事故案例分析（变电部分）

冀北公司《安规》调考题库(案例分析变电部分)

案例一、2009年3月17日，安徽合肥供电公司220kV竹溪变电站35kV开关柜检修时，一名作业人员触电死亡。

事故简要经过：220kV竹溪变电站35kV开关为室内柜式设备。根据检修工作安排，2009年3月17日“35kV电容器361断路器及电容器组由运行转检修”，进行“35kV电容器361断路器、电流互感器、避雷器、电容器组及电缆预防性试验、检修保养，3613隔离开关检修工作”。3月17日9时01分，在布置完现场安全措施后，9时23分，当值值班员许可35kV 1号电容器361断路器及电流互感器、避雷器开展预防性试验、检修和维护保养，3613隔离开关检修工作。工作负责人何×组织实施现场工作。11时试验工作结束， 11时20分左右，开关一班刘××(死者)、丁×两人在肥西变电站检修工作结束，张×、穆××在莲花变电站检修工作结束后，四人会合到竹溪变电站现场参加检修。工作负责人何×在35kV开关柜检修现场向四位工作人员交代工作任务、工作范围、安全措施及带电部位等，四位工作人员现场确认并在工作票上签名。小组负责人丁×进行工作分工后，开始361断路器检修保养工作。工作分工是：刘××外观检查手车轨道，穆××和张×清扫检修开关手车。11时24分，突然听到绝缘隔板活门开合动作声音，一团弧光、烟雾喷出开关柜，发现柜内检查手车轨道的刘××倒坐在地，衣服着火，

检修人员立即停止手上工作，帮助刘××灭火，并迅速将其拉至柜外。工作人员紧急拨打120求救，120救护车于11时40分左右将伤员送往医院救治。经医院诊断，伤者烧伤面积达50％，为II～III度烧伤。随后，伤员伤情突然恶化，医治无效，死亡。

经调查组调查，35kV开关柜手车开关拉出后，柜内隔板活门的连杆机构直接暴露在柜体仓室内，存在因误动或误碰而造成隔板活门打开、带电部位暴露的隐患。经过反复模拟开关柜内人的行为和装置的动作，确定触电过程是当事人刘××在柜内检查时不但对轨道进行外观检查，还试图观察静触头盒或检验活门连杆机构的功能。在用力踩踏左侧隔板活门连杆机构时，身体失衡。此时，隔板活门正处于开启状态，刘××右上肢深入到隔板内，造成触电。

请对事故原因进行分析，说明违反《安规》的行为： 答案：

1.监护人员没有全过程认真履行监护责任。违反安规“6.5.1工作负责人、专责监护人应始终在工作现场，对工作班人员的安全认真监护，及时纠正不安全的行为。”的规定。

2.超出工作范围，违反安规“6.3.11.5.b服从工作负责人（监护人）、专责监护人的指挥，严格遵守本规程和劳动纪律，在确定的作业范围内工作，对自己在工作中的行为负

责，互相关心工作安全”的规定。

3. 35kV开关柜手车开关拉出后，误碰造成隔板打开，违反安规“7.5.4 高压开关柜内手车开关拉出后，隔离带电部位的挡板封闭后禁止开启，并设置“止步，高压危险！”的标示牌”的规定。

案例二、2009年8月9日，青海海东供电公司变电运行工区在110kV川口变电站进行线路带电显示装置检查工作中，一名工作人员触电死亡。

事故简要经过：2009年8月7日，海东供电公司变电运行工区安排综合服务班进行110kV川口变电站微机五防系统检查及1lOkV、35kV线路带电显示装置检查工作。当日，工区副主任王××签发了一张变电第二种工作票，工作内容为“保护室微机五防机装置检查；室外110kV、35kV设备区防误锁检查，线路带电显示装置检查”，计划工作时间为2009年8月9日8时30分～2009年8月9日21时00分。8月9日9时50分．综合服务班班长、该项工作负责人曹×与工作班成员赵××(死者)来到川口变电站。10时10分，工作许可人张××办理了由曹×负责的200908004号第二种工作票，并在现场向曹×、赵××交代了安全措施、注意事项及补充安全措施后(工作票中补充安全措施为：①35kV川米联线线路带电，562隔离开关为带电设备，已在562隔离开关处设围栏，并挂“止步，高压危险”标示牌2块；②工作中

加强监护，工作只限在110、35kV设备区防误锁及线路带电显示装置处，严禁误登带电设备)，工作许可人与工作负责人双方确认签名，工作许可手续履行完毕。工作班成员赵××未在工作票上确认签名，随即两人开始工作。13时15分，两人对川米联线线路高压带电显示装置控制器检查完毕，判断控制器内MCU微处理机元件存在缺陷且无法消除，曹×决定结束工作，并与赵××一同离开设备区。两人到达主控楼门厅，曹×上楼去办理工作票终结手续，赵××留在楼下。随后，赵××单独返回工作现场，跨越安全围栏，攀登挂有“禁止攀登，高压危险!”标示牌的爬梯，登上35kV川米联线562隔离开关构架。13时30分，赵××因与带电的562隔离开关C相线路侧触头安全距离不够，发生触电后从构架上坠落至地面。站内人员发现后立即联系车辆将伤者送往解放军第四医院救治。19时30分，经抢救无效死亡。

请对事故原因分析，说明违反《安规》的行为： 答案：

１．工作票填写、签发不细致、不规范，安全措施填写不全，违反了《安规》6.3.11.１b 确认工作票上所填安全措施是否正确完备的规定。

２.工作负责人未履行现场安全交底确认签字手续，违反了《安规》6.3.11.2. c工作负责人（监护人）工作前，对工作班成员进行工作任务、安全措施、技术措施交底和危

险点告知，并确认每个工作班成员都已签名的规定。

３.作业人员安全意识淡薄，自我保护意识不强，无人监护的情况下擅自单独返回工作现场，跨越安全围栏，攀登挂有“禁止攀登，高压危险!”标示牌的爬梯。违反了《安规》7.5.5 严禁越过遮拦的规定。

４.高处作业未使用安全带，违反了《安规》18.1.9 高处作业人员在作业过程中，应随时检查安全带是否拴牢。高处作业人员在转移作业位置时不得失去安全保护的规定。

案例三、2009年4月8日，安徽蚌埠供电公司220kV凤阳变电站进行断路器倒闸操作过程中，发生带电合接地隔离开关事故。

事故前运行方式：220kV风阳变电站l号、2号主变压器正常运行；220kV母线正常运行方式，母联运行；11OkV母联500断路器热备用，501、541、545断路器运行于I段母线，502、544断路器运行于II段母线，540断路器冷备用，543断路器检修。110kV临淮变电站llOkV蚌临明线经564断路器送1lOkV I段母线，1lOkV凤临线经545断路器送110 kVII段母线，110kV母联570断路器热备用。 事故后运行方式：220kV凤阳变电站110kV旁路540断路器代风临545断路器操作完成(占I段母线)、545断路器尚处于冷备用状态时，540断路器跳闸，其余为事故前方式。1lOkV临淮变电站1lOkV备自投动作，跳开凤临线545断路

器，合上母联570断路器，1lOkV蚌临线经564断路器带llOkV I段、II段母线运行，llOkV凤临线545断路器热备用。 2009年4月8日，220kV风阳变电站当值值班员吴×(监护人)、周××(操作人)，于7时40分进行“540代545断路器运行，545断路器运行转检修”的旁代操作。周××对照完成审核的操作票，在微机闭锁专用电脑里制作好程序钥匙后，两人在一次模拟图上预演正确，开始操作。9时30分左右，执行完0904070016操作票前64项，545断路器已转为冷备用。在吴×监护下周××在5453隔离开关线路侧带电设备上确认验电器完好。执行第65项“在1lOkV凤临线5453隔离开关开关侧验明三相确无电压”，吴×站在5453隔离开关南侧进行监护，周××站在5453隔离开关和545断路器之间，复令后开始验电，确认隔离开关侧无电；随后周××开始收验电器，吴×走到5453隔离开关的接地开关操作把手前(5450接地开关与54530接地开关操作把手同杆但相差90。)，接着吴×在未仔细核对设备双重名称的情况下，便手持程序钥匙插人5450接地开关的挂锁中(本应插在54530接地开关挂锁中)，但在插入程序钥匙的同时，5450接地开关的挂锁锁鼻和锁身发生断离，程序钥匙语音尚未发出提示声，吴×误以为开锁程序正确，只是挂锁损坏。锁具开启后，周××将操作杆放置到“5450接地开关”操作手柄上，执行第66项“合上1lOkV凤临线5-4530接地开关”，

吴×下令“合闸”，周××(个人安全防护措施齐全，戴绝缘手套、安全帽，穿棉布工作服、绝缘鞋)也未再次确认设备编号随即操作，造成5450接地开关刀口发生弧光放电，540断路器跳闸，人员未受伤。发生事故后，蚌埠供电公司相关部门立即赶到现场进行检查，开展事故调查、处理，8日晚2l时左右，540断路器转热备用，23时25分恢复运行，事故未造成电量损失。同时，对5450接地开关五防锁具进行了更换。

请对事故原因分析，说明违反《安规》的行为： 答案：

１.工作监护人在操作人验电后，未认真核对设备双重名称，用电脑钥匙与错误的五防闭锁锁具对位，当锁环断落失效时没有仔细查明原因、重新核对操作设备，而是盲目认为对位正确，立即下令操作人操作，导致了误操作。

２.工作监护人在操作过程中，不仅没有真正把监护职责履行到位，还违章直接参与并实施错误的操作。

３.操作人和监护人均没有认真执行防止电气误操作“把六关”制度。操作人在锁具失效时没有提出核对操作设备，接受监护人错误的操作命令后自己也没有核对设备位置就盲目操作。

４.微机闭锁系统的日常硬件维护工作质量不高，检查、维护不够全面认真，对于5450接地开关闭锁锁具存在的缺

陷没有及时发现并消缺，锁具损坏失去把关作用。

案例四、2010年8月16日，陕西西安供电局一名职工在浐灞新城客户工地查看10kV高压柜内设备时，柜内最外侧A相母线对其头部放电，导致其触电死亡。

事故简要经过：2010年8月16日9时，普华（客户在建工程，未供电）项目部工作人员刘X到西安供电局联系当事人张XX前去进行计量前期勘察工作。按照当日工作安排，张XX与计量中心马X计划去西安市大兴路城市综合改造工作协调领导小组办公室新装供电客户处工作，于是张XX与刘X初步约定视当天工作完成情况再行联系。14时30分左右，刘X再次来到办公室找到张XX，等至15时左右，张XX与刘X乘该公司车辆前往普华现场。途中15时12分，张XX在车上电话告知班长贾X说自己正前往普华工地。15时40分，勘察完现场后，张XX要求刘X开车送其到浐灞新城工地。到达后，浐灞新城电工阎XX带领张XX来到高压计量柜前，由阎XX打开高压计量柜门，张XX站在柜前附身察看柜内设备。因设备处于空旷地带，风力较大，大风将柜门向柜体方向吹动，并碰触到张XX，致其身体倒向柜内设备，造成高压计量柜最外侧A相母线对头部放电，导致触电死亡，时间为15时57分。

高压计量柜型号为HXGN-12，电压等级为10kV，出厂日期为2010年5月21日。柜内设备的布置由上到下依次为10kV

母线、lOkV电流互感器、隔离开关、熔断器、10kV电压互感器。1OkV电气设备相序由外到内依次为A相、B相、C相。10kV母线对地距离最低为1.6m，隔离开关静触头对地距离为0.65m。

请对事故原因分析，说明违反《安规》的行为： 答案：

1.业扩报装管理粗放，验收供电环节存在较大漏洞，新安装设备验收供电前，高压柜母线已带电，违反了验收合格后送电的程序。

2.现场工作未履行工作票制度，作业人员工作中随意性大，随便打开带电设备门。

3.现场缺乏有效的安全监护，违章行为没有得到有效的制止。

4.大风的情况下未采取防止柜门碰触人体，可能导致现场验收人员身体失控的有效措施。

5.验收人员没有与带电体保持足够的安全距离，带电体没有做好有效的防护隔离。

案例五、2009年5月15日，湖南常德电业局电厂留守处在1lOkV桃源变电站进行lOkV设备年检时，一名工作人员触电死亡。

事故简要经过：2009年5月11—15日，湖南常德电业

局电厂留守处(原常德电厂为湖南省电力工业局直属单位，1982年经省经委和省电力局决定划归常德电业局，1983年关停后改为电厂留守处，承担常德电业局所属县电力局110kV变电站的检修工作)按计划对1lOkV桃源变电站设备进行年检、例行试验。5月15日，进行lOkVⅡ段部分设备年检，办理了“开关班0905004”第一种工作票，主要工作任务为：lOkV桃建线314、桃南线312、桃杰线308、桃北线306、桃天线302开关柜小修、例行试验和保护全检，桃南线312、桃杰线308、桃北线306、桃天线302开关柜温控器更换，3X24电压互感器本体小修和例行试验等。5月15日8时30分，桃源变电站运行人员操作完毕，312、308、306、3X24小车开关拉至试验位置，314、302小车开关拉至检修位置，合上3143-1、3123-1、3083-1、3063-1、3023-1接地开关，布置好各项安全措施，工作许可人罗××在现场与工作负责人谭××进行安全措施确认后，许可“开关班0905004”第一种工作票开工。8时40分左右，工作负责人谭××对易××、刚×(死者)、张××、蔡××等9名工作人员进行工作交底，随后开始lOkVⅡ段母线设备年检作业。按照作业指导书分工，易××、刚×、张××、蔡××4人进行开关检修工作，其余人员进行高压试验和保护检验工作。工作开始后，工作负责人谭××安排易××进行312间隔检修，安排刚×进行314小车清扫。随后带蔡××、张×

×2人到屏后，由蔡××用开关柜专用内六角扳手打开302、306、308、312、314等5个间隔的后柜门，由张××进行柜内清扫，谭××回到屏前与高压试验人员交代相关事项。蔡××逐一打开5个柜门后，把专用扳手随手放在312间隔的后柜门边的地上，随后到屏前协助易××进行312间隔检修。刚×完成314小车清扫工作后，自行走到屏后，移开拦住3X24后柜门的安全遮拦，用放在地上的专用扳手卸下3X24后柜门2颗螺丝，并打开后柜门准备进行清扫，9时06分，发生开关柜内带电母排B相对刚×人体放电，刚×被击倒在开关柜旁。在场的检修人员立即对刚×进行触电急救，并拨打120急救电话。9时38分，刚×经医院抢救无效死亡。

请对事故原因进行分析，说明违反《安规》的行为： 答案：

1、刚×在未经工作负责人安排或许可的情况下，自行走到屏后，违反“严禁工作人员擅自移动或拆除遮拦和标示牌”这一检修人员应具备的最为基本的要求，自行移开3X24电压互感器开关屏后所设安全遮栏，无视“止步，高压危险”警示，错误地打开3X24后柜门。

（1）工作人员刚×超越工作范围作业。违反《安规》6.3.11.4. B“服从工作负责人（监护人）、专责监护人的指挥，严格遵守本规程和劳动纪律，在确定的作业范围内工作，对自己在工作中的行为负责，互相关心工作安全”。

（2）作业人员刚×擅自移动或拆除遮栏（围栏）、标示牌。违反《安规》7.5.8 “禁止作业人员擅自移动或拆除遮栏（围栏）、标示牌”。

（3）工作人员刚×失去监护作业。违反《安规》6.5.1 “工作许可手续完成后，工作负责人、专责监护人应向工作班成员交待工作内容、人员分工、带电部位和现场安全措施，进行危险点告知，并履行确认手续，工作班方可开始工作。工作负责人、专责监护人应始终在工作现场，对工作班人员的安全认真监护，及时纠正不安全的行为”。

（4）现场作业组织混乱，缺乏有效监护。工作票签发人对于多小组、多地点的作业，没有明确分工作负责人或针对屏前和屏后均有工作的情况增设相应的监护人。违反《安规》6.5.3“ 工作负责人、专责监护人应始终在工作现场。工作票签发人或工作负责人，应根据现场的安全条件、施工范围、工作需要等具体情况，增设专责监护人和确定被监护的人员”。

案例六、2009年2月11日，天津高压供电公司500kV吴庄变电站因接地开关分闸不到位，造成带接地开关合隔离开关。

吴庄变电站有500、220、35kV三个电压等级。其中500kV为3/2接线，变电站内共有500kV联变三组。当日3、5号

主变压器正常运行，4号主变压器停电检修。事故发生时，正在进行4号主变压器恢复送电操作。

事故简要经过：2009年2月10～11日，500kV吴庄变电站按计划进行4号主变压器综合检修，11日16时51分，综合检修工作结束。17时11分，对4号主变压器进行复电操作，进行模拟操作后正式操作，操作票共103项。17时56分，在操作到第72项“合上5021-l”隔离开关时，5021-1隔离开关A相发生弧光短路，500kV-1母线母差保护动作，切除500kV-1母线所联的5011、5031、5041断路器。现场检查一次设备时发现：502l-17接地开关A相分闸不到位，5021-17接地开关A相接地动触头距静触头距离约lm。5021-1隔离开关A相均压环有放电痕迹，不影响设备运行，其他设备无异常。20时37分，进行复电操作，23时08分，操作完毕。

请简要分析事故发生的原因及暴露问题： 答案：

原因分析：事故直接原因是由于操作5021-17接地开关时A相分闸未到位，造成5021-1隔离开关带接地刀合主刀，引发500kV-1母线A相接地故障。 暴露问题：

操作人员责任心不强，未严格执行“倒闸操作六项把关规定”，未对接地开关位置进行逐相检查，未能及时发现

5021-17接地开关A相未完全分开的情况。

(2)5021-l、502l-17隔离开关为沈阳高压开关厂2004年产品，型号为GW6-550IIDW。该产品因操作机构卡涩，5021-17接地开关的A相分闸未完全到位。

(3)5021-1、5021-17接地开关为一体式隔离开关。5021-l与5021-17之间具有机械联锁功能，联锁为“双半圆板”方式。经现场检查发现5021-1接地开关A相主刀的半圆板与操作轴之间受力开焊，造成机械闭锁失效。导致带地线送电。

案例七、2009年2月27日，河北衡水供电公司220kV衡水变电站进行35kV II母线送电操作时，带接地线送电。

事故简要经过：2009年2月27日2l时53分，河北衡水供电公司220kV衡水变电站进行35kV II母线送电操作，合上312断路器时，警铃、喇叭响，35kV母差保护动作跳开312断路器。检查发现35kV 301-2隔离开关开关侧接地线未拆除。衡水变电站35kV配电设备为室内双层布置，上下层之间有楼板，电气上经套管连接。2月27日21时07分，衡水变电站值班员付××、马××执行“35kV II母线由检修转运行”操作后，未将拆除的301-2隔离开关母线侧接地线(编号20号)拿走，而是放在网门外西侧。2l时20分，衡水变电站值班员吕×、李××执行“35kV母联301断路器由检

修转热备用”操作。在拆除35kV母联断路器301-2隔离开关侧接地线(编号15号)时，想当然地认为该地线挂在2楼的穿墙套管至301-2隔离开关之间(实际挂在l楼的301断路器与穿墙套管之间)，二人即来到位于2楼的301间隔前，看到已有一组接地线放在网门外西侧(由于楼板阻隔视线，看不到实际位于1楼的接地线)，误认为应该由他们负责拆除的15号地线已拆除，也没有核对地线编号，操作人李××请示变电站领导(即此项操作的监护人吕×)后，输人密码完成五防闭锁程序，并记录该项工作结束，造成301-2隔离开关开关侧地线漏拆。导致合312断路器送电时，带地线送电。

请简要分析事故暴露问题： 答案： 暴露问题：

(1)现场操作人员在操作中未核对地线编号，误将已拆除的301-2母线侧接地线认为是301-2断路器侧接地线，随意使用解锁程序，致使挂在301-2隔离开关断路器侧的15号接地线漏拆，这是造成事故的直接原因。暴露出现场操作人员责任心不强，安全意识淡薄，执行规章制度不严格，习惯性违章严重，态度极不认真，工作极不负责。

(2)设备送电前，在拆除所有安全措施后未清点接地线组数，也没有到现场对该回路进行全面检查，把关不严，是

事故发生的主要原因。暴露出相关人员对带接地线合闸的风险认识不足，重视不够，把关不严。

(3)该变电站未将跳步密码视同解锁钥匙进行管理，致使值班员能够随意使用解锁程序，使五防装置形同虚设，是事故发生的又一重要原因。暴露出该变电站对跳步密码的管理很不严格，防误管理存在严重漏洞。

(4)操作票上未注明接地线挂接的确切位置，未能引导工作人员到达接地线挂接的准确位置；由于楼板阻隔视线，看不到实际位于1楼的接地线，加之拆除的301-2隔离开关母线侧接地线没有拿走，而且就放在网门前，客观上造成了后续操作人员判断失误，是事故发生的重要诱因。暴露出衡水供电公司在落实上级要求和规章制度上存在层层衰减、层层弱化的现象。

案例八、2009年3月9日，宁夏银川供电局220kV平吉堡变电站进行吉沙线停电操作过程中，发生llOkV母线带电挂接地线事故。

事故简要经过：按检修计划，2009年3月9日8时00分～20时00分，平吉堡变电站吉沙线13113间隔停电，开展更换电流互感器工作。9时56分，吉沙线13113断路器由运行转冷备用完毕，10时19分，操作人陈××、监护人王×开始进行吉沙线13113断路器由冷备用转检修操作。10时

36分，1lOkV母差保护动作。同时，110kV I段母线所带元件：共铸线13111断路器、吉连二回线13112断路器、吉炼线13114断路器、吉橡线13116断路器、银牵二回线13118断路器、1号主变压器中压侧13101断路器、3号主变压器中压侧13103断路器、1lOkV母联13100断路器分闸，110kV I段母线。

事故原因：操作人陈××、监护人王×在进行吉沙线13113-1隔离开关的断路器侧悬挂接地线操作时，监护人王×低头去协助操作人拿接地线，而操作人陈××在没有核对接地线应装设的位置，同时又失去监护的情况下，将6号接地线挂向13113-1隔离开关母线侧B相引流处，引起110kV I段母线对地放电，造成110kV母差保护动作。此次事故造成110kV I段母线停电12分钟，I段母线所带的5回出线中止供电。其中两回出线没有负荷损失(吉炼线13114断路器为瞬间停电，用户侧110kV备自投动作后炼油变电站恢复供电；吉连二回线13112断路器负荷由13122断路器吉连一回线供电)，银牵二回线13118断路器中止供电13分钟、共铸线13111断路器中止供电15分钟、吉橡线13116断路器中止供电15分钟。共计损失负荷47．75MW，少送电量0．95万kWh。

事故处理情况：事故发生后，现场检查13113-1隔离开关母线侧B相引流线有放电痕迹，但不影响设备运行，其他设备无异常。10时41分，地调调度员向中调申请用1号主

变压器13101断路器向110kV I段母线充电。10时48分，110kV I段母线恢复送电。10时51分，13118断路器银牵二线、13111断路器共铸线、13112断路器吉连二线、13114断路器吉炼线、13116断路器吉橡线依次恢复送电。10时52分，110kV I段母线恢复正常运行方式。

请简要分析事故暴露问题： 答案： 暴露问题：

(1)操作人员在操作过程中违反操作规程，没有认真核对接地线应装设的位置，在失去监护的情况下错误操作，引起母线短路，违反《安规》。

(2)监护人未履行监护职责，在负责监护中做了与监护职责无关的事情，导致操作人进行了没有监护的倒闸操作。

(3)在此次操作中，用接地线代替接地开关的方式存在着安全管理隐患，特别是在操作中接地线随意放置，没有规范要求。

案例九、2009年3月12日，四川眉山公司220kV镇江变电站lOkV断路器由热备用转冷备用操作时，发生带电合接地开关事故。

事故简要经过：2009年3月12日10时03分，四川眉山公司镇江变电站当值值班负责人王×。审核后，操作人袁×、监护人姚××执行09016号操作票(操作任务：10kV 1

号电容器961断路器由热备用转冷备用)，操作第5项“拉开1号电容器9611隔离开关”后，检查隔离开关操作把手和隔离开关分合闸指示均在分闸位置，但未认真检查隔离开关触头实际位置，操作完毕后向眉山调度张××作了汇报。10时30分，镇江变电站当值值班负责人王××审核后，操作人袁×、监护人姚××执行09017号操作票(操作任务：根据建J03—12号第一种工作票补做安全措施)第3项“合上1号电容器96110接地开关”时，造成三相接地短路。同时，三相接地短路弧光造成lOkV1号电容器961开关后柜门弹开并触及2号主变压器lOkV母线桥A相，造成2号主变压器差动保护动作，202断路器、102断路器、902断路器跳闸，1lOkVII段母线、lOkVII段母线停电，镇江变电站所供110kV变电站备自投装置均正确动作，未造成负荷损失。经全面检查和试验，2号主变压器于15时45分充电正常，16时01分，10kVII段母线带电运行正常。造成三相接地短路的原因是9611隔离开关传动轴弯曲变形，虽9611隔离开关操作把手和隔离开关分合闸指示均在分位，但9611隔离开关位置仍在合位。扩大原因是三相接地短路弧光造成lOkV 1号电容器961开关后柜门弹开并触及2号主变压器10kV母线桥A相，造成2号主变压器差动保护动作，202、102、902断路器跳闸，110kV II段母线、10kV II段母线停电。

请简要分析事故暴露问题：

答案： 暴露问题：

(1)设备质量存在问题，防误操作技术措施不完善。220kV镇江变电站10kV 1号电容器961间隔仅在961开关与9613隔离开关间装设了带电显示装置，防误操作的技术措施不完善。同时，由于设备质量存在问题，在操作中造成9611隔离开关传动轴弯曲变形，给事故的发生埋下重大隐患。

(2)安全生产执行力不强，落实防范措施不到位，没有认真吸取历史上恶性误操作事故教训，为认真检查倒闸操作后的实际位置，倒闸操作把六关执行不到位。

(3)变电运行管理严重滑坡，变电运行管理工作不到位。对简单倒闸操作没有引起足够重视，缺乏有效的双重监护和管理到位制度。

案例十、2012年2月26日，国网江苏省送变电公司在扩建110kV荆同II间隔进行电流互感器试验过程中，发生因试验人员误碰邻近带电设备被电弧灼伤事故。

事故简要经过：2012年2月11日，国网江苏省送变电公司第四分公司电气安装人员进入220kV香楠变电站扩建工程现场，在完成部分一次设备安装任务后，2月20日7时30分办理好“变电站第二种工作票”(编号：II201202004)，工作内容为“新增电容器安装、扩建2号主变压器11OkV侧断路器间隔一次设备安装、扩建11OkV荆同I、II线路断路

×执行操作。由于变电站微机防误操作系统故障（正在报修中），在操作过程中，经变电运行班班长方××口头许可，监控人夏××用万能钥匙解锁操作。运行人员未按顺序逐项唱票、复诵操作，在未拆除1015手车断路器后柜与I段母线电压互感器之间一组接地线情况下，手合1015手车隔离开关，造成带地线合隔离开关，引起电压互感器柜弧光放电。#2主变高压侧复合电压闭锁过流Ⅱ段后备保护动作，#2主变三侧开关跳闸，35千伏和10千伏母线停电，10千伏I段母线电压互感器开关柜及两侧的152和154开关柜受损。事故损失负荷33兆瓦。

请简要分析事故暴露问题。 答案： 暴露问题：

这是一起典型的人为责任恶性电气误操作事故。 1、变电运行人员安全意识淡薄，“两票”执行不严格，习惯性违章严重，违反倒闸操作规定，未逐项唱票、复诵、确认，不按照操作票规定的步骤逐项操作，漏拆接地线。

2、监护人员没有认真履责，把关不严，在拆除安全措施后未清点接地线组数，没有对现场进行全面检查，接地线管理混乱。

3、防误专业管理不严格，解锁钥匙使用不规范。在防误系统故障退出运行的情况下，防误专责未按照要求到现场进行解锁监护，未认真履行防误解锁管理规定。

4、主变10千伏侧保护未正确动作，造成事故范围扩大。 5、到岗到位管理制度未落实。在变电站综自改造期间，县供电公司管理人员未按照要求到现场监督管控。

案例十三、2013年福建宁德3.7人身事故

2013年3月7日上午9:55，根据用户宁德天弘机电设备有限公司（以下简称天弘公司）3月1日验收申请，宁德电业局营销部业扩项目经理陈××持派工单，组织计量班黄××、用电检查班钱××、采集运维班朱××共4人，到天弘公司自建的10kV业扩工程现场进行验收，在没有采取安全组织和技术措施的情况下开展验收工作。朱××（男，1977年出生）在进线开关柜柜后检查过程中，用相机拍摄进线柜线路PT铭牌时发生触电，抢救无效后死亡。（该业扩工程于2012年8月6日天弘公司向宁德电业局申请中间检查，8月9日，宁德电业局营销部组织检查后提出整改要求；8月20日，宁德电业局营销部组织对该业扩工程（未通过验收）进行了接火。）

请简要分析事故暴露问题。 答案：

暴露问题：这是一起典型的业扩工程验收人员违章责任事故，暴露出安全管理诸多问题。

1、事故单位把国家电网公司、省公司安全规章制度束之高阁，未进行有效的学习宣贯和严肃执行。业扩工程验收管理粗放，对没有通过验收的设备进行接火，对已接火的设备没有视为“运用中设备”。

2、参与人员安全意识淡薄，不勘查现场、不执行工作票制度、不进行安全交底、不落实“停电、验电、挂接地线”等基本安全技术措施，《安规》形同虚设，随意组织开展现场工作。

案例十四、2013年山东聊城4.12人身事故

事故简要经过：4月12日8时36分，35千伏堂邑变电站10千伏系统发生单相接地。调度员在试拉线路寻找接地时，10千伏罗屯线456开关遥控跳闸后合不上，调度主站收到10千伏罗屯线456开关控制回路断线信号，调度随即通知变电运维室和变电检修室现场检查修复。为避免用户长时间停电，随后将10千伏罗屯线负荷倒至35千伏道口铺站10千伏道西线供电。

9时40分，变电运维室运行人员到达35千伏堂邑变电站10千伏罗屯线456开关现场，检查发现有异味，怀疑跳闸线圈烧坏，将检查情况汇报调度。调度下令将10千伏罗屯线456开关转检修，10时12分操作完毕。

变电检修室安排工作负责人焦××、工作班成员叶××、刘×于14时到达堂邑站处理缺陷。在运行人员做好现场补充安全措施，设置好围栏标示牌后，办理事故应急抢修单开工手续，工作负责人焦××向工作班成员叶××、刘×交代完安全措施，强调禁止开启后柜门等安全注意事项后开始工作。更换完跳闸线圈后，经过反复调试，10千伏罗屯线456开关仍然机构卡涩，合不上。晚饭后，20时10分，焦××、叶××两人在开关柜前研究进一步解决机构卡涩问题的方案时，刘×擅自从开关柜前柜门取下后柜门解锁钥匙，移开围栏，打开后柜门欲向机构连杆处加注机油，当场触电倒地，经抢救无效死亡。

请简要分析事故暴露问题。 答案： 暴露问题：

1、工作班成员刘×严重违反《安规》7.5.8“ 禁止作业人员擅自移动或拆除遮栏（围栏）、标示牌。因工作原因必须短时移动或拆除遮栏（围栏）、标示牌，应征得工作许可人同意，并在工作负责人的监护下进行。完毕后应立即恢复”。无视安全措施警示，擅自移开围栏，开启后柜门作业，造成触电。

2、工作负责人焦××监护责任不落实，焦××在与叶××研究进一步解决机构卡涩问题的方案时，注意力分散，

造成刘×失去监护，违反《安规》6.5.1 “工作许可手续完成后，工作负责人、专责监护人应向工作班成员交待工作内容、人员分工、带电部位和现场安全措施，进行危险点告知，并履行确认手续，工作班方可开始工作。工作负责人、专责监护人应始终在工作现场，对工作班人员的安全认真监护，及时纠正不安全的行为”。

3、10千伏罗屯线原为单电源辐射式供电线路，其开关柜（97年产XGN2－10型开关柜）本身所带机械联锁装置能满足五防闭锁要求，但在10千伏罗屯线与道西线改造为拉手互供线路后，在开关停电而线路带电的情况下，无法闭锁开关柜后柜门，是事故的间接原因，暴露出设备隐患排查治理不到位，开关柜存在缺陷，五防闭锁不完善。

4、解锁钥匙管理存在漏洞，作业人员能随意动用解锁钥匙。

案例十五、2013年XX变电站人身触电事故

10月19日，国网XX电力检修公司变电检修中心变电检修六组组织厂家对220kV变电站35kV开关柜做大修前的尺寸测量等准备工作，当日任务为“2号主变35kV三段开关柜尺寸测绘、35kV备24柜设备与母线间隔试验、2号站用变回路清扫”。工作班成员共8人，其中电力检修公司3人，卢×（伤者）担任工作负责人；设备厂家技术服务人员陈×、林×（死者）、刘×（伤者）等5人，陈×担任厂家项目负责人。

110千伏红光变电站系统接线图

请对事故原因进行分析，说明违反安规的行为 答案：

1. 带接地线拆装设备时，未制定并落实防止接地线脱落措施, 违反变电安规“7.4.9装设接地线应先接接地端，后接导体端，接地线应接触良好，连接应可靠。带接地线拆设备接头时，应采取防止接地线脱落的措施”的规定。

2.作业人员手抓未经接地的引流线，发生感应电触电，违反变电安规“7.4.9人体不得碰触接地线或未接地的导线，以防止触电”的规定。

3. 工作负责人(监护人)擅自参与作业，使作业现场失去监护，违反变电安规“6.5.1工作负责人、专责监护人应始终在工作现场，对工作班人员的安全认真监护，及时纠正不安全的行为”的规定。

4. 针对同杆塔架设的输电线路、邻近或交叉跨越带电体附近的相关作业场所，未开展作业前危险点分析和风险预控，违反变电安规“7.4.4 对于因平行或邻近带电设备导致检修设备可能产生感应电压时，应加装工作接地线或使用个人保安线”的规定。

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