标本送往实验室。

参考文献

贾淑梅 临床医院感染管理与控制 第四军医大学出版社：2005（3）：25

医院感染控制办公室地址：新门诊B区606室 联系电话：600631，600640

上海交通大学附属瑞金医院医院感染控制办公室 感染控制标准操作规程

美 P R 默里、E J 巴伦、M A 法勒、F C 特诺维、R H 约克 临床微生物学手册(上下) 科学出版社 2005-6

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手术切口标本采集与运送标准操作规程（草案）

文件编号：RJ-IC-SOP-SSQKBBCJ 编写者：糜琛蓉 编写日期：2007-5-30 适用对象：需采集手术切口标本的科室 审核者：倪语星 审核日期：2007-6-10 版次：01 执行日期：2007-7-1 注：本文件程序仅供本院医务人员使用，未经医院感染控制办公室同意，禁止翻印 目的：正确采集手术切口标本并运送 内容：

十三. 采集指征：

手术切口部位有红、肿、热、痛等感染征兆，怀疑有切口感染时。

十四. 采集方法

1.抽吸前用生理盐水或75%酒精擦去表面分泌物，以避免污染。 2.未溃破脓肿用消毒液消毒皮肤，待消毒液干燥后以无菌注射器抽取脓液送检或切开排脓时用无菌棉拭子采样。

3.采样后速将试管口于酒精灯火焰上消毒，插入拭子塞紧送验。

十五. 采集量：至少采集两个拭子标本，一个用于细菌培养，另一个用于制备涂片染

色。最好每天1次，每次采集≥1ml

十六. 注意事项 a) 标本避免干燥；

b) 厌氧菌标本避免与空气接触； c) 采样前局部避免使用抗菌药物；

d) 如使用消毒液消毒皮肤，须待其干燥后采样。

十七. 结果判断

感染的判定主要看细菌的种类和数量，因为外环境和皮肤定植菌也常在手术切口或创面分离到。

对无菌部位的感染，从分泌物中分离到细菌一般均有临床意义。

十八. 临床微生物标本送检的注意事项

8． 所有标本采集后都应立即送往实验室，最好在２小时内。如果不能及时送检可暂存4℃冰箱，但不要超过24小时。

9． 送检标本应注明来源、检验目的和采样时间，使实验室能正确选用相应的培养基和适宜的培养环境。

10． 以棉拭子采集的标本，宜插入运送培养基内送检。 11． 厌氧培养标本需保持厌氧状态运送：使用专用运送培养基或用针筒抽取标本后排尽空气,在针头上置无菌橡皮塞后运送。

12． 最佳的临床标本送检，包括厌氧菌培养标本，首先取决于所获取标本的量。量少的标本要在采集后的15－30分钟内送检。活检组织如果采用厌氧运送方式，可置于25℃恒温箱存放20至24小时。

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13． 送检期间要予以安全防护：①放标本的容器必须防漏，禁止将渗漏的标本送往实验室。②严禁将带有裸露针头的注射器送往实验室。

参考文献

1．贾淑梅 临床医院感染管理与控制 第四军医大学出版社：2005（3）：25

2．美 P R 默里、E J 巴伦、M A 法勒、F C 特诺维、R H 约克 临床微生物学手册(上下) 科学出版社 2005-6

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血培养标本采集与运送标准操作规程（草案）

文件编号：RJ-IC-SOP-XBBCJ 适用对象：需采集血培养标本的科室 编写者：糜琛蓉 编写日期：2007-5-30 审核者： 审核日期：2007-6-20 版次：01 执行日期：2007-7-1 注：本文件程序仅供本院医务人员使用，未经医院感染控制办公室同意，禁止翻印 目的：正确采集血培养标本并运送 内容：

十九. 采集方法

（1）培养瓶消毒程序：消毒培养瓶橡皮塞，待干燥后使用。

（2）皮肤消毒程序：用消毒液从穿刺点向外画圈消毒，至消毒区域直径达5cm以上，待消毒液挥发干燥后采血。

（3）静脉穿刺和培养瓶接种程序：用10ml注射器无菌穿刺取血后，排尽针头内空气，勿换针头（如果行第二次穿刺或用头皮针取血时，应换针头），采血后直接注入血培养瓶，先注5ml于厌氧培养瓶，并注意避免注入空气，后注其它培养瓶，轻轻混匀以防血液凝固或严格按厂商推荐的方法采血。

2．注意事项

（1）血液标本采集后应立即送检，不能及时送检者应置室温暂存，勿放冰箱。检验单需注明抗菌药物（特别是磺胺、青霉素）使用情况，采集时间和部位（如左臂等），可疑的诊断。

（2）采血部位：通常为肘静脉，疑为细菌心内膜炎时以肘动脉或股动脉采血为宜，切忌在静滴抗菌药物的静脉处采血。对于成人患者，每次发热时应该分别在两个部位采集血标本以帮助区分是病原菌还是污染菌。在不同部位取血，2次分离出同样菌种才能确定是病原菌。不应从留置静脉或动脉导管取血，因为导管易被固有菌群污染。

（3）采血时机：在患者发热期间越早越好，最好在抗菌治疗前，以正在发冷发热前半个小时为宜或在停用抗生素24小时后。

（4）采血次数及间隔：对需马上做抗菌治疗的急性发热性疾病（如脑膜炎、细菌性肺炎）或需紧急手术的患者，如（急性骨髓炎、化脓性关节炎等），应立即从两臂分别取2份标本。对感染性心内膜炎患者，在24h内取血3次，每次间隔不少于30min；必要时次日再做血培养两次。对发热原因不明者两次抽血间隔60min；必要时于24~48小时后再抽血2次。因为1次血培养不足以说明问题，且会遗漏阳性结果。国外有人统计1次血培养可检出菌血症的80%，2次检出90%，3次检出99%。国内统计17家医院1次血培养阳性率10.8%，18家医院2次以上血培养阳性率14.8%

（5）采血量：成人菌血症或败血症的血液中含菌量较少，平均1~3ml血液中仅有1个细菌。所以采血量一定要足够。以培养基与血液之比10：1为宜，以稀释血液中的抗生素、抗体等杀菌物质。采血量过少会明显降低阳性率。成人每次每培养瓶采血5ml（含50ml培养基），婴幼儿每次每培养瓶采血2ml（含20ml培养基）

（6）将血注入培养基前不需要更换针头，用无菌干棉球按压瓶塞，并尽可能避免血培养瓶橡皮塞上的残留消毒液影响结果。

（7）每日每例采血至少两次，间隔0.5～1h。 3．结果判断

（1）健康人体的血液是无菌的。

（2）通常血培养分离的细菌或真菌可认为是血液感染的病原体。

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（3）大多数的菌血症是间歇性的，往往需要以多次血培养阳性证实。如为表皮葡萄球菌、类白喉棒状杆菌等皮肤常居菌，则连续两次培养为同种细菌方可确定。

（4）血液中常见细菌为金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、A群、B群链球菌、肺炎链球菌、肠球菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌等。

二十. 临床微生物标本送检的注意事项

14． 所有标本采集后都应立即送往实验室，最好在２小时内。如果不能及时送检，置于室温环境。

15． 送检标本应注明来源、检验目的和采样时间，使实验室能正确选用相应的培养基和适宜的培养环境。

16． 厌氧培养标本需保持厌氧状态运送：使用专用运送培养基或用针筒抽取标本后排尽空气,在针头上置无菌橡皮塞后运送。

17． 最佳的临床标本送检，包括厌氧菌培养标本，首先取决于所获取标本的量。量少的标本要在采集后的15－30分钟内送检。

18． 送检期间要予以安全防护：①放标本的容器必须防漏，禁止将渗漏的标本送往实验室。②严禁将带有裸露针头的注射器送往实验室。

参考文献

1．贾淑梅 临床医院感染管理与控制 第四军医大学出版社：2005（3）：25

2．美 P R 默里、E J 巴伦、M A 法勒、F C 特诺维、R H 约克 临床微生物学手册(上下) 科学出版社 2005-6

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空气微生物监测标准操作规程（草案）

文件编号：RJ-IC-SOP-KQJC 编写者：糜琛蓉 编写日期：2007-5-30 适用对象：需进行空气微生物监测的科室 审核者： 审核日期：2007-6-20 版次：01 执行日期：2007-6-23 注：本文件程序仅供本院医务人员使用，未经医院感染控制办公室同意，禁止翻印 目的：正确进行空气微生物监测 内容：

二十一. 采集指征

1． 医院感染监控重点科室，每月常规监测。 2． 发生医院感染暴发流行时。

二十二. 采集方法：平板暴露法

1．采样时间：在消毒处理后、操作前进行采样。

2．布点方法：室内面积≤30m2，设内、中、外对角线3点，内、外点布点部位距墙壁1M处；室内面积＞30m2，设 4 角及中央 5 点，4 角的布点部位距墙壁 1m 处。

3．采样方法：将普通营养琼脂平板(直径为 9cm)放在室内各采样点处，采样高度为距地面 1.5m 采样时将平板盖打开，扣放于平板旁，暴露 5min，盖好立即送检。

二十三. 平板暴露法结果计算公式： 细菌总数（cfu/m3）=50000N/（A × T）

式中A为平板面积（cm2）；T为平板暴露时间（min）；N为平均菌落数（cfu）。

二十四. 结果判定

Ⅰ类区域：细菌总数≤10cfu/m3(或0.2cfu/平板)，未检出金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌为消毒合格；

Ⅱ类区域：细菌总数≤200cfu/m3(或4cfu/平板)，未检出金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌为消毒合格；

Ⅲ类区域：细菌总数≤500cfu/m3(或10cfu/平板)，未检出金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌为消毒合格。

二十五. 注意事项

1．采样前，关好门、窗，在无人走动的情况下，静止10min 进行采样。 2．平皿应新鲜透亮，当天领取。

3．如为空气采样机采样，按操作说明进行。

参考文献

2002版消毒技术规范

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物体表面微生物监测标准操作规程（草案）

文件编号：RJ-IC-SOP-WTBMJC 适用对象：需进行物体表面微生物监测的科室 编写者：糜琛蓉 编写日期：2007-5-30 审核者： 版次：01 审核日期：2007-5-30 执行日期： 注：本文件程序仅供本院医务人员使用，未经医院感染控制办公室同意，禁止翻印 目的：正确进行物体表面微生物监测 内容：

二十六. 采集指征

1． 医院感染监控重点科室，每月常规监测。 2． 发生医院感染暴发流行时。

二十七. 采集方法

采样时间:在消毒处理后进行采样。

采样方法:用 5cm×5cm 的标准灭菌规格板，放在被检物体表面，采样面积≥100cm2，连续采样 4 个，用浸有含相应中和剂的无菌洗脱液的棉拭子 1 支，在规格板内横竖往返均匀涂擦各 5 次，并随之转棉拭子，剪去手接触部位后，将棉拭子投入 10ml含相应中和剂的无菌洗脱液试管内，立即送检。

门把手等不规则物体表面用棉拭子直接涂擦采样。

二十八. 结果计算方式：平板菌落数*稀释倍数/采样面积（cm2）

二十九. 结果判断

Ⅰ、Ⅱ类区域工作人员：细菌总数≤5cfu/cm2，并未检出致病菌为消毒合格。 Ⅲ类区域：细菌总数≤10cfu/cm2，并未检出致病菌为消毒合格。 Ⅶ类区域工作人员：细菌总数≤15cfu/cm2，并未检出致病菌为消毒合格。 母婴同室、婴儿室、新生儿室及儿科病房的物体表面不得检出沙门菌为消毒合格。

参考文献

2002版消毒技术规范

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医疗废物处置的标准操作规程（草案）

文件编号：RJ-IC-SOP-YLFWCZ 编写者：徐桂婷 编写日期：2007-5-30 适用对象：接触医疗废弃物的医务人员 审核者：刘国忠 审核日期：2007-6-10 版次：01 执行日期： 2007-6-22 注：本文件程序仅供本院医务人员使用，未经医院感染控制办公室同意，禁止翻印 目的：建立医疗废弃物处置标准操作规程，确保医疗废弃物处置的正确性和规范性 内容：

一、医疗废物处理原则

1. 严禁将医疗废物置于生活垃圾中。

2. 损伤性废物（如针头、刀片、缝合针等）放入专用防刺伤的锐器盒中，运送时不得放入

收集袋中，以防运送时造成锐器伤。

3. 防锐器伤：禁止将使用后的一次性针头重新套上针头套。禁止用手直接接触使用后的针

头、刀片等锐器。

4. 可疑或确诊的传染病病人的废物需消毒，可放入2000mg/l有效氯消毒液浸泡消毒1小

时。无法消毒且不会在运送中造成污染的物品（损伤性废物除外）用双层收集袋收集，以防收集、运送时泄漏、扩散、污染。并在收集袋上特别说明的地方写明具体情况。 5. 所有医疗废物出科室时需标明产生科室、类别、产生日期及需要特别说明的内容。 6. 所有长期存放感染性医疗废物的容器必须有盖，随时关启。

7. 盛装医疗废物时，不得超过包装物或者容器的3/4，应当使用有效的封口方式，使包装

物或者容器的封口紧实、严密。

8. 包装物或者容器的外表面被感染性废物污染时，应对被污染处进行消毒处理或增加一层

包装。

9. 检验科、实验室等高危险废物，应当首先在产生地点进行压力蒸汽灭菌或者化学消毒处

理，然后按感染性废物收集处理。

10. 运送时使用专用污物电梯或专用时段运送，运送后对污物电梯及其他相关物品进行清洁

消毒并记录。

11. 院医疗废物专职运送人员每天从医疗废物产生地点将分类包装的医疗废物按照规定的

时间和路线送至内部指定的暂时贮存地点。

12. 病房内医疗废物存放点或污物桶能上锁，院医疗废物暂时贮存处有相关标识及严密的封

闭措施，每日工作结束上锁，以防失窃，防止非工作人员接触医疗废物。

13. 一旦发生医疗废物流失、泄漏、扩散等意外事故时，及时采取紧急措施，并启动意外事

故紧急方案，对致病人员提供医疗救护和现场救援工作，同时向科室内医疗废物管理兼职人员或科室负责人报告，由其向防保科上报。处理结束后写事情经过与今后的预防措施，交防保科备案。

二、医疗废物分类

按照卫生部、国家环保总局文件要求及医疗废物集中处置点具体情况，对我院医疗废物进行分类：

类别 特征 常见组分或者废物名称 我院分类 黄色专用垃圾袋 注意： 性废具有引发感染性 —棉球、棉签、引流棉条，纱布及其他各种敷料； 1.垃圾桶上标明“感染性废物”物 疾病传播危险的 —一次性使用卫生用品，一次性使用医疗用品及一次性医疗器械； 感染携带病原微生物1、被病人血液、体液、排泄物污染的物品，包括： 医院感染控制办公室地址：新门诊B区606室 联系电话：600631，600640

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医疗废物。 并有专用标示 2．疑似或确诊传染病病人污物入 —其他被病人血液、体液、排泄物污染的物品。 双袋，袋口封紧 病原体的培养基、标本和菌种、2、医疗机构收治的隔离传染病病人或者疑似传染病病人产生的生活3．毒种保存液在科室内消毒后装双垃圾。 袋，袋口封紧。 3、病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液。 —废弃的被服； 4、各种废弃的医学标本。 5、废弃的血液、血清。 6、使用后的一次性使用医疗用品及一次性医疗器械视为感染性废物。 病理性废物 诊疗过程中产生1、手术及其他诊疗过程中产生的废弃的人体组织、器官等。 的人体废弃物和2、医学实验动物的组织、尸体。 医学实验动物尸体等。 3、病理切片后废弃的人体组织、病理腊快等。 1、医用针头、缝合针。 入锐器盒 损伤能够刺伤或者割性废伤人体的废弃的物 医用锐器 2、各类医用锐器，包括：解剖刀、手术刀、备皮刀、手术锯等。 入黄色专用垃圾袋后入专用硬质3、载玻片、玻璃试管、玻璃安瓿等。 器盒 注意：被血液、体液污染的玻璃类需消毒后放入 1、废弃的一般性药品，如：抗生素、非处方类药品等。 2、废弃的细胞毒性药物和遗传毒性药物，包括： 送药剂科统一处理 药物过期、淘汰、变 —致癌性药物，如硫唑嘌呤、苯丁酸氮芥、萘氮芥、环孢霉素、性废质或者被污染的环磷酰胺、苯丙胺酸氮芥、司莫司汀、三苯氧氨、硫替派等； 物 废弃的药品。 —可疑致癌性药物，如：顺铂、丝裂霉素、阿霉素、苯巴比妥等； —免疫抑制剂。 3、废弃的疫苗、血液制品等。 化学性废物 具有毒性、腐蚀1、医学影像室、实验室废弃的化学试剂。 性、易燃易爆性2、废弃的过氧乙酸、戊二醛等化学消毒剂。 的废弃的化学物品。 说明：

一次性使用卫生用品是指使用一次后即丢弃的，与人体直接或者间接接触的，并为达到人体生理卫生或者卫生保健目的而使用的各种日常生活用品。

一次性使用医疗用品是指临床用于病人检查、诊断、治疗、护理的指套、手套、吸痰管、阴道窥镜、肛镜、印模托盘、治疗巾、皮肤清洁巾、擦手巾、压舌板、臀垫等接触完整粘膜、皮肤的各类一次性使用医疗、护理用品。

一次性医疗器械是指《医疗器械管理条例》及相关配套文件所规定的用于人体的一次性仪器、设备、器具、材料等物品。

医疗卫生机构废弃的麻醉、精神、放射性、毒性等药品及其相关的废物的管理，依照有关法律、行政法规和国家有关规定、标准执行。

3、废弃的汞血压计、汞温度计。 放射性废物，如：同位素闪烁液放黄色专用桶送指定地点 血压计，温度计废弃后送设备科

三、医疗废物交接登记制度

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1. 建立医疗废物交接登记本：登记内容为日期、科室、医疗废物来源及种类、数量和重量，

交付者与接受者双签名。 2. 登记本保存三年

3. 医疗废物必须由市卫生局指定单位接受，并依照废物转移联单制度填写和保存转移联

单。

4. 禁止医疗卫生机构工作人员转让、买卖医疗废物。

四、医疗废物处置流程

产生废物者按要求对医疗废物进行妥善处理

↓

部门废物收集员定期将部门内固体废物按要求集中

↓

部门废物收集员出科室前在收集袋上填全标签内容

↓

与院废物收集人员共填医疗废物转移联单

↓

废物处置室专人收集需集中处置的医疗废物

↓

废物处置专职人员按要求对医疗废物进行集中处置

↓

废物专职保管人员按要求进行保管，待指定单位回收

↓

废物处置专职人员与指定回收单位共填医疗废物转移联单

↓

后勤妥善保管第一联医疗废物转移联单

参考文献：

1． 《医疗废物管理条例》

2． 《医疗卫生机构医疗废物管理办法》

3． 《关于本市一次性使用医疗用品废弃物临时处置意见》 4． 《医疗废弃物分类目录》

5． 《医疗废弃物专用包装物、容器标准和警示标识规定》

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医务人员锐器损伤处置的标准操作规程

文件编号：RJ-IC-SOP-RQSS 适用对象：临床接触锐器的医务人员 编写者：糜琛蓉 编写日期：2007-5-30 审核者：邹宪平 审核日期：2007-5-30 版次：01 执行日期： 2007-6-20 注：本文件程序仅供本院医务人员使用，未经医院感染控制办公室同意，禁止翻印 目的：发生锐器损伤时，及时处理并上报 内容：

一．锐器伤的概念：由医疗锐器如注射器针头、缝针、各种穿刺针、手术刀、剪刀等造成的

皮肤损伤。

二．锐器伤的预防

1. 在采集传染病人各种血液、体液标本时要注明隔离标记，执行安全注射。有条件时可采

用真空采血系统。

2. 污染针与其他锐器不应故意用手弯折或拔除，必须用机械方法。并禁止用双手将已使用

的注射器重新套帽。

3. 集体操作时应及时处理针头及其它锐利器械，避免集中处理时的二次损伤 4. 碎的可能被污染的玻璃不用手取。 5. 禁止将针头放置在床边、小车顶部

6. 有关血液与感染性材料的操作应减少溅出物与滴液。

7. 污染针头及锐利器械应直接入注明明显隔离标记的硬质封闭的安全处置盒内，浸泡消

毒。

8. 手术时，使用消毒盘传递器械，不要直接传递，不直接用手安装锐利器械，应借助其他

工具。

9. 定期自我检查，及时发现破损的皮肤及黏膜，及时处理，及时采取措施

10. 如果发生锐器伤，首先要保持镇静，戴手套者迅速、敏捷地按常规脱去手套，用健侧手

立即从近心端挤压受伤部位，使部分血液排出，同时用流动水冲洗受伤部位，再用碘酊、酒精消毒受伤部位。如果医护人员受感染的污染血分别是HBV和HbsAg阳性病人的话，可分别酌情接种HBV疫苗或免疫球蛋白。

三、职工职业暴露上报及紧急处理流程

医院工作人员遇职业暴露

立即进行局部处理 通知防保科

用肥皂和流动水清洗沾污的皮肤，用生理盐水 冲洗黏膜。如有伤口，应尽可能挤出损伤处的 血液（从近心端向远心端挤压）。伤口用消毒液

消毒，必要时消毒后包扎 查病人HBV、HCV等其他传染病化

验报告情况 化验（—）不做处理 化验（+）根据各疾病要求在保健科医院感染控制办公室地址：新门诊B区606室 联系电话：600631，600640

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指导下实施进一步处理

如无化验，根据高度怀疑病种需抽血

化验后再做处理 HBV（+）24小时内注射

乙肝高价免疫球蛋白

HBV抗体（—）注射乙肝

化验结果（+） 疫苗（带工作证到淮海地 段医院购买）

一周内将该病人相关化验阳性报告复印件及申请

注射相关药物报告（行政科主任、科护士长签名）及购买药物发票交防保科报销

四．随访

1．患者如系HIV（+）或疑似HIV（+）者，医务人员锐器损伤根据卫生部有关文件处理并跟踪。

2．防保科负责督促锐器伤当事人按时进行疫苗接种和化验，并记录相关事项。

3．医院和有关知情人应为事故当事人严格保密，不得向无关人员泄露事故当事人的情况。

参考文献：

1. 2004年卫生部《医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则》 2. 2004年《全国艾滋病检测技术规范》

3.肖平.医院职业暴露与防护:人民卫生出版社，2004（2）25~38

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上海交通大学附属瑞金医院医院感染控制办公室 感染控制标准操作规程

文件编号：RJ-IC-SOP-RQSSF 编写者：糜琛蓉 编写日期：2007-5-30 适用对象：处理锐器损伤的管理人员 审核者：邹宪平 审核日期：2007-5-30 版次：01 执行日期： 2007-6-20 注：本文件程序仅供本院医务人员使用，未经医院感染控制办公室同意，禁止翻印 目的：接到锐器损伤报告时，及时处理并随访 内容：

一．根据锐器伤病源进行不同评估和处理 1．病人为HBsAg (+)

受伤医务人员HBsAg(+)或Anti-HBs(+)或Anti-HBc (+)不需注射疫苗或HBIG； 受伤医务人员HBsAg(-)或Anti-HBs(-)予以注射疫苗，并随访和记录。 2．病人为HCV抗原 (+)

受伤者HCV 抗原（-）3个月后取血查HCV anti肝功能 3．病人为HIV抗体(+)

（1）成立专家组，进行暴露级别的评估及相关事宜的处理。 （2）具体评估方法：

根据暴露性质评估分为1、2、3级：

量小 暴露时间短 1 级暴露 量大 暴露时间长 2 级暴露 低危 如：表皮 擦伤、针刺等 高危 如：伤口较深、仪器上可见血液等 暴露量 不需预防性治疗 危险度 粘膜或可能有损伤的皮肤 只沾染完整的皮肤 刺、割伤皮肤 暴 露 的 类 型 不需预防性治疗 是 否 暴露物是否是传染性物质，如血液、含血体液、其它传染性物质或被其污染的器械 2 级暴露 3 级暴露 医院感染控制办公室地址：新门诊B区606室 联系电话：600631，600640

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根据HIV暴露源头严重程度，分为轻度、重度和不明：

HIV暴露源级别1（轻度） HIV暴露源级别2（重度） 暴露源的HIV滴度低（无症状、CD4计数高） 无需预防性治疗 暴露源的HIV滴度高（有症状、CD4计数低） HIV暴露源级别不明 HIV阴性 HIV阳性 暴露源不明 暴露源的HIV情况 （3）确定暴露级别后，根据专家意见进行预防性用药，首次用药时间尽可能在暴露后24小时内。用药前需告知当事人用药方法、持续时间及用药副作用，并由当事人签字同意预防用药后服用。

表 HIV职业暴露后预防性用药的处理方案

暴露级别

1

暴露源级别

１

预防性用药推荐处理方案

不一定使用预防性用药，可由职业暴露者本人

根据利害比较作出决定

1 2 2 3 不明

注:基本用药程序：两种逆转录酶制剂，使用常规治疗剂量，AZT（每次200mg，每日3次，或每次300mg，每日2次）+拉米夫定（每次150mg每日2次），连续使用28d。或双汰芝（AZT与3TC联合制剂）300mg/次，每日2次。

强化用药程序：基本用药程序加一种蛋白酶抑制剂，茚地那韦（800mg，tid，饭前

1h及饭后2h服用），均使用常规治疗剂量。

（4）受伤医务人员HIV 抗体(-) 经过评估后可立即服用预防用药并进行医学观察一年：刺伤后1个月、2个月、3个月、6个月查HIV抗体

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2 1 2 1或2 暴露源级别不明

使用基本用药程序

（1）

使用基本用药程序 使用强化用药程序

（2）

使用强化用药程序 使用基本用药程序

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4．病人无血源性传染病，则不需要进行任何处理，仅密切观察

参考文献：

1. 2004年卫生部《医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则》 2. 2004年《全国艾滋病检测技术规范》

3.肖平.医院职业暴露与防护:人民卫生出版社，2004（2）25~38

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围术期抗菌药物预防性应用的标准操作规程（草案）

文件编号：RJ-IC-SOP-WKJYWYY 编写者：杨莉 编写日期：2007-5-30 适用对象： 临床医务人员 审核者： 审核日期：2007-6-05 版次：01 执行日期： 2007-7-1 注：本文件程序仅供本院医务人员使用，未经医院感染控制办公室同意，禁止翻印 目的： 规范围手术期抗菌药物使用 内容：

一、围手术期抗菌药物使用规范 1.外科手术预防用药目的：预防手术部位感染，包括切口感染和手术所涉及的器官和腔隙感染，但不包括与手术无直接关系、术后可能发生的全身性感染。

2.外科手术预防用药基本原则：根据手术野有否污染或污染可能，决定是否预防用抗菌药。

(1)清洁手术：手术野为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。手术野无污染，通常不需预防用抗菌药，仅在下列情况时可考虑预防用药 ①手术范围大、时间长、污染机会增加；② 手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者；③ 异物植入手术；④高龄、或免疫缺陷者等高危人群。

(2)清洁-污染手术：上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手术，或经以上器官的手术，由于手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术野引致感染，故此类手术需预防用抗菌药。

(3)污染手术：由于胃肠道、尿路、胆道体液大量溢出或开放性创伤未经扩创等已造成手术野严重污染的手术。此类手术需预防用抗菌药。

术前已存在细菌性感染的手术，属抗菌药治疗性应用，不属预防应用范畴。 3.外科预防用抗菌药的选择及给药方法：抗菌药的选择视预防目的而定。为预防术后切口感染，应针对金黄色葡萄球菌(以下简称金葡菌)选用药物。预防器官－腔隙感染，则需依据手术野污染或可能的污染菌种类选用，并参考本医院细菌耐药状况选用品种。如结肠或直肠手术前应选用对大肠埃希菌和脆弱拟杆菌有效的抗菌药。选用的抗菌药必须是疗效肯定、安全、使用方便及价格相对较低的品种。

给药方法：接受清洁手术者，在术前0.5～1小时内给药，或麻醉开始时给药(静脉给药可在术前0.5小时，肌注在术前0.5～1小时)，使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中污染手术野细菌的药物浓度。如果手术时间超过3小时，或失血量大(>1500ml)，可在手术中给予第2剂(使用长半衰期抗菌药者除外)。抗菌药的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时，总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时。手术时间较短(<2小时)的清洁手术，术前用药一剂即可。接受清洁－污染手术者的手术时预防用药时间亦为24小时，必要时延长至48小时。污染手术可依据患者情况酌量延长。对手术前已存在感染者，抗菌药使用时间应按治疗性应用而定。

手术时抗菌药的预防应用见表2，手术时预防用药方案参考表3，其中药物选用品种可依据各医院具体情况适当调整。

表2 外科手术分类及预防用药

手术种类 手术特点 预防用药 清洁手术 无损伤，无炎症，手术无破环性，不涉及呼一般不用，仅用于高危病人

吸、消化、泌尿生殖道等与外界相通器官

清洁-污染 经胃肠道或呼吸道、但无明显溢出,阑尾切一般需要，尤其有危险因素者

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污染 严重污染-感染

除、经口咽、阴道、尿路、胆道等，该处无感染，或微小操作失误

自胃肠道较大量溢出,新鲜创伤，感染入侵途径为尿路或胆道，或有重大操作失误 急性细菌性炎症、创伤有坏死组织残留，异物、粪便污染

需要 抗感染治疗

表3 抗菌药在手术时的预防应用

预防对象、手术 心血管手术 心脏手术

假体或异物置入术 腹主动脉重建术 缺血性下肢截肢术 经腹股沟切口的下肢手术

安装永久性心脏起搏器

头和颈部手术 手术经口、咽部粘膜者

胃、十二指肠手术包括经皮内镜胃造瘘术（限高危患者，见备注）胆道手术包括经腹腔镜胆囊切除（限高危患者，见备注）

头孢唑啉术前1g iv，继1g q8h×1～2d，或头孢呋辛1.5g单剂，或1.5g，q12h iv×4次，在甲氧西林耐药金葡菌（MRSA）检出率高的医院也可用万古霉素1g单剂静滴，但手术切口如涉及腹股沟者，需加用头孢唑啉

头孢唑啉术前2g iv单剂或克林霉素600mg～900mg单剂，静滴 +庆大霉素1.5mg/kg单剂，静滴

术前头孢唑啉1g静滴或头孢呋辛1.5g或头孢噻肟1g静滴

预防方案

备注

*

头和颈部手术不经口咽部粘膜，无污染者不需预防用药

胃、十二指肠手术高危患者：肥胖、梗阻、胃酸减少、胃肠动力减缓

胆道手术高危患者：>70岁、急性胆囊炎、胆囊无功能、梗阻性黄疸或胆总管结石

也可选择第二代或第三代头孢菌素加甲硝唑

结肠、直肠、阑尾手术 术前成人头孢唑啉1g iv+甲硝唑0.5～

1g iv；?β内酰胺类类过敏者克林素霉600mg～900mg iv+庆大霉素1.5mg/kg静滴

择期手术者 成人新霉素1g(或庆大霉素80mg～120mg)+甲硝唑0.5g～1g术前19h、18h、9h口服或新霉素1～2g(或庆大霉素120mg～160mg)+甲硝唑2g术前13h、9h口服

妇产科手术

经阴道或经腹腔子术前30min头孢唑啉1～2g或头孢呋辛宫 1.5g或头孢西丁1～2g静滴,手术时间切除术 长者手术过程中q4～8h重复给药 羊膜早破或产程异夹住婴儿脐带后立即给予头孢唑啉1～常 2g静滴

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的剖宫产术 人工流产

骨关节手术

髋或膝关节成形术

神经外科手术

清洁手术无植入物,如

开颅手术

清洁－污染手术(经窦、鼻、

口咽部手术)

泌尿外科手术

术前有菌尿症者

妊娠初3个月仅高危患者青霉素G200高危人群包括：有盆腔炎万U iv或多西环素300mg po, 妊娠4-6病史、淋病或有多个性伴月头孢唑啉1g,iv 侣者

术前头孢唑啉1～2g静滴或头孢呋辛1.5g静滴，对β内酰胺类抗生素过敏者

术前万古霉素1.0g或去甲万古0.8g静滴或术前克林霉素600mg～900mg静滴,

术后不再用药,或重复以上剂量,在术后24h内停止预防用药，闭合性骨折内固定开放复位 头孢曲松2.0g静脉给药或肌注(单剂) 术前头孢唑啉1.0g静滴

经直肠前列腺活检

MRSA发生率高的场所术前万古霉素1.0g或去甲万古霉素0.8g静滴

成人术前克林霉素900mg静滴或成人术前头孢呋辛1.5g＋甲硝唑0.5g静滴

头孢唑啉1g iv，q8h×3次，围手术期继以呋喃妥因口服，直至拔除导尿管，或×10d

术前12h环丙沙星500mg口服,第一剂量后 12h重复一次，在低危患者术前o.5～1h也可给予左氧氟沙星500mg

抗菌药选用可参照细菌药敏结果加以更改

* 表中所列抗菌药均为成人剂量

二、督查 （一）按照上海市医院感染质控中心的要求，由医院感染控制办公室专职人员按照相关表格对4月份和10月份对出院病人围术期抗菌药物预防性应用进行调查，资料录入计算机，数据通过院周会、直接与科主任联系等方式反馈，督促执行。具体要求为：

1.调查科室：全部手术科室，包括眼耳鼻喉科和妇产科。

2.抽查比例：当月出院的无感染（社区和院内）的全部手术病人。如当月出院的手术病人超过1500例，仅调查当月15日以后出院的病人。

3.调查项目：抗菌药物使用种类、是否带至手术室和围术期预防用药总天数。 4.数据应用：自查数据均向医院领导和所在科室反馈。

（二）瑞金医院抗菌药物管理小组定期对全院抗菌药物使用科室进行督查和反馈。

参考文献：

1.2005卫生部抗菌药物临床应用指导原则

2．2007上海市<抗菌药物临床应用指导原则>实施细则（试行）

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软式内镜清洗和消毒的标准操作规程（草案）

文件编号：RJ-IC-SOP-NJXD 编写者：徐桂婷 编写日期：2007-6-20 适用对象：软式内镜清洗和消毒的医务人员 审核者： 审核日期：2007-6-23 版次：01 执行日期： 2007-8-1 注：本文件程序仅供本院医务人员使用，未经医院感染控制办公室同意，禁止翻印 目的：建立软式内镜清洗和消毒标准操作规程，确保软式内镜清洗和消毒的正确性和规范性 内容：

软式内镜使用后应当立即用湿纱布擦去外表面污物，并反复送气与送水至少10秒钟，取下内镜并装好防水盖，置合适的容器中送清洗消毒室。 清洗步骤、方法及要点包括： 一、水洗

（一）将内镜放入清洗槽内：

1、在流动水下彻底冲洗，用纱布反复擦洗镜身，同时将操作部清洗干净；

2、取下活检入口阀门、吸引器按钮和送气送水按钮，用清洁毛刷彻底刷洗活检孔道和导光软管的吸引器管道，刷洗时必须两头见刷头，并洗净刷头上的污物；

3、安装全管道灌流器、管道插塞、防水帽和吸引器，用吸引器反复抽吸活检孔道； 4、全管道灌流器接50毫升注射器，吸清水注入送气送水管道； 5、用吸引器吸干活检孔道的水分并擦干镜身。

（二）将取下的吸引器按钮、送水送气按钮和活检入口阀用清水冲洗干净并擦干。 （三）内镜附件如活检钳、细胞刷、切开刀、导丝、碎石器、网篮、造影导管、异物钳等使用后，先放入清水中，用小刷刷洗钳瓣内面和关节处，清洗后并擦干。 （四）清洗纱布应当采用一次性使用的方式，清洗刷应当一用一消毒。 二、酶洗

（一）多酶洗液的配置和浸泡时间按照产品说明书。

（二）将擦干后的内镜置于酶洗槽中，用注射器抽吸多酶洗液100毫升，冲洗送气送水管道，用吸引器将含酶洗液吸入活检孔道，操作部用多酶洗液擦拭。

（三）擦干后的附件、各类按钮和阀门用多酶洗液浸泡，附件还需在超声清洗器内清洗5～10分钟。

（四）多酶洗液应当每清洗1条内镜后更换。 三、清洗

（一）多酶洗液浸泡后的内镜，用水枪或者注射器彻底冲洗各管道，以去除管道内的多酶洗液及松脱的污物，同时冲洗内镜的外表面。

（二）用50毫升的注射器向各管道冲气，排出管道内的水分，以免稀释消毒剂。 软式内镜采用化学消毒剂进行消毒或者灭菌时，应当按照使用说明进行，并进行化学监测和生物学监测。

采用2%碱性戊二醛浸泡消毒或者灭菌时，应当将清洗擦干后的内镜置于消毒槽并全部浸没消毒液中，各孔道用注射器灌满消毒液。

非全浸式内镜的操作部，必须用清水擦拭后再用75%乙醇擦拭消毒。 需要消毒的内镜采用2%碱性戊二醛灭菌时，浸泡时间为： （一）胃镜、肠镜、十二指肠镜浸泡不少于10分钟； （二）支气管镜浸泡不少于20分钟；

（三）结核杆菌、其他分枝杆菌等特殊感染患者使用后的内镜浸泡不少于45分钟。

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需要灭菌的内镜采用2%碱性戊二醛灭菌时，必须浸泡10小时。

当日不再继续使用的胃镜、肠镜、十二指肠镜、支气管镜等需要消毒的内镜采用2%碱性戊二醛消毒（或酸性水）时，应当延长消毒时间至30分钟。

采用其它消毒剂、自动清洗消毒器械或者其他消毒器械时，必须符合《内镜清洗消毒技术操作规范》内的规定，并严格按照使用说明进行操作。

在使用器械进行清洗消毒之前，必须先按照《规定》的第十五条对内镜进行清洗。 软式内镜消毒后，应当按照以下方法、步骤进行冲洗和干燥：

一、内镜从消毒槽取出前，清洗消毒人员应当更换手套，用注射器向各管腔注入空气，以去除消毒液。 二、将内镜置入冲洗槽，流动水下用纱布清洗内镜的外表面，反复抽吸清水冲洗各孔道。 三、用纱布擦干内镜外表面，将各孔道的水分抽吸干净。取下清洗时的各种专用管道和按钮，换上诊疗用的各种附件，方可用于下一病人的诊疗。

四、支气管镜经上述操作后，还需用75%的乙醇或者洁净压缩空气等方法进行干燥。 采用化学消毒剂浸泡灭菌的内镜，使用前必须用无菌水彻底冲洗，去除残留消毒剂。 内镜附件的消毒与灭菌方法及要点包括：

一、活检钳、细胞刷、切开刀、导丝、碎石器、网篮、造影导管、异物钳等内镜附件必须一用一灭菌。首选方法是压力蒸汽灭菌，也可用环氧乙烷、2%碱性戊二醛浸泡10小时灭菌，或者选用符合本规范第十二条第五款规定的适用于内镜消毒的消毒剂、消毒器械进行灭菌，具体操作方法遵照使用说明。

灭菌后的附件应当按无菌物品储存要求进行储存。

每日诊疗工作结束，用75%的乙醇对消毒后的内镜各管道进行冲洗、干燥，储存于专用洁净柜或镜房内。镜体应悬挂，弯角固定钮应置于自由位。

储柜内表面或者镜房墙壁内表面应光滑、无缝隙、便于清洁，每周清洁消毒一次。 每日诊疗工作结束，必须对吸引瓶、吸引管、清洗槽、酶洗槽、冲洗槽进行清洗消毒，具体方法及要点包括：

一、吸引瓶、吸引管经清洗后，用有效氯含量为500mg/L的含氯消毒剂或者2000 mg/L的过氧乙酸浸泡消毒30分钟，刷洗干净，干燥备用。

二、清洗槽、酶洗槽、冲洗槽经充分刷洗后，用有效氯含量为500mg/L的含氯消毒剂或者2000 mg/L过氧乙酸擦拭。

消毒槽在更换消毒剂时必须彻底刷洗。

每日诊疗工作开始前，必须对当日拟使用的消毒类内镜进行再次消毒。如采用2%碱性戊二醛浸泡，消毒时间不少于20分钟，冲洗、干燥后，方可用于病人诊疗。

参考文献：

《内镜清洗消毒技术操作规范》（2004年版）

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呼吸机及其配件的清洁与消毒标准操作规程（草案）

文件编号：RJ-IC-SOP-HXJXD 编写者： 杨莉 编写日期：2007-5-30 适用对象： 使用呼吸机的科室以及消毒供应中心 审核者： 审核日期：2007-6-05 版次：01 执行日期： 2007-6-25 注：本文件程序仅供本院医务人员使用，未经医院感染控制办公室同意，禁止翻印 目的：规范呼吸机清洗、消毒程序，保证病人安全。 内容：

一、呼吸机的外表面(包括界面、键盘、万向臂架、电源线、高压气源管路等): 每日用

清洁的干软布擦试。每周用95％的酒精擦拭触摸屏式操作面板，勿使液体进入呼吸机内部。

二、呼吸机外置回路：包括呼吸机呼吸管路、螺纹管、湿化器、集水杯等送供应室统一

处理。

三、供应室清洗消毒机清洗消毒方法、步骤及要点包括:

1、 医务人员在清洗消毒前穿戴必要的防护用品，如口罩、帽子、防护镜、手套等。 2、 各部件按清洗消毒机厂商操作说明所述方法放置，放入清洗消毒机内清洗。 3、 正确放置呼吸机外置回路后，按照清洗消毒机厂商的说明选择适宜的程序进行

清洗消毒。清洗消毒机的温度最高达到93℃，维持时间10分钟。 4、 呼吸机清洗、消毒、烘干自动完成后，用无菌巾包裹保存备用。 5、 传染病人及特殊感染病人用过的呼吸机管路单独清洗、消毒。

四、呼吸机内置回路：由工程师定期保养维修。时间按各厂商的要求而定。 五、其他特殊部件:

1、 呼吸机主机或空气压缩机的空气过滤网：空气过滤网，包括空气压缩泵和有些

呼吸机主机中可清洗的空气滤网。具体清洁方法为：将过滤网从机器中取出，用清水洗净表面尘埃后，再用力甩干或烘干，一般每周清洁2次，无需常规消毒。

2、 可拆卸的流量传感器：各种呼吸机的流量传感器根据厂家的要求进行严格更

换、清洗消毒。

3、 呼吸机吸入端或呼出端的细菌过滤器、供气模块滤网、冷却风扇过滤器、防尘

网等部件根据厂家要求或按需进行清洗更换。

参考文献：

1.消毒技术规范（2002年版）.

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